Problemfelter i klassifikationen
og behandlingen af insomni Problem areas in the classification and the treatment of insomnia
Navn: Michelle Nørris Jensen
Studienummer: 20104436
Speciale i Psykologi
Sted: Psykologisk Institut, Aarhus Universitet
Afleveringsdato: 30.5.2016
Vejleder: Annette Bohn
Normalsider: 154.893 anslag
Figurer: 1 figur á 800 anslag
Samlet: 155.693 anslag / 2.400 anslag = 64,9 normalsider
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 1 af 74
Abstract
Insomnia is a serious and frequent sleep disorder, which is often seen and treated from a psychological
perspective. The present thesis investigates problem areas in classification and treatment of insomnia.
The thesis examines and discusses two hypotheses: 1. There are limitations in the classification of
insomnia. 2. The limitations in the classification of insomnia affect the treatment of insomnia
negatively. In relation to hypothesis 1 it is found that limitations consist in different classifications
systems, a single diagnosis despite a heterogenic group of insomnia patients, comorbidity, differences
in the subjective and objective measurement for insomnia and lack of empirical basis for the
classification. In relation to hypothesis 2 it is found that these limitations have negative consequences
for the psychological treatment of insomnia. Yet, empirical findings on CBT-I seem promising. The
thesis concludes that hypothesis 1 can be confirmed, while hypothesis 2 indicates a complex
relationship between classification and treatment. The potential implications to further development
in classification and treatment of insomnia are presented.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 2 af 74
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 3 af 74
Indhold
Abstract ............................................................................................................................................... 1
Indledning ........................................................................................................................................... 5 Problemformulering og hypoteser .................................................................................................... 5 Relevans ........................................................................................................................................... 5 Opbygning og tilgang ....................................................................................................................... 6 Afgrænsning ..................................................................................................................................... 7
Del 1: Søvn og søvnforstyrrelsen insomni ........................................................................................ 9 Søvnens mekanismer ........................................................................................................................ 9 Søvnforstyrrelser ............................................................................................................................ 11 Insomni ........................................................................................................................................... 11 Psykologisk forståelsesramme ....................................................................................................... 12 Udredning og måling ...................................................................................................................... 15 Delkonklusion ................................................................................................................................ 16
Del 2: Klassifikationen af insomni .................................................................................................. 17 Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer ....................................................................... 17
Et godt diagnosesystem .............................................................................................................. 17
Søvnforstyrrelsesklassifikation i et historisk perspektiv ............................................................ 18
Brug af diagnosesystemerne ....................................................................................................... 19
Aktuel klassifikation af insomni ................................................................................................. 21
Opsamling: Problemfelt 1 ........................................................................................................... 22 Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni ............................................................................... 22
Dimensionel forståelse af insomni.............................................................................................. 22
Insomniens forskelligartede karakter .......................................................................................... 24
Udredning med bred klassifikation ............................................................................................. 25
Opsamling: Problemfelt 2 ........................................................................................................... 26 Problemfelt 3) Komorbiditet - eksemplificeret ved depression ..................................................... 27
Komorbiditet ved insomni .......................................................................................................... 27
Insomni som symptom på depression ......................................................................................... 27
Sameksisterende og bi-direktionelt forhold ................................................................................ 29
Opsamling: Problemfelt 3 ........................................................................................................... 31 Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn ................................................... 31
Undersøgelser med forskellige subjektive og objektive målinger .............................................. 31
Paradoksal insomni som selvstændig diagnose .......................................................................... 33
Forskellenes betydning i udredningen ........................................................................................ 34
Opsamling: Problemfelt 4 ........................................................................................................... 36 Problemfelt 5) Empiri ..................................................................................................................... 36
Grundbegreber i empirisk forskning ........................................................................................... 36
Reliabilitet og validitet i ældre empiri ........................................................................................ 37
Aktuel empirisk situation ............................................................................................................ 38
Opsamling: Problemfelt 5 ........................................................................................................... 39 Delkonklusion ................................................................................................................................ 40
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 4 af 74
Del 3: Behandlingen af insomni ...................................................................................................... 41 Kognitiv adfærdsterapi til behandling af insomni .......................................................................... 41
Afslapningsteknikker og psykoedukation................................................................................... 42
Adfærdsteknikker ....................................................................................................................... 42
Kognitive teknikker .................................................................................................................... 43 Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer ....................................................................... 43
Valg af intervention .................................................................................................................... 43
Behandling af symptomer og mekanismer ................................................................................. 45
Opsamling: Problemfelt 1 ........................................................................................................... 46 Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni ............................................................................... 46
Behandling af forskellige insomnipatienter ................................................................................ 46
Individuel- og gruppebehandling ................................................................................................ 47
Opsamling: Problemfelt 2 ........................................................................................................... 49 Problemfelt 3) Komorbiditet – eksemplificeret ved depression ..................................................... 49
Behandling af komorbiditet ........................................................................................................ 49
Kognitiv behandling af dysfunktionelle tanker .......................................................................... 50
Vanskeligheder ved CBT-I grundet depressionens karakter ...................................................... 51
Opsamling: Problemfelt 3 ........................................................................................................... 53 Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn ................................................... 53
Behandling i et subjektiv perspektiv .......................................................................................... 53
Integration af subjektive og objektive metoder .......................................................................... 54
Opsamling: Problemfelt 4 ........................................................................................................... 55 Problemfelt 5) Empiri ..................................................................................................................... 56
Effekten af CBT-I ....................................................................................................................... 56
Teknikkernes effekt .................................................................................................................... 57
En paradoksal diskussion ............................................................................................................ 58
Opsamling: Problemfelt 5 ........................................................................................................... 59 Delkonklusion ................................................................................................................................ 59
Implikationer .................................................................................................................................... 61
Konklusion ........................................................................................................................................ 63
Et kritisk samfundsperspektiv ........................................................................................................ 65
Referencer ......................................................................................................................................... 67
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 5 af 74
Indledning
Maria er en fiktiv case om en kvinde med forstyrrelser af søvnen. Maria afspejler et imaginært, men
prototypisk eksempel på en patient med søvnforstyrrelsen insomni. Maria er til udredning på en fiktiv
søvnklinik i Aarhus. Hun har i flere år haft problemer med at falde i søvn og ligeledes problemer
med, at hun vågner for tidligt om morgenen. I løbet af natten har hun mange opvågninger, og hun
ligger ofte vågen i over 30 minutter hver gang. Dette medfører, at hun er meget træt om dagen,
ukoncentreret og ofte ked af det. Maria melder afbud til sociale arrangementer og præsterer dårligt
på arbejde. Især det sidste har fået hende til at søge hjælp på søvnklinikken. Maria har tidligere haft
en depression og har fortsat tendens til at bekymre sig meget. Maria kan blive i tvivl om, hvorvidt det
var søvnforstyrrelsen eller depressionen, der kom først. Under udredningen i den fiktive søvnklinik
er det en psykologs opgave at give Maria den rette diagnose således, at Maria kan få den rette
behandling og få det bedre. Psykologen har dog svært ved at stille den rette diagnose for Maria, idet
hun oplever en række begrænsninger ved klassifikationen af søvnforstyrrelsen insomni. Psykologen
oplever ligeledes, at begrænsningerne i klassifikationen af insomni har en negativ betydning for
behandlingen af insomni. Maria og psykologen vil gennem specialet blive brugt til at eksemplificere
og uddybe insomni samt besvare nedenstående problemformulering og hypoteser.
Problemformulering og hypoteser
Dette speciale har til formål at beskrive, analysere og diskutere begrænsninger i klassifikationen og
behandlingen af insomni. Dette gøres med afsæt i følgende to hypoteser, der gennem specialet vil
blive undersøgt, diskuteret og til sidst vurderet:
Hypotese 1: Der er begrænsninger ved klassifikationen af insomni
Hypotese 2: Begrænsningerne har en negativ betydning for behandlingen af insomni
Relevans
Søvnproblemer er uhyre almindelige. I den vestlige verden sover vi i dag 20 % mindre, end vi gjorde
for 100 år siden (Morin, 1993). Stort set alle mennesker oplever i stressede perioder af livet at sove
dårligt, mens det for 10% udvikler sig til en patologisk søvnforstyrrelse, som for eksempel insomni
(Morin, 1993). Idet søvnforstyrrelser og insomni ofte forekommer og er til gene for mange
mennesker, er det vigtigt at beskæftige sig med i dette speciale.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 6 af 74
Insomni medfører, ud over den direkte gene bestående i forstyrrelser af søvnen, en
række fysiske og psykiske problemer. Det gør det yderligere vigtigt at beskæftige sig med insomni.
Mangel på søvn kan medføre uopmærksomhed, dårligere hukommelse, dårligere problemløsning,
dårligere beslutningstagning samt dårligere kompleks og kreativ tænkning (Johnson, 1982; Nolen-
Hoeksema, 2011). Det er dog uvist, hvorvidt personer med insomni generelt fungerer dårligere
kognitivt sammenlignet med personer, der sover godt (Morin, 1993). Søvnproblemer kan medføre
emotionel ustabilitet, mangel på energi, kan føre til tilbagetrækning socialt eller mindre glæde ved
sociale arrangementer (Harvey, 2008; Kales et al., 1984). Personer med insomni har større risiko for
at udvikle depression (Thase, 2006), ligesom insomni generelt sættes i forbindelse med en række
psykiske lidelser (Morin et al., 2006). Personer med insomni er i mindre grad end personer, der sover
godt, tilfredse med deres helbred (Kales et al., 1984). De har flere sygedage, flere indlæggelser, flere
smerter, mere hovedpine, oftere diarré og maveproblemer (Kales et al., 1984; Morin et al., 2006),
ligesom de også har flere hjertekarsygdomme og generelt har et svækket immunforsvar (Irwin et al.,
2008). Kortere søvntid er ultimativt associeret med højere dødelighed i form af flere blodpropper og
hjertestop (Ikehara et al., 2009), flere selvmord (Taylor, Lichstein & Durrence, 2003) og flere biluheld
(National Sleep Foundation, 2009).
Insomni er altså relevant at se nærmere på både grundet dens prævalens og dens mange
følgevirkninger. Det er vigtigt at klassificere og forstå insomni korrekt, således at man kan behandle
insomni effektivt (Ancoli-Israel et al., 2004; Buysse, 2003). Behandling af insomni er relevant, idet
en succesfuld behandling kan bedre ovenstående følgevirkninger og dermed livskvaliteten for et stort
antal mennesker (Morin et al., 2006). Ligeledes kan man ud fra et politisk- og økonomisk perspektiv
spare mange samfundsressourcer på de ovennævnte områder, som insomni optræder sammen med.
Som det fremgår af problemformuleringen ovenfor, er det imidlertid min hypotese, at der er
begrænsninger ved klassifikationen og behandlingen af insomni. Det er relevant at undersøge disse
begrænsninger for at yde bidrag til en mere klar og nuanceret forståelse af insomnidiagnosen. Dette
med henblik på til sidst i specialet at give et bud på, hvordan fremtidig forståelse, forskning og
behandling af insomni kan varetages.
Opbygning og tilgang
Specialet er inddelt i tre dele. Del 1 beskæftiger sig med søvn og søvnforstyrrelser, del 2 med
klassifikationen af insomni og del 3 med behandlingen af insomni. De tre dele indeholder alle
elementer af redegørelse, analyse og diskussion, men taksonomien vil være stigende gennem
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 7 af 74
specialet, således at del 1 hovedsageligt er redegørende, del 2 redegørende, analyserende og
diskuterende og del 3 overvejende diskuterende. Del 2 og 3 af specialet beskæftiger sig med
henholdsvis hypotese 1 (om klassifikation af insomni) og hypotese 2 (om behandlingen af insomni)
gennem de fem problemfelter, der er præsenteret i den indledende case om Maria. Et problemfelt
forstås her som en samling af begrænsninger, der relaterer sig til samme tematik. Problemfelterne er:
1) der er forskellige klassifikationssystemer, 2) der er en bred insomnidiagnose, 3) der er
komorbiditet, 4) der er objektive og subjektive forskelle i vurderingen af insomni og 5) der er ikke
empirisk belæg for klassifikationen. De fem problemfelter er identificeret gennem erfaring med
behandling af komorbide søvnforstyrrelser i Ambulatorium for Mani og Depression, Aarhus
Universitetshospital, Risskov. De fem problemfeltet er ligeledes fundet med inspiration i litteraturen
om klassifikationen og behandlingen af insomni og er især udsprunget af pointerne hos Ancoli-Israel
og kollegaer (2004), Buysse (2003), Edinger (2004), Edinger & Morin (2012), Hauri (2000), Morin
(1993) samt Thorpy (2015).
Specialet vil grundet hypotesernes fokus på begrænsninger diskutere klassifikationen
og behandlingen af insomni ud fra en kritisk vinkel, hvor der følgelig er mere fokus på begrænsninger
end muligheder. Hypoteserne vil dog, når det er relevant i forhold til områdets teori og empiri,
ligeledes blive diskuteret ud fra vinkler, der beskæftiger sig med fordele ved klassifikationen og
behandlingen. Hypoteserne vil gennem hele specialet blive belyst fra klinisk, forskningsmæssig,
teoretisk og empirisk vinkel med henblik på en nuancering af den kritiske diskussion. Til sidst i
specialet vil hypoteserne blive be- eller afkræftet, og implikationerne for specialets fund vil blive
beskrevet med konkrete forslag til tilpasning af udredning og behandling.
Afgrænsning
Dette speciale vil beskæftige sig med søvnforstyrrelsesdiagnosen insomni. Der vil derfor ikke være
fokus på andre søvnforstyrrelser, udover når disse bidrager til diskussionen af specialets hypoteser.
Der vil ligeledes ikke være fokus på de fysiologiske mekanismer og behandlingsmetoder, der
eksisterer i relation til insomni. Enkelte pointer vil blive fremført med en skelnen mellem
søvnspecialister og psykologer. Søvnspecialister forstås her som læger med efteruddannelse i søvn.
Dette skelnen skyldes, at søvn traditionelt er blevet forstået ud fra en fysiologisk ramme, hvor insomni
aktuelt og i specialet her forstås ud fra en psykologisk referenceramme. Dette er i overensstemmelse
med, at den psykologiske forståelse og behandling af insomni er valideret i litteraturen og i
forskningen (Harvey, Tang & Browning, 2005). For overskuelighedens skyld forstås insomni i dette
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 8 af 74
speciale som en overordnet betegnelse for diagnosen beskrevet i diagnosesystemerne ICSD-3
(American Academy of Sleep Medicine, 2014) og DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014)
med mindre andet er angivet. Insomni forstås dermed som forstyrrelser i søvnen både i forhold til
total søvntid, indsovningstid, opvågninger, tidlig morgenopvågning, søvneffektivitet, søvnarkitektur
og søvnkvalitet. Diagnosesystemet ICD-10 (World Health Organization, 1994) bruges i dette speciale
kun til at fremføre en enkelt pointe i forhold til begrænsningen af klassifikationen af insomni, men
vil ellers ikke indgå i specialet. Dette skyldes, at især den internationale forskning på området ikke
beskæftiger sig med ICD-10, med derimod med DSM-5 (Edinger & Morin, 2012; Middelboe, 2015).
Specialet vil beskæftige sig med komorbiditet eksemplificeret ved depression, selvom insomni
ligeledes forekommer sammen med andre psykiske og fysiske lidelser (Morin, 1993). De
begrænsninger, der beskrives i forhold til komorbiditet er altså et udtryk for komorbiditeten i forhold
til depression og ikke den generelle komorbiditet, selvom nogle af pointerne kan overføres til andre
lidelser.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 9 af 74
Del 1: Søvn og søvnforstyrrelsen insomni
Del 1 vil redegøre for grundlæggende begreber og teorier om søvn og søvnforstyrrelsen insomni til
brug senere i specialet. Insomni vil blive beskrevet hovedsageligt ud fra diagnosekriterier og en
psykologisk forståelse. Det vil blive beskrevet, hvordan udredning af insomni laves, hvorimod
behandlingen af insomni først vil blive beskrevet nærmere i del 3 af specialet.
Søvnens mekanismer
Søvnens mekanismer beskrives her som de ser ud hos voksne mennesker, der sover godt eller normalt.
Det er vigtigt at forstå søvnens normale funktioner, for at forstå hvilke mekanismer, der er involveret
i forstyrrelser af søvnen. Søvn er en del af en biologisk rytme, der strækker sig over ca. et døgn
(Gerlach, 2003). Hos mennesker er det evolutionært funktionelt at sove om natten og være vågen om
dagen. Dermed tvinges vi til at tilpasse os omgivelserne og til at samle energi på et tidspunkt, hvor
det alligevel ikke er effektivt for eksempel at samle føde (Breedlove, Watson & Rosenzweig, 2010).
Det er individuelt, hvor meget, hvor effektivt, og hvornår vi sover. De fleste har brug for 7-8 timers
søvn, men det spænder fra omkring 6 til 10 timer pr. nat (Gerlach, 2003). Søvnen ændrer sig gennem
livet både i kvalitet og mængde. Unge sover for eksempel ofte meget, mens ældre ofte har mange
opvågninger og lettere søvn (Morin, 1993). Søvn er et utrolig komplekst system, hvor mange
elementer spiller sammen for at skabe en helt almindelig søvn. Søvnen består ikke kun af hvile, men
i høj grad også af aktivitet (Breedlove et al, 2010). Søvnen er især reguleret af tre forskellige
processer: det indre ur, den homeostatiske balance og søvnstadierne (Thase, 2006).
Mekanismerne, som går under betegnelsen det indre ur, er placeret i den
subprakiamatiske kerne i hypothalamus. Det er det sted, hvor de to øjennerver krydser hinanden, og
derfor er det indre ur i høj grad reguleret af ydre stimuli som for eksempel lys, social kontakt, måltider
eller arbejdstid (Gerlach, 2013; Morin, 1993). Selv hvis de ydre stimuli fjernes, vil døgnrytmen holdes
omkring 25 timer ved hjælp af det indre urs indre stimuli som kropstemperatur, puls, blodtryk,
signalstoffer og hormoner (Gerlach, 2003). De ydre stimuli er med til at nulstille det indre ur hver
morgen, således at døgnrytmen altid er opdateret i forhold til omgivelserne og optimalt forbliver på
24 timer (Breedlove et al., 2010). Det indre ur holder altså øje med tiden, mens det er stimuli som
signalstoffer og hormoner, der udfører processen.
Udførsel af processen sker i den homeostasiske balance (Gerlach, 2003). Princippet er,
at der skal være en balance mellem mængden af søvn og mængden af vågenhed (Thase, 2006).
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 10 af 74
Balancen mellem søvn og vågenhed reguleres blandt andet af hormoner. Hvis den fiktive case Maria
for eksempel har været længe oppe en fredag aften vil hendes krop begynde at fortælle hende, at hun
snart skal sove, fordi der er underskud af søvn. Den vil udskille hormonet melatonin, der gør hende
træt. Omvendt vil hendes krop producere kortisol sidst på natten og morgenen, som gør hende vågen.
Jo længere hun har været oppe, jo hurtigere vil hun falde i søvn, fordi den homeostatiske balance vil
forsøge at skabe balance i systemet ved at regulere søvnen (Morin, 1993, Thase, 2006).
Signalstofferne hypocretin, acetylkolin, noradrenalin, dopamin, histamin og GABA er ligeledes
involveret i reguleringen af balancen mellem søvn og vågenhed (Gerlach, 2003). Signalstofferne er
derfor aktive komponenter i sovemedicin, men idet fysiologiske mekanismer og medicin ikke er inden
for specialets genstandsområde, vil dette ikke blive uddybet yderligere.
Søvnstadierne er en tredje vigtig mekanisme involveret i søvn. Mekanismen er ikke
tilfældig, men en struktureret og organiseret aktivitet, der normalt varer omkring 90 minutter á 4-5
gange pr. nat (Morin, 1993). Søvnstadierne er hovedinddelt i REM-søvn og ikke-REM-søvn. REM-
søvn er opkaldt efter et karakteristikum ved søvnfasen, nemlig ”rapid eye movements” eller hurtige
øjenbevægelser på dansk (Gerlach, 2003). Søvnen starter i ikke-REM-søvn, hvor man glider hurtigt
gennem fase 1, mens tanker sløres eller nogle gange bliver mere drømmende af karakter. Man kan
opleve, at ens krop giver et ryk netop i det, man falder i søvn. Overgangen mellem vågenhed og søvn
sker ofte ubevidst uden at vi gør os umage for at sove (Harvey, 2000). I fase 2, der sammen med fase
1 varer 30-40 minutter, sover vi let, har ingen kognition, ingen øjenbevægelser og musklerne bliver
mere afslappede, ligesom puls, blodtryk og kropstemperatur langsomt nedsættes (Gerlach, 2003).
Stadie 3 og 4 er den dybeste søvn, hvor hjernen er kendetegnet ved lav aktivitet og hvor kroppen
genopbygges (Breedlove et al., 2010). Efter 30-40 minutter i den dybe søvn glider vi tilbage til fase
2 og derefter til REM-søvnen. REM-søvnen er, foruden hurtige øjenbevægelser, karakteriseret ved
aktivitet i hjernen, der ligner den vågne tilstand. Det er her de følelsesmæssige drømme finder sted.
REM-søvnen kaldes for paradoksalsøvn, idet kroppen samtidig med den voldsomme kognitive
aktivitet er ramt af muskellammelse (Breedlove et al., 2010). REM-søvnen bliver længere og mere
intens som natten skrider frem, og mange vågner ofte op og kan huske, hvad de har drømt (Thase,
2006). Freuds bog Drømmetydning (1988) var et af de første værker, der præsenterede, at drømme
havde en ubevidst funktion. I dag mener man dog, at REM-søvnen især har funktion for konsolidering
af hukommelsen (Thase, 2006).
