Download - PPT Long Case Dr.gumar VICKY
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
1/79
Pembimbing :
dr.Gumar Jaya Saleh Sp.BS
Disusun oleh :
Vicky Nanda Julia
030.08.249
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
2/79
Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tinggi terdapat pada stroke hemoragikdibandingkan stroke iskemik
Hanya 20% pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya.2
Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama
stroke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian dan urutan pertama penyebab utama
disabilitas
Penyebab utama invaliditas kecacatan
Perdarahan intra serebral 10 - 15% dan memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark serebral.
40.9 % dari 757 kasus stroke adalah stroke hemoragik.
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
3/79
Nama lengkap : NY R.K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Suku bangsa : Melayu
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMA
Alamat : Kampung Banjar km18 kijang
Tanggal masuk RS : 1 Maret 2013
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
4/79
Keluhan
utama
Penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs
Keluhan
tambahan
Kaki dan tangan sebelah kiri tidak dapat di gerakan
Mulut mencong ke sebelah kanan
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
5/79
Rujukan dari Rs.Tanjung Pinang. Pasien sebelumnya di rawat
di rs tersebut selama 7 hari ( 22 febuari 2013)
Awalnya 7 hari yang lalu jam 07.00 wib pagi hari , pasien pingsan
secara tiba-tiba pada saat belanja di pasar. Tidak ada trauma pada
kepala, dan pingsan 30 menit. Selanjutnya pasien di bawa ke rs.
Tanjung Pinang. Selama 7 hari perawatan dan diberikan terapi
obat tidak ada perubahan, lalu pasien di rujuk ke Rs.Otorita Batam
Selama perjalanan ke RSOB terjadi penurunan
kesadaran, kaki dan tangan sebelah kiri tidak dapat
digerakan, dan mulut mencong ke sebelah kanan.
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
6/79
RPD
&
RPK
Os mempunyai riwayat hipertensi dan kolesterol
Riwayat DM, alergi,asma,penyakit jantung dan
batuk-batuk lama disangkal.
Tidak pernah mengalami hal yang samasebeumnya.
Ada riwayat hipertensi pada keluarga
Riwayat pada keluarga tidak ada yang pernah
menderita keganasan.
Kebiasaan
Bekerja sebagai ibu rumah tangga di rumah,
riwayat merokok dan minum-minuman
beralkohol disangkal.
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
7/79
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen
Tekanan Darah : 172 / 106 mmHg
Nadi : 168 x/menit
Suhu : 36.3 CPernafasaan : 24 x/menit
Keadaan gizi : BB: 60kg,TB: 165cm , BMI : 26,39(overweight)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
8/79
Warnaputih
suhu rabahangat
Turgorbaik
EfloresensiTidak ada
Jaringan parut tidakada
Pigmentasimerata
Kering Pembuluh darahTidak melebar
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
9/79
Tidak teraba membesarSubmandibula:
Tidak teraba membesarSupraklavikula:
Tidak teraba membesarInguinal:
Tidak teraba membesarLeher:
Tidak teraba membesarAxillaris:
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
10/79
Ekspresi wajahbaik
RambutHitam merata
Simetris mukaTidak simetris
BentukNormocephali
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
11/79
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus: tidak ada
Kelopak: oedem (-/-)
Lensa: jernih/jernih
Konjungtiva: Hiperemis (+/-)
Visus: Sulit di nilai
Sklera: ikterik (-/-)
Gerakan Mata: dbn
Kedudukan bola mata: ortoforia
Kornea: : Jernih/Jernih
RCL: +/+
RCTL: +/+
Pupil: Bulat isokor
Diameter: 3 mm/3 mm
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
12/79
Telinga
Tuli : tidak ada
Selaput pendengaran: Intak
Lubang: Lapang
Penyumbatan : -/-
Serumen: -/+
cairan/perdarahan: -/-
Hidung
Dorsum nasi :DBN
Vestibulum nasi : DBN
Kavum nasi : DBN
Mulut
Bibir: kering
Tonsil: T1 T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada tonjolan
Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: lengkap , caries (+)
Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis
Selaput lendir: Tidak ada
Lidah: licin, atrofi papil (-),tremor (-)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
13/79
Tekanan Vena Jugularis (JVP): JVP 5+2 cmH2O
Kelenjar Tiroid: Tidak membesar
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
14/79
Depan
Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamisKanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetrisKanan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetrisPerkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler
- Wheezing (-),Ronki ( - )
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
15/79
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi: Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri.
