Ateroskleróza jako klinická jednotka
• nejčastější příčina úmrtí, • složité a dlouhotrvající onemocnění cév velkého a
středního průměru, • v prvních fázích probíhá bez zjevných klinických
projevů, • pomocí morfologických a zobrazovacích metod lze
zjistit lipoidní skvrny, proužky nebo pláty v cévách již po 30. roku u všech jedinců.
• Předčasná ateroskleróza.
Ateroskleróza a děti
• Doklady o začátku onemocnění v dětském věku byly získány:
• analýzou pitevních protokolů mladých vojáků zemřelých za korejské války, jejichž koronární cévy vykazovaly různý stupeň aterosklerotických změn,
• na základě studií Bogalusa Heart Study, Framingham Study aj.,
• zavedením dokonalejších zobrazovacích technik.
Neovlivnitelné rizikové faktory
• Věk
• Mužské pohlaví?
• Rodinná zátěž
• Hyperkoagulační stavy: deficit proteinu S, deficit proteinu C
• Snížení antitrombinu III, Leidenská mutace
• FH
• Homocysteinurie
• Nízká porodní hmotnost
Ovlivnitelné rizikové faktory
• < TC, LDL, TAG • HDL > 0,9 mmol/l • Kouření • Arteriální hypertenze • Abdominální obezita • Nedostatek tělesné aktivity • Porušená glukózová tolerance či diabetes mellitus • Mírná hyperhomocysteinémie • Nevhodná strava • Infekce: Chlamydia pneumoniae? Helicobacter pylori?? • Psychosociální faktory • Železo
Definice dyslipoproteinémie
• Zvýšení nebo snížení sérových koncentrací lipidů a lipoproteinů následkem poruchy jejich metabolismu (resorpce, obratu, odbourávání) a transportu.
• Kritéria signifikantní DLP: TC vyšší než 5,2 mmol/l, LDL vyšší než 3,4 mmol/l, HDL nižší než 1,0 mmol/l).
).
Diagnóza DLP
• Stanovuje se na základě: • vyšetření hladiny TC, TAG, HDL a LDL v krevním séru, • určení LDL (buď přímo nebo nepřímo podle Friedewaldovy
rovnice: LDL = TC - HDL - TAG/2,2). • Validita laboratorních výsledků je závislá na řadě faktorů: • fyziologické (pohlaví, věk, hormonální aktivita), • behaviorální (dieta, hladovění, pohyb, kouření, alkoholismus). • Je třeba brát aritmetický průměr ze 2-3 vyšetření!
Odběr krve pro laboratorní vyšetření
• Zásady: • 12 hodinové lačnění před odběrem, • večer před odběrem vynechat v potravě tuky (2-3
dny nepít žádný alkohol), • vlastní odběr by měl následovat až po 10 – 15 min.
klidu (vsedě). • U dětí v akutní fází infekčního onemocnění (nebo s
proběhlou infekcí) je třeba odběr krve odložit a provést až za 3 týdny po odléčení!
Klasifikace DLP
• Příčina: • primární (hereditární)- převažují v dětství,sekundární (cca 5%). • Biochemické nálezy (podle Fredricksona) - 6 typů DLP, typ I,
IIa, IIb, III, IV a V. • Biochemické nálezy podle Evropské společnosti pro
aterosklerózu (1992): • Hypercholesterolémie odpovídá typu IIa podle
Fredricksona • Kombinované (smíšené) hyperlipidémie zahrnuje
fenotypy IIb, III a V podle Fredricksona • Hypertriglyceridémie koreluje s Fredricksonovými
fenotypy I a IV
Klinické příznaky DLP
• šlachové a kožní xantomy
• xantelasma palpebrarum
• arcus senilis corneae
• ICHS, popř. infarkt myokardu
• ateroskleróza mozkových tepen, popř. cévní mozková příhoda
• aterosklerotické postižení tepen dolních končetin
• Začínají se objevovat po 30. až 40. roku věku.
• U dětí příznaky zcela chybí (výjimkou jsou homozygoti FH).