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 11 af 74
Søvnforstyrrelser
Hvor forrige afsnit beskrev de forskellige velfungerende mekanismer i søvnen, vil dette afsnit
beskæftige sig med, når mekanismerne er forstyrret. Søvnforstyrrelser skal ses som et kontinuum,
hvor nogle forstyrrelser er velkendte for alle mennesker, mens andre søvnforstyrrelser klassificeres
som mere alvorlige, patologiske søvnforstyrrelser (Morin, 1993). De patologiske søvnforstyrrelser
kan i nogle tilfælde være dysfunktioner i de fysiologiske mekanismer som for eksempel
hormonbalance, mens det i andre tilfælde hovedsageligt er dysfunktioner i de kognitive eller
miljømæssige mekanismer (Nolen-Hoeksema, 2011). Søvnforstyrrelsen insomni, der er
omdrejningspunktet for dette speciale, bliver aktuelt primært beskrevet ud fra en psykologisk vinkel
(Harvey et al., 2005). Dette selvom der kan være mange forskellige forklaringsmodeller, og at det i
praksis er svært at skelne mellem fysiologiske og psykiske søvnforstyrrelser (Harvey et al., 2005;
Morin, 1993). En patologisk, fysiologisk søvnforstyrrelse kan for eksempel være narkolepsi, hvor
patienterne lider af upassende søvnanfald. Denne forstyrrelse har at gøre med mangel på
neurotransmitterne hypocretin og histamin, der er forbundet med vågenhed (Nolen-Hoeksema, 2011).
Forstyrrelserne ”restless legs”, ”periodic limp movement” og søvnapnø er ligeledes hovedsagelig
fysiologiske forstyrrelser. De er nemlig kendetegnet ved henholdsvis urolige ben, muskelbevægelser
og vejrtækningsproblemer (AASM, 2014; Breedlove et al., 2010). Selvom dette speciale ikke
beskæftiger sig med de fysiologiske søvnforstyrrelser, er det relevant at nævne forstyrrelserne kort,
idet en del af symptomerne overlapper med de psykologiske søvnforstyrrelser som insomni (Edinger
& Morin, 2012). For eksempel oplever både Maria med insomni og anden patient med søvnapnø
ekstrem træthed og funktionsnedsættelse i dagligdagen, selvom de ikke har fået samme diagnose, og
symptomerne skyldes dysfunktioner i forskellige mekanismer (APA, 2014). Dette kan altså ses som
en begrænsning i klassifikationen af insomni. Lignende begrænsninger vil blive uddybet nærmere i
del 2 af specialet.
Insomni
Insomni er den mest udbredte søvnforstyrrelse (Morin, 1993). Omkring 30 % af befolkningen har
symptomer, der lægger sig op ad insomni (AASM, 2014; Hauri, 2000; Morin et al., 2006), mens
omkring 10 % har kronisk eller vedvarende insomni (AASM, 2014; Hauri, 2000; Morin, 1993).
Desuden vil langt de fleste i løbet af livet opleve akutte søvnproblemer for eksempel i forbindelse
med stressende livsbegivenheder (Morin, 1993). Insomni er mest almindeligt hos kvinder, ældre,
skifteholdarbejdere, personer med lav socioøkonomisk status samt patienter med psykiske og fysiske
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 12 af 74
lidelser eller personer, der tager medicin eller stoffer (AASM, 2014; Breedlove et al., 2000; Hauri,
2000; Morin et al., 2006). Traditionelt har man set insomni som et symptom på andre medicinske
eller psykiske lidelser, men i dag er det anerkendt, at insomni er en diagnose i sin egen ret (Edinger,
2004; Thorpy, 2015). Insomni er en heterogen lidelse, der kan se forskelligt ud og være af forskellig
sværhedsgrad (Morin, 1993). Nogle oplever problemer med indsovning, andre problemer med
opvågninger og andre igen problemer med daglige funktionsnedsættelser. Diagnosekriterierne for
insomni er beskrevet i klassifikationssystemerne The International Classification of Sleep Disorders
(ICSD) og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). ICSD er et
diagnosesystem udelukkende for søvnforstyrrelser, mens DSM beskriver psykiske lidelser (AASM,
2014; APA, 2014). Insomni er i ICSD-3 beskrevet i diagnosen kronisk insomniforstyrrelse, mens
insomnidiagnosen i DSM-5 kaldes insomni. I dette speciale dækker betegnelsen insomni over en
overordnet beskrivelse af to diagnoser med mindre andet er anført.
Diagnosekriterierne for insomni er følgende: A) problemer med søvnen for eksempel
problemer med at falde i søvn eller mange opvågninger, B) Negative symptomer om dagen for
eksempel træthed, påvirkning af humør eller koncentration, C) De optimale betingelser for at sove
skal være tilstede, således at søvnforstyrrelsen ikke kan tilskrives manglende muligheder for søvn
eller et dårlig sovemiljø, D) Symptomerne skal være tilstede mindst 3 gange om ugen, E)
Symptomerne skal have været tilstede i mindst 3 måneder, F) Søvnforstyrrelsen må ikke skyldes
anden søvnforstyrrelse, psykisk eller fysisk lidelse og ej heller medicin eller stoffer (AASM, 2014;
APA, 2014). Ovenstående diagnosekriterier er tilstede i både DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3
(AASM, 2014) med enkelte forskelle og forskellige sproglige formuleringer. DSM-5 beskriver for
eksempel diagnosekriterie B som signifikant funktionsnedsættelse eller lidelse, mens ICSD-3
beskriver diagnosekriterie B som symptomer associeret med søvnproblemerne. Denne forskel i
sproglig formulering vurderes ikke markant forskellig i indhold og vil dermed ikke blive yderligere
diskuteret i specialet. De indholdsmæssige forskelle på diagnosekriterierne i de to systemer vil blive
omtalt i del 2 af specialet, hvor de vil blive diskuteret i forhold til, hvorvidt forskellene er en
begrænsning for klassifikationen af insomni.
Psykologisk forståelsesramme
Insomnidiagnosen ses aktuelt primært ud fra en psykologisk forståelsesramme (Harvey et al., 2005),
selvom fysiologiske elementer også har betydning for forstyrrelse af søvnen (Breedlove et al., 2010).
Morin (1993) har beskrevet den psykologiske forståelse i en integrativ model for insomni. Modellen
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 13 af 74
har fokus på dysfunktionelle tanker omkring søvnen,
men i modellen spiller også fysiologiske og
adfærdsmæssige elementer ind. Følgende afsnit er
beskrevet ud fra netop Morin (1993). Figur 1
illustrerer egen forståelse af modellen.
Insomni starter ifølge modellen typisk
med en forhøjet arousal. Det kan være fysisk,
emotionelt eller kognitiv arousal. Casen Marias
søvnproblem starter, da hendes mor er alvorligt syg.
Det får hende til at bekymre sig meget før sengetid.
Hun forsøger at løse problemer vedrørende
sygdommen eller tænker negative tanker om situationen. Dermed bliver hun ked af det og angst for
fremtiden. Samtidig bliver hun ofte vred over, at det netop er hendes mor, der er blevet syg. Denne
forhøjede emotionelle og kognitive arousal fører ligeledes til fysisk arousal i form af
muskelspænding, svedture og forhøjet puls. Dette skyldes, at det parasympatiske nervesystem sættes
i gang, idet Marias krop registrer den øgede arousal og bekymring som en trussel, der skal bekæmpes
(Borkovec, William & Ströber, 1998; Harvey, 2002). Den forhøjede arousal sætter gang i processer,
der er direkte modsatte af de mekanismer, der er gode for søvnen og derfor går der længere og længere
tid før Maria sover. For eksempel øges produktionen af kortisol, der får Maria til at være mere vågen
(Breedlove et al., 2010). Når dette gentager sig i flere uger har Maria efterhånden fået betinget sengen
til at starte en række af fysiske, kognitive og emotionelle arousaltilstande, så snart hun lægger sig i
den (Morin, 1993).
Maria begynder at blive bekymret for sin søvn. Hun får dysfunktionelle tanker omkring
sin søvn. Maria tænker for eksempel: ”Jeg kan ikke finde ud af at sove mere – jeg er unormal”, ”Hvis
jeg ikke sover nu, bliver hele dagen i morgen ødelagt, og jeg kan ikke hjælpe min mor”. Sådanne
dysfunktionelle tanker omkring søvnen er netop dem, som Morin (1993) beskriver som
vedligeholdende for søvnproblemet. Ifølge Morin kan disse tanker kan føre til maladaptiv adfærd,
hvor personen uden held forsøger at løse søvnproblemet. Marias negative tanker om søvnen og
konsekvenserne af manglende søvn har fået hende til at forsøge forskellige ting, for at sikre sig, at
hun får nok søvn. Hun har forsøgt at gøre sig ekstra umage for at sove, hun har forsøgt at tage en lur
om dagen, og hun har forsøgt at gå tidligere i seng. Alle disse forsøg er dog mislykkes trods Marias
gode intentioner.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 14 af 74
Ansfield, Wegner og Bowser (1996) har undersøgt indsovningstiden hos personer, der
fik at vide, at de skulle sove så hurtigt som muligt og personer, der fik at vide, at de kunne sove, når
de ville. De fandt en signifikant længere indsovningstid hos de personer, der fik at vide, at de skulle
sove så hurtigt så muligt. Forsøget understøtter hypotesen om, at jo mere man prøver at falde i søvn,
jo mere vågen vil man blive. Man kan altså ikke tvinge sig selv til at sove.
Luren om dagen vil i det fiktive eksempel udskyde Marias døgnrytme og behov for
søvn, hun vil simpelthen ikke være ligeså træt om aftenen (Thase, 2006), og forsøget med at gå
tidligere i seng vil blot udløse Marias indøvede negative tanker omkring søvnen, således at hun vil
opleve mere bekymring og dermed arousal, der vil gøre det sværere for hende at sove (Borkovec et
al., 1998; Morin, 1993). Konsekvensen for Maria har i sidste ende været, at hun bliver i dårligere
humør, hun præsterer dårligt på arbejde og hun trækker sig socialt tilbage. Disse ting er ligeledes med
til at give hende en dårligere søvn og derfra kører insomnien i ring, fordi hun nu bekymrer sig over
den manglende sociale kontakt om aftenen, og fordi hun uden aftaler kommer til at gå tidligere i seng
uden at sove.
Maria er i det fiktive eksempel så dybt inde i sin søvnforstyrrelse, at hun egentlig har
svært ved at se, hvordan det hele startede. Dette er i overensstemmelse med Morin (1993), ifølge
hvem det ikke er let at skille tingene fra hinanden, når insomnien først er opbygget. Modellen skal
derfor ses som en interaktiv model, hvor de forskellige elementer påvirker hinanden. Harvey (2002)
bekriver ligeledes en psykologisk forståelse for vedligeholdelsen af insomni. Hun er især optaget af
de kognitive mekanismer i insomnien. Hun mener, at ekstrem negativ kognitiv aktivitet, arousal,
selektiv opmærksomhed og perception, forstyrrede opfattelser af søvnen og sikkerhedsadfærd alle
har betydning for at vedligeholde søvnforstyrrelsen. Harveys (2002) model uddyber, at når først
insomnien er blevet vedholdende, udløses mekanismerne ikke kun om aftenen, men også om dagen,
hvor man bekymrer sig mere. Ligeledes siger Harvey (2002), at de mekanismer, der i første omgang
er forvrængede tanker omkring søvnen, i sidste ende er med til at skabe et reelt søvnproblem, der gør
det endnu sværere at komme af med. I det fiktive eksempel med Maria vil dette betyde, at hun nu
ikke længere kun tror, at hun ikke er i stand til at sove, hun er faktisk blevet dårligere til at sove,
hvilket vil bekræfte og forstærke hendes negative tanker omkring søvnen, og dermed gøre insomnien
endnu mere vedholdende.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 15 af 74
Udredning og måling
Den vedholdende insomni har i Marias eksempel fået hende til at søge hjælp i søvnklinikken, hvor
det som beskrevet i specialets indledning er psykologens opgave at give Maria den rette diagnose.
Diagnosticeringen af insomni sker typisk ved en udredningssamtale, der består af forskellige metoder.
Det kliniske interview er et af hovedredskaberne til diagnosticering af insomni, idet insomni, i
modsætning til andre søvnforstyrrelser, karakteriseres ud fra den subjektive oplevelse af problemet
(Bastien, Turcotte & St-Jean, 2012). Dette er på trods af, at adskillige studier viser, at der er stor
forskel på den subjektive og objektive oplevelse af søvn hos insomnipatienter (Bonnet, 1990;
Borkovec, Lane & Van Oot, 1981; Haynes, Adam & Franzen, 1981). Det kliniske interview kan
typisk være et semistruktureret interview, hvor der spørges ind til baggrund for insomni, den
nuværende situation, sværhedsgrad, indflydelse på dagligdagen, døgnrytme, søvnhygiejniske og
miljømæssige faktorer, medicin, generel sundhed samt psykiske og fysiske lidelser (Morin, 1993;
Wyatt, Cvengros & Ong, 2012). Maria har forud for sin samtale fået tilsendt en række
selvrapporteringsskemaer, der spørger ind til netop ovenstående emner. Hun har ligeledes på forhånd
udfyldt en søvndagbog. I søvndagbogen har hun blandt andet registreret sengetid, opvågningstid, tid
i sengen, total sovetid, antal natlige opvågninger og søvn i dagtimerne hver dag i en uge (Wyatt et al.,
2012). Maria er desuden blevet bedt om at udfylde to spørgeskemaer: Dysfunktionel Beliefs About
Sleep (DBAS), der handler om hendes negative tanker omkring søvnen samt Insomnia Severity Index
(ISI), der handler om insomniens sværhedsgrad (Morin, 1993). Til udredningssamtalen vil
psykologen især forsøge at finde ud af mekanismerne i Marias søvnproblem: hvad er de
bagvedliggende, udløsende og vedligeholdende faktorer i problemet (Morin, 1993; Wyatt et al.,
2012). Psykologen vil ligeledes forsøge at adskille forskellige søvnforstyrrelser, fysiske lidelser og
psykiske lidelser fra hinanden (Wyatt et al., 2012).
De subjektive målinger er ikke altid tilstrækkelige i udredningsfasen, derfor kan fysiske
målinger bruges til at supplere det kliniske interview (Bastien et al., 2012; Wyatt et al., 2012;).
Polysomnografi er den mest brugte og validerede metode til at se på søvn og forstyrrelser af søvnen
(Bastien et al., 2012). Polysomnografi måler henholdsvis hjernens elektriske aktivitet (EEG), øjnenes
bevægelser (EOG) og musklernes spændthed (EMG) ved elektroder på hovedet (Bastien et al., 2012;
Gerlach, 2003). Disse oplysninger siger noget om, hvorvidt Maria sover eller ej samt hvilken søvnfase
hun befinder sig i, idet det netop er disse elementer, der adskiller de forskellige søvnfaser (Breedlove
et al., 2010). Antigrafen, der er et apparat til at måle motorisk aktivitet, kan også bruges til at lave en
objektiv måling af, hvornår Maria er vågen og hvornår hun sover (Bastien et al., 2012; Morin, 1993).
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 16 af 74
Ved mistanke om mere fysiologiske søvnforstyrrelser kan der suppleres med målinger af for eksempel
luftveje, vejrtrækning, blodtryk, BMI og ben bevægelser for at stille den rette diagnose (Bastien et
al., 2012; Hauri, 2000).
Delkonklusion
Søvn er et komplekst system, der både involverer fysiologiske og psykologiske mekanismer. Insomni
er en forstyrrelse af søvnen, der er meget udbredt, men som også har mange årsager og forskellige
symptomer. Aktuelt ser man søvnforstyrrelsen insomni i en psykologisk forståelsesramme, men det
er svært at skelne de dysfunktionelle tanker, den maladaptive adfærd, arousal og konsekvens ved
insomnien fra hinanden. Der er forskellige klassifikationssystemer, hvor diagnosekriterierne minder
om hinanden, men ikke er helt identiske. Ligeledes er der forskellige metoder til udredning af
insomni, og det kan være svært for psykologen at skelne mellem symptomerne i de forskellige
søvnforstyrrelser, psykiske og fysiske lidelser. Del 1 har givet end indføring i søvn og
søvnforstyrrelsen insomni, men har ligeledes ud fra denne redegørelse antydet, at der er
begrænsninger i klassifikationen og behandlingen af insomni. Disse begrænsninger vil de to følgende
dele af specialet beskrive og diskutere nærmere.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 17 af 74
Del 2: Klassifikationen af insomni
Specialets hypotese 1 er, at der er begrænsninger i klassifikationen af insomni. Dette har været antydet
ud fra en kort beskrivelse af søvn og insomni. Følgende afsnit vil redegøre for, analysere og diskutere
disse begrænsninger nærmere ud fra fem problemfelter. Problemfelterne er en samling af
begrænsninger inddelt efter tema på følgende måde: 1) Forskellige klassifikationssystemer, 2) Bred
klassifikation af insomni, 3) Komorbiditet – eksemplificeret ved depression, 4) Forskel på subjektiv
og objektiv vurdering af søvn, 5) Empiri. Problemfelternes undersøgelse er relevante med henblik på
at vurdere, hvorvidt hypotese 1 kan bekræftes eller må afvises.
Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer
Et godt diagnosesystem
Diagnoser og diagnosesystemer har til formål klart at kunne identificere og definere forskellige
lidelser og adskille dem fra hinanden. De er brugbare for kommunikationen mellem forskellige
fagpersoner og ligeledes anvendelige til at tage beslutninger om behandling af en bestemt lidelse og
evaluere en patients mulighed for bedring (Ancoli-Israel et al., 2004; Buysse 2003; Nolen-Hoeksema,
2011). Diagnosesystemerne er vigtige for at en patient som Maria kan få den samme diagnose og
mulighed for behandling, uanset hvor og af hvem diagnosen stilles (Buysse, 2003). Et godt
diagnosesystem bør være let at bruge, have en god reliabilitet og validitet samt opfylde både kliniske
og forskningsmæssige mål (Buysse, 2003). Klinisk er et godt system et system, der beskriver alle
lidelser og kan give de fleste mennesker en diagnose og behandling. Forskningsmæssigt er et godt
system et system, der inddeler patienterne i naturlige homogene grupper med specificerede og præcise
fællestræk (Edinger, 2004). En god diagnose bør have elementer, som er typiske og specielle for den
bestemte diagnose samt elementer, der adskiller sig fra andre diagnoser (Buysse, 2003). Ligeledes
bør en diagnose og dermed diagnosesystemerne være bygget på en klar etiologi, altså viden om
årsagssammenhænge. I tilfælde af manglende viden om etiologien bag en diagnose kan
diagnosesystemerne være bygget op omkring symptomer, fysiske målinger eller ekspertviden
(Buysse, Young, Edinger, Corroll & Kotagal, 2003; Edinger, 2004; Edinger & Morin, 2012).
Redegørelsen for et godt diagnosesystem peger på, at det er relevant at undersøge problemfelt 1 og
derigennem diskutere, hvorvidt forskellige klassifikationssystemer lever op til kravene for god
diagnostik eller om der er begrænsninger i klassifikationen af insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 18 af 74
Søvnforstyrrelsesklassifikation i et historisk perspektiv
Følgende afsnit vil først og fremmest se på begrænsningerne i den tidligere klassifikation, hvor det
til sidst i problemfelt 1 vil blive berørt, hvilke begrænsninger der ses i den aktuelle klassifikation. Det
første søvnklassifikationssystem er Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders
(Accociation of Sleep Disorders Centers and Association for the Psychophysiological Study of Sleep,
1979). Søvnklassifikationssystemet udvikler sig i senere udgaver til systemet ICSD (Thorpy, 2015).
Behovet for søvnklassifikation opstår da man i 1960’erne og 1970’erne begynder at arbejde mere
med søvnforstyrrelser og får brug for et diagnosesystem til at specialisere og opdele de forskelle, man
ser (Edinger & Morin, 2012; Thorpy, 2015). DSM begynder at klassificere søvnforstyrrelser, da man
finder ud af, at insomni kan være en selvstændig forstyrrelse og ikke nødvendigvis kun et symptom
på en psykisk lidelse (Byusse et al., 1994a). Systemerne er løbende blevet opdateret og udviklet i
adskillige omgange, således at de mest brugte systemer i dag er ICSD-3 (AASM, 2014) og DSM-5
(APA, 2014).
Ligeledes bliver ICD-10 brugt i Danmark i kliniske sammenhænge for eksempel i
psykiatrien og hos praktiserende læger (Middelboe, 2015). ICD-10 er ikke er i fokus i dette speciale,
grundet manglende forskning omkring søvnforstyrrelsesdiagnoserne i ICD-10. Det er dog fortsat
relevant at nævne, at netop denne manglende forskning bliver en begrænsning i klassifikationen af
insomni. Det er problemfyldt, at man ikke har undersøgelser, der understøtter et system, der bruges i
klinisk praksis. Ydermere er det en begrænsning ved klassifikationen af insomni, at
diagnosebeskrivelsen i ICD-10 er så generel, at det er svært at skelne diagnosen fra andre diagnoser
(WHO, 1994). Insomni hedder i den danske udgave af ICD-10 non-organisk søvnløshed og beskrives
som ”en tilstand med utilfredsstillende kvantitet og kvalitet af søvnen gennem adskillige nætter”
(WHO, 1994, s. 128). Det er ikke præciseret, hvor ofte eller hvor lang tid den utilfredsstillende søvn
skal være tilstede for få stilles diagnosen, og det er ligeledes kun kort beskrevet, hvordan denne
forstyrrelse af søvnen kan komme til udtryk. Præciseringen lyder: ”indsovningsvanskeligheder,
afbrudt søvn eller tidlig opvågning” (WHO, 1994, s. 128). Dermed adskiller ICD-10 systemet sig fra
de andre systemer ved at være betydeligt mere generelt og mindre fokuseret på specifikke
diagnosekriterier ved diagnosen insomni (AASM, 2014; APA, 2014; WHO, 1994). Det bliver en
begrænsning i klassifikationen af insomni, at et system, der bruges klinisk praksis i Danmark ikke
kan sammenlignes med de systemer, som forskningen beskæftiger sig med. Kommunikationen
mellem organisationerne bag systemerne har været begrænset, og derfor er de tre systemer udviklet
sideløbende med resultatet af, at der findes forskellige diagnoser, opdelinger og diagnosekriterier
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 19 af 74
(Edinger & Morin, 2012). Det er netop dette problem, som problemfelt 1 vil se nærmere på med fokus
på ISCD og DSM.
