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Prescrire ou déprescrire chez la personne âgée
Pr Marie-Laure LarocheCentre Régional de Pharmacovigilance de Limoges
Service de Pharmacologie-ToxicologieCHU de Limoges
marie-laure [email protected]
FMC Villedieu-sur-Indre – 12 janvier 2017
Plan
• Pourquoi prescrire des médicaments chez les personnes âgées est périlleux ?– Quid de la polymédication
– Modifications pharmacologiques au cours du vieillissement
– Facteurs de risque de survenue d’effets indésirables
– Médicaments potentiellement inappropriés (MPI)
• Apprendre à déprescrire ?– Quand ?
– Comment ?
– Quoi ?
– Quel risque ?
– Quel bénéfice ?
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Polypathologie
Polymédication
Médicaments et personnes âgées
2014 (d’après données Assurance Maladie)
63,5 boîtes délivrées/personne/an 13,4 milliards euros 706 euros/personne/an
≥ 5 médicaments ?
Polypathologie
Polymédication
Médicaments et personnes âgées
Effets indésirables
10 à 20%
et d’interactions médicamenteuses, d’inobservance, de chutes, d’hospitalisations ou de réadmissions hospitalière, de mortalité….enjeu économique
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Signes d’appel d’un effet indésirable médicamenteux en gériatrie
Très souvent des signes cliniques peu évocateurs- altération de l’état général, asthénie, - trouble cognitif, confusion, agitation, - anorexie, nausées, vomissements, troubles digestifs, - déshydratation, - hypotension orthostatique, - chutes,….
Iatrogénie médicamenteuse = diagnostic différentiel systématique
Les médicaments les plus prescrits sont les plus gros pourvoyeurs d’effets indésirables
Signes d’appel d’un effet indésirable médicamenteux en gériatrie
HTO : antihypertenseurs, dérivés nitrés, etc…
trouble du rythme/conduction : digitaliques, bêta-bloquants, anti-arythmiques, inhibiteurs des canaux calciques, lithium…
insuffisance rénale : diurétiques, IEC, ARA2, (AINS+IEC/ARA2),
troubles hydro-électriques : diurétiques, IEC, ARA2, laxatifs, IRS
trouble de la vigilance, confusion, de la mémoire, de
l’équilibre, chutes, pneumopathie d’inhalation : psychotropes
accident hémorragique : AVK, aspirine+AINS, aspirine+AVK, héparines
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Modifications physiologiques au cours du vieillissement
• Composition corporelle
• Appareil digestif
• Fonction hépatique
• Fonction rénale
• Modification de l’adaptation cardio-vasculaire
• Perméabilité de la barrière hémato-encéphalique
(d’après PAYCHERE)
Modifications de la composition corporelle lors du vieillissement
↑ sensibilité aux médicaments liposolubles(BZD, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques…)
↑ sensibilité auxmédicaments hydrosolubles(digitaliques, aminosides, paracétamol…)
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irance c
réatin
ine C
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roft-G
ault
(mL/m
in)
0 100 200 300 400 500 600 700créatininémie (µmol/L)
N : 2919 sujetsCréatininémie : 104,2 ± 56,0 µmol/LCL créatinine : 38,5 ± 17,9 mL/min
CL ≤ 60 mL/min
Cr ≤ 120 µmol/L
65%
Modifications de la fonction rénale lors du vieillissement
Modifications de l’adaptation cardio-vasculairelors du vieillissement
Augmentation de la rigidité vasculaireBaisse de la sensibilité des barorécepteurs
= HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Médicaments cardio-vasculaires– Antihypertenseurs d’action centrale– β et α bloquants– Diurétiques– IEC, ARA2, inhibiteur de la rénine– Inhibiteurs calciques– Dérivés nitrés
Médicaments du système nerveux central– Antidépresseurs imipraminiques– IMAO– Neuroleptiques– Antiparkinsoniens dopaminergiques
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Modifications pharmacologiques
• Modifications pharmacodynamiques
• Modifications pharmacocinétiques
– Transport/Distribution du médicament
• Albumine (médicaments acides : warfarine, diazépam…)
• Alpha-1 glycoprotéine acide (médicaments basiques : propranolol, antidépresseurs tricycliques…)
• Dénutrition fréquente du sujet âgé
• Forme libre du médicament plus importante
– Elimination hépatique/rénale
Événements intercurrents
• Déshydratation/Fièvre/Canicule
• Décompensation d’une pathologie chronique
• Maladie infectieuse
• Intervention chirurgicale
• …
Toute agression qui peut déséquilibrer brutalement le fragile état du sujet âgé
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Autres atteintes cliniques…
• Réduction ou incapacité physique– Mobilité– Rhumatismes, séquelles orthopédiques– Tremblements
• Difficultés de communication– Déficit auditif
– Trouble de la compréhension
• Troubles visuels
• Troubles cognitifs
Facteurs socio-environnementaux