Perkusi :Batas kanan: sela iga III-V linea sternalis kanan
Batas kiri: sela iga III-V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas: sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
16/79
Inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-),
Palpasi: supel tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan padaepigastrium, tidak terdapat nyeri lepas, tidak terdapat efloresensi. Hati: tidak teraba Ginjal: ballotement -/-, nyeri ketok costovertebral -/-
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi: bising usus (+) normal
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
17/79
+ +
+ +
Akralhangat
- -
- -
Pitting
oedem
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
18/79
Kesadaran : Somnolen
GCS : E4V4M1= GCS 9 Sikap tubuh : Berbaring terlentang
Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : Tidak ada
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
19/79
KEPALA :Bentuk : Normocephali
Simetris : Simetris
Nyeri tekan : tidak ada
Simetris
LEHER:Sikap: NormalPergerakan: Gerak kesegala arah
Vertebra: Normal
Nyeri Tekan: Tidak ada
Afasia motorik: ( - )
Afasia sensorik: ( - )
Disatria: ( - )
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
20/79
Gejala Rangsang Meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)Laseque : (-) (-)Kerniq : (-) (-)Brudzinsky I : (-) (-)Brudzinsky II : (-) (-)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
21/79
Nervus I (Olfaktorius)
Subjektif Sulit dinilai
Nervus I (Olfaktorius)
Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Melihat warna Sulit di nilai sulit dinilai
Fundus okuli Tidak dilakukan
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
22/79
N.III (Okulomotorius) / N.IV ( Trochlearis) / N.VI (Abducen)
NistagmusPtosis - -
Diplopia - -
Strabismus - -
Exopthalmus - -
Enopthalmus - -
Pergerakan bola mataLateralMedialAtas medialBawah medialAtasBawah
Sulit dinilai Sulit dinilai
Pupil :UkuranBentukIso/anisokorPosisiRefleks cahaya langsungRefleks cahay tidak langsung
3mm / 3mmBulatIsokorSentral(+) / (+)(+) / (+)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
23/79
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut +Mengunyah makanan Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengigit + +
SensibilitasAtasTengahBawah
+++
+++
Refleks Masseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks zigomatikum Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakuka Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
24/79
N. VII (Fasialis)
MotorikMimik
Kerutkan dahiMenutup mataMeniup sekuatnyaMemperlihatkan gigiSudut mulutTertawa
Sudut mulut tertarik ke kanan
= Paresis N.VII dextra
Sulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilai
SensorikMengkerutkan dahiMengkerutkan alisMenutup mataMeringis
Sulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilai
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
25/79
N. VIII (Vestibulocochlearis)
N. IX (Glossopharingeus)
Detik arloji + +Mendengar suara gesekan
jari tangan
+ +
Tes Scwabah Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Arcus faring SimetrisPosisi uvula Ditengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang Tidak dilakukanRefleks muntah Tidak dilakukan
Disfagia -
Disartria -
Disfonia -
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
26/79
N. XI (Glossopharingeus)
N. X (Vagus)
Denyut nadi Regular
Arcus faring Simetris
Bersuara Dapat mengucapkan kata- kata dengan jelas
Menelan Tidak ada gangguan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan
Sikap bahu Tidak dilakukan
Mengangkat bahu (+) / (-)
Menjulurkan lidah Sulit dinilai
Kekuatan lidah Normal
Atofi lidah Tidak ada
Artikulasi Baik
Tremor lidah Tidak ada