Traditionelt og helt indtil de seneste udgaver af DSM og ICSD, der kom i 2014, var
systemerne meget forskellige. ICSD er i de gamle udgaver præget af specialiserede og smalle
diagnoser, mens DSM er præget af mere brede diagnoser i forhold til insomni (AASM, 1990; 2005;
APA, 1980; 1994). Den første udgave af ICSD (AAMS, 1990) har over 80 forskellige diagnoser og
mindst 40 diagnoser, der beskriver symptomer på insomni (Buysse, 2003). Insomni er inddelt i
adskillige diagnoser som for eksempel psykofysiologisk insomni, paradoksal insomni (”sleep state
misperception”), ideopatisk insomni, utilstrækkelig søvnhygiejne og tilpasningssøvnforstyrrelse med
hver deres egne diagnosekriterier (AASM, 1990; Buysse, 2003). Diagnosekriterierne for
psykofysiologisk insomni er blandt andet søvnløshed kombineret med øget arousal eller mislykkede
forsøg på at sove før sengetid, mens diagnosekriterierne for diagnosen utilstrækkelig søvnhygiejne er
søvnløshed kombineret med for eksempel middagslur om dagen, variable søvntider eller alkohol,
tobak eller motion tæt på sengetid. De specialiserede diagnoser i ICSD adskiller sig således fra
hinanden, men kriterierne ligner og overlapper ligeledes hinanden. For eksempel indeholder stort set
alle diagnoserne en grad af søvnløshed (AASM, 1990). Dette overlap mellem de forskellige
insomnidiagnoser er en begrænsning, hvis en patient som casen Maria skal diagnosticeres i
søvnklinikken ud fra de tidligere udgaver af systemerne. DSM-4 (APA, 1994) har modsat de mange
specialiserede diagnoser i ICSD (AASM, 1990) en enkelt diagnose, der beskriver insomni: primær
insomni. De tidligere udgaver af ICSD og DSM er altså markant forskellige i diagnoseinddeling af
insomni. Psykologen skal være meget opmærksom på forskelle og ligheder i de forskellige diagnoser
for at stille den rette søvndiagnose.
Brug af diagnosesystemerne
Obayon og Roberts (2001) har undersøgt prævalensen og diagnosticering af insomni i henholdsvis
DSM-4 og ICSD. De fandt, at prævalensen af insomni er vidt forskellig afhængig af, hvilket system
man bruger: 29,5% fik en insomnidiagnose ved ICSD og 19,4 % fik en insomnidiagnose ved DSM-
4. De fandt ligeledes, at DSM-4-diagnosen primær insomni faktisk dækker flere af underkategorierne
for ICSD-insomnidiagnoserne (Ohayon & Robers, 2001). Denne forskel i prævalens er et problem i
klassifikationen af insomni. Undersøgelsen tyder på, at hvis Maria udredes ud fra ICSD har hun større
risiko for at få diagnosen insomni, mens hun har en mindre risiko for at få insomnidiagnosen ud fra
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 20 af 74
DSM-4. Det er en begrænsning i klassifikationen, at den samme patient med de samme
vanskeligheder kan kategoriseres forskelligt afhængigt af, hvilket system man bruger.
Det er ligeledes et problem ved klassifikationen, at de specifikke diagnoser i de tidligere
systemer ikke bliver anvendt i praksis. Buysse og kollegaer (2003) har undersøgt brugen af
diagnosesystemer hos søvnspecialister i USA. De fandt, at selvom 90% af specialisterne brugte
diagnosesystemet ICSD, blev der i gennemsnit kun givet 15 ud af 84 diagnoser. Dette tyder på, at der
ikke bliver gjort brug af de specialiserede diagnoser, selvom de findes. Dermed kan de mange
specialiserede diagnoser i tidligere systemer ses som en unødvendighed og dermed en begrænsning i
klassifikationen af insomni. Den manglende brug af de specifikke diagnoser kan være et udtryk for,
at de specialiserede diagnoser ikke indfanger den naturlige variation i insomnigruppen godt nok, og
at nogle af diagnoserne ikke er relevante. Det kan ligeledes være et udtryk for, at forskellene i
diagnoserne er så små, at det for fagfolk kan være svært at kende forskel på de forskellige diagnoser,
hvorfor de holder sig til en diagnose de kender.
Buysse og kollegaer (2003) har i deres undersøgelse ligeledes spurgt søvnspecialisterne
om årsagerne til deres brug af ICSD. Specialisterne mente, at systemet kan være svært at bruge og
nogle gange gav for mange informationer. Omvendt foretrak langt de fleste i undersøgelsen faktisk
at bruge systemet frem for DSM-4, og de fremhæver ligeledes systemets specialisering som en fordel
(Buysse et al., 2003). Dette kan være et udtryk for, at søvnspecialister foretrækker de specifikke
diagnoser i ICSD, mens det for andre fagfolk for eksempel psykologer, kan være svært at kende
forskel. Buysse og kollegaer (1994a) har undersøgt forskellen på diagnosticering hos specialister og
almindelige behandlere. De fandt, at der var stor forskel på, hvilke diagnoser, der blev givet i de
forskellige systemer, men at der reelt ikke var forskel på, om det var almindelig fagfolk eller
søvnspecialister, som stiller diagnosen. De to undersøgelser viser, altså på den ene side, at
søvnspecialister foretrækker det specialiserede ICSD system. På den anden side blev der ikke gjort
brug af diagnoserne i ICSD, og der var ikke forskel på søvnspecialiseres og psykologers
diagnosticering. Undersøgelserne antyder dermed, at diagnoserne er svære at skelne fra hinanden i en
naturlig population. Det vil altså være svært for psykologen i søvnklinikken at vurdere, hvorvidt
Maria skal have den ene eller anden insomnidiagnose ud fra de tidligere ICSD-systemer, fordi
underdiagnoserne af insomni kun adskiller sig ganske lidt. Præcis dette har man taget konsekvensen
af i det nye system ICSD-3. Her er insomnidiagnosen kogt ned til tre forskellige diagnoser, der kun
adskilles af deres varighed, og dermed er diagnosen blevet bredere og mere simpel end i de tidligere
systemer (AASM, 2014).
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 21 af 74
Aktuel klassifikation af insomni
I dag minder diagnoserne vedrørende insomni efter indføring af ICSD-3 og DSM-5 en del om
hinanden. Begge systemer har diagnosekriterier, der vedrører både forstyrrelser af søvnen og
forstyrrelser i dagtimerne. Ligeledes har begge systemer præciseret, at diagnosen kun kan gives, hvis
der ikke er ydre forstyrrelser af søvnen. De to diagnoser har ligeledes samme kriterier for varighed
og sværhedsgrad (AASM, 2014; APA, 2014). Til gengæld er der forskel på diagnosekriterie F, der
beskriver, at insomni kun kan gives, hvis søvnforstyrrelsen ikke skyldes anden lidelse. ICSD-3 (APA,
2014) henviser til, at insomni ikke må skyldes anden søvnforstyrrelse, mens DSM-5 (AASM, 2014)
henviser til, at insomni ikke må skyldes hverken anden søvnforstyrrelse, medicin, stoffer, fysisk eller
psykisk lidelse. Man kan dermed argumentere for, at casen Maria ud fra ICSD-3 (AASM, 2014) vil
få diagnosen insomni, selvom hun samtidig har depression. Hvorimod Maria ud fra DSM-5 ikke vil
opfylde kriterierne for insomni, hvis hun samtidig har depression og det vurderes, at depressionen er
årsagen til søvnproblemerne (APA, 2014). Der ses altså fortsat, at Maria kan få forskellige diagnoser
ud fra, hvilket system, der bruges i klassifikationen. Dette er en stor begrænsning i klassifikationen
af insomni, og det er et argument for, at hypotese 1 kan bekræftes.
DSM-5 lægger dog op til en specificering af hvorledes søvnforstyrrelsen er komorbid
med andre lidelser, ligesom de lægger op til specificering af sværhedsgrad og varighed af insomni
(APA, 2014). Dette betyder, at Maria både i ICSD-3 og i DSM-5 kan have komorbid insomni og
depression, men at forskellen er, at depressionen i DSM-5 ikke må være årsagen til søvnforstyrrelsen.
På den ene side ligner de to systemer altså hinanden i forhold til komorbiditet, men på den anden side
er der, som det vil blive uddybet i problemfelt 3, en række begrænsninger i forhold til at skelne mellem
insomni og for eksempel depression. Grundet den svære skelnen er det altså en begrænsning i
klassifikationen af insomni, at DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3 (AASM, 2014) ikke betragter samme
lidelser som eksklusionskriterier for insomnidiagnosen.
Bortset fra diagnosekriterie F, der omhandler komorbiditeten i forhold til andre lidelser,
er de to aktuelle systemer meget ens i deres beskrivelse af insomni i forhold til de tidligere udgaver
af systemerne (AASM, 1990; 2014; APA, 1980; 2014). Dette er en fordel og kan medføre at
forskellige patienter, der diagnosticeres med forskellige systemer, opnår samme diagnose, modsat
hvad vi så i undersøgelserne af Buysse og kollegaer (1994a), Buysse og kollegaer (2003) samt
Ohayon og Roberts (2001). Både ICSD-3 og DSM-5 klassificerer insomni ud fra symptomer, der er
blevet fastsat i konsensus af forskellige søvneksperter (Edinger & Morin, 2012). Dette er ifølge den
gode diagnosticering dog ikke en optimal måde at opdele diagnoser på. Diagnoser bør optimalt
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 22 af 74
opdeles efter etiologi, men faktum er, at der endnu ikke er nok viden om imsomnies etiologi til at
diagnosticere forstyrrelsen ud fra dette. Ifølge Sateia (2014) skyldes de brede ændringerne i ICSD-3
ikke, at der ikke findes specifikke kategorier af insomni. Det skyldes i stedet, at man endnu ikke ved,
hvorledes disse kategorier udvikler sig og er opdelt. Edinger og Morin (2012) kommer med samme
skarpe kritik og siger, at klassificeringen af insomni mere er kunst end videnskab. Selvom ligheden
mellem ICSD-3 og DSM-5 altså er et skridt i den rigtige retning i forhold til en ens klassifikation af
insomni, er det fortsat et problem i diagnosticeringen af insomni, at man ikke kender etiologien bag
forstyrrelsen. Dermed kan man ikke inddele den i mere specifikke kategorier, der giver mening både
klinisk og forskningsmæssigt.
Opsamling: Problemfelt 1
Traditionelt har klassifikationssystemerne været meget forskellige. Dette er en begrænsning, idet de
samme patienter ikke har kunne forvente den samme diagnose ud fra forskellige systemer. I dag er
systemerne mere ens, hvilket betyder, at der teoretisk set bør være mere enighed om diagnoserne. Det
er dog fortsat en begrænsning ved klassifikationen, at systemerne ikke er udviklet på baggrund af
forskning og etiologi, og dermed ikke opfylder retningslinjerne for god og specifik klassifikation. I
dag er klassifikationen af insomni meget bred. Begrænsningerne ved dette vil blive viderebehandlet
i problemfelt 2. Undersøgelsen af problemfelt 1 har altså overordnet fremført argumenter, der støtter
hypotese 1: at de forskellige klassifikationssystemer er en begrænsning i klassifikationen af insomni.
Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni
Dimensionel forståelse af insomni
Den aktuelle brede klassifikation af insomni er teoretisk et udtryk for en kategorial klassifikation,
hvor man enten har insomni eller ikke har insomni (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Opfylder
den fiktive case Maria tiltrækkeligt mange diagnosekriterier får hun diagnosen insomni, mens
opfylder hun ikke diagnosekriterierne, kategoriseres hun som rask. Teoretisk er dette
hensigtsmæssigt, fordi man dermed kan vurdere, hvorvidt Maria er i målgruppen for behandling eller
ej, og forskningen kan lave specifikke studier med ensartede grupper af mennesker. I praksis er det
knapt så hensigtsmæssigt, idet insomni som sygdom egentlig ikke opfører sig kategorialt, men
derimod dimensionelt (Buysse, 2003). Grundet at insomni klassificeres kategorialt, men opfører sig
dimensionelt antages det, at den brede kategorisering af insomni kan ses som en begrænsning i
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 23 af 74
klassifikationen af insomni. Problemfelt 2, der netop beskæftiger sig med bred klassifikation af
insomni er dermed relevant at undersøge og diskutere med henblik på at vurdere hypotese 1.
Insomni kan i praksis beskrives som et kontinuum, hvor man kan være mere eller
mindre insomniplaget (Buysse, 2003; Morin, 1993). Den fiktive case Maria kan opleve enkelte
symptomer på insomni som for eksempel problemer med søvnkvalitet eller hun kan opleve mange
forskellige symptomer, der sammensat giver insomnidiagnosen (Buysse, 2003). Man kan forestille
sig, at disse symptomer for Maria og for en medpatient kan være meget forskellige, idet
diagnosekriterierne i den nye klassifikation er meget brede og indfanger en række symptomer på det
samme problem. Ligeledes kan insomni være meget forskelligt i forhold til etiologi, prognoser og
behandling (Ancoli-Israel et al., 2004; Edinger & Morin, 2012). De tidligere specifikke diagnoser er
i nogen grad bedre til at indfange denne dimensionelle forståelse, idet forskelligheden i insomni kan
beskrives med specifikke diagnosekategorier (AASM, 1990). I den nye brede kategorisering kommer
alle former for insomni i en diagnosekategori, og mennesker med mange forskellige symptomer,
årsager, sværhedsgrad og historik vil alle få samme diagnose, selvom insomnien har meget forskellig
karakter.
Ohayon og Reynolds (2009) undersøgte prævalensen af insomni i et udsnit af
befolkningen ud fra forskellige grader af insomni. De undersøgte prævalensen hos 1) mennesker, der
klagede over insomni for eksempel havde en subjektiv utilfredshed med deres søvn, 2) mennesker,
der havde symptomer på insomni for eksempel lang indsovningstid eller tidlig opvågning, 3)
mennesker, hvor insomnien havde betydning for dagligdagen for eksempel i form af socialt liv eller
arbejde, og 4) mennesker, der havde en fuld insomnidiagnose ud fra ISCD (AASM, 1990) eller DSM-
4 (APA, 1994). De fandt, at der var stor forskel på prævalensen af de forskellige insomniformer. 17,1
% af de adspurgte klagede over insomni (gruppe 1), 8,8% havde insomnisymtomper (gruppe 2), mens
kun 2,6% havde en ICSD-insomnidiagnose (gruppe 4). Mange mennesker havde altså ifølge
undersøgelsen problemer med insomni, men kun få opfyldte kriterierne for en specifik
insomnidiagnose. Ohayon og Reynolds (2009) foreslår på baggrund af resultaterne i undersøgelsen,
at insomni klassificeres mere dimensionelt i forhold til for eksempel varighed, sværhedsgrad,
komorbiditet eller alder, således at man indfanger flere med insomni, og samtidig kan se forskel på
de forskellige former for insomni. De nye klassifikationssystemer er på den ene side gået i den
modsatte retning af denne anbefaling og har inddelt insomnidiagnosen mere ensformigt og generelt.
På den anden side indfanger ICSD-3 og DSM-5 netop flere med forskellige grader af insomni og
symptomer. Systemerne indeholder nemlig aktuelt tillægsspørgsmål, der skal bruges til at beskrive
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 24 af 74
insomnidiagnosens sværhedsgrad og varighed (AASM, 2014; APA, 2014). I ICSD-3 er det ligeledes
muligt at få tre forskellige diagnoser, der er adskilt af varighed af diagnosen for eksempel akut
insomni, hvor patienten skal have haft symptomer i en måned modsat tre måneder i hoveddiagnosen
(APA, 2014).
Den dimensionelle forståelse af insomni er altså i nogen grad tænkt ind i de nye
diagnosesystemer på trods af, at de brede kategorier ikke lægger op til en dimensionel klassifikation.
Ohayon og Reynolds (2009) kommer ikke med et forslag til, hvordan det ville give mening at opbygge
en dimensionel kategorisering af insomni, ligesom adskillige andre mener, at man endnu ikke ved
nok om insomni til at lave en præcis inddeling (Edinger & Morin, 2012; Hauri, 2000; Sateia, 2014).
I ICSD-3 har man valgt at følge en anbefaling fra Hauri (2000) og inddele insomni efter varighed og
sværhedsgrad. Dette løser dog fortsat ikke problemet med en patientgruppe med forskellig karakter
af insomni. Det kan være svært at se insomni som et kontinnum i form af den overordnede brede
diagnose, fordi patienter med forskellig forløb, etiologi og sværhedsgrad alle får samme diagnose.
Dette uløste problem, kan netop være et udtryk for, at der endnu ikke er teoretisk eller empirisk
klarhed over insomnidiagnosens udvikling og etiologi (Hauri, 2000; Sateia, 2014). Ligeledes påpeger
Ohayon og Reynolds (2009), at man mangler viden om komorbiditetens betydning for insomni før en
præcis dimensionel kategorisering kan være på plads. Disse mangler vil blive beskrevet uddybende
nedenfor i forhold til den integrative model for insomni og ligeledes i problemfelt 3, der beskæftiger
sig med komorbiditet og insomni.
Insomniens forskelligartede karakter
Den integrative model for insomni (Morin, 1993) understøtter, at patienter med insomni med fordel
kan klassificeres dimensionelt, fordi patienterne kan beskrives som en heterogen gruppe med
forskellige symptomer og karakter af sygdommen. Modellen lægger vægt på, at flere elementer har
betydning i skabelsen og vedligeholdelsen af insomni. Pointen i modellen er, at det for forskellige
mennesker kan være forskellige elementer af insomnien, der er mest problemfyldte (Harvey, 2002;
Morin, 1993). For casen Maria kan det være de dysfunktionelle tanker om insomnien, der gør det
svært at komme af med sit søvnproblem, mens det for en anden patient kan være den forhøjede fysiske
arousal eller den uhensigtsmæssige adfærd som for eksempel for mange middagslure, der er skabende
eller vedligeholdende i insomnien (Morin, 1993).
Hohagen og kollegaer (1994) har undersøgt grupperingen af en række insomnipatienter.
De fandt i tråd med teorien, at nogle patienter mest havde problemer med lang indsovning, nogle med
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 25 af 74
tidlig opvågning, nogle med mange opvågninger, mens det hos nogle var den ikke effektive søvn, der
var problemet. Ydermere fandt Hohagen og kollegaer (1994), at insomniens karakter for langt de
fleste ændrede sig over en periode på 4 måneder. For de patienter, der havde de største problemer
med at falde i søvn, havde kun 51% de samme problemer ved opfølgning. Kun 20 % af patienterne
var dog blevet behandlet fuldstændig for deres insomni, og det betød, at patienternes insomni i stedet
havde fået en anden karakter. Det samme var tilfældet for de andre grupper af patienter. For eksempel
ved de patienter, der havde svært ved at blive i søvnen, var det kun 17%, der havde dette søvnproblem
ved opfølgning. Kun den gruppe af patienter, der både havde problemer med at falde i søvn, med at
blive i søvnen og med tidlig morgenopvågning, var søvnproblemernes karakter nogenlunde stabilt
efter 4 måneder. Undersøgelsen viser altså, at det ikke kun er forskellige personer, der har forskellig
karakter af insomni, men at insomnien hos en enkelt person kan ændre karakter over en periode på
kun 4 måneder (Hohagen et al., 1994). Ligeledes viser andre undersøgelser, at insomnien ofte ændrer
karakter i forhold til alderen, hvor unge ofte har problemer med at holde en fast døgnrytme, har ældre
oftere problemer med tidlige morgenopvågninger (Hauri, 2000; Morin, 1993).
Den integrative model (Morin, 1993) samt undersøgelsen af Hohagen og kollegaer
(1994) viser altså, at insomni er en heterogen patientgruppe med forskellig karakter af deres insomni.
Selvom den brede klassifikation indfanger mange af insomnipatienterne, er insomniens karakter langt
fra den samme i sværhedsgrad, varighed eller etiologi (Buysse, 2003; Hauri, 2000; Morin, 1993).
Derfor vises det endnu en gang, at klassificeringen af insomni ikke lever op til, hvad man ville
forvente af en god diagnose, nemlig at den er bygget på ensartede patientgrupper med en klar etiologi.
Problemet med den brede klassificering af insomni er, at det er svært at adskille de forskellige
insomniformer fra hinanden internt i insomni diagnosen på trods af forsøg på dimensionel
præcisering. Det er ligeledes svært at adskille insomni fra andre diagnoser med insomnisymptomer,
når insomnidiagnosen bliver for bred. Dette vil blive berørt nedenfor i problemfelt 3, hvor der ses på
begrænsningerne i klassifikationen ved komorbiditet eksemplificeret ved depression. En løsning på
begrænsningerne, der ses i klassifikationen i forbindelse med den brede kategorisering, kan som
omtalt være en mere præcis dimensionel kategorisering, der bygger på forståelsen af insomni som
kontinuum, men også på etiologien og forskningen bag insomni.