AD forma vrozené izolované hypercholesterolémie
• 3 geny - ADH
• Mutace v genu pro LDLR - klasická FH
• Mutace v genu pro apoB100 - FDB
• FH3: nonLDLR/non apoB - mutace v genu pro protein konvertitu subtilisin/kexin 9 (PCSK9) - role molekuly zatím zcela neobjasněna
Familiární hypercholesterolémie
• Autosomálně dominantní dědičnost. • Mutace genu pro LDL receptory. • Homozygotní forma - absence funkčních LDL
receptorů, frekvence 1: 1 000 000. • TC 15-30 mmol/l, LDL > 15 mmol/l, • Klinické projevy aterosklerózy již kolem 10.
roku věku (xantomy, xantelasmata, arcus semilis corneae, ICHS, IM).
Familiární hypercholesterolémie
• Heterozygotní forma - poloviční počet LDL receptorů, frekvence 1:300 - 500.
• TC 8-12 mmol/l, LDL > 5,2 mmol/l, • Klinické projevy aterosklerózy až po 30. roce
věku.
Familiární defekt apoB-100
• Mutace genu pro apoB, mutace R 3500Q.
• Alterace vazby LDL na LDL receptor.
• Frekvence, klinické příznaky, laboratorní parametry jsou stejné jako u heterozygotní formy FH.
Projekt MED-PED
• Mezinárodní projekt - databáze pacientů s FH a jejich příbuzných
• Cíl vyhledávat vysoce rizikové nemocné v populaci, správně je diagnostikovat a léčit (specializovaná centra).
• V ČR asi 21 000 pacientů s FH, z toho 4000 dětí
• (každý rok asi 200 nových pacientů).
Polygenní hypercholesterolémie
• Drobná genetická odchylka proteinů, které řídí různé fáze metabolismu proteinů.
• Vlivy prostředí, frekvence 1:100.
• TC okolo 8 mmol/l.
Familiární kombinovaná hyperlipidémie
• Autosomálně dominantní nebo polygenní dědičnost.
• Nejčastější DLP u dospělých, frekvence 1: 50 - 200.
• Zvýšení TC do 8 mmol/l, LDL do 5 mmol/l, TAG do 4,5 mmol/l, (u dětí však pouze mírná hypercholesterolémie).
Familiární kombinovaná hyperlipidémie
• Příznaky: metabolický syndrom X (obezita centrálního typu, hypertenze, porucha glukózové tolerance, inzulínorezistence, hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, mírná hHcy).
• Hyperapobetalipoproteinémie: varianta FKH, zvýšení apoB.
Familiární hypertriacylglycerolémie
• Autosomálně dominantní dědičnost.
• Frekvence 1:300.
• Koncentrace TAG 2,3 - 5,7 mmo/l,
• Klinické projevy podobné jako u FKH.
• U kojenců a batolat - transitorní hypertriacylglycerolémie .
Familiární dysbetalipoproteinémie
• Polygenní dědičnost, homozygotní izoforma apo E2/E2.
• Ztráta schopnosti apoE vázat zbytky chylomiker a LDL na LDL receptory, frekvence
• 1: 3 000-5000. • Klinické projevy: xantomatóza (lokty, koleny, hýždě);
u dětí může být jediným projevem onemocnění akutní nekrotizující pankreatitis.
Familiární hypolipoproteinémie
• Familiární analfalipoproteinémie - mutace genu pro apoA1, autosomálně recesivní dědičnost. Tangierská nemoc - mutace genu pro transmembránový přenašeč ABC 1.
• U obou forem:
• Extrémní snížení HDL,
• Riziko vzniku ICHS v dospělosti.
• Familiární abetalipoproteinémie (Bassenův-Kornzweigův syndrom) - autosomálně recesívní dědičnost, frekvence 1:200 000.
• Extrémní snížení TC a TAG, (chybí chylomikrony, VLDL a LDL).
• Homozygoti - klinické projevy: u kojenců MAS, steatorhea, později retinitis pigmentosa, mozečková ataxie a akantocytóza.
• Familiární hypobetalipoproteinémie - autosomálně dominantní dědičnost.
Sekundární DLP
• Získané DLP – způsobeny jiným onemocněním, které způsobí poruchu lipidového (nebo lipoproteinového) metabolismu.
• Komplikace sekundárních DLP jsou stejné jako u primárních. • Léčba – docílit normalizace hladin lipidů. V případě
neúspěchu je třeba postupovat stejně jako u primární DLP. • Laboratorně vyšetřit: dusík močoviny, kreatinin, bilirubin,
albumin, jaterní transaminázy, glykémii a hormony štítné žlázy!