N. XII (Glossopharingeus)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
27/79
Trofi : Normotrofi/Normotrofi
Normotrofi/Normotrofi
Gerakan : Bebas/Terbatas
Bebas /Terbatas
Kekuatan : 5555/11115555/1111
Tonus : Normotonus/Hipotonus
Normotonus/Hipotonus
Sistem motorik
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
28/79
Pemeriksann Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + + Achilles + +
Hoffman Trommer
Babinski
Chaddock
Opeinhem
Gordon
Schaefer
Klonus paha
Klonus kaki
--
------
-
--
------
-
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
29/79
Eksteroseptif
NyeriSuhu
(+) / (-) hipoestesia sinistraTidak dapat dilakukan
Proprioseptif
VibrasiPosisi
Tekan dalam
Tidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukan
Tidak dapat dilakukan
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
30/79
Tes romberg
Tes tandem Tidak dapat dilakukan
Tes fukuda Tidak dapat dilakukan
Disdiadokinesis Tidak dapat dilakukan
Reboun phenomenon Tidak dapat dilakukan
Dismteri Tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk hidung Tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk telunjuk Tidak dapat dilakukan
Tes tumit lutus Tidak dapat dilakukan
Tes koordinasi dan keseimbangan
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
31/79
Fungsi Otonom
Miksimemakai kateterInkontinensia
RetensiAnuria
-
--
DefekasiInkontinensiaretensi
--
Fungsi Luhur
Fungsi bahasaFungsi emosiFungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi kognisis
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
32/79
Darah Nilai Normal Darah Nilai Normal
Hb 14.4 11-16,5 g/dL Lymph 18.5 17-48
RBC 5.43 3,8-5,8 x 106 mm3 Mono 7.9 4-10
Ht 46.9 35-50 % PLT 323 150 450
MCV 86.4 80-97 fL PDW 12.9 10.0 18.0
MCH 26.5 26,5-33,5 pq MPV 10.7 6.5 11.0
MCHC 30.7 31.5- 35 g/dl Gol darah B
RDW-CV 14.1 10-15 % CT 6; 30
WBC 17.960 3,5-10 x 103 mm3 BT 2
Eo 6.6 % 0-6 Ureum 62.8 10 -60
Baso 0.3 % 0-1 Creatinin 1.08 0.5 0.9
Neut 66.7 % 46-75 GDS 96 70 -140
Natrium 149 135 - 147 Kalium 4.6 3.5 5.0
Laboratorium, (1 Maret 2013)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
33/79
Laboratorium, (2 Maret 2013)
Darah Nilai Normal Darah Nilai Normal
Hb 12.5 11-16,5 g/dL Lymph 16.4 17-48
RBC 5.04 3,8-5,8 x 106 mm3 Mono 4.5 4-10
Ht 41.0 35-50 % PLT 335 150 450
MCV 81 80-97 fL
MCH 24.8 26,5-33,5 pq
MCHC 30.5 31.5- 35 g/dl
RDW-CV 14.8 10-15 %
WBC 20.400 3,5-10 x 103 mm3
Eo 6.6 % 0-4
Baso 0.3 % 0-1
Neut 66.7 % 46-75
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
34/79
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
35/79
Klinis : Deskripsi: Cor tampak
membesar
Diafragma : Licin
Pulmo : hilus normal, corakanbronkovesikuler (+)
Tidak tampak infiltrat ataunodul pada kedua paru
Pleura kiri kanan tidak tampak
effusion Kesan : kardiomegali dengan
aorta engolasi dan kalsifikasi.Pulmo dalam batas normal.
1 Maret 2103
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
36/79
Perdarahan
intracerebral
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
37/79
ANAMNESISPasien perempuan usia 42 tahun rujukan dari rs.Tanjung
harapan datang dengan penurunan kesadaran.Pasiensebelumnya di rawat di rs tersebut selama 7 hari ( 22 febuari2013). Awalnya 7 hari yang lalu jam 07.00 wib pagi hari ,pasien pingsan secara tiba-tiba pada saat belanja di pasar.Tidak ada trauma pada kepala, dan pingsan 30 menit.Selanjutnya pasien di bawa ke rs. Tanjung Pinang. Selama 7hari perawatan dan diberikan terapi obat tidak ada perbaikan,lalu pasien di rujuk ke Rs.Otorita Batam. Selama perjalananke RSOB terjadi penurunan kesadaran, kaki dan tangansebelah kiri tidak dapat digerakan, dan mulut mencong kesebelah kanan.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi dankolesterol,tetapi pasien mengkonsumsi obat secara tidakteratur.