Udredning med bred klassifikation
En løsning i forhold til at skelne den forskelligartede gruppe af insomnipatienter fra hinanden kan
være at se på udredningsmetoderne vedrørende diagnosticeringen af insomni. Aktuelt diagnosticeres
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 26 af 74
insomni ofte med et semi-struktureret interview (Bastien et al., 2012). Hvis begrænsningerne i
klassifikationen skal løses i forhold til en heterogen insomnigruppe, skal psykologen være
opmærksom på tillægge patientens situation, sværhedsgrad og historik værdi i udredningen. Viden
om dette kan hjælpe psykologen med at vurdere graden af insomni, om der skal gives en
insomnidiagnose, og hvilken behandling, der passer til patienten. Psykologen skal være opmærksom
på, at selvom en patient ikke opfylder alle kriterierne for insomni, kan denne patient have problemer
med søvnen og enkelte symptomer på insomni (Ohayon & Reynolds, 2009). Det bliver derfor relevant
for psykologen hverken at underdiagnosticere eller overdiagnosticere insomni. Det er især vigtigt, at
hun i et i klinisk perspektiv ikke vurderer patienter med insomni til ikke at have en insomnidiagnose,
således at disse patienter ikke er berettiget til behandling (Edinger, 2004). Det er ligeledes vigtigt i et
forskningsperspektiv, at hun ikke vurderer patienter, der ikke har insomni til at have en
insomnidiagnose, idet det er vigtigt med en præcis diagnosticering for sammenligne og måle præcist
på eventuelle behandlingsresultater (Edinger, 2004).
Det bliver altså relevant for psykologen at være grundig i udredningen for eksempel ved
brug af de forskellige subjektive skemaer, der er til rådighed. Man kan forestille sig, at den fiktive
case Maria skal udfylde både spørgeskemaet DBAS, der siger noget om de negative tanker, der er
forbundet med insomni, samt spørgeskemaet ISI, der siger noget om insomniens sværhedsgrad. De
to skemaer giver vigtigt subjektiv information til psykologen, når hun skal vurdere, hvorvidt Maria
passer ind i en gruppe af insomnipatienter med meget forskellige symptomer, historik og forløb.
Ligeledes kan psykologen gøre brug af objektive metoder for at mindske de begrænsningerne, der ses
i klassifikationen af insomni i forbindelse med insomni som forskelligartet gruppe. Udredning med
objektive og subjektive metoder vil blive uddybet i problemfelt 4, hvor der ses på begrænsninger i
klassifikationen i forhold til de forskellige målinger.
Opsamling: Problemfelt 2
Insomnipatienter er en heterogen patientgruppe, der har forskellige symptomer i forskellige
kombinationer, med forskellig etiologi og sværhedsgrad. Den aktuelle brede klassifikation af insomni
i DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3 (AASM, 2014) kan altså ses som en begrænsning, idet den ikke
passer med den dimensionelle forståelsen af insomni og samtidig ikke lever op til specifik og præcis
diagnosticering. Dermed peger problemfelt 2 i retningen af, at hypotese 1 kan bekræftes. Problemet
med den brede klassifikation af insomni kan dog afhjælpes ved tillægsspørgsmål i de nuværende
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 27 af 74
diagnosesystemer samt en god udredning af insomni, hvor psykologen trods den brede diagnose
forsøger at have øje for sværhedsgrad, komorbiditet og etiologi.
Problemfelt 3) Komorbiditet - eksemplificeret ved depression
Komorbiditet ved insomni
Komorbiditet er almindeligt hos patienter med insomni, hvor søvnforstyrrelsen ofte ses sammen med
medicinske lidelser som smerte eller kræft samt psykiske lidelser som angst, skizofreni eller
depression (Morin, 1993). Mellem 25 og 75 % af patienter med insomni opfylder kriterierne for en
psykisk lidelse (Ford & Kamerow, 1989; Morin, 1993; Nowell et al., 1997). Det er svært at fastslå
den præcise prævalens, da forskellige undersøgelser anvender forskellige diagnosesystemer og
forskellige psykiske lidelser, hvilket i sig selv er en begrænsning i klassifikationen af insomni
(Ohayon, 1997). Depression anslås at være en af de psykiske lidelser, der oftest korrelerer med
insomni (Edinger & Morin, 2012; Manber, Haynes & Siebern, 2012; Morin, 1993). I problemfelt 3
vil de begrænsninger, der er i klassifikationen af insomni i forbindelse med komorbiditet, blive
eksemplificeret ved depression. Det er relevant at beskæftige sig med komorbiditet og især depression
i vurderingen af hypotese 1, idet depression er udbredt i forbindelse med insomni, og ligeledes antages
at give en række begrænsninger i klassifikationen af insomni. En del af begrænsningerne vedrørende
komorbid depression vil være de samme for andre komorbide lidelser ved insomni, mens andre af
kritikpunkterne vil være specifikke kritikpunkter rettet mod komorbiditeten i forhold til netop
depression og insomni.
Insomni som symptom på depression
Tidligere har man set søvnforstyrrelser som et symptom på depression (Harvey, 2008). Ændring af
søvnen er et eksplicit diagnosekriterie for depression i flere udgaver af DSM (APA,1980; 1994;
2014). Op mod 90 % af mennesker med depression har forstyrrelser af søvnen (Carney, Harris,
Friedman & Segal, 2011; Riemann, 2009). Disse patienter har typisk længere indsovningstid, flere
opvågninger, tidligere opvågning om morgenen, mere REM-søvn, men nogle oplever også at sove
mere under en depression (Manber et al., 2012; Thase, 2006). For meget søvn vil ikke blive yderligere
omtalt her, idet det er et symptom på søvnforstyrrelsen hypersomni og ikke insomni. (AASM, 2014).
Forstyrrelser af søvnen i depression har vist sig at hænge sammen med sværere depressionsgrad,
dårligere livskvalitet, dårligere responsrate til behandlingen, højere risiko til tilbagefald og højere
suicidalrisiko (Carney et al., 2011; Manber et al., 2012; Mason & Harvey, 2014). I forståelsen af
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 28 af 74
insomni som et symptom på depression har man ment, at ved behandling af depressionen vil
søvnforstyrrelsen ligeledes bedres (Ashworth et al., 2015; Harvey, 2008). Carney og kollegaer (2011)
har undersøgt behandling af depression med kognitiv adfærdsterapi og fandt, at depressionen bedres
signifikant ved metoden. Til gengæld fandt de, at 92% af de personer, der ikke længere var
deprimerede fortsat havde søvnforstyrrelser og dysfunktionelle tanker omkring deres søvn. Manber
og kollegaer (2008) fandt ligeledes i en undersøgelse, at søvnforstyrrelsen fortsat var tilstede efter
endt depressionsbehandling. Undersøgelserne peger altså på, at insomni kan eksisterer selvstændigt
efter endt depression.
Andre undersøgelser har vist, at insomni kan gå forud for depressionen (Manber et al.,
2012). For eksempel undersøgte Chang, Ford, Mead, Cooper-Patrick og Klag (1997) en række
medicinstuderendes prævalens for insomni og depression. Data i undersøgelsen blev taget fra ”The
Johns Hopkins Precursors Study”, der var en kohorteundersøgelse, som inkluderede 1,053
medicinstuderende mænd (Chang et al., 1997). Mændene havde i årene 1948-1964 udfyldt en række
spørgeskemaer om deres søvnvaner, og 45 % af mændene havde symptomer på insomni. Flere år
senere, mellem 1988 og 1994, blev mændene spurgt, hvorvidt de havde haft eller havde en depression
på det pågældende tidspunkt. 12,2 % af mændene havde eller havde haft en depression. De mænd,
der i deres studietid havde haft insomni, viste større prævalens for depression end de mænd, der ikke
havde haft insomni (Chang et al., 1997). Derved viser undersøgelsen, at insomni kan være risikofaktor
ved depression. Undersøgelsen kan dog kritiseres for ikke at indeholde de samme kriterier for insomni
som i dag. Da deltagerne i kohorten blev spurgt til deres søvn, var klassifikationen af søvn endnu ikke
præciseret (Thorpy, 2015), derfor kan resultaterne ikke nødvendigvis overføres til den nuværende
insomnidiagnose. Ligeledes er mænd med subklinisk depression medtaget i undersøgelsen, hvilket
betyder, at mængden af mænd med depression er noget højere end ved diagnosticering ud fra for
eksempel DSM-5 (APA, 2014). Chang og kollegaer (1997) kan desuden ikke udelukke, at det er en
tredje faktor og ikke insomnien i sig selv, der er involveret i, at langt flere mænd med insomni i
studietiden får depression senere.
Ford og Kamerow (1989) samt Perlis og kollegaer (2006) har i deres undersøgelser
fundet resultater, der tyder på, at depression i sig selv kan være en risikofaktor for depression. Perlis
og kollegaer (2006) fandt, at seks gange så mange får depression i en gruppe, hvor de tidligere havde
haft insomni sammenlignet med en gruppe, der ikke tidligere havde haft insomni. Ovennævnte
undersøgelser viser tilsammen, at insomni øger sårbarheden for depression. Dermed ses det, at
insomni ikke udelukkende skal ses som et symptom på depression, men at søvnforstyrrelsen kan
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 29 af 74
eksistere i sig selv efter endt depression og oven i købet kan være en risikofaktor for udviklingen af
depression. Dermed kan klassifikationen af insomni som et symptom på depression kritiseres, idet
den ikke tager hensyn til, at insomni er en selvstændig diagnose. I den aktuelle klassifikation
eksisterer insomni dog som en selvstændig diagnose (AASM, 2014; APA, 2014), og i nedenstående
afsnit vil det blive diskuteret, hvorvidt denne klassifikation har begrænsninger. Denne nye måde at
se forholdet mellem insomni og depression vil først blive uddybet nedenfor.
Sameksisterende og bi-direktionelt forhold
I stedet for at se insomni som et symptom på depression, kan man se forholdet mellem de to lidelser
som sameksisterende og bi-direktionelt (Harvey, 2008; Manber et al., 2012). Diagnosekriterierne for
de to lidelser minder på nogle punkter om hinanden. Både insomni og depression kan blandt andet
beskrives som problemer med søvnen, kognitive funktioner, manglende initiering og energi, tristhed
og humør samt problemer med bekymring og dysfunktionelle tanker (AASM, 2014; APA, 2014). De
samme diagnosekriterier kan gøre det svært at skelne mellem diagnoserne, hvilket kan være et
problem for klassificeringen af insomni. Nowell og kolleager (1997) har undersøgt diagnosticeringen
af insomni især i forhold til den tidligere diagnose i DSM-4 ”insomni relateret til psykisk lidelse”. De
fandt, at de samme diagnosekriterier i de forskellige lidelser gjorde det svært for klinikerne at skelne
mellem, hvilke patienter, der havde primær insomni og hvilke, der havde insomni, der er relateret til
psykisk lidelse. Da diagnosekriterierne i insomni og depression på samme måde ligner hinanden, kan
man argumentere for, at det ligeledes kan være svært at skelne mellem insomni og
depressionsdiagnosen. Diagnosticering i DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3 (AASM, 2014) er som
tidligere vist bygget på symptomer og ikke nødvendigvis etiologi. Hvis den fiktive case Maria har
kognitive vanskeligheder, manglende energi, tristhed og problemer med søvnen kan det være svært
ud fra symptomerne alene at vurdere, hvorvidt hun har en depression eller insomni. Det kræver en
dybere udredning af historik og årsagssammenhænge. På den anden side, kan man argumentere for,
at der i diagnosesystemerne er tydeligt beskrevet, at insomni kun gives, såfremt anden psykisk lidelse
ikke er skyld i søvnforstyrrelsen (AAMS, 2014; APA, 2014). Det er altså teoretisk set klart, at
insomnidiagnosen kun gives i de tilfælde, hvor søvnforstyrrelsen ikke skyldes depressionen i sig selv,
og adskillelsen dermed er teoretisk tydelig. Problemet med dette er midlertidigt som tidligere nævnt,
at det i praksis er meget vanskeligt at afgøre, hvornår søvnforstyrrelsen er en del af depressionen, og
hvornår søvnforstyrrelsen er en diagnose i sin egen ret.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 30 af 74
Harvey (2008) foreslår grundet sameksistensen og ligheden mellem de to diagnoser, at
se forholdet mellem insomni og depression som et bi-direktionelt forhold, hvor insomnisymptomer
kan påvirke depressionen, og hvor depressionssymptomer kan påvirke insomnien. Hvis Maria har en
depression, kan hun have mange bekymringer, som vil udskyde søvnen og forværre insomnien. Hvis
hun har insomni og ikke får sovet, kan hun have manglende energi eller forringet emotionsregulering,
der vil påvirke depressionen. En forklaring på sameksistensen og den gensidige påvirkning mellem
insomni og depression, kan ligge i de psykologiske mekanismer, som de to lidelser deler. Negative
tanker og bekymringer er for eksempel nogle af de psykologiske processer, der er stærkt
vedligeholdende for både depression og insomni (Harvey, 2008; Morin, 1993). Derfor kan disse
psykologiske processer være et bud på, at de to lidelser ofte optræder sammen og påvirker hinanden.
Nyere undersøgelser understreger sammenhængen mellem insomni og depression ved
at vise, at kognitiv behandling af insomni både bedrer insomnisymptomerne og symptomerne på
depression (Ashworth et al., 2015; Manber et al., 2008; Riemann, 2009). Dette underbygger
antagelsen om, at de samme mekanismer er indblandet i begge lidelser, idet de bedres ved én og
samme behandling. Del 3 af specialet vil gå mere ind i behandlingen af insomni, idet der diskuteres,
om begrænsninger i klassifikationen har negativt betydning for behandlingen af insomni.
Sammenhængen mellem insomni og depression viser, at klassifikationen af insomni
fortsat har begrænsninger. I dag er insomni og depression defineret hvert for sig i både ICSD-3
(AASM, 2014) og DSM-5 (APA, 2014). Dette betyder, at den naturlige sammenhæng og påvirkning,
der findes mellem de to diagnoser ikke passer ned i de kategorier, som diagnosesystemerne tilbyder.
Dette kan blive et problem i forhold til diagnosticeringen af patienter, der har forstyrrelser af søvnen.
Det er svært at skelne, hvorvidt disse symptomer skyldes depression, insomni eller en kombination
af begge. Psykologen skal grundet diagnosesystemernes klare adskillelse give Maria enten en
insomnidiagnose eller en depressionsdiagnose. Det er som udgangspunkt en begrænsning ved
klassifikationen af insomni, at psykologen ved diagnosticering tvinges til at inddele patienterne i
kategorier, som deres vanskeligheder ikke nødvendigvis passer i (Nolen-Hoeksema, 2011). Omvendt
kan man sige, at psykologen har muligheden for at give en patient både en depressionsdiagnose og
en insomnidiagnose, hvis symptomerne for begge lidelser er tilstede. I DSM-5 skal psykologen dog
være opmærksom på, at dette kun er en mulighed, hvis depressionen ikke antages at være skyld i
søvnproblemerne. Som vist er denne skelnen svær, hvilket dermed ses som en begrænsning ved
klassifikationen af insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 31 af 74
I forhold til den gode diagnosticering er det ikke tilfredsstillende kun at give diagnoser
ud fra symptomer uden hensynstagen til etiologi (Buysse, 2003; Edinger, 2004). En skelnen mellem
depression og insomni vil derfor med fordel indeholde mere viden om de mekanismer, der er
involveret i sammenhængen mellem de to, således at diagnoserne kan gives på baggrund af
årsagssammenhænge og ikke blot sameksisterende symptomer. Det er relevant i forskningen, at der
laves en præcis skelnen mellem de to diagnoser, ligesom det er relevant for behandlingen af
patienterne, at de får de rette diagnoser. På den anden side er det vist, at en bestemt behandling for
insomni vil bedre både insomni og depression, og at diagnosen ikke nødvendigvis er essentiel for
behandlingsresultatet (Ashworth et al., 2015). Dette vil blive diskuteret yderligere i del 3.
Opsamling: Problemfelt 3
Der findes udbredt komorbiditet mellem insomni og depression. De to lidelser har diagnosekriterier,
der ligner hinanden og indgår i et bi-direktionelt forhold. Dette kan ses som en begrænsning i den
nuværende klassifikation af insomni og depression, hvor symptomerne opdeles i to selvstædige
diagnoser. Det er teoretisk tydeligt, at diagnosen insomni kun gives, hvis søvnforstyrrelserne ikke
skyldes depression, men det er et problem ved klassifikationen, at det i praksis kan være vanskeligt
at kende forskel på, hvornår symptomerne skyldes insomni, og hvornår symptomerne skyldes
depression. En mulig løsning kan være at give begge diagnoser, men dette er fortsat ikke en
tilfredsstillende løsning, idet mekanismerne involveret i sammenhængen fortsat ikke er præcis
kortlagte. Dermed lægger undersøgelsen af problemfelt 3 også vægt til en bekræftelse af specialets
hypotese 1 om, at der er begrænsninger ved klassifikationen af insomni.
Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn
Undersøgelser med forskellige subjektive og objektive målinger
I de ovenstående problemfelter er det vist, at det for søvnspecialister og psykologer kan være svært
at adskille og kende forskel på forskellige former for insomni og insomnisymptomer. For
insomnipatienterne selv kan det ligeledes være vanskeligt at kende forskel på god og dårlig søvn
(Bonnet, 1990; Morin, 1993). En række undersøgelser finder, at der er forskel på hvordan
insomnipatienter subjektivt vurderer deres søvn i forhold til, hvordan objektive målinger gør det
(Borkovec et al., 1981; Haynes et al., 1981). Disse forskellige antages at udgøre en begrænsning i
klassifikationen af insomni. Det er derfor relevant i problemfelt 4 at redegøre for disse undersøgelser
og dernæst diskutere, hvorvidt undersøgelsernes fund har betydning for klassifikationen af insomni
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 32 af 74
og hypotese 1. De forskellige vurderinger kan både ses i vurderingen af indsovningstiden, den
samlede søvntid, og endda hvorvidt man er sover eller ej (Bonnet, 1990).
Borkovec og kollegaer (1981), undersøgte søvnen hos 25 insomnipatienter samt 10
personer, der sov godt. Forsøgspersonerne sov i et søvnlaboratorie, hvor de blev målt med
polysomnografimåling. Når de befandt sig i søvnstadie 2, altså når de sov, blev de vækket, og blev
spurgt om deres subjektive oplevelse af søvnen. Borkovec og kollegaer (1981) fandt, at
insomnipatienterne rapporterede signifikant mindre oplevelse af søvn end de personer, der ikke havde
insomni. 56-76% af insomnipatienterne var helt sikre på, at de var vågne under sessionen, mens
polysomnografien altså viste, at de sov. Undersøgelsen viser, at personer med insomni kan have en
subjektiv oplevelse af ikke at sove, mens de objektive målinger i polysomnografien viser, at de sover.
Haynes og kollegaer (1981) undersøgte indsovningstiden og fandt, at insomnipatienter
på samme måde vurderede deres indsovningstid som længere, end den egentlig var. Undersøgelsen
fandt dog, at hvis insomnipatienterne blev udsat for stress i indsovningstiden ville forskellen mellem
den subjektive og objektive vurdering af indsovningstiden mindskes. Personerne ville under
stresspåvirkningen vurderer deres indsovning som kortere, ligesom den objektive måling af
insovingen også var kortere (Haynes et al., 1981). Dette virker umiddelbart en smule omvendt, at
man under stressende omstændigheder er hurtigere til at falde i søvn. Resultaterne var da også
omvendte for de forsøgspersoner, der ikke havde insomni. De personer der sov godt, havde en
længere indsovningstid under stresspåvirkningen. Forklaringen ligger i den psykologiske
forståelsesmodel for insomni (Morin, 1993), der blandt andet har fokus på dysfunktionelle tanker.
Insomnipatienterne har ifølge modellen over tid opbygget en stor mængde dysfunktionelle tanker og
forhøjet arousal (Morin, 1993). Når de udsættes for stress i undersøgelsen, bliver de distraherede af
deres egne bekymringer og er dermed i stand til at sove hurtigere end ellers. Dermed fandt Haynes
og kollegaer (1981) både, at der var forskel på den subjektive og objektive oplevelse af
indsovningstiden, men også at denne forskel blev formindsket hos insomnipatienter under stress, idet
stress og arousal distraherede insomnipatienternes indbyggende dysfunktionelle tanker, der var
vedligeholdende i insomnien.
Tang og Harvey (2004) undersøgte ligeledes, hvordan forskellige former for arousal
hang sammen med en forvrænget oplevelse af søvnen. De fandt, at man ved at udsætte personer for
stress, vil opnå en mere forvrænget oplevelse af søvnen. Personerne i undersøgelsen vurderede
indsovningstiden som længere og deres totale søvntid som kortere, end de objektive målinger viste
(Tang & Harvey, 2004). Denne undersøgelse fandt altså modsat Borkovec og kollegaer (1981) og
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 33 af 74
Haynes og kollegaer (1981), at stress korrelerede med forskel i objektiv og subjektiv vurdering af
søvnen. En kritik af denne undersøgelse er dog, at den modsat de andre undersøgelser ikke bruger
polysomnografi som den objektive måleenhed, men derimod det mindre præcise måleapparat
antigraf. Dette kan være en forklaring på de forskellige resultater. Selv ved brug af objektive
måleenheder indgår en tolkning af resultaterne, og denne tolkning kan være med til at bestemme,
hvorvidt personerne vurderes at sove eller ej (Wyatt et al., 2012). En anden forklaring på deres
modsatte resultater er, at Tang og Harvey (2004) ikke bruger insomnipatienter, men personer der
generelt sover godt. Undersøgelserne af Tang og Harvey (2004) samt Haynes og kollegaer (1981)
viste altså begge, at når personer, der generelt sover godt, udsættes for stress, forlænges deres
indsovningstid samt forskellen mellem den subjektive og objektive vurdering af søvn øges. Denne
sammenhæng mellem stress og forskel i vurderingen af søvn, kan udlægges som endnu et eksempel
på, at der hos insomnipatienter er stor forskel mellem subjektive og objektive vurderinger af søvnen.