Nejčastější příčiny sekundární DLP
• ENDOKRINOPATIE: Hypo- a hypertyreóza, diabetes mellitus, estrogenní hyperlipoproteinémie, steroidní hyperlipoproteinémie, deficit růstového hormonu.
• NEMOCI LEDVIN: Nefrotický syndrom a nefropatie, chronická renální insuficience, transplantace ledvin.
• ONEMOCNĚNÍ JATER: Hepatocelulární poškození, cholestáza. • NUTRIČNÍ VLIVY: Obezita, mentální anorexie, exogenní
hypercholesterolémie. • STRESOVÁ HYPERLIPOPROTEINÉMIE • AKUTNÍ INFEKČNÍ NEMOCI • DYSGAMAGLOBULINÉMIE • GLYKOGENÓZY • LÉKY
Sekundární DLP způsobená léky
• Imunosupresiva (glukokortikoidy, cyklosporin A) - zvyšují TC, LDL, TAG.
• Antiepileptika (carbamazepin, phenytoin) - zvyšují TC i LDL.
• Theophyllin - zvyšuje TAG
Nefrogenní příčiny sekundární HLP: • Kardiovaskulární komplikace způsobené
aterosklerózou - vedoucí příčina smrti u dospělých dialyzovaných a transplantovaných pacientů.
• Většina pediatrických pacientů s CHSL přežívá své dětské a adolescentní období. Hyperlipidemie se tak stává rizikovým faktorem i u dětí s onemocněními ledvin.
• Typicky se vyskytuje u dětí s NS, CHSL, u dětí na hemodialýze a peritoneální dialýze a po transplantaci ledvin.
• Zvýšené hladiny celkového cholesterolu, VLDL a LDL cholesterolu, ApoB a Lp (a) – výrazný proaterogenní efekt.
Co je nefrotická HLP?
• Koncentrace cholesterolu ukazuje inverzní hyperbolickou korelaci s plazmatickou hodnotou albuminu.
• Ultracentrifugací se ukazuje zvýšená koncentrace LDL a VLDL.
• Hodnoty HDL jsou zvýšeny u pacientů s NS s minimálními změnami a normální nebo snížené u pacientů s fokální glomerulosklerózou či sekundárním NS.
Proč nefrotická HLP vzniká?
• Zvýšená hepatická syntéza lipoproteinů
- snížený onkotický tlak plazmy
• Liporegulační substance ??
• Hypertriglyceridemie – snížení lipolýzy
na triacylglyceroly bohatých částic
( VLDL) na podkladě nízké aktivity LPL
( ztráty aktivátorů LPL močí,
LPL inhibitory v plazmě).
Je nefrotická HLP spojená
s klinickým rizikem?
• Zatím málo studií s malými soubory pacientů. Je dostupných několik anekdotálních zpráv o IM nebo dokumentované ateroskleróze u dětí s NS.
• U NS kromě HLP hrají roli v rozvoji endoteliální dysfunkce a aterogeneze další faktory – hypertenze, vysoká hodnota Lp(a), kortikosteroidy, obezita, inzulinová rezistence
Je racionální důvod pro
léčbu nefrotické HLP?
• Moorhead a kol. (1982) - hypotéza, že
zvýšená hodnota lipidů v plazmě má
nefrotoxický účinek. Práce se opírá o
nejen o experimentální a klinická data,
ale i o výsledky histologického
vyšetření a srovnává souvislosti mezi
fokální sklerózou a aterosklerózou.
Rozhodující roli v obou procesech hrají
oxidované LDL částice
FSGS Ateroskleróza
• rizikové cholesterol cholesterol
faktory LDL LDL
Lp(a) Lp(a)
Hypertenze Hypertenze
Hyperkoagulační stav Hyperkoagulační stav
Hyperhomocysteinemie Hyperhomocysteinemie
• Typ buněk
v lézích mesangiální bb. makrofágy, hl.sval. bb.
• Lipoproteinové
receptory v lézích VLDL, LDL, Lp(a) VLDL, LDK, Lp(a)
• apolipoproteiny
v lézích apoB, E apoB, E
• pěnové buňky ano ano
Tabulka srovnání :
Léčit tedy sekundární HLP
u nefrotického syndromu ?