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
38/79
Status interna
KU : Tampak sakit berat
Tanda vital Tekanan darah : 172/106 mmHg
Nadi : 168 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,3 C
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
39/79
Status NeurologiKesadaran : Somnolen (E4 M4 V1) GCS 9
Tanda Rangsang Meningeal : (-)
Nervus cranialis : Parese N. VII dextra tipe sentral
Sistem motorik:
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Normotrofi Normotrofi
Gerakan : Bebas Terbatas
Bebas Terbatas
Kekuatan : 5555 1111
5555 1111
Tonus : Normotonus Hipotonus
Normotonus Hipotonus
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
40/79
Sistem refleks
Pemeriksann Kanan Kiri
Refleks tendon + + Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + + Hoffman Trommer
Babinski
Chaddock
Opeinhem
Gordon
Schaefer
Klonus paha
Klonus kaki
----
-----
----
-----
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
41/79
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
42/79
Vaskuler
Stroke iskemik
PerdarahanSubarachnoid
Sub dural
hematome
TIA
Transient ischemicattact
Diagnosis
banding
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
43/79
Pengelolaan umum :
Breathing Pasang selang oksigen
Blood Pantau tekanan darah (TD pasien 172/10 mmHg)
Brain Cegah TIK meningkat
Bladder Pasien dipasang kateter untuk urinasi.
Bowel pasien dipasang NGT
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
44/79
Ivfd : Ka En 2A 20 tpm Brain act : 2 x 1000 mg
Infus manitol : 20% iv, dengan dosis 1-
1.5 g/kg BB Di lanjutkan 4 x 125 cc dosis ( 0.5 g/kg BB)
Omz : 1 x 20 mg
Drip farmadol : 3x1 ( k/p demam)
Captopril : 12.5 mg 2x1
Konsul dr.Gumar Jaya Saleh Sp.BS
LAPORAN PEMBEDAHAN
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
45/79
Hari,Tanggal Jumat,1Maret 2013 Nomor MR 32-62-53
Nama pasien Ny.Ratna Kustiah Jenis Kelamin Perempuan
Umur 42 th Ahli Anastesi Dr.Satrio Sp.An
Bagian Bedah Saraf Asisten Anastesi Merry
Operator Dr. Gumar SpBS Teknik Anastesi GA
Asisten operator Yati ASA III
Instrumen Wiwiek Kelas
Diagnosis prabedah Stroke hemoragik spontan ec. Hipertensi
Diagnosis pascabedah Idem
Nama pembedahan Kraniotomi decompresi, evakuasi ICH
Sifat pembedahan CITO
Mulai 23.13 wib Selesai 00.53 wib
Lama pembedahan 100 menit
Uraian Pembedahan :Dilakukan a antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya
Insisi bentuk tapal kuda sampai mencapai tulang
Tulang di buka dengan 4 buah borr holeDuramater dibuka menyilang selebar 4 cm,lalu korticotomy 1 cm dengan bipolar
ICH dievakuasi dengan suction kecil, lisis 20 cc dan kloting 30 cc
Duramater ditutup dan sebagian ditambal dengan duragen ( duraplasty) , diameter 6x6
Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan tulang tidak di pasang
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
46/79
Instruksi / terapi pasca pembedahan :
Infus Nacl 0.9 % futrolid 1:2 , livamin/12 jam
Plasminex 3x500 mg
Brainact 3x500 mg
Ketesse 2x1 Ampul
Bifotik 3x1 gr Ikhapen 2x100mg
Pratropil 1x12 gr
Ottozol 2x1 Amp
Cernevit / 24 jam
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
47/79
11 Maret 12 Maret 13 Maret 14 Maret 15 Maret 16 Maret
Nyeri bekas lukaoperasidemam (-)
Sakit kepala Sakit kepala Sakit kepalaKedua mata gataldan terasa berpasi
Mata berair Kedua mata silauPandangan kabur
TD:130/90N:180 x/menitS:36,1 CRR:20x/menit
TD:140/100N: 84 x/menitS:36,3 CRR:18 x/menit
TD:160/100N: 84 x/menitS:36.5 CRR:20 x/menit
TD:150/70N: 96x/menitS:36.1 CRR:20x/menit
TD:150/60N:96x/menitS:362 CRR:24x/menit
TD:150/90N: 84x/menitS:36.2 CRR:20x/menit
Papilitis bilateral
Cernevit 1x1Ottozol 2x1Ikapen 2x100Bifotik 3x500Farmadol 2x1Impepsa 2x1Tensivask 1x5 mg
Futrolit , Nacl / 24jam
Cernevit 1x1Ottozol 2x1Ikapen 2x100Bifotik 3x1Ketesse 2x1Brainact 3x500Farmadol 2x1
Tensivask 1x5 mgImpepsa 2x1Futrolit / 24 jam
Terapi lanjut Terapi lanjut
Konsul dr. Sp.M
Terapi lanjut
Retivit phos 3x1
Lapibal 3x1 iv,Amp
Triamcinolon 1x1Tab
Bactraz 3x1 grIkhapern1x100 mgSerfac 3x1 grKetesse 2x1Nacl / 8 jamTutofusin / 8 jam
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
48/79