Insomnipatienter har netop ifølge den integrative model (Morin, 1993) et højt niveau af arousal og
stress, der altså som vist her, hænger sammen med forvrængning af søvnvurderingen.
Undersøgelserne viser altså samlet set, at der hos personer med insomni er større forskel på subjektive
og objektive målinger af søvnen end der er hos folk, der generelt sover godt (Bonnet, 1990; Borkovec
et al., 1981; Haynes et al., 1981).
Paradoksal insomni som selvstændig diagnose
Det ovenstående fænomen, at der hos insomnipatienter ses stor forskel på subjektive og objektive
målinger, er blevet beskrevet under adskillige navne: pseudoinsomni, subjektiv insomni,
eksperimental insomni, søvnhypokondri, ”state misperception” insomni samt paradoksal insomni
(AASM, 2014; Trinder, 1988). I følgende afsnit vil dette fænomen kaldes paradoksal insomni, idet
det beskriver fænomenet bedst på dansk. Paradoksal insomni findes som selvstændig underdiagnose
i ICSD-2 (AASM, 2005) systemet, men er i ICSD-3 (AASM, 2014) systemet blevet indlejret i den
brede insomnikategori, ligesom diagnosen ikke findes selvstændigt i hverken DSM-3 (APA, 1980),
DSM-4 (1994) eller DSM-5 (2014). Det er relevant at se på, hvorvidt dette fænomen er en diagnose
med sin egen ret, som det er tilfældet i ICSD-2 systemet, for at kunne vurdere, hvorvidt
klassifikationen af insomni er præcis. Undersøgelsen af diagnosen paradoksal insomni er især
relevant at se, som et eksempel på en tidligere specifik insomnidiagnose, der aktuelt indgår i den
brede klassifikation.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 34 af 74
Reynolds, Kupfer og Buysse (1991) så med en litteratur gennemgang på forskellige
underkategorier af insomni i ICSD og DSM-3. De mener, at mange af subgrupperne i ICSD ikke er
tilstrækkeligt valideret. Reynolds og kollegaer (1991) fandt i forhold til paradoksal insomni, at der
ikke var belæg for, at dette fænomen skulle have en selvstændig diagnose, idet der ikke var en særlig
etiologi eller symptomer tilknyttet fænomenet. Trinder (1988) mener ikke, at der findes nok evidens
for, at der eksisterer en gruppe mennesker med subjektive søvnproblemer uden objektive målinger,
og mener derfor heller ikke at diagnosen paradoksal insomni eksisterer. Hauri (2000) mener, at
skelnen mellem paradoksal insomni og insomni i almindelighed mere er praktisk end den er
akademisk. Dette betyder, at selvom det i teorien kan være hensigtsmæssigt at opdele
insomnipatienterne i to grupper: en med objektive søvnproblemer og en med subjektive
søvnproblemer, er der ikke evidens for en selvstændig diagnosticering.
Fænomenet paradoksal insomni kan i højere grad ses som en del af insomnikontinuumet
og symptombilledet end en egentlig selvstændig kategori. Reynolds og kollegaer (1991) mener netop,
at selvom fænomenet ikke skal forstås som en selvstændig diagnose, kan man med fordel inddrage
elementer af fænomenet i den brede insomnidiagnose. De forskellige elementer af paradoksal insomni
er i de nuværende udgaver af DSM-5 og ICSD-3 inkorporeret i insomnidiagnosen (AASM, 2014;
APA, 2014). Ohayon, Caulet, Priest og Guilleminaults (1997) undersøgelse er et andet eksempel på,
at paradoksal insomni indgår som en del af insomnikontinuumet. Ohayon og kollegaer (1997)
undersøgte tilfredshed med søvnen i forhold til forskellige insomnisymptomer. De fandt, at de
personer, der havde insomnisymptomer samtidig med utilfredshed med søvnen havde en mere
gennemgribende sygdom. De havde en højere prevalens af søvnforstyrrelser og mentale forstyrrelser,
fik mere medicin, havde længerevarende insomni, havde lettere søvn og var mere trætte om dagen
end de, der kun opfyldte kriterierne for insomni, men som ikke var utilfredse med deres søvn. Dermed
viser Ohayon og kollegaers (1997) undersøgelse, at den subjektive utilfredshed med søvnen øger
sværhedsgraden af insomnien. Den subjektive vurdering er altså en bedre indikator for svær
søvnpatologi end de egentlige objektive insomnisymptomer i sig selv. Ohayon og kollegaers (1997)
undersøgelse bliver dermed et argument for, at den subjektive vurdering af søvnen generelt er vigtigt
for klassifikationen af insomni.
Forskellenes betydning i udredningen
Begrænsningen i den subjektive og objektive forskel på målingen af søvn er især tydelig i forbindelse
med udredning. I udredningen er det vigtigt at få klargjort, hvorvidt den fiktive case Maria skal have
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 35 af 74
en insomnidiagnose, men også, hvordan insomnien kommer til udtryk hos netop Maria. Dette for at
kunne give den rette diagnose og mest effektive behandling (Ancoli-Israel et al., 2004). Da
udredningen primært baserer sig på subjektive vurderinger af søvnen (Bastien et al., 2012), bliver
forskellene mellem subjektive og objektive vurderinger en begrænsning i klassifikationen af insomni.
Når Maria udfylder spørgeskemaerne og besvarer spørgsmålene i udredningen ud fra sin subjektive
vurdering, kan det være svært for psykologen at vurdere, hvorvidt disse oplevelser er objektivt valide
eller ej. Såfremt Maria er som de fleste insomnipatienter, og dermed oplever sin søvn dårligere end
den objektivt er (Bonnet, 1990; Borkovec et al., 1981; Haynes et al., 1981), vil hun skrive i
søvndagbogen, at hun sover mindre end hun objektivt gør. Dette er en begrænsning, når der skal
stilles den rette diagnose, idet psykologen baserer sin diagnosticering på blandt andet den subjektive
vurdering i søvndagbogen.
En præcisering af diagnosticering kan med fordel foregå ved, at man, modsat i dag,
foretager polysomnografimålinger ved udredningssamtaler for at kende forskel på subjektive og
objektive søvnproblemer. Dette er dog en dyr metode (Bastien et al., 2012; Gerlach, 2003), som man
grundet økonomien kan være nødsaget til kun at bruge i tilfælde, hvor der er antydning af
betydningsfuld stor forskel på den subjektive og objektive måling. En begrænsning ved
polysomnografien er, at diagnosticeringen kan trække ud, fordi resultaterne af målingen først skal
vurderes. En anden begrænsning ved den objektive metode er, at søvnmålingerne også skal igennem
en subjektiv vurdering af, hvornår der er tale om insomni, og hvornår der er tale om almindelig søvn
(Bastien et al., 2012; Gerlach; 2003). Den objektive undersøgelse har altså, som den subjektive, sine
begrænsninger. Alligevel virker den objektive metode tiltalende at få en mere præcis objektiv
vurderingen af insomnien hos en patient som Maria.
Den tidligere omtalte undersøgelse af Ohayon og kollager (1997) har vist, at den
subjektive oplevelse af søvnproblemerne i ligeså høj grad som den objektive er medvirkende til, at
insomnien udvikler sig alvorligt. Det er dermed en vigtig pointe, at den subjektive vurdering ligeså
vel som den objektive måling kan bidrage til en præcis udredningen af insomnipatienter. Psykologen
må ikke undervurdere værdien af de subjektive vurderinger, når hun stiller diagnosen insomni, selvom
der ses begrænsninger ved metoden. Idet begge metoder har vist begrænsninger, kan det være en
fordel at bruge både den subjektive og objektive vurdering i udredningen af insomni. Den objektive
og subjektive måling vil med fordel kunne komplementere hinandens begrænsninger i
udredningssituationen, således at de samlede begrænsninger i udredningssituationen vil mindskes
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 36 af 74
mindst muligt. Hvorvidt de begrænsninger, der ses i forskellen mellem subjektiv og objektiv
vurdering, har betydning for behandlingen af insomni, vil blive diskuteret i del 3 af specialet.
Opsamling: Problemfelt 4
Problemfeltet har vist, at der er forskel på den subjektive vurdering af søvnen og den objektive
målingen af søvnen hos insomnipatienter. Dette fænomen har tidligere været beskrevet som en
selvstændige diagnose, men dette er problematisk, da der ikke findes belæg for denne diagnosticering.
I stedet kan fænomenet paradoksal insomni ses som en del af kontinuumforståelsen af insomni og
noget, der kan indgå i forskellige former for insomni. Forskellen i den subjektive og objektive
vurdering kan ses som en begrænsning i klassifikationen af insomni, idet det kan være svært at stille
den rette diagnose, når der aktuelt laves udredning på baggrund af subjektive oplysninger. Dermed
kan problemfelt 4 også synes at støtte en bekræftelse af hypotese 1.
Problemfelt 5) Empiri
Grundbegreber i empirisk forskning
Overstående problemfelter har vist en række begrænsninger vedrørende klassifikationen af insomni.
Dette er vist gennem teoretiske overvejelser og empiri, der undersøger for eksempel diagnosticering
hos forskellige fagfolk (Buysse et al., 1994a) eller forskellene mellem subjektive og objektive
målinger (Borkovec et al., 1981; Haynes et al., 1981). De fleste omtalte undersøgelser beskæftiger
sig med grundbegreberne reliabilitet og validitet, selvom det kun indirekte er blevet beskrevet i
specialet her. Både reliabilitet og validitet er tilstræbelsesværdige i god empirisk forskning (Buysse,
2003). Reliabilitet henviser til i hvilken grad de fundne resultater kan reproduceres for eksempel over
tid eller af forskellige mennesker (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Validitet betyder i hvilken
grad undersøgelserne måler det, de ønsker at måle (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Selvom
reliabiliten og validiteten er blevet indirekte beskrevet i gennemgangen af ovenstående problemfelter,
har dette været hovedsageligt på baggrund af empiri, der mest gør brug af kliniske indgangsvinkler.
Clusteranalyse er en anden metode til empirisk at undersøge klassifikationen af insomni (Edinger,
2004). Clusteranalyse er et matematisk redskab til at dele en række patienter, for eksempel patienter
i en søvnklinik, ind i naturligt forekomne undergrupper (Hauri, 1983). Denne inddeling sker ved, at
et statistikprogram finder en række ligheder ved variabler i patientgruppen. En god clusteranalyse
inddeler patienterne i undergrupper, der hverken er for store eller små, således at forskellen mellem
grupperne bliver maksimal, men forskellen intern i gruppen bliver minimalt (Hauri, 1983). En god
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 37 af 74
clusteranalyse bruger, sammen med det matematiske, en klinisk indgangsvinkel til at kigge på,
hvorledes de foreslåede undergrupper giver klinisk mening og er brugbare i praksis (Edinger, 2004;
Hauri, 1983). Det femte problemfelt vil ved hjælp af blandt andet clusteranalyser se mere direkte
empirisk på klassifikationen af insomni end hidtil beskrevet i de ovenstående problemfelter.
Problemfelt 5 bidrager ud fra en primært empirisk tilgang med relevant viden for diskussionen af
begrænsninger i klassifikationen af insomni.
Reliabilitet og validitet i ældre empiri
Selvom problemfelterne som fremstillet hidtil har været diskuteret siden 1980erne, er der kun lavet
få empiriske undersøgelser vedrørende klassifikationen af insomni. Af disse er der kun enkelte
undersøgelser, som finder god reliabilitet og validitet ved de forskellige klassifikationer af insomni
gennem tiden (Buysse, 2003; Edinger et al., 2011; Edinger & Morin, 2012). En af disse undersøgelser
er lavet af Schramm og kollegaer (1993). Undersøgelsen testede validiteten og reliabiliten for et
bestemt struktureret interview, og testede i den forbindelse diagnostiseringen af insomni med DSM-
3-TR (APA, 1987). De fandt, at flere underkategorier i DSM-3-TR er yderst reliable og især
overkategorien med alle insomnipatienter havde god reliabilitet (Schramm et al., 1993). Dette
betyder, at hvis Maria skulle diagnositiseres med DSM-3-TR (APA, 1987), er der stor sandsynlighed
for, at hun ville få samme diagnose af alle fagfolk og endnu større sandsynlighed for, at hun ville få
en eller anden form for insomnidiagnose. Denne reliabilitet og validitet er umiddelbart godt for
klassifikationen af insomni. Problemet er, at det er svært at finde undersøgelser, der finder det samme
som Schramm og kollegaers undersøgelse (1993) (Edinger & Morin, 2012).
Buysse og kollegaer (1994a) fandt som tidligere omtalt, at reliabiliten af DSM-4 ikke
var særlig god. Undersøgelsen fandt dog, at der overordnet var en moderat validitet af
insomnidiagnosen i DSM-4 (APA, 1994) på trods af, at de specifikke diagnoser viste meget
forskellige resultater. Umiddelbart kan forskellene mellem studierne tilskrives, at Schramm og
kollegaer (1993) måler på DSM-3-TR, mens Buysse og kollegaer (1994a) måler på DSM-4. Det giver
god mening, at der blev fundet forskellig validitet i undersøgelserne, når de målte på to forskellige
udgaver af DSM (APA, 1987; 1994). Forskellene er et eksempel på, at der generelt i de empiriske
studier vedrørende insomni, er meget lidt konsensus i fundene, og at det derfor er svært at sige noget
generelt gældende. Dette kan til dels skyldes, at diagnosesystemerne jævnligt ændrer sig, og at der
derfor måles på forskellige systemer. En anden årsag til Schramm og kolleagers (1993) gode
reliabilitet kan tilskrives, at det er lettere at finde god reliabilitet ved brede kategorier end ved smalle
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 38 af 74
kategorier, fordi der er større chance for at patienterne i søvnklinikken kommer i en bred kategori end
i flere forskellige specialiserede kategorier (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Så selvom
Schramm og kolleager (1993) viste god empirisk validitet og reliabilitet ved insomnidiagnosen i
DSM-3-TR, er der forstsat en række empiriske begrænsninger, når der skal måles på ICSD eller på
nyere versioner af DSM.
Hauris (1983) undersøgelse er et eksempel på den førnævnte clusteranalyse.
Undersøgelsen grupperede henholdsvis 89 personer med insomni og 10 personer, der generelt sov
godt. Hauri fandt 9 forskellige clustre at inddele insomnidiagnosen i: 1) Mennesker, der sov godt, 2)
psykofysiologisk insomni, 3-5) forskellige clustre, der relaterede sig til psykisk lidelse og 6-7) clustre,
der relaterede sig til diagnosen barndomsinsomni. Ligeledes fandt undersøgelsen to clustre, som
Hauri selv frasorterede grundet manglende klinisk relevans. Hauri mener selv, at clustrene ligger tæt
på de daværende diagnoser for insomni, men egentlig er det kun psykofysiologisk insomni og
barndomsinsomni, der passer præcist med de daværende diagnoser (ASDC, 1979; Hauri, 1983).
Clusteranalysen fandt heller ikke belæg for en selvstændig diagnose til fænomenet paradoksal
insomni. Faktisk fandt analysen modsat, at man ikke kunne se forskel på paradoksal insomni og
personer, der sov godt (Hauri, 1983). 15 år efter Hauri (1983) lavede Edinger og kollegaer i 1996 en
lignende clusteranalyse, hvor de fandt 14 forskellige clustre vedrørende insomni. De fandt, at de 14
clustre adskilte sig godt fra hinanden, men ligeledes at de ikke passede godt på de på dette tidspunkt
eksisterende diagnoser i DSM-4 (APA, 1994) og ICSD (AASM, 1990). Selv i 2011 fandt Edinger og
kolleager igen, at validiteten og reliabiliteten for undergrupperne i DSM-4-TR (APA, 2000) og ICSD-
2 (AASM, 2005) ikke var gode, især ikke for de specifikke diagnoser. De diagnoser med størst
empirisk baggrund var fortsat de brede kategorier som for eksempel insomni relateret til psykisk
lidelse (Edinger et al., 2011). Undersøgelserne viser altså i de fleste tilfælde, at der findes forskellige
underkategoriseringer af insomni (Edinger et al., 1996; Hauri, 1983; Schramm et al., 1993). De er
dog forsat ikke enige i, hvilke underkategorier, der er tale om og hvorvidt disse lever op til de
empiriske krav.
Aktuel empirisk situation
Selvom diagnosesystemerne har ændret sig i løbet af de tredive år, feltet har været undersøgt og
diskuteret, er der fortsat ikke empiri, der endeligt støtter op om hverken den forhenværende eller
nuværende opdeling af diagnoserne (Edinger & Morin, 2012). Som nævnt tidligere har man for
nuværende valgt at droppe de tidligere specifikke diagnoser i ICSD til fordel for en mere bred
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 39 af 74
insomnikategori i ICSD-3. Dette har som tidligere nævnt både teoretiske fordele og ulemper, men
empirisk er det fortsat meget uklart, hvad denne ændring vil betyde. De tidligere undersøgelser støtter
ikke op om ændringen, idet de faktisk finder, at der eksisterer underkategorier i insomni, omend der
fortsat ikke er enighed om hvilke underkategorier, det er (Edinger et al., 1996; Hauri, 1983). Ligeledes
viser de brede kategorier bedre reliabilitet (Edinger et al., 2011). Nye undersøgelser eksisterer fortsat
ikke, måske grundet de aktuelle systemers relative korte levetid. Selvom det er forståeligt, at empirien
for de nuværende systemer endnu ikke på plads, kan man fortsat kritisere den praksis, der findes på
området for klassifikation af insomni. Klassifikationen er fortsat ikke baseret på empirisk forskning,
hvilket gør det svært at gennemskue, hvorvidt klassifikationen faktisk er et udtryk for naturlige
opstående grupperinger af insomni. Optimalt burde empirien komme før udvikling af
klassifikationssystemerne og dermed være baggrund for inddelingen i forskellige diagnoser. Aktuelt
er det omvendt: at klassifikationen kommer før empirien og i stedet udvikles på baggrund af
konsensus i et ekspertpanel (Edinger & Morin, 2012).
Et enkelt studie, Chung og kollegaer (2015), undersøgte faktisk prævalensen af insomni
med brug af både DSM-4 og DSM-5. De fandt, at prævalensen af insomni blev reduceret med 50 %
ved brug af DSM-5 (APA, 2014) frem for DSM-4 (APA, 1994). Dette studie antyder altså, at der er
en stor forskel på klassifikationen i DSM-4 (APA, 1994) og DSM-5 (APA, 2014). Dermed kan man
forestille sig en endnu større forskel på prævalensen mellem ICSD-3 (AASM, 2014) og tidligere
udgaver af ICSD (AASM, 1990; 2005), som er blevet ændret utrolig meget. Studiet understøtter altså,
at der er brug for meget mere empiri omkring klassifikationen af insomni i de nye diagnosesystemer.
Dermed viser problemfelt 5, at der ud fra empirisk vinkel ligeledes ses begrænsninger i
klassifikationen af insomni. Man ved endnu ikke, hvad systemerne kommer til at betyde for
prævalensen, årsagsforklaringen og behandlingen af insomni. Der er brug for flere clusteranalyser,
der ser på, hvordan insomni kan opdeles i naturlige grupperinger. Det er vigtigt, at disse analyser
fortsat laves indtil man finder en vis enighed studierne i mellem, eller i det mindste finder de
underliggende årsager til uenigheden.
Opsamling: Problemfelt 5
Ovenstående undersøgelse af problemfelt 5 indikerer, at der overordnet set ikke findes god reliabilitet
og validitet for tidligere eller nuværende klassifikationer af insomni. Dette er en begrænsning i
klassifikationen af insomni, der dermed ikke bygger på empirisk forskning, men på ekspertudsagn og
konsensus. Det er ligeledes en begrænsning, at der kun er lavet meget lidt empiri, og at denne empiri
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 40 af 74
ikke undersøger de aktuelle systemer DSM-5 og ICSD-3. Man ved derfor ikke, om de nuværende
insomnidiagnoser er et udtryk for den naturlige grupperingen af insomni, samt hvorvidt de lever op
til empirisk standard. Ligeledes er det uden empirisk validering svært at videreudvikle praksis og
undersøge behandlingsformerne optimalt. Dette vil blive uddybet i del 3 af specialet. Først vil en
samlet vurdering af hypotese 1 imidlertid blive udfoldet i delkonklusionen nedenfor. Som den
forgående undersøgelse af de øvrige problemfelter synes undersøgelsen af problemfelt 5 også at
understøtte hypotese 1, at der ses begrænsninger i klassifikationen af insomni.
Delkonklusion
Specialet har i del 2 beskæftiget sig med en række problemfelter, der er relevante for klassifikationen
af insomni. Diagnosesystemerne er traditionelt forskellige, diagnosticeringen er for bred i forhold til,
at insomni er en forskelligartet gruppe af patienter, det kan være svært at kende forskel på insomni
med og uden komorbiditet samt ligeledes på objektive og subjektive målinger af insomni. Andre
begrænsninger i klassifikationen består i, at insomnidiagnosen ikke er bygget på empiri og etiologi,
men derimod på symptomer, ekspertudsagn og konsensus. Denne del af specialet har altså overordnet
vist, at klassifikationen af insomni indeholder en række begrænsninger. Dette selvom, at der som
beskrevet, selvfølgelig også er en række fordele ved især de nye klassifikationssystemer. Nogle af de
begrænsninger, der findes, kan for eksempel mindskes ved præcis og grundig udredning. Dermed
synes gennemgangen af de fem problemfelter at bidrage med et stærkt argument for at konkludere, at
specialets hypotese 1 overordnet kan bekræftes. Det har løbende været antydet, at begrænsningerne
er problematiske i forhold til behandlingen af insomni, og i følgende del af specialet vil det blive
nærmere diskuteret, hvorvidt de begrænsninger, der ses i del 2, har negativ betydning behandling af
insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 41 af 74
Del 3: Behandlingen af insomni
Del 3 af specialet vil beskæftige sig med, hvordan insomni behandles. Først vil der blive redegjort
for den psykologiske behandling af insomni. Dernæst vil hypotese 2, at begrænsningerne i
klassifikationen af insomni har negativ betydning for behandlingen, blive undersøgt og diskuteret.