• Individuální přístup
– zvážit rizika v RA a OA
• Typ nefrotického syndromu,
odpověď na léčbu
• Evidence based medicine
• Rezistentní nefrotický syndrom
– monitorování aterogeneze
– ultrasonografie aa. carotides
1. Kazuistika
• 3letý chlapec – RA : negativní, přichází pro
otoky víček a bílkovinu v moči – dg. NS.
Po zahájení kortikoterapie dochází k remisi,
která trvalá
22.6. 30.6. 8.7.
cholesterol 11,2 mmol/l l0,9 mmol/l 4,3 mmo/l
triacylglyceroly 3,35 mmol/l 1,24 mmol/l 1,2 mmol/l
CB v moči/24 hod. 5,6g 2,2 g 0,1 g
2. Kazuistika
• 15letá dívka 5 let léčena pro chronickou mesangioproliferativní GN s nefrotickým rysem odpady bíkoviny v moči kolem 3,5 g/ 24 hod. – th. kortikoidy, CyA
• RA: matka a babička polygenní hypercholesterolemie – celk. cholesterol kol 6,5 mmol/l
celk. chol. HDL LDL TAG ApoA1 ApoB kreatinin Hcy mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l g/l umol/l umol/l
IV/2001 11,0 2,0 8,5 5,7 1,63 1,97 98 20,2 -dieta
V/ 2001 3,2 1,1 1,4 1,3 - Colestid 2x5 g, dieta 109
VII/2001 7,4 1,2 4,5 5,2 – Colestid 2x5 g 89 - nedodržení
režimu
Typická dyslipidémie u MS
• Zvýšení TAG • Snížení HDL • Malé denzní částice LDLIII – snadno pronikají
cévní stěnou, snížená afinita k LDL receptorům, snadná oxidace, vysoce aterogenní
• Hladina apoB – marker • LDL v normě nebo lehce zvýšené • Prodloužená postprandiální lipémie
Kardiovaskulární riziko a dyslipidémie u MS
• Riziko ICHS dobře koreluje s hladinou apoB a velikostí LDL částic
• Redukční dieta
• Snížení hmotnosti o 5 -10% = redukce viscerálního tuku o 30%
• Nekuřáctví – kouření snižuje hladinu HDL
Dostupná hypolipidemická léčba rizika a
výhody
• Dieta – omezení tuků (racionální strava,
stupeň I), vegetariánská dieta
• Rybí tuk – omega 3 polynenasycené MK
• Pryskyřice – cholestyramin, colestipol
• Statiny - adolescenti
Primární prevence aterosklerózy u dětí
• Celopopulační prevence - snížení stupně rizika v celé dětské populaci (dietní a režimová opatření).
• Vysokoriziková prevence - vyhledávání a včasná diagnóza jedinců s vysokým rizikem ICHS v dospělosti a jeho snížení pomocí příslušných opatření.
• Selektivní screening: pozitivní kardiovaskulární anamnéza a signifikantní DLP.
Selektivní screening
• Je prováděn PLDD při povinných preventivních prohlídkách v 5. a 13. roce věku (vyhláška MZ č. 56/1997 Sb.),
• Součástí preventivního vyšetření je rodinná kardiovaskulární anamnéza (podle “Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého”),.
• U pozitivní anamnézy je uložena povinnost vyšetřit hladiny TC, TAG, HDL a LDL.
Pozitivní kardiovaskulární anamnéza u dětí
• Jedná se o děti • U jejichž rodičů (popř. prarodičů) se vyskytly časné
klinické projevy aterosklerózy (před 55. rokem u mužů, před 65. rokem věku u žen),
• U kterých nelze získat anamnestické údaje, a je u nich vyjádřen některý z rizikových faktorů,
• Rodičů s významnou hypercholesterolémií (TC 6,5 mmol/l).
Rizikové skupiny dětí na základě hodnot cholesterolémie:
podle NCEP (1992)
• Přijatelná cholesterolémie: TC 4,5 mmol/l · LDL 2,8 mmol/l
• Hraniční cholesterolémie: TC 4,5 – 5,2 mmol/l · LDL 2,8 – 3,4 mmol/l
• Vysoká cholesterolémie: TC 5,2 mmol/l · LDL 3,4 mmol/l
Léčba DLP
• Nefarmakologická léčba:
Pohyb, omezení kouření, dieta
• Agresivní nefarmakologická léčba: LDL – aferéza, chirurgická léčba
• Farmakoterapie:
Statiny, fibráty, pryskyřice, niacin
• Genová terapie
Pohyb
• - Alespoň 30 min denně (plavání, intervalový běh, jízda na kole aj.)