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
49/79
Laboratorium, (7 April 2013)
Darah Nilai Normal Darah Nilai Normal
Hb 12.6 11-16,5 g/dL Lymph 25.9 17-48
RBC 4.96 3,8-5,8 x 106 mm3 Mono 5.6 4-10
Ht 41.3 35-50 % PLT 332 150 450
MCV 83 80-97 fL Granulosit 68.5 % 43.0 76.0
MCH 25.5 26,5-33,5 pq SGPT 22 >31
MCHC 30.6 31.5- 35 g/dl Ureum 15.4 10-50
RDW-CV 15.2 10-15 % Creatinin 0.45 0.5 0.9
WBC 7500 3,5-10 x 103 mm3 Natrium 138 135 - 147
Bilirubin total 0.76 < 1.10 Kalium 2.8 3.5 5.0
Bilirubin direct 0.23 < 0.30 Chlor 105 94 111
SGOT 17 >32 GDS 97 70 140
LAPORAN PEMBEDAHAN
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
50/79
Hari,Tanggal Senin,8April 2013 Nomor MR 32-62-53
Nama pasien Ny.Ratna Kustiah Jenis Kelamin Perempuan
Umur 42 th Ahli Anastesi Dr.Satrio Sp.An
Bagian Bedah Saraf Asisten Anastesi FaridaOperator Dr. Gumar SpBS Teknik Anastesi GA
Asisten operator Leni ASA
Instrumen Erika Kelas III/Teratai
Diagnosis prabedah Stroke hemoragik spontan ec. Hipertensi post craniotomy decompresi, evakuasi ICH
Diagnosis pascabedah Idem
Nama pembedahan Cranioplasty dengan mini plate titaniumSifat pembedahan CITO
Mulai 23.50 wib Selesai 24.50 wib
Lama pembedahan 60 menit
LAPORAN PEMBEDAHAN
Uraian Pembedahan :Dilakukan a antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya
Insisi sesuai luka lama , sampai mencapai tulangTampak defek tulang ukuran 6x 8 cmDefek tulang ditutup dan difiksasi dengan titanium mash dengan 5 buah crew titaniumLuka dicuci dengan H2O2 dan NaclRawat perdarahanLuka operasi di tutup laois demi lapis
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
51/79
Instruksi / terapi pasca pembedahan :
Infus Nacl 0.9 % / 8 jam
Tutofusin / 8 jam Bactraz 3x1Amp
Ketesse 2x1 Amp
Kalnex 3x 500 mg Ikhapen 1x100 mg
Serfac 3x1 gr
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
52/79
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
53/79
Gejala
Onset atau awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan - +
Nyeri kepala +++
Kejang + -
Muntah + -
Penuruna kesadaran +++
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
54/79
Tekanan darah : 172/106 mmHg
Grade tekanan darah Sistolik Diastolik
Normal 120 129 80 84
Normal tinggi 130 139 85 89
Hipertensi grade I 140 149 90 99
Hipertensi grade II 160 179 100 109
Hipertensi grade III 180 - 209 100 - 119
Hipertensi grade IV 210
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
55/79
Pemeriksaan nervus cranialis
Garis nasolabial kanan lebih rata dari kiri Parese nervus VII dextra
Mulut tertarik ke kanan saat meringis tipe sentral Sudut mulut kanan turun
Pemeriksaan motorik
Gerakan pada ekstremitas kiri terbatas
Kekuatan motorik kanan lebih kuat dari kiri
Ekstremitas kiri : refleks fisiologis meningkat
Atrofi: (-)
Penuruna kekuatan motorik kiri = hemiparese sinistra UMN
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
56/79
No. Kelumpuhan tipe UMN Kelumpuhan tipe LMN
1 Spastik (kaku) Flaksid (Lemas)
2 Refleks fisiologis meningkat Refleks fisiologis menurun
3 Refleks patologis (+) Refleks patologis (-)
4 Atrofi otot (-) Atrofi otot (+)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
57/79
PROGNOSIS
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
58/79
STROKEHEMORAGIK
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
59/79
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
60/79
Penyebab ketiga kematian utama yang paling seringsetelah penyakit cardiovaskular di Amerika Serikat
500.000 /tahun
10-15% merupakan stroke hemoragik (PIS)
Mortalitas dan morbiditas stroke hemoragik >> strokeiskemik (20% irreversible)
40-80% meninggal 30 hari pertama
50% meninggal 48 jam pertama
Etiologi Stroke
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
61/79
Etiologi Stroke
PIS
Hipertensi
Ruptur
kantong
aneurisma
Perdarahnprimer /
sekunder daritumor otak
Kelainanperdarahan
Trauma
Penyakit
inflamasi
Faktor Resiko Stroke
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
62/79
Faktor Resiko Stroke
Faktor Resiko Keterangan
Umur 30% sebelum usia 65 , 70% 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kaliganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun.