Undersøgelsen af hypotese 2 vil ske ud fra de samme fem problemfelter som i undersøgelsen af
hypotese 1. Dette sker med henblik på til sidst at vurdere, hvorvidt hypotese 2 kan bekræftes eller må
afvises.
Kognitiv adfærdsterapi til behandling af insomni
Behandling af insomni har traditionelt, ligesom forståelsen af insomni, været fysiologisk.
Sovemedicin har længe været den foretrukne behandling af søvnforstyrrelser, selvom patienterne kan
udvikle tolerans og afhængighed af medicinen (Gerlach, 2003; Morin, Culbert & Schwarts, 1994a).
Den medicinske behandling vil ikke være i fokus i dette speciale, idet insomni og behandlingen af
insomni her ses ud fra en psykologisk forståelsesramme. Dette underbygges yderligere af, at der i dag
ses ligeså god (Smith et al., 2002) eller bedre behandlingseffekt (Lichstein, Vander Wal & Dillon,
2012) ved psykologisk behandling som ved medicin. Behandlingseffekten vil blive omtalt nærmere i
problemfelt sidst i specialet.
Den kognitive adfærdsterapi ved insomni (CBT-I) vil i stedet være i fokus. CBT-I er en
multikomponent tilgang, der indeholder både psykoedukation, afslapningsteknikker,
adfærdsteknikker og kognitive teknikker (Lichstein et al., 2012; Morin, 1993; Morin & Espie, 2003).
CBT-I bruges både individuelt og i grupper og vil typisk indeholde fire til otte sessioner fordelt over
fem til seks uger (Lichstein et al., 2012). Metoden bygger på en psykologisk forståelse af insomni,
som ses blandt andet i Morins (1993) og Harveys (2002; 2005) modeller for insomni. Ifølge disse
modeller er især dysfunktionelle tanker om søvnen med til at vedligeholde søvnforstyrrelsen. Morin
(1993) forklarer desuden i modellen, hvordan forskellige former for arousal og maladaptiv adfærd er
med til at udvikle eller vedligeholde insomnien. De forskellige teknikker i CBT-I sætter netop ind på
de forskellige elementer, der ifølge den psykologiske forståelse er med til at udvikle og vedligeholde
insomni. De mest almindelige teknikker i CBT-I er afslapningsteknikker, stimulus-kontrol, søvn-
restriktion, søvnhygiejne samt en række kognitive teknikker (Lichstein et al., 2012; Morin, 1993;
Morin & Espie, 2003).
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 42 af 74
Afslapningsteknikker og psykoedukation
Formålet med afslapningsteknikkerne er at påvirke den fysiologiske og psykiske arousal, der kan
forhindre god søvn. Ved afslapningsøvelserne bliver en patient som Maria mere opmærksom på sin
krop, hvor meget hun spænder og bliver samtidig afledt fra sine tanker, hvilket kan føre til en lavere
arousal og dermed en bedre søvn (Lichstein et al., 2012; Morin & Espie, 2003). Viden om
søvnhygiejne formidles til patienten gennem psykoedukation. God søvnhygiejne foreskriver, at lyde,
lys fra tekniske apparater, store måltider, kraftig motion, koffein og nikotin skal mindskes før sengetid
(Lichstein et al., 2012; Morin, 1993). En god søvnhygiejne vil hjælpe med at opretholde kroppens
naturlige søvnbalance og indre ur, hvilket vil fremme den gode søvn (Breedlove et al., 2012; Morin,
1993).
Adfærdsteknikker
Metoderne stimulus-kontrol og søvnrestriktion behandler insomni ud fra adfærdsmæssige principper.
Metoderne administreres ved hjælp af søvndagbog. Stimulus-kontrol er en vanskelig og kontraintuitiv
teknik for patienterne i søvnklinikken, men et positivt resultat for søvnen vil ofte ses efter få uger
(Lichstein et al., 2012, Morin & Espie, 2003). Baggrunden for metoden er, at mennesker med insomni
ved hjælp af betingning har associeret deres soveværelse med ubehag og vågenhed, fordi de ofte har
været vågne og haft dysfunktionelle tanker eller høj arousal i soveværelset (Morin, 1993). Denne
association forsøger stimulus-kontrol teknikken at bryde ved, at patienterne ikke længere må ligge
vågen i soveværelset. De skal stå op, hvis de i mere end 15 minutter har ligget vågne, også når de
vågner om natten. Ydermere må patienterne først gå i seng, når de er rigtigt trætte. Dette betyder, at
associationen mellem vågenhed og soveværelse brydes. Dermed forsvinder ligeledes, de
dysfunktionelle tanker og arousal, som har været tilknyttet vågenheden, og patienten kan sove bedre
(Morin, 1993; Morin & Espie, 2003).
Søvnrestriktion er ligesom stimulus-kontrol en krævende metode, hvor psykologen
instruerer patienterne i at sove på i et bestemt tidsrum, der egentlig er i underkanten af, hvad de har
brug for af søvn (Morin & Espie, 2003). En patient som Maria kan for eksempel blive instrueret til at
sove fra klokken 01 til klokken 06, selvom hun normalt opholder sig i sengen fra klokken 22 til
klokken 08. Mange insomnipatienter har dårlig søvneffektivitet (Morin, 1993), hvor de opholder sig
meget længere tid i sengen, end de sover. Søvn-restriktionen har til formål at få søvneffektiviteten
op, således at patienterne faktisk sover, når de ligger i sengen. Mekanismen i denne metode er, at der
over en periode med for lidt søvn vil opbygge sig et søvnpres (Thase, 2006). Den homeostatiske
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 43 af 74
balance vil som beskrevet i del 1 udligne balancen mellem søvn og vågenhed. Dermed vil patienterne
på et tidspunkt være så trætte, at de falder hurtigere i søvn og har mere effektiv søvn med for eksempel
færre opvågninger (Morin, 1993; Thase, 2006). I forbindelse med denne metode er det vigtigt, at
patienterne ikke sover om dagen og dermed skubber søvnbalancen. Patienterne må være ekstremt
udholdende og vil til sidst ved brug af disse teknikker kunne ændre den uhensigtsmæssige adfærd,
der er med til at vedligeholde søvnproblemet, og dermed kan søvnen bedres (Morin & Espie, 1993).
Kognitive teknikker
De kognitive teknikker i CBT-I bygger på kognitiv terapi først beskrevet af Aaron Beck (Beck, Rush,
Shaw and Emery, 1979). Patienter som Maria vil her blive hjulpet til at arbejde med og modificere
de dysfunktionelle tanker om søvnen. Ifølge Morins interaktive model (1993) hænger arousal,
dysfunktionelle tanker, maladaptiv adfærd og konsekvens sammen. Den fiktive case Maria vil derved
ved at ændre de dysfunktionelle tanker omkring søvnen, kunne mindske den fysiske arousal, der er
inkompatibelt med søvnens mekanismer (Breedlove et al., 2010). Ligeledes vil en ændring af de
dysfunktionelle tanker kunne føre til en ændring af den maladaptive adfærd, der kan være
vedligeholdende for søvnproblemet (Morin, 1993). De kognitive teknikker fylder normalt 1-2
sessioner i CBT-I. Harvey (2005) mener dog grundet den store betydning af tankerne i insomni, at
dette er for lidt. Hun anbefaler i stedet en metode, CT-I, der næsten udelukkende bruger kognitive
metoder til at behandle søvnproblemet, hvor patienterne ser på både negative tanker om dagen og før
sengetid. Harvey (2005)s metode kommer mere i dybden med de kognitive teknikker, og kan derfor
teoretisk være hjælpsom for patienter, hvor det især er tankerne, der er problemet ved insomnien.
Effekten af de forskellige komponenter af CBT-I vil blive diskuteret nedenfor, men teoretisk har
CBT-I en fordel til behandling af insomni, idet den netop er en multikomponent metode, der sætter
ind på mange forskellige elementer i insomnien. I følgende afsnit vil behandlingen blive diskuteret i
forhold til de begrænsninger, som blev fundet i del 2 af specialet.
Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer
Valg af intervention
I de følgende fem problemfelter vil hypotese 2 blive diskuteret. Problemfelterne er de samme som i
undersøgelsen af hypotese 1, men hvor hypotese 1 fokuserer på begrænsninger i klassifikationen vil
hypotese 2 fokusere på, hvilken negativ betydning begrænsningerne i klassifikationen af insomni, har
for behandlingen af insomni. Problemfelt 1 har tidligere vist, at der ses begrænsninger i
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 44 af 74
klassifikationen af insomni, idet især de tidligere klassifikationssystemer er forskellige (AASM,
1990; 2005; APA, 1980; 1994). De forskellige systemer medfører, at en patient som Maria ikke kan
forvente samme diagnose ud fra de forskellige systemer (Ohayon & Roberts, 2001). Denne
begrænsning i klassifikationen af insomni gør det relevant at se på, hvordan de forskellige systemers
diagnoser har betydning for behandlingen af insomni, hvilket dette problemfelt vil undersøge og
diskutere nærmere.
En god diagnose bør som beskrevet guide psykologen om valg af behandling (Ancoli-
Israel et al., 2004; Buysse, 2003). Derfor kan de forskellige systemers diagnoser guide psykologen i
forskellige retninger i forhold til behandling af insomni. Buysse og kollegaer (1997) har undersøgt
søvnspecialister og psykologers valg af intervention ved patienter med forskellig insomnidiagnose.
Deres undersøgelse blev lavet på baggrund af de tidligere systemer ICSD (AASM, 1990) og DSM-4
(APA, 1994), hvor patienterne typisk havde insomni relateret til psykisk lidelse, primær insomni og
psykofysiologisk insomni. Buysse og kolleager (1997) brugte i deres undersøgelse adskillige
teknikker fra CBT-I som valgmuligheder for anbefaling af behandling. Af de omtalte teknikker i
specialet kunne specialisterne vælge mellem søvndagbog, stimulus-kontrol, søvnrestriktion,
søvnhygiejne og afslapning (Buysse et al., 1997). Undersøgelsen viste, at personer med primær
insomni typisk blev anbefalet søvnhygiejne, mens personer med insomni relateret til psykisk lidelse
typisk blev anbefalet psykiatrisk behandling, hvor det ikke var insomnien, der var i fokus (Buysse et
al., 1997). Undersøgelsen fandt altså, at både søvnspecialister og psykologer valgte forskellige
behandlinger, når patienterne havde forskellige diagnoser (Buysse et al., 1997). Undersøgelsen
understøtter dermed, at valget af behandling guides af den specifikke diagnose, som patienterne har.
Ud fra traditionen om god diagnostik, som beskrevet i del 2, er det umiddelbart en fordel
med specifikke diagnoser som i det tidligere diagnosesystem ICSD (AASM, 1990). Specifikke
diagnoser guider psykologen til at vælge en specifik behandling (Buysse, 2003). Den fiktive case
Maria kunne for eksempel i de tidligere udgaver af diagnosesystemerne ud fra sine symptomer få
diagnosen psykofysiologisk insomni. Ligeledes kan man forestille sig, at patienter med samme
symptomer ville få diagnosen psykofysiologisk insomni ud fra de ICSD, som er præcist specificeret
(AASA, 1990). Det er en fordel med en behandling, hvor man kan specificere behandlingen til at
berøre de særlige områder af den specifikke diagnose, der volder problemer (Buysse, 2003).
Ligeledes er specifikke diagnoser som i ICSD en fordel, hvis man ønsker at lave præcis og valid
forskning (Edinger, 2004).
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 45 af 74
De specifikke diagnoser i de tidligere klassifikationer har dog en negativ betydning for
behandlingen af insomni, idet de tidligere klassifikationssystemer har vist sig ikke at være empirisk
valideret (Edinger & Morin, 2012). Dermed kan forestille sig, at behandlingen af Maria guides i en
tilfældig retning ud fra diagnosticeringen med de tidligere systemer. I de tidligere systemer dækker
de forskellige diagnoser for insomni over samme grundlidelse, insomni (Ohayon & Roberts, 2001).
Det er problematisk, fordi patienter med samme symptomer ud fra de tidligere udgaver af ICSD og
DSM kan blive tilbudt forskellige behandlinger. Dermed har de forskellige systemers klassifikation
negativ betydning for valget af behandling. Aktuelt ligner insomnidiagnoserne dog hinanden i de to
ICSD-3 (AASM, 2014) og DSM-5 (APA, 2014). Derfor tillægges den negative betydning, der findes,
i forbindelse med forskellige diagnoser hovedsageligt de tidligere klassifikationsystemer.
Behandling af symptomer og mekanismer
Et eksempel på begrænsningerne ved de nuværende forskellige klassifikationssystemer er, at de
forstsat ikke bygger på viden om etiologi, mekanismer og forskning (Edinger & Morin, 2012; Sateia,
2014). Dette kan have en negativ betydning for behandlingen af insomni, idet det kan være svært at
måle effektiviteten af behandlingen ud fra en insomnidiagnose, der endnu ikke er præcist defineret
og empirisk valideret (Edinger, 2004). Når insomnien er diagnosticeret ud fra symptomer, må
behandlingens fokus ligeledes være på at bedre disse symptomer. Derfor kan CBT-I kritiseres for at
være symptombehandlende og ikke behandle mekanismerne og årsagerne til insomni. En behandling,
der kun behandler på symptomer er teoretisk set ikke så effektiv, som en behandling der behandler
mekanismerne i lidelsen, fordi lidelsen på længere sigt vil udvikle sig til nye symptomer såfremt de
bagvedliggende årsager ikke er behandlet (Nolen-Hoeksema, 2011).
I casen med Maria kan CBT-I som symptombehandling forklares med, at fokus ligges
på de negative konsekvenser som insomnien medfører. Marias behandling kan for eksempel antages
at fokusere på de negative dagssymptomer som Maria oplever for eksempel ekstrem træthed eller
tristhed. Ved bedring af disse negative dagssymptomer kan man forestille sig at Maria vil opleve en
midlertidig bedring af insomnien. Kritikken kan dog være, at hvis det er Marias fysiologiske arousal,
der udløser insomnien, og denne ikke bliver behandlet vil insomnien på længere sigt udvikle sig igen.
Hvis man ser kritisk på CBT-I som symptombehandlende, kan klassifikationen af insomni altså
antages at have negativ betydning for denne behandlingen. Dette fordi det netop er klassifikationen,
der kategoriserer insomni ud fra symptomer og ikke etiologi, der dermed ligeledes bliver fokus i
behandlingen.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 46 af 74
På den anden side kan man argumentere for, at netop CBT-I behandler på mekanismer
og ikke udelukkende symptomer. CBT-I behandler på forskellige områder af insomnien, der er
beskrevet i den integrative model for insomni som vedligeholdende og udløsende for søvnproblemet
(Morin, 1993). For eksempel behandler CBT-I de dysfunktionelle tanker, der ses som
vedligeholdende for insomnien. Formålet med CBT-I er netop, at bryde de mekanismer, der er
vedligeholdende for insomnien og dermed vil hele insomnien bedres. Dette betyder, at hvis Maria
behandles for de dysfunktionelle tanker eller de negative konsekvenser ved insomnien vil hele
søvnforstyrrelsen bedres. CBT-I kan altså ud fra Morins (1993) integrative model ikke udelukkende
ses som symptombehandlende, men ligeledes som en metode, der behandler de mekanismer, man
hidtil ud fra en psykologisk forståelsesramme har vurderet er involverende i insomnien.
Opsamling: Problemfelt 1
Problemfelt 1 viser, at de forskellige klassifikationssystemers tidligere diagnoser kan have en negativ
betydning for behandlingen af insomni, fordi patienter med samme symptomer kan blive anbefalet
forskellige behandlinger. CBT-I kan ligeledes kritiseres for at være symptombehandlende, idet
diagnoserne og dermed behandlingen ikke bygger på viden om mekanismer og etiologi. Morins
(1993) integrative model, viser dog, at behandlingen ligeledes fokuserer på mekanismerne ved
insomni. Dermed påvirkes behandlingen af insomni ikke udelukkende negativt af de begrænsninger,
der ses i klassifikationen af insomni. Hypotese 2 kan altså ud fra problemfeltet på nogle områder
bekræftes, men må på andre områder afkræftes.
Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni
Behandling af forskellige insomnipatienter
Ovenstående problemfelt har vist, at de tidligere klassifikationssystemers forskellige diagnoser kan
være problematiske for valget af behandling. Ligeledes antages det, at den aktuelle brede
klassifikation kan være problematisk for behandlingen af insomni. I dette problemfelt er det derfor
relevant at undersøge begrænsningerne i forhold til den brede diagnosticering med henblik på at be-
eller afkræfte hypotese 2.
Antagelsen, at den aktuelle brede klassifikation af insomni kan være problematisk for
behandlingen af insomni, skyldes, at gruppen af insomnipatienter aktuelt er meget forskellig i deres
symtombilleder og har forskellig karakter af insomni (Hauri, 2000; Morin, 1993). Det kan det være
svært at finde en behandling, der passer alle og som vil have en effekt på alle (Ancoli-Israel et al.,
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 47 af 74
2004). Hvis for eksempel casen Maria har store problemer med dysfunktionelle tanker, vil hun have
effekt af en behandling, der fokuserer på dette, mens hun formegentlig vil have mindre udbytte af
afslapningsøvelser end patienter med høj fysisk arousal. Hvis behandlingen ikke er valgt ud fra en
specifik diagnose, vil den ikke have samme effekt, som hvis den er tilpasset diagnosen (Morin &
Espie, 2003). Den brede klassifikation af insomni kan altså ses som havende en negativ betydning for
behandlingen af insomni, idet de forskellige patienters symptomer og karakter af søvnforstyrrelsen
ikke nødvendigvis klart indfanges i udredningen, hvilket gør det svært at vælge behandling og
samtidig svært at gøre behandlingen effektiv.
Modsat argumenter Morin (1993) for, at selvom der er tale om forskellige
insomnipatienter, kan CBT-I bruges til at behandle flere former for insomni på grund af metodens
forskellige teknikker. CBT-I er en multikomponent metode (Morin, 1993; Morin & Espie, 2003).
Formålet med de mange komponenter er netop, at afhjælpe insomnien hos patienter med forskellige
karakter af insomnien. Morin, Stone, McDonald og Jones (1994b) har undersøgt 100 forskellige
insomnipatienters bedring med CBT-I. Undersøgelsen blev lavet ud fra de gamle diagnosesystemer,
hvor patienterne havde forskellige insomnidiagnoser. Aktuelt ville deltagerne i undersøgelsen alle få
samme insomnidiagnose, selvom der fortsat vil være forskel på patienternes symptomer. Morin og
kollegaer (1994b) fandt, at forskellige insomnidiagnoser alle blev bedret ved CBT-I metoden.
Undersøgelsen viser hermed, at behandlingsmetoden CBT-I er effektiv til behandling af en
forskelligartet insomnigruppe. Dette er modsat antagelsen om, at den brede klassifikation har en
negativ betydning for behandlingen af insomni. En kritik af undersøgelsen er, at CBT-I blev udført
individuelt. Morin og kollegaer (1994b) beskriver, at undersøgelsen havde tilpasset behandlingen
både i forhold til antallet af sessioner og indholdet i sessionerne til hver enkelt patient. Dermed kan
man forestille sig, at de ens behandlingsresultater af forskellige former for insomni skyldes, at
metoden er blevet tilpasset den enkelte og altså ikke, at metoden er god til at behandle forskellige
former for insomni generelt. Dette vil blive undersøgt yderligere nedenfor.
Individuel- og gruppebehandling
Følgende afsnit vil undersøge, hvordan individuel- og gruppebehandling har betydning for en
heterogen patientgruppe med forskellige symptomer. Dette er relevant, idet der antages, at individuel
behandling bedre kan tilpasses den enkeltes symptomer, mens gruppebehandling er mere uspecifikt.
Selvom både individuel- og gruppebehandling bruges (Morin, 1993), er det er vigtigt at skelne
mellem de to former for CBT-I behandling. Morin og kollegaer (1994b) har vist at, CBT-I som
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 48 af 74
individuel metode er effektiv for en heterogen patientgruppe. Teoretisk passer den individuelle
metode ligeledes bedst på den nuværende brede klassifikation samt insomniens dimensionelle
karakter. Dette fordi metoden ved individuel behandling kan tilpasses til den enkelte patients forløb,
sværhedsgrad og karakter af insomni (Morin & Espie, 2003). Patienter med svær insomni kan få
mange sessioner og patienter med et specifikt problem i insomnien, for eksempel meget maladaptiv
adfærd, kan få specifik behandling af dette (Morin & Espie, 2003). CBT-I behandlingens styrke som
en multikomponent behandling, der behandler på flere forskellige områder af insomnien, er altså især
udtalt som individuel metode.