• - Délku a intenzitu pohybu zvyšovat (podle tolerance dítěte)!
Dieta
• Doporučuje se až od 5. roku života! Dietou lze snížit cholesterolémii cca o 10%.
• - Do 4. let věku žádná dietní opatření (neplatí pro děti s homozygotní formou FH a hyperchylomikronémií, kterým se již od kojeneckého období musí podávat mléčné přípravky s nízkým obsahem tuků).
Druhy diety
• Racionální výživa ¨
• Dieta 1. stupně ¨
• Dieta 2. stupně
• Dieta se ordinuje pro celou rodinu!
• Při zahájení diety a po 6 týdnech se provede edukační pohovor s rodiči a dítětem.
Dieta 1. stupně
• Složení potravy: bílkoviny 15 % sacharidy 55 % tuky 30 %
• Tuky by měly obsahovat:
• - nasycené mastné kyseliny do 10 %,
• - monoenové mastné kyseliny 10 %,
• - polyenové mastné kyseliny 10 %,
• - cholesterol - 120 mg/1000 kcal.
• Dietu předepisuje a kontroluje vždy lékař.
Dieta 2. stupně
• Složení potravy: bílkoviny 15 % sacharidy 55 % tuky 30 % • Tuky by měly obsahovat: • - nasycené mastné kyseliny do 7%, • - monoenové mastné kyseliny 10 %, • polyenové mastné kyseliny 10 % (-3 0,2 g a -6 2,0
g). • cholesterol -100 mg/1000 kcal. • Dietu ordinuje pouze specialista - lipidolog a je přísně
individuální.
Monitoring během dietní léčby
• Po 3 měsících dietní léčby provést kontrolu lipidového spektra a opakovat každých 6 měsíců.
• Každých 6 měsíců kontrolovat hmotnost, výšku a vývoj dítěte.
• Lázeňský pobyt (Karlovy Vary, Poděbrady).
Agresivní nefarmakologická léčba
• Je indikována v případě neúspěchu dietní a farmakologické léčby.
• Léčba zahrnuje: • extrakorporální eliminaci - plazmaferéza, LDL-aferéza, • chirurgickou intervenci - ileální bypass, transplantace
jater. • Agresivní nefarmakologická léčba je metodou volby
u homozygotů FH a u těch heterozygotů FH, u kterých selhala dietní opatření a farmakologická léčba
Indikace farmakologické léčby
Léčba se zahájí u 10 letých a starších dětí, když
• po 6 měsících diety 2. stupně je LDL 5,0 mmol/l,
• po 6 měsících diety 2. stupně je LDL 4,0 mmol/l + pozitivní rodinná kardiovaskulární anamnéza,
• po 6 měsících diety 2. stupně je LDL 4,0 mmol/l + 2 a více rizikovými faktory.
• Indikace je přísně individuální.
• Efekt léčby musí kompenzovat její negativa (dlouhodobý charakter, psychická zátěž, nežádoucí vedlejší účinky).
Hypolipidemika
• V ČR registrovány:
• statiny, fibráty, pryskyřičné sekvestranty žlučových kyselin,ezetimib
• Děti: sekvestranty žlučových kyselin, statiny, ezetimib
Sekvestranty žlučových kyselin
• Sekvestranty žlučových kyselin • Colestipol hydrochlorid, cholestyramin: • Colestid, Questran 2 x 2-2,5 g až 2 x 8 g /nežádoucí
účinky na GIT, jinou medikaci nutno podat 1 hod. před nebo 4 hodiny po podání sekvestrantu/. Pokles LDL asi o 11%.
• Colesevelam: nový preparát v registraci /nižší dávky, minimalizuje nežádoucí účinky/.
Statiny
• Inhibují 3 - hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A reduktázu.
• Lovastatin, pravastatin, simvastatin, atorvastatin a fluvastatin; snižují LDL o 30-60%, TAG o 30%.