Seks 30% >>> laki-laki, perbedaan seks bahkan lebih tinggi sebelum usia 65.
Riwayat keluarga lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara kembar
monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar laki-laki dizigotikyang menunjukkan kecenderungan genetik untuk stroke.
Hipertensi Berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Berlaku untuk kedua jeniskelamin, semua umur, dan untuk resiko perdarahan,atherothrombotik.
Hiperlipidemia Berhubungan dengan penyakit jantung koroner.Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahansubarachnoid.
Diabetes Melitus Diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli 2-3 x dr orgnormal.lDiabetes dapat mempengaruhi individu untuk mendapatiskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis pembuluh darahyang besar, seperti arteri koronari, arteri karotid atau dengan, efeklokal pada mikrosirkulasi serebral.
Penyakit jantung Penyakit Arteri koroner , gagal jantung kongestif, penyakit jantunghipertensi.
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
63/79
Dapat dimodifikasi
Hipertensi
Penyakit jantung
DM Hiperkolesterolemia
Obesitas
Merokok
Tidak dapat
dimodifikasi Umur
Jenis kelamin
Genetik (riwayatkeluarga denganstoke, TIA, atau)
Ras
http://www.mayoclinic.com/health/stroke/DS00150/DSECTION=risk-factor
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
64/79
Berdasarkan patologi anatomi dan
penyebabnya:
1.Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack(TIA)
b. Trombosis serebri
c. Emboli serebri
2. Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarakhnoid
Berdasarkan stadium atau
pertimbangan waktu:
1. Transient Ischemic Attack(TIA)
2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit
(RIND)
3. Progressing Stroke atau Stroke in
evolution
4. Completed stroke
Berdasarkan sistem pembuluh darah:
1. sistem karotis
2. sistem vertebrobasiler
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
65/79
Hipertensi
Aterosklerosis dan
penebalan arteri
Kelemahanpembuluh darah vena
di otak
Sumbatan pem.Darah kecil di otak
Pem. Darahmenggembung
Infark Pecah (PIS)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
66/79
Perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalamparenkim otak. Penyebab perdarahan intraserebral :
1. Hipertensi (80%)
2. Aneurisma
3. Malformasi arteriovenous (MAV)4. Neoplasma
5. Gangguan koagulasi seperti hemofilia
6. Antikoagulan
7. Vaskulitis8. Trauma
9. Idiophatic
Source : Dewanto, G, dkk. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf.
ECG. Jakarta. 2009. Hal:28-9
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
67/79
1. Tiba tiba2. Serangan dimulai dengan sakit kepala berat, sering
selama aktivitas (pada orang tua, sakit kepalamungkin ringan atau tidak ada)
3. Kelemahan, kelumpuhan, baal satu sisi tubuh4. tidak dapat berbicara atau menjadi bingung
5. Visi dapat terganggu atau hilang.
6. Mual, muntah,kejang, dan hilangnya kesadaran yang
umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik untukmenit
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
68/79
Keadaan terdapatnya atau masuknya darah kedalam ruang subarachnoidkarena pecahnya aneurisma, AVM, atau sekunder dari PIS
5% dari semua kejadian stroke.
Penyebab perdarahan subarachnoid :
1. Aneurisma (70-75%)
2. Malformasi arterivenous (10 %)3. Kelainan darah : diskrasia darah, penggunaan antikoagulan , dan
gangguan pembekuan darah.