Selvom CBT-I ligeledes kan gennemføres i grupper (Morin, 1993; Morin & Espie,
2003) virker det i første omgang ikke specielt hensigtsmæssig, når man ser på insomniens
forskelligartede udtryk. Man kan forestille sig, at det kan være svært at give alle patienter effekt af
behandlingen, når behandlingen er overordnet og generel, mens patienterne har mange forskellige
problematikker. Det kan ligeledes være svært for psykologen uden god udredning at placere
patienterne i optimalt ensartede grupper, således at patienter med indsovningsproblemer ikke
behandles i samme gruppe som patienter med opvågningsproblemer. Hohagen og kollegaer (1994)
fandt dog i deres undersøgelse, at insomnipatienternes symptomer skifter karakter over en periode på
4 måneder. Dermed viser undersøgelsen, at det på den ene side ikke betyder så meget med ensartede
grupper, idet man alligevel kan forvente, at grupperne ændre karakter i løbet af behandlingen. På den
anden side kan man ud fra Hohagen og kollegaers undersøgelse (1994) argumentere for, at
gruppebehandling netop er en vanskelig metode for en patientgruppe, hvor symptomerne er
forskellige, og ændrer karakter i løbet af behandlingsforløbet. Overordnet er individuel CBT-I altså
at foretrække til en heterogen patientgruppe som insomni. Det samme kan antages at gøre sig
gældende ved insomni og komorbiditet, hvilket vil blive diskuteret senere.
Effektstudierne vedrørende CBT-I i grupper og individuelt viser, at begge former for
behandling er effektive til at behandle insomni (Lichstein et al., 2012). Bastian, Morin, Oullet, Blais
og Bouchard (2004) har i en undersøgelse sammenlignet CBT-I i gruppe, individuel ved møde og
individuelt over telefonen. De fandt, at alle tre former for CBT-I bedrede insomnien, og at der ikke
var signifikant forskel på behandlingseffekten i de tre former for CBT-I. Bastien og kollegaer (2004)
havde både patienter med insovningsproblemer og opvågningsproblemer inkluderet i deres
undersøgelse. Derfor kan undersøgelsen på den ene side vise, at forskellige former for CBT-I kan
bedre insomnien hos en forskelligartet insomnigruppe. På den anden side havde Bastien og kollegaer
(2004) ekskluderet insomnipatienter med komorbide lidelser, og derfor kan undersøgelsen ikke
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 49 af 74
bekræfte, hvorvidt insomnipatienter med meget forskellige og komplekse lidelser har samme effekt
af henholdsvis individuel- og gruppebehandling. Morin og Espie (2003) foreslår da også, at den
individuelle behandling kan være en fordel ved særlig sværhedsgrad og komorbiditet. Selvom
individuel- og gruppebehandling med CBT-I altså har vist sig at bedre insomnien (Lichstein et al.,
2012), er der fortsat brug for mere viden om, hvordan de forskellige former for CBT-I kan tilpasses
og er effektive i forhold til særlig kompleksitet og komorbiditet (Bastien et al., 2004; Morin & Espie,
2003). I problemfelt 3 vil komorbiditetens betydning for behandlingen blive diskuteret.
Opsamling: Problemfelt 2
Problemfelt 2 har undersøgt og fundet, at den brede klassifikation af insomni, hvor forskellige
patienter har forskellige symptomer og karakter af søvnforstyrrelsen, kan have en negativ betydning
for behandlingen af insomni. Insomnidiagnosen kan på grund af dens brede karakter ikke bruges til
at guide valg af behandling, ligesom behandlingen ikke teoretisk set er effektiv til forskellige
patienters insomni. Modsat har CBT-I dog vist sig empirisk effektiv til at behandle forskellige former
for insomni. Metoden virker mest hensigtsmæssig i en individuel form, idet de specifikke teknikker
kan tilpasses den enkelte patients søvnforstyrrelse. Dermed kan hypotese 2 ud fra undersøgelsen af
problemfelt 2 overordnet bekræftes. Den brede klassifikation af insomni kan have en negativ
betydning for behandling af den forskelligartede insomnigruppe, selvom der fortsat er undersøgelser
der understøtter CBT-Is effekt.
Problemfelt 3) Komorbiditet – eksemplificeret ved depression
Behandling af komorbiditet
Komorbiditet er som tidligere vist udbredt ved insomni og forekommer især sammen med depression.
Symptomerne ligner hinanden ved henholdsvis insomni og depression (AASM, 2014; APA, 2014). I
dette problemfelt er det relevant at undersøge, hvad komorbiditeten – eksemplificeret ved depression,
betyder for behandlingen af insomni. Da det ud fra symptomerne kan være svært at skelne mellem
diagnoserne, kan det ligeledes være svært at vælge den rette behandling, fordi diagnosen som tidligere
omtalt guider valg af behandlingen (Ancoli-Israel et al, 2004; Buysse, 2003; Edinger, 2004). Det kan
altså være svært at vælge behandling, hvis den fiktive case Maria på samme tid har en
insomnidiagnose og en depressionsdiagnose. Som udgangspunkt skal primærdiagnosen behandles
først (Morin, 1993), og dermed skal hun have depressionsbehandling, hvis depressionen er
primærdiagnosen og CBT-I, hvis insomnien er den primære problemstilling. Denne vurdering kan
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 50 af 74
imidlertid være vanskelig at lave i praksis. Problemet er som tidligere vist, at det selv med en grundig
udredning kan være svært at skelne mellem primær- og sekundærdiagnose, idet de to lidelser påvirker
hinanden gensidigt (Harvey, 2008).
På den ene side skaber det som vist store problemer for valg og dermed effekt af
intervention. På den anden side kan man teoretisk argumentere for, at idet de samme symptomer
optræder ved både depression og insomni, kan en behandling som CBT-I behandle både depression
og insomnien samtidigt. Effekten af CBT-I til behandling af komorbid depression og insomni er
blevet understøttet empirisk tidligere i specialet (Ashworth et al., 2015; Mason & Harvey, 2014).
Manber og kollegaer (2008) har ligeledes undersøgt behandling med CBT-I. De fandt, at CBT-I
sammen med antidepressiv medicin bedrede depressionen hos 61,5 %, af patienterne, mens
antidepressiv behandling alene bedrede depression hos 33,3 % af patienterne (Manber et al., 2008).
CBT-I sammen med antidepressiv behandling giver altså en større behandlingseffekt end
antidepressiv behandling alene. Dermed understøtter undersøgelsen, at CBT-I er en effektiv
behandling af depression, ligesom den understøtter, at CBT-I er effektivt til behandling af insomni
(Manber et al., 2008). Undersøgelserne tyder derved på, at CBT-I kan være effektivt som en fælles
behandling af depression og insomni, når de to lidelser optræder samtidigt.
Det er i praksis en utrolig fordel med fælles behandling, når det er svært at skelne
mellem lidelserne. Det er samtidig en økonomisk fordel, at behandle to lidelser samtidig med en
behandling. På den anden side kan man forskningsmæssigt ved fælles behandling ikke få et specifikt
indblik i, hvilken intervention, der virker på hvilken lidelse. Dette bliver en begrænsning ved den
fælles behandling af depression og insomni. Ligeledes kan CBT-I som fællesbehandling kritiseres for
at være symptombehandlende, idet det netop er symptomerne, de to lidelser har til fælles. Som
argumenteret i problemfelt 1 er det ikke optimalt udelukkende at behandle symptomer, men derimod
hensigtsmæssigt at behandle de to lidelser ud fra mekanismerne og årsagssammenhænge bag. Idet
der fortsat ikke er viden om de bagvedliggende sammenhængene mellem depression og insomni
(Manber et al., 2012) fungerer CBT-I dog fortsat som en udmærket behandling. CBT-I har nemlig på
trods af begrænsningerne vist effektiv til at behandle insomni og depression samtidigt. Dette kan
skyldes overlap i symptombilledet (Ashworth et al., 2015; Manber et al., 2008).
Kognitiv behandling af dysfunktionelle tanker
Et eksempel på et symptom, der er involveret i både insomni og depression er dysfunktionelle tanker
i form af bekymring og rumination (Carney & Posner, 2016; Harvey, 2008; Morin, 1993; Straarup,
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 51 af 74
2012). Behandlingen af de dysfunktionelle tanker er derfor relevante at se nærmere på i undersøgelsen
af hypotese 2. Selvom man fortsat ikke kender til mekanismerne bag og betydningen af
dysfunktionelle tanker i forhold til komorbid insomni og depression (Manber et al., 2012; Riemann,
2009) er de kognitive teknikker et godt bud på en metode, der kan behandle dem effektivt. Kognitiv
terapi har længe vist sig effektivt til behandling af dysfunktionelle tanker i depression alene (Beck et
al., 1979; Straarup, 2012), mens CBT-I, der indeholder kognitive teknikker, har vist sig effektiv til
behandling af insomni (Morin et al., 2006). Klinisk og teoretisk kan det altså være en fordel af lægge
fokus på de kognitive teknikker i CBT-I behandling af komorbid insomni og depression. På den måde
behandler man to lidelser samtidig med en metode, der umiddelbart fokuser på en mekanisme, som
depression og insomni har til fælles. Ved samtidig behandling af depression og insomni kan man
forestille sig en metode, der inddrager flere kognitive teknikker end ved insomni alene. Harveys
(2005) CT-I, der hovedsageligt fokuserer på kognitive teknikker, synes ligeledes at være et muligt
forslag til sådan en metode, der effektivt kan behandle insomni og depression samtidigt. Dette fordi
metoden har mere fokus på de dysfunktionelle tanker, der både er involveret i insomni og depression
(Harvey, 2008; Morin, 1993).
Empirisk er der dog ikke tilstrækkeligt grundlag for at fokusere på de kognitive
teknikker. Carney og kollegaer (2011) har undersøgt kognitiv adfærdsbehandling for depression hos
mennesker med depression og insomni. De fandt, at de dysfunktionelle tanker omkring søvnen ikke
bedres efter behandlingen. Dette kan dog skyldes, at undersøgelsen ikke fokuserede på de kognitive
metoder alene, men også brugte adfærdsteknikker. Understøttende finder adskillige studier dog, at
den kognitive komponent i CBT-I i sig selv ikke er en effektiv behandlingsmetode (Carney & Posner,
2016). Harveys (2005) kognitive metode til behandling af insomni er heller ikke velunderstøttet
empirisk, på trods af, at den teoretisk og klinisk virker som en god metode, der netop fokuser på den
kognitive komponent, som de to lidelser har til fælles (Carney & Posney, 2016). Den kognitive
komponent i CBT-I virker altså teoretisk og klinisk som et godt fokus for behandling af komorbid
depression og insomni. Empirisk er metoden ikke veletableret, og dette betyder, at de dysfunktionelle
tanker og den manglende effektive behandling kan betragtes som en begrænsning af behandlingen af
insomni.
Vanskeligheder ved CBT-I grundet depressionens karakter
Selvom der som vist ovenfor er en række fordele ved at behandle insomni og depression samtidigt
med CBT-I, er der en række kendetegn ved depressionslidelsen, der kan gøre det vanskeligt at
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 52 af 74
gennemføre CBT-I behandlingen. Depression er blandt andet kendetegnet ved kognitive problemer
samt lav energi og motivation (APA, 2014; Straarup, 2012). Patienterne med komorbid depression
kan grundet kognitive problemer have svært ved at følge med i psykoedukationen om gode søvnvaner
og kan miste overblikket i de mange teknikker, der kombineres i metoden (Carney & Posner, 2016;
Chambers, 1992). De adfærdsmæssige komponenter af CBT-I er vanskelige metoder, der kræver stort
overskud at udføre (Morin & Espie, 2003). Søvnrestriktion og stimulus-kontrol er metoder, der i
første omgang kan virke kontraintuitive for patienter. Ved søvnrestriktion anbefales patienterne at
sove mindre end de har brug for, for at opbygge et søvnpres, mens patienterne ved stimulus-kontrol
anbefales at stå op af sengen, når de ikke kan sove. Disse metoder kan være utrolig svære at
vedligeholde, når man tilmed har en lidelse, der er kendetegnet ved manglende energi og motivation
(Carney & Posner, 2016; Chambers, 1992). Samtidig kan det teoretisk set ikke udelukkes, at nogle
patienter oplever en forværring i depressionen ved adfærdsteknikkerne, fordi de i en periode får
mindre søvn, og dermed kan have risiko for at blive mere emotionelt ustabile, mere trætte og mere
kognitivt udfordrede. Ligeledes kan manglende søvn være en risikofaktor for depression (Chang et
al., 1997; Ford & Kamerow, 1989)
Der er altså en række udfordringer ved CBT-I, når den skal bruges til at behandle
mennesker med komorbid depression og insomni. Teoretisk set virker de kognitive metoder gode til
behandling af komorbid depression og insomni, men empirisk er der fortsat ikke tilslutning til disse
metoder alene (Carney & Posner, 2016). Det er vigtigt at have fokus på, at nogle af teknikkerne
kræver ekstra uddybning eller motivation for at kunne gennemføres af personer med komorbid
depression og dermed få størst mulig effekt at behandlingen (Carney & Posner, 2016; Chambers,
1992). Man kan for eksempel forestille sig en CBT-I gruppe med mennesker med komorbid
depression og insomni, hvor terapeuten er mere forklarende og støttende i forhold til de vanskelige
adfærdsteknikker, og hvor psykoedukationen bliver opdelt over flere sessioner således, at patienterne
har lettere ved at holde koncentrationen. Selvom man skal holde sig begrænsningerne ved
komorbiditeten for øje, er det ligeledes vigtigt at have den positive effekt af det bi-direktionelle
forhold for øje. Det gensidige forhold mellem depression og insomni bidrager til, at de to lidelser kan
behandles effektivt samtidig med CBT-I. Dermed har begrænsningerne, der ses i forhold til komorbid
depression og insomni, både en negativ og positiv betydning for behandlingen af insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 53 af 74
Opsamling: Problemfelt 3
Problemfelt 3 har vist, at idet det kan være svært at skelne mellem depression og insomni, kan det
ligeledes være svært at vælge den optimale behandling. Dermed kan komorbiditen have en negativ
betydning for behandlingen af insomni. På den anden side har CBT-I vist sig effektiv til en fælles
behandling af komorbid depression og insomni, hvilket kan ses som en positiv betydning for
behandlingen af insomni. Især de kognitive teknikker virker teoretisk hensigtsmæssige til at behandle
komorbiditeten, men empirisk har de ikke vist en god effekt. CBT-I metoden har vist sig at være
vanskelig for mennesker med komorbid depression, hvilket er en begrænsning for behandlingen af
insomni. Dermed ses der, at komorbiditeten i forhold til depression og insomni, både har positive og
negative betydninger for behandlingen af insomni. Problemfelt 3 peger dermed ikke på en entydigt
på en af- eller bekræftelse af hypotese 2.
Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn
Behandling i et subjektiv perspektiv
I del 2 er det blevet beskrevet, at der hos insomnipatienter er stor forskel på, hvordan de selv vurderer
deres søvn, og hvordan objektive målinger vurderer søvnen (Borkevec et al., 1981; Haynes et al.,
1981). Disse patienter blev tidligere diagnosticeret med paradoksal insomi, men i dag er fænomenet
en del af den brede insomni diagnose. Dette skaber en række problemer i forhold til behandlingen af
insomni, og derfor er problemfelt 4 relevant at beskæftige sig med med henblik på at vurdere hypotese
2. Der er teoretisk set forskel på, hvordan man skal behandle en patient med objektivt forstyrret søvn
og en patient med subjektivt forstyrret søvn. Hvis casen Maria har objektive søvnproblemer skal hun
behandles med metoder, der er effektive for insomnien, mens metoden, hvis Maria oplever subjektive
søvnproblemer, skal indeholde teknikker, der ligeledes effektivt behandler den forvrængede
vurdering af søvnen, idet søvnen i sig selv måske allerede er normal søvn. I dag er det grundet den
brede diagnosticering i ICSD-3 (AASM, 2014) og DSM-5 (APA, 2014) ikke muligt at skelne mellem
patienter, der subjektivt og objektivt sover dårligt.
CBT-I behandling er for det meste baseret udelukkende på subjektive målinger i form
af for eksempel søvndagbog (Morin, 1993), og tager derfor ikke højde for, at nogle patienter kan
forvrænge, hvor meget de faktisk sover. På den ene side synes det, at søvndagbogen er med til at
adressere dette problem, idet den hjælper patienten til at blive bevidst om deres aktuelle søvnvaner
og søvntid (Morin, 1993; Morin & Espie, 2003). På den anden side er søvndagbogen netop en
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 54 af 74
subjektiv måling, der dermed indeholder patientens egen vurdering af søvnen og ikke den objektive
målingen af søvnen.
Casen Maria kan for eksempel have som mål at øge sin samlede søvntid til 7 timer, hvor
hun efter subjektiv vurdering sover 6 timer. Objektivt set kan man dog forestille sig en situation, hvor
Maria allerede sover 7 timer, og derfor vil hun få svært ved at få den ønskede effekt af behandlingen.
Dette kan på den ene side give frustration hos Maria og en negativ vurdering af behandlingen. På den
anden side, kan man også forestille sig et scenarie, hvor Maria faktisk synes at behandlingen virker,
således at Marias subjektivt vurderede søvntid øges fra 6 timer til 7 timer. Hun har dermed en
subjektiv effekt af behandlingen til trods for, at denne ikke vil være objektiv målbar.
Forskningsmæssigt er det problematisk, at det er uklart, hvorvidt det er den objektive eller subjektive
insomni, der bedres. Klinisk er det som udgangspunkt ikke et problem, idet Maria har fået det hun
kom efter: en bedring af sit søvnproblem. For at vurdere, hvorvidt den er den objektive eller subjektive
insomni, der bedres, må undersøgelserne indeholde både objektive og subjektive målinger, når de
beskæftiger sig med behandlingseffekten af CBT-I.
Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh og Quillian (2001) har undersøgt
behandlingseffekten af CBT-I. Undersøgelsen havde i modsætning til mange andre studier valgt at
måle effekten med både objektive og subjektive målinger. Undersøgelsen fandt, at søvnen efter
behandling med CBT-I både bedres på subjektive og objektive parametre. Ligeledes fandt Edinger
og kollegaer (2001) dog, at bedringen af søvnen på mange parametre var markant bedre på de
subjektive målinger end de objektive målinger. Dette viser, at selvom både den objektive og
subjektive vurdering af søvnen bedres med CBT-I, bedres den subjektive vurdering langt mere. Man
kan derfor fortsat være kritisk overfor, hvorvidt behandlingen af CBT-I egentlig er så effektiv
objektivt set som først antaget. Dette er især et kritikpunkt, som kan rettes fra et forskningsmæssigt
perspektiv, hvor den subjektive vurdering har stor betydning ud fra et klinisk perspektiv. Det er
tidligere vist, at den subjektive vurdering af søvnen er vigtig for sværhedsgraden af insomni (Ohayon
et al., 1997), og dermed er den subjektive vurdering af insomni vigtig at tage højde for i behandlingen.
Desuden er den subjektive vurdering netop et diagnosekriterie for insomnidiagnosen i DSM-5 (APA,
2014) og ICSD-3 (AASM, 2014), hvilket gør det relevant at tage hensyn til i behandlingen af insomni.
Integration af subjektive og objektive metoder
I CBT-I er arbejdet med omstrukturering af dysfunktionelle tanker om søvnen en metode til at
behandle den subjektive oplevelse af søvnen. Dermed er CBT-I behandlingen hensigtsmæssig til at
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 55 af 74
se på den subjektive vurdering af søvnen. Grundet den store forskel på objektive og subjektive
målinger af søvnen (Bonnet, 1990) er det dog for reduktionistisk udelukkende at se på subjektive
målinger af søvnen. Hvis CBT-I behandlingen for fremtiden skal effektiviseres vil det være en fordel
både at se på den subjektive og objektive vurdering af søvnen. Selvom polysomnografi er en dyr
metode at indlede behandlingen med, vil en objektiv vurdering af søvnen give en nuenacering til
behandlingen af insomni (Bastien et al., 2012; Gerlach, 2003). Andre billigere alternativer til
polysomnografi kan med fordel inddrages i behandlingen. For eksempel er apparatet antigraf et god
redskab til på en økonomisk måde få information om den objektive søvn. Antigrafen måler generel
motorisk aktivitet. En ulempe ved antigrafen er dog, at den kun kan måle om Maria sover eller ej,
hvorimod den ikke kan måle Marias søvneffektivitet eller hvilket søvnstadie, hun befinder sig i,
ligesom polysomnografimålingen kan. De objektive målinger kan fortælle psykologen, hvorvidt
patienterne objektivt sover dårligt, og kan dermed sammen med de subjektive målinger guide hvilke
behandlingsteknikker, der skal i brug.
Den fremtidige forskning omkring behandlingen af insomni kan dermed med fordel
bruge metoder, der både adresserer den subjektive og objektive vurdering. Dette vil potentielt skabe
en mere effektiv behandling af insomnien hos de patienter, hvor den store forskel har betydning for
behandlingsresultater. Med både subjektive og objektive metoder kan man forestille sig, at CBT-I i
endnu større grad end aktuelt vil vise sit værd som en ægte multikomponent metode.
Opsamling: Problemfelt 4
Behandlingen af CBT-I er baseret på subjektive målinger som for eksempel søvndagbog. Dette ses
på den ene side som en begrænsning ved behandlingen, idet de subjektive målinger ikke tager højde
for, at problemfelt 4 har vist, at der er forskelle i den subjektive og objektive måling af insomni. På
den anden side har de subjektive vurderinger vist sig betydningsfulde for sværhedsgraden af insomni
og i et klinisk perspektiv, hvorfor behandlingens måde at benytte sig af subjektive målinger er
hensigtsmæssigt. Hypotese 2, at forskellene i subjektive og objektive målinger har negativ betydning
for behandlingen af insomni, kan dermed hverken be- eller afkræftes. En optimal implikation i
fremtidig behandling kan være at beskæftige sig med både objektive og subjektive metoder således,
at begrænsninger i klassifikationen af insomni får mindst mulig negativ betydning for behandlingen
af insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 56 af 74
Problemfelt 5) Empiri
Effekten af CBT-I
Del 3 har ovenfor løbende diskuteret CBT-I til behandling af insomni i forhold til de fem
problemfelter. Følgende afsnit vil se nærmere på effekten af CBT-I og især diskutere, hvilke
komponenter i CBT-I behandlingen, der er de virksomme komponenter. Hvor problemfelt 5 i del 2
har beskæftiget sig med empiri i forhold til klassifikationen af insomni, vil problemfelt 5 i del 3
beskæftige sig med empiri i forhold til behandlingen af insomni. Dette er relevant for at vurdere,
hvorvidt begrænsningerne i klassifikationen af insomni har en negativ betydning for
behandlingseffekten af insomni.