• Autonomie• Lieu de résidence• Isolement social ou géographique• Niveau socio-culturel• Revenu• Couverture sociale• Présence d’une tierce personne• Changement du mode de vie (déménagement,
institutionnalisation)• Conditions climatiques « extrêmes »
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Mauvaise observance
- Nombre de médicaments
- Complexité du schéma d’administration
- Forme galénique
- Substitution par un générique
- Méconnaissance des maladies, des indications des médicaments,
des effets des médicaments
- Troubles cognitifs
- Troubles de l’humeur
- Pathologie sans signe patent (ex : HTA)
- …
Identifier les causes
Polyprescripteurs
• Multiplicité des intervenants
– Médecin généraliste
– Médecins spécialistes
– Patient lui-même (automédication)
• Problèmes :
– interactions médicamenteuses
– redondances de prescription
– propriétés cachées de certains principes actifs (Ex : métoclopramide et syndrome parkinsonien)
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Cascade thérapeutique
• Absence ou mauvaise identification d’un symptôme
Effet indésirable = revoir le traitement
• Polymédication
1 médicament
1 médicament
1 symptôme
Quelques exemples de prescription en cascade
Médicaments Effets indésirables
Commentaires
Antipsychotiques Rétention urinaire Alpha-bloquant
Antipsychotiques Syndrome extra-pyramidal
Carbidopa/lévodopa
AINS HTA Antihypertenseurs
Amlodipine Œdème Furosémide
Diurétiques thiazidiques
Hyperuricémie Allopurinol ou colchicine
Anti-démentiels Agitation Antipsychotiques, benzodiazépines
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• Adapter les posologies à la fonction rénale +++
• Attention aux interactions médicamenteuses (ex psychotropes, IEC, diurétiques…)
• Réévaluer et surveiller l’efficacité et la tolérance +++
• (Ré)expliquer patiemment, favoriser l’observance et réduire le risque d’erreurs de prise (piluliers, …) ; éviter la notion « si besoin »
« Start low, go slow » Les mésusages
• Excès de traitement (Overuse)o Prescription de médicaments avec une efficacité limitée (SMR
insuffisant)
o Prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication
o Prescription de médicaments pour lesquels il n’y a plus d’indication
• Insuffisance de traitement (Underuse)o HTA, bi ou tri-thérapie
o Insuffisance coronaire, antiagrégant plaquettaire
o Fibrillation auriculaire, AVK
o Ostéoporose, calcium-vitamine D
o Dépression
o ….
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Les mésusages
• Prescription inappropriée (Misuse)o Médicaments potentiellement inappropriés (MPI)
o Redondance des médicaments
o Absence d’adaptation posologique
o Durée du traitement
o Absence de surveillance
o Absence de réévaluation du rapport bénéfice/risque
Médicaments potentiellement inappropriés
"Potentially inappropriate medications"
Médicaments avec
- risque d’effet indésirable > bénéfice
- et/ou d’efficacité discutable
par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques
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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
• Méthode Delphi à deux tours
• 15 experts répartis sur la France (5 gériatres, 5 pharmacologues, 2 pharmaciens, 2 médecins généralistes titulaires d’une capacité de gérontologie, 1 pharmaco-épidémiologiste)
Laroche ML et al. Rev Med Interne 2009;30:592-601
Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
• Liste de 34 critères (médicaments ou classes médicamenteuses)
• Avec des alternatives thérapeutiques
• Rapport B/R défavorable – 25 critères dont 5 critères avec une situation clinique (incontinence
urinaire, démence, constipation chronique, glaucome par fermeture de l’angle, hypertrophie de la prostate/rétention urinaire)
• Efficacité discutable – 1 critère (vasodilatateurs cérébraux)
• Rapport B/R défavorable et efficacité discutable– 8 critères
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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
Critère Raisons Alternatives thérapeutiques
4 Antidépresseurs imipraminiques
exemple :Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Tofranil…
Effets antimuscariniques et effets cardiaques sévères. Les antidépresseurs imipraminiques semblent plus efficaces que les IRS sur certaines dépressions, toutefois le rapport bénéfice/risque chez les personnes âgées est moins favorable.Prescription de 2ème intention
Inhibiteurs du recaptagede la sérotonine (IRS), Inhibiteurs du recaptagede la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
Critère Raisons Alternatives thérapeutiques
26 Vasodilatateurs cérébraux
exemple : Iskedyl, Tanakan, Sermion, Praxilène, Cervoxan, Nootropyl, Trivastal…
Pas d’efficacité clairement démontrée, pour la plupart risque d’hypotension orthostatique et de chutes chez les personnes âgées
Abstention médicamenteuse