• Nežádoucí účinky: myopatie, zvýšení jaterních transamináz, rhabdomyolýza - JT, CK.
Aplikace statinů u dětí
• U dětí se užívá atorvastatin obvykle v dávce 10 mg/den. • Je vedena diskuse o výhodách a nedostatcích léčby, názorová
nejednotnost, malé soubory dětí.
• Studie provedené na dosud nejrozsáhlejších souborech Tonstad S.: Choices for treatment of hyperlipidaemia. J. Inherit. Metab. Dis, 26,
2003 s. 289-298, Athyros V. G., Papageorgiou A. A., Kontopoulos A. G.: Lomg-term treatment
with atorvastatin in adolescent males with heterozyous familial hypercholesterolemia, Atherosclerosis 163, 2002, s. 205-206.
naznačují léčba statiny u dětí může být úspěšná a bezpečná.
• Dívky po menarche – antikoncepce.
• Ezetimibe (preparát Ezetrol)
• selektivně tlumí absorpci cholesterolu v tenkém střevě, v kombinaci se statiny zvýšení hypolipidemického efektu, nižší dávky.
Geny proteinů zúčastněných na transportu a metabolismu lipidů a lipoproteinů
I.Geny apolipoproteinů Lokalizace v chromozomu
Apo A-I
Apo A-II
Apo A-IV
Apo B
Apo C-I
Apo C-II
Apo C-III
Apo D
Apo E
Apo F
Apo G
Apo H
Apo J
Apo (a)
11 ( 11q13-qter)
1 ( 1q21-qter)
11 ( 11q13-qter)
2 ( 2p23-p24)
19 ( 19q )
19 ( 19q )
11 ( 11q13-qter)
3 ( 3q26,2-qter )
19 ( 19q )
?
?
?
8
6 ( 6q27 )
Materiál a metodika
• 1996 – 2005 697 dětí odeslaných PLDD pro DLP
• Chlapci 350
• Dívky 347
• TC, HDL, LDL, TAG, apoA1, apoB, Lp(a), gen pro LDLR a apoB100
• MedPeD
• Sekundární DLP – vyloučena
Cíl práce
• Průkaz molekulárně genetické diagnózy primární DLP – MedPeD
• Retropektivní analýza výsledků léčby sledovaného souboru dětí s DLP
– Neparametrický Wilcoxonův párový test
– Neparametrický znaménkový test
Výsledky 1
• Familiární hypercholestrolémie heterozygoti
• 12 dětí ( 5 chlapců, 7 dívek), průměrný věk 14,7 roků
• Mutace R395W, D461N, G571E a D245E
• 29 dětí analýza pokračuje
Výsledky 1
• Familiární defefekt apolipoproteinu B 100
• 47 dětí (22 chlapců, 25 dívek) průměrný věk 14,5 roku
• MutaceR 3500Q
Výsledky 2
• Analýza vstupních hodnot TC, HDL, LDL, TAG a hodnot po 6 měsíční dietní léčbě 1. stupně dle NCEP
• Pokles TC – 13%
• Pokles LDL – 12%
• Statistická významnost
Výsledky 2
Graf 1
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
Hodnoty v mmol/l
mm
ol/l
Před léčbou 7,90 0,94 1,37 6,70
Dieta 6,87 0,92 1,44 5,00
TC TAG HDL LDL
Výsledky 2
• Analýza vstupních hodnot TC, HDL, LDL, TAG s hodnotami na dietě a kombinované léčbě
• Pryskyřice, statiny ( Sortis 10 mg)
• Pokles TC – 55%
• Pokles LDL – 50% (P < 0,05)
Výsledky 2
Graf 2
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
Hodnoty v mmol/l
mm
ol/l
Před léčbou 8,80 1,02 1,30 6,86
Dieta 7,70 1,14 1,52 5,80
Kombinovaná léčba 4,80 0,98 1,60 3,00 (P<0,05)
TC TAG HDL LDL
Závěry
• Úprava výživových a pohybových zvyklostí
• Děti si návyky zafixují a ponesou do své “ rizikové” dospělosti.
• Racionální strava, od 5 let věku dieta 1. nebo 2. stupně podle NCEP.
• Zohlednění potřeb dětského organismu, pečlivá edukaci a dobrou spolupráci rodiny