CBT-I har i en række undersøgelser vist sig effektiv i forhold til medicin, placebo- og
kontrolbehandling (Lichstein et al., 2012; Morin et al., 2006). CBT-I er som vist i specialet effektivt
til behandling af insomni både som individuel metode og i grupper (Bastien et al., 2004; Lichstein,
2012). Dette gælder ligeledes i forhold til nogle af de områder, hvor der i dette speciale er fundet
begrænsninger i klassifikationen af insomni. CBT-I behandler effektivt en heterogen
insomnipatientgruppe med en forskellighed og kompleksitet (Morin et al., 1994b), komorbid
depression (Ashworth et al., 2015) samt subjektivt og objektivt insomni (Edinger et al., 2001).
Dermed viser undersøgelserne, at begrænsningerne i klassifikationen ikke udelukkende har en negativ
betydning for behandlingen af insomni. CBT-I er trods begrænsningerne fortsat en effektiv metode
til at behandle insomni.
Smith og kollegaer (2002) havde i en metaanalyse set på effekten af CBT-I til
behandling af insomni. Undersøgelsen sammenlignede effekten af adfærdsteknikker som stimulus-
kontrol og søvnrestriktion med medicinsk behandling af insomni. De fandt, at medicin og
adfærdsteknikker overordnet har den samme effekt på insomni. Adfærdsteknikkerne havde dog bedre
effekt på indsovningen, ligesom undersøgelsen antyder, at de havde bedre effekt på lang sigt (Smith
et al., 2002). Morin og kollegaer (2006) fandt ligeledes, at den psykologiske behandling af insomni
havde god effekt, men fandt modsat Smith og kollegaer (2002), at den var overlegen i forhold til den
medicinske behandling. Forskellen i effekten i sammenligningen med antidepressiv medicin kan ligge
i, at Morin og kollegaer (2006) målte på den samlede CBT-I, mens Smith og kollegaer (2002)
udelukkende målte på adfærdsteknikkerne i CBT-I. Generelt er det et problem i undersøgelserne af
behandlingen af insomni, at forskellige komponenter er medtaget i behandlingen i de forskellige
undersøgelser. Det er dermed svært at gennemskue, hvad de virksomme komponenter i behandlingen
egentlig er. Selvom CBT-I generelt har vist sig effektiv til behandling af insomni (Morin et al. 2006;
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 57 af 74
Lichtstein et al., 2012) er det vigtigt ud fra et forskningsmæssigt perspektiv at vide, hvilken af
teknikkerne i CBT-I, der bidrager til denne effekt. Klinisk er det ligeledes relevant at vide, hvilke
komponenter, der virker. Hvis psykoedukationen om søvnhygiejne for eksempel ikke giver bedring
af insomnien, bør man ikke give patienterne denne teknik, men i stedet fokusere på de metoder, der
har vist sig effektive.
Teknikkernes effekt
Morin og kollegaer (1994a) har undersøgt effekten af forskellige psykologiske teknikker ved insomni.
De fandt, at adfærdsteknikkerne stimulus-kontrol og søvnrestriktion var de mest effektive separate
metoder til behandling af insomni. Modsat fandt de, at søvnhygiejne alene ikke var effektiv i
behandlingen af insomni. Sammenligning af metoderne lavet af henholdsvis Espie, Lindsay, Brooks,
Hood og Turveyj (1989) samt Murtagh og Greenwood (1995) fandt ligeledes, at stimulus-kontrol var
den bedste metode til at behandle insomni. Som tidligere vist har de kognitive teknikker alene ikke
vist sig at have en god effekt (Morin & Espie, 2003). Idet de adfærdsmæssige teknikker viser god
effekt, mens de kognitive teknikker viser dårligere effekt, kan man forestille sig et scenarie, hvor den
gode effekt af CBT-I egentlig skyldes adfærdsteknikkerne. Man kan i samme scenarie forestille sig,
at de kognitive teknikker, grundet manglende empirisk belæg, ikke bidrager til den samlede effekt af
CBT-I. Der findes aktuelt ikke undersøgelser, der sammenligner effekten af CBT-I indeholdende
kognitive metoder og CBT-I uden kognitive metoder. Det er derfor uklart, hvorvidt de kognitive
metoder i CBT-I behandlingen bidrager til den samlede effektiv af behandlingen på trods af, at
metoden i sig selv ikke bidrager til en effektiv behandling af insomni. Dette er problematisk i forhold
til at vide, hvorvidt det fortsat er effektivt og hensigtsmæssigt at inkludere kognitive metoder i den
samlede CBT-I.
Murtagh & Greenwood (1995) fandt i deres undersøgelse, at langt de fleste
undersøgelser af CBT-I indeholder adfærdsteknikker. Undersøgelsen understøtter dermed, at der kan
være en risiko for, at den effekt, der ses af den samlede CBT-I egentlig er adfærdsteknikkernes effekt.
Espie og kollegaer (1989) siger derimod, at de forskellige teknikker i CBT-I er effektive til
behandling af forskellige problemstillinger i insomni. Selvom stimulus-kontrol overordnet er den
mest effektive metode, er denne metode især hjælpsom i forhold til indsovningsproblemer, hvor
afslapningsmetoder ses som mest effektive til behandling af den subjektive oplevelse af søvnen (Espie
et al., 1989). Dermed argumenterer Espie og kollegaer (1989) for, at netop CBT-I som
multikomponent metode er en effektiv metode til at behandle insomni. Dette fordi de forskellige
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 58 af 74
teknikker behandler på forskellige problemstillinger i insomnien. Morin (1993) påpeger det samme,
idet han netop mener, at metodens effektivitet skyldes, at metoden behandler på mange forskellige
områder af insomnien samtidig. Dermed kan man ligeledes argumenter for, at den kognitive metode
i CBT-I er effektiv til behandling af insomni, selvom den selvstændigt ikke har vist god effekt.
Der er altså aktuelt fortsat uklarhed om, hvorfor CBT-I virker, selvom evidensen klart
viser, at CBT-I er en effektiv metode til behandling af insomni (Lichstein et al., 2012; Morin et al.,
2006). I klinisk sammenhæng er det umiddelbart nok at vide, at CBT-I behandling er effektivt til
behandling af flere forskellige insomnipatienter, idet en effektiv behandling i klinisk regi er en
behandling, der formår at behandle flest mulige patienter (Edinger, 2004). CBT-I lever empirisk op
til dette kliniske krav, men mangler at leve op til det forskningsmæssige krav for behandling (Edinger,
2004). I forhold til CBT-I mangler der fortsat viden om, hvilke teknikker og mekanismer, der er
involveret i behandlingen. Denne manglende viden er en begrænsning i forhold til at måle
behandlingen af CBT-I i forskningsmæssigt regi, hvor det er interessant at vide, hvordan de enkelte
komponenter af behandlingen bidrager til effekten af den samlede behandling.
En paradoksal diskussion
Den manglende viden om mekanismerne og de forskellige komponenters effektivitet i behandlingen
skaber en begrænsning i behandlingen såvel som i klassifikationen af insomni. Viden om
komponenternes effektivitet fra behandlingsforskningen kan bruges til at sige mere om, hvilke
mekanismer, der er involveret i udløsning og vedligeholdelse af insomni. Behandlingslitteraturen
viser aktuelt, at især adfærdsteknikkerne er effektive til behandlingen af insomni (Espie et al., 1989;
Murtagh & Greenwood, 1995), og det kan dermed antages, at også adfærden er vigtig i forståelsen af
insomni. Modsat viser empirien, at de kognitive metoder ikke er effektive til behandling af insomni
(Carney & Posner, 2016), og dermed kan man antage ud fra et empirisk grundlag, at de
dysfunktionelle tanker ikke skal forstås som betydningsfulde i insomni.
Empirien om behandlingen kan dermed bruges til at modificere forklaringsmodeller og
forståelser, der hersker om insomni for eksempel Morins (1993) integrative model.
Behandlingsforskningen kan sige mere om årsagen bag insomni, og kan dermed bidrage til en bedre
klassifikation af insomni, der ikke kun bygger på symptomer, men også på viden om etiologi.
Forskningslitteraturen er dog, grundet den manglende viden om effekt af specifikke komponenter i
behandlingen, fortsat ikke udviklet nok til at kunne danne grundlag for konklusioner om mekanismer
og årsager bag insomnien. Begrænsninger i behandlingen og effektlitteraturen bliver dermed ligeledes
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 59 af 74
begrænsninger i klassifikationen af insomni. Forholdet mellem klassifikationen og behandlingen af
insomni kommer dermed til at udgøre en paradoksal diskussion: På den ene side kan man ikke lave
god klassifikation uden viden om behandlingen, og på den anden side kan man ikke lave god
behandling uden en klar klassifikation af insomni. Det er et paradoks, der synes at præge forskningen
og den kliniske virkelighed omkring insomni, som vist i dette speciale.
Opsamling: Problemfelt 5
De begrænsninger, der i del 2 er beskrevet i de fem problemfelter, kan have negativ betydning for
behandlingen af insomni i form af manglende fokus på etiologien og mekanismerne i behandlingen.
Ligeledes er det en begrænsning i behandlingen, at der mangler viden om, hvilke komponenter, der
bidrager til effekten af CBT-I. Omvendt ses den modsatte retning, hvor begrænsningerne i
behandlingen af insomni har negativ betydning for klassifikationen af insomni, og dermed kan
klassifikation og behandling af insomni ses som et komplekst forhold, hvor klassifikation og
behandling påvirker hinanden. Dermed kan hypotese 2 ud fra problemfelt 5 ikke entydigt bekræftes.
Problemfelt 5 har ligeledes vist, at selvom begrænsningerne har en negativ betydning for
behandlingen af insomni, er CBT-I fortsat effektiv til behandlingen af insomni.
Delkonklusion
Del 3 af specialet har beskæftiget sig med, hvorvidt de problemfelter, der ses i klassifikationen af
insomni, har negativ betydning for behandlingen af insomni. CBT-I har som psykologisk,
multikomponent metode været genstand for denne diskussion. Det er vist, at de begrænsninger, der
ses i klassifikationen af insomni har negativ betydning for CBT-I: behandlingen bliver ikke specifik
nok, metoden kan være hård og kontraintuitiv, og der behandles ud fra subjektive vurderinger. På den
anden side har begrænsninger i CBT-I en positiv betydning for behandlingen. Den heterogenitet,
kompleksitet og komorbiditet, der i del 2 ses som begrænsninger, har i del 3 vist sig gavnende for
behandlingens effekt, idet symptomerne kan behandles samtidigt i den multikomponente metode.
CBT-I har understøttende vist sig empirisk effektiv til behandlingen af insomni. Det er dog fortsat en
begrænsning i behandlingen af insomni, at man ikke kender de specifikke mekanismer og
komponenternes effekt. Begrænsningerne i forhold til CBT-I afspejler især et forskningsmæssigt og
klassifikationsmæssigt problem, mens CBT-I ud fra et klinisk perspektiv i sit multikomponente
udtryk, er en god metode til at tage hensyn til de begrænsninger, der er vist i klassifikationen af
insomni. Dermed kan hypotese 2, der antager at begrænsningerne i klassifikationen har negativ
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 60 af 74
betydning for behandlingen af insomni, ikke entydigt be- eller afkræftes. Begrænsningerne i
klassifikationen af insomni har vist sig at indgå i et komplekst forhold med behandlingen af insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 61 af 74
Implikationer
Dette speciale har løbende beskrevet implikationerne af de forskellige fund i undersøgelsen af de to
hypoteser. Implikationerne vil her blive opsummeret til brug i fremtidig forskning og klinisk praksis.
I specialet er der fundet indikationer på, at der ses et tæt og paradoksalt forhold mellem klassifikation
og behandling af insomni: Begrænsninger ved klassifikationen af insomni skaber begrænsninger i
behandling af insomni. Forskning i behandling af insomni kan samtidig bidrage til en mere nuanceret
forståelse af klassifikationen af insomni, hvilket aktuelt, grundet de viste begrænsninger, dog ikke er
tilfældet. Ud fra undersøgelserne i dette speciale fremkommer det derved, at et tættere samarbejde
mellem forskning og praksis kan være nødvendigt for at overkomme de begrænsninger, der er fundet
i det komplekse forhold mellem klassifikation og behandling af insomni.
Forskningsmæssigt finder dette speciale, at der er brug for mere konsensus mellem de
forskellige klassifikationsystemer, idet forskellige insomnidiagnoser kan gøre det svært at vælge og
udføre behandlingen effektivt. Der er ligeledes brug for mere forskning i ICD-10 systemet, der aktuelt
ikke er inddraget i den internationale forskning om klassifikationen og behandlingen af insomni.
Fremtidig forskning kan med fordel beskæftige sig med etiologien og mekanismerne bag insomni,
ligesom fremtidig forskning bør uddybe kompleksiteten i insomni i forhold til insomniens
forskelligartede karakter, komorbiditet samt forskellen i forhold til subjektive og objektive målinger.
Forskning i effekten af den psykologiske behandling kan med fordel fokusere på, hvilke specifikke
teknikker, der gør CBT-I effektivt til behandling af insomni.
I klinisk praksis kan de identificerede begrænsninger i klassifikationen af insomni med
fordel blive inddraget i udredningen af insomni, således at psykologen især har øje for forskelle i
målingsresultater, komorbiditet, underliggende mekanismer og symptomer i insomnien. Ligeledes
kan det være hensigtsmæssigt, at behandlingen af insomni i fremtiden fortsat fokuserer på CBT-I som
multikomponent metode, idet CBT-I er fundet effektiv til behandling af insomni på tværs af
forskellige symptombilleder, sværhedsgrader og kompleksitet. Det kan være relevant at holde sig for
øje, hvorvidt individuel- eller gruppebehandling er den optimale behandling i det enkelte tilfælde,
ligesom det kan være relevant at være opmærksom på, hvorvidt de subjektive eller objektive metoder
er relevante for den enkelte patient. Det er vigtigt at bemærke, at komorbiditet (i dette speciale
eksemplificeret ved depression) samt en forskelligartet gruppe af insomnipatienter kan komplicere
udredningen og behandlingen af insomni. Ligeledes er det dog vigtigt at bruge nogle af de positive
effekter, der er fundet i forhold til at behandle komorbid insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 62 af 74
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 63 af 74
Konklusion
Dette speciale har beskæftiget sig med klassifikationen og behandlingen af insomni. Specialet har
anlagt en kritisk vinkel og har derigennem undersøgt og diskuteret to hypoteser: 1) Der er
begrænsninger ved klassifikationen af insomni, og 2) Begrænsningerne har negativ betydning for
behandlingen af insomni. Hypoteserne er blevet diskuteret ud fra fem udvalgte problemfelter.
Insomni kan forstås ud fra en psykologisk ramme, og er gennem tiden klassificeret af forskellige
diagnosesystemer og inddelt i forskellige diagnoser. Aktuelt er insomni klassificeret i en enkelt, bred
diagnose, der dækker over forskellige patienter med forskellige symptomer, etiologi og
sværhedsgrad. Dette har gennem specialet vist sig at skabe en række begrænsninger i klassifikationen
af insomni. Der er således fundet grundlag for, at hypotese 1 kan bekræftes, idet klassifikationen af
insomni ikke lever op til god diagnosticeringstradition, der bygger på etiologi og forskning. Ligeledes
kan hypotese 1 bekræftes, idet kompleksiteten i insomnidiagnosen i forhold til komorbiditet og
forskellige målinger af insomni ikke lever op til god tradition for klassifikation.
Begrænsningerne ved klassifikationen af insomni har vist sig at have negativ betydning
for behandlingen af insomni, men samtidig positiv betydning for den multikomponente metode CBT-
I. Ud fra et klinisk perspektiv er CBT-I en god metode til at kompensere for og bruge nogle af de
begrænsninger, der ses i klassifikationen af insomni. På baggrund af den eksisterende forskning har
CBT-I vist sig effektiv til behandling af insomni. Begrænsningerne i klassifikationen af insomni har
dog negativ betydning for behandlingen, idet behandlingen ikke er specifik nok, ikke tager højde for
komorbiditet samt forskelle i subjektive og objektive vurderinger. Desuden er etiologien og
mekanismerne bag insomni endnu ikke præciserede. Der eksisterer altså et komplekst forhold mellem
begrænsninger i klassifikationen af insomni og behandlingen af insomni. Hypotese 2, kan derfor
hverken entydigt be- eller afkræftes. Samlet konkluderer specialet, at der aktuelt er begrænsninger i
klassifikationen af insomni, og at disse begrænsninger både har positive og negative konsekvenser
for behandlingen af insomni. Opmærksomhed på de begrænsninger, der er fundet i de fem
problemfelter, kan bidrage til et fremtidigt fokus i såvel forskningen som klinisk praksis.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 64 af 74
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 65 af 74
Et kritisk samfundsperspektiv
Dette speciale har beskæftiget sig med klassifikationen og behandlingen af insomni ud fra en
grundlæggende antagelse, at diagnoser, såfremt de ikke har begrænsninger, er brugbare og
hensigtsmæssige (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). En anden, mere samfundskritisk vinkel på
diagnoser og diagnosekultur ses i Svend Brinkmanns bog, Det diagnosticerede liv - Sygdom uden
grænser (2010). Brinkmann stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt for eksempel søvnforstyrrelser skal
ses som en patologisk lidelse eller blot et livsvilkår. Brinkmann er generelt kritisk over for øget fokus
på diagnosticering, idet han mener det kan føre til patologisering af det normale, overdiagnosticering
samt stigmatisering (Brinkmann, 2010). Det er vigtigt, at være sig dette kritiske perspektiv bevidst,
når man, som i dette speciale, fokuserer på klassifikation og behandling af insomnidiagnosen. På den
ene side kan Brinkmanns kritik ses som en begrænsning ved dette speciale, idet specialet netop
bidrager til øget fokus på diagnosticering og dermed ifølge kritikken har negative følger. På den anden
side kan man se det kritiske samfundsperspektiv og pointerne i dette speciale som to sider af samme
sag: når samfundet benytter sig af og ser diagnoser som hensigtsmæssige, bør disse diagnoser være
klare, specifikke, empirisk validerede og bygge på årsager frem for symptomer. Når
insomnidiagnosen lever op til disse kriterier, er det grobund for en faglig funderet, præcis og effektiv
klassifikation og behandling af insomni.
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 66 af 74
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 67 af 74
Referencer
American Academy of Sleep Medicine (1990). The International Classification of Sleep Disorders,
First Edition. Rochester, MN: American Academy of Sleep Medicine
American Academy of Sleep Medicine (2005). The International Classification of Sleep Disorders,
Second Edition. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine
American Academy of Sleep Medicine (2014). The International Classification of Sleep Disorders,
Third Edition. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Third Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association
American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Third Edition, Revised. Washington, DC: American Psychiatric Association
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Revised. Arlington, VA: American Psychiatric Association
American Psychiatric Association (2014). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association
Ancoli-Israel, S., Benca, R.M., Edinger, J.D., Krystal, A.D., Mendelson, W., Moldofsky, H., P., …
Winkelman, J. (2004). Panel Discussion – Changing How We Think About Insomnia. Journal
of Clinical Psychiatry, 65(8), 44-46
Ansfield, M.E., Wegner, D.M. & Bowser, R. (1996). Ironic Effects of Sleep Urgency. Behavior
Research and Therapy, 34(7), 523-531
Ashworth, D.K., Sletten, T.L., Junge, M., Simpson, K., Clarke, D., Cunnington, D., & Rajaratnam,
S.M.W. (2015). A Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia:
An Effective Treatment for Comorbid Insomnia and Depression. Journal of Counseling
Psychology, 62(2), 115–123
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 68 af 74
Association of Sleep Disorders Centers and the Association for the Psychophysiological Study of
Sleep (1979). Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders, First Edition. Sleep, 2,
1-137
Bastien, C.H., Morin, C.M., Ouellet, M., Blais, F.C. & Bouchard, S. (2004). Cognitive–Behavioral
Therapy for Insomnia: Comparison of Individual Therapy, Group Therapy, and Telephone
Consultations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(4), 653–659
Bastien, C.H., Turcotte, I. & St-Jean, G. (2012). Insomnia II: Behavioral and Physiological
Assesment. I: C.M. Morin & C.A. Espie (Red.), The Oxford handbook of sleep and sleep
disorders. New York, NY: Oxford University Press
Beck, A.T., Rush, A.J, Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York,
NY: The Guilford Press
Breedlove, S.M., Watson, N.V. & Rosenzweig, M.R. (2010). Biological Psychology – An
Introduction to Behavioral, Cognitive, and Clinical Neuroscience (6. Udg.). Sunderland, MA:
Sinauer Associates, Inc. Publishers
Brinkman, S. (2010). Det diagnosticerede liv – sygdom uden grænser. Aarhus: Forlaget Klim
Bonnet, M.H. (1990). The Perception of Sleep Onset in Insomniacs and Normal Sleepers. I: R.R.
Bootzin, J.F. Kihlstrom & D.L. Schacter (Red.), Sleep and Cognition. Washington, DC:
American Psychological Association