Exemple : critère avec une efficacité discutable
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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés
Critère Raisons Alternatives thérapeutiques
34 Association de médicaments anticholinergiques avec des anti-cholinestérasiques
exemple : Aricept+Ditropan,…
Association non logique puisqu’elle conduit à donner conjointement un médicament bloquant les récepteurs muscariniques et un médicament qui élève le taux d’acétylcholine au niveau synaptique. Existence d’effets antimuscariniques, diminution de l’efficacité des anti-cholinestérasiques
Pas d’association
Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable
• Plus proche de la pratique médicale française
• Spécifiquement conçue pour les personnes âgées de 75 ans et plus
• Indicateur épidémiologique (Loi Santé Publique 2004)
• Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique (alternatives)
Intérêt de disposer d’une liste françaisede médicaments inappropriés
Médicaments ou classes médicamenteuses à éviter d’une manière générale et dans la mesure du possible chez les personnes âgées
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EGB - 3/2007-3/200835259 sujets ≥ 75 ans
CETAF
53,6% des personnes ≥ 75 ans
Bongue B, Eur J Clin Pharmacol 2011
Polypathologie
Polymédication
Effets indésirables
Surveillance
Prescription
Observance
DispensationAdministration
FragilitéPolyprescripteurs
Environnements Evénementsintercurrents
ModificationsphysiologiquesModifications
pharmacologiques
Cascade thérapeutiqueMéd. inappropriés
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Polypathologie
Polymédication
Effets indésirables
Surveillance
Prescription
Observance
DispensationAdministration
FragilitéPolyprescripteurs
EnvironnementsEvénementsintercurrents
ModificationsphysiologiquesModifications
pharmacologiques
Cascade thérapeutiqueMéd. inappropriés
Efficacité
?
Considérations sur la prescription médicamenteuse
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Déprescription
« Processus de retrait d’un médicament inapproprié, sous la supervision d’un professionnel de santé, dans l’objectif de gérer la polymédication et améliorer le devenir du malade »
Reeve E, et al. Br J Clin Pharmacol 2013, 80:6;1254-68.
Challenge : QUAND ? COMMENT ? QUOI ?
Quand déprescrire ?
• Lors d’une transition dans les soins (hospitalisation, institutionnalisation)
• Avant de prescrire un nouveau médicament
• Quand un nouveau symptôme apparait (est-ce un effet indésirable ?)
• A chaque visite (du moins de temps en temps, est-ce toujours indiqué ?)
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Quelques médicaments à ne plus prescrire (indéfiniment)
Médicaments Commentaires
Statines Si espérance de vie < 5 ans
Bisphosphonates (après 5 ans)
Pas d’évidence sur l’efficacité au-delà de 5 années de traitement
AINS/paracétamol Pour de courte durée
IPP Pour une durée courte
Anti-démentiels Arrêter sur démence avancée, chutes, bradycardie, agitation
Ann Longterm Care. 2016;24:26-32
Quelques médicaments avec des EI à l’arrêt
Médicaments Commentaires
Bêta-bloquants Rebond de tachycardie
Anti-hypertenseurs Rebond d’HTA
IPP Rebond d’hyperacidité
Antidépresseurs Trouble de l’humeur, agitation, céphalée
Benzodiazépines Anxiété, agitation, confusion, insomnie
Ann Longterm Care. 2016;24:26-32
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Quel bénéfice à la déprescription ?• 10 études randomisées, durée de suivi moyen 9,6±3,9 mois
Quel bénéfice à la déprescription ?
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• La déprescription n’a pas augmenté :– La mortalité
– Le risque d’effets liés au retrait (rebond maladie, sevrage…)
– Le risque de chutes
• La déprescription n’a pas altéré :– Les fonctions cognitives
– La qualité de vie
• La déprescription a diminué :– Le nombre de médicaments
– La présence de médicaments inappropriés
• La déprescription est faisable et sûre !
Quel bénéfice à la déprescription ?
• 75 patients avec durée de vie < 3 mois• 58% des médicaments prescrits sont interrompus• Seulement 2 % des médicaments sont réintroduits• Aucun événement grave• 88% des patients se sentaient mieux !
Situation de fin de vie
Quel bénéfice à la déprescription ?
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• Mieux utiliser les médicaments chez les personnes âgées est l’affaire de tous.
• Une approche française de la qualité et de l’amélioration des prescriptions chez les personnes âgées, mais d’autres outils à développer pour tenir compte des multiples paramètres qui entourent la personne âgée
• Passer d’une logique de prescription à une logique de déprescription !
Conclusion A méditer en chanson…
• Film : Bohemian Polypharmacy de James McCormack
http://www.youtube.com/watch?v=Lp3pFjKoZl8