4. Infeksi
5. Neoplasma
6. trauma
Source : Dewanto, G, dkk. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf.
ECG. Jakarta. 2009. Hal:28-31
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
69/79
1. Nyeri kepala mendadak intensitas maksimal dalam waktusegera atau menit dan berlangsung selama beberapa jam sampai
beberapa hari
2. Tanda rangsang meningeal : mual, fotofobia, kaku kuduk
3. Penurunan kesadaran sementara (50 % kasus PSA) atau
menetap4. Serangan epileptik pada 6 % kasus PSA
5. Defisit neurologis fokal berupa disfasia, hemiparesis, dan
hemihipestesia
6. Kematian mendadak terjadi pada 10 % kasus PSA
Gejala klinis PIS PSA Non Hemoragik
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
70/79
Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan
Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat Hebat Ringan
Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kec lesi di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada
Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering
LCS Berdarah Berdarah Jernih
Paresis/Gangguan N III Tidak ada Bisa ada Tidak ada
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
71/79
Anamnesis :I. Keluhan utama, defisit neurologis, dan perjalanan
penyakit
II. Tanda-tanda infark dan peningkatan TIK
III. Lokasi strokeIV. Penyakit yang menyebabkan gangguan peredaran
darah otak/faktor resiko
Pemeriksaan fisik :
Temuan untuk mencari letak lesi Pemeriksaan penunjang
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
72/79
Laboratorium Darah lengkap = Anemia, leukositosis
Profil pembekuan darah
Elektrolit
Fungsi ginjal
Kadar serum glukosa
Pencitraan
CT-scan non kontras (Gold Standard)
MRI
EKG =Melihat kelainan jantung Rontgen thoraks = melihat LVH, dan corakan paru
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
73/79
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
74/79
Derajat Manifestasi klinis
1 Asimtomatik atau nyeri kepala dan kakukuduk yang ringan
2 Nyeri kepala yang sedang atau berat,kaku kuduk dan tidak ada defisitneurologis kecuali pada saraf kranial
3 Bingung, penurunan kesadaran, defisitlokal ringan
4 Stupor, hemiparesis ringan sampaidengan berat, deserebrasi
5 Gangguan fungsi vegetatif, koma dalam,deserebrasi, moribund appearance
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
75/79
Derajat klinis menurut WFNS Derajat menurut CT-scan kepala
Derajat GCS klinis Derajat SAH IVH
1 15 Defisit motorik (-) 0 (-) (-)
2 13 14 Defisit motorik (-) 1 Minimal (-) pada keduaventrikel lateral
3 13 14 Defisit motorik (+) 2 Minimal (+) pada keduaventrikel lateral
4 7 12 Defisit motorik (+/-) 3 Tebal /banyak
(-) pada keduaventrikel lateral
5 3 - 6 Defisit motorik (+/-) 4 Tebal /banyak
(+) pada keduaventrikel lateral
WFNS : World Federation of Neurosurgical surgeonsGCS : Glasgow Coma ScaleSAH : dinilai dari pengisian darah pada 1 atau lebih sisterna atau fissuraIVH : intraventricular hemorrhage
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
76/79
Edukas
iinformasi mengenaikeadaan pasien
Penyebab/faktor risiko
Prognosis
Pencegahan sekunder :
modifikasi gaya hidup
Fisio
terap
iKepala lebih tinggi 30dari tubuh untukmenurunkan TIK
Tangan dijauhkan dari
tubuh, kaki rapat
Sendi digerakkan, dantubuh di ubah posisi
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
77/79
Farmakologis
A, B, C Tatalaksana hipertensi (bila > 220/120 mmHg dan tidak boleh
diturunkan > 20% MAP) :
Captopril,Amlodipin
Tatalaksana peningkatan TIK : Manitol 1-2 gr/KgBB
Kontraindikasi :- Decomp cordis (diberi lasix)
- Oedema paru
- Gagal ginjal
Neuroprotector
Citicolin (memperbaiki defisit neurologi dan kesadaran) Piracetam (memperbaiki fungsi luhur, KI : pada pendarahan,
insufisiensi ginjal berat)
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
78/79
-
7/27/2019 PPT Long Case Dr.gumar VICKY
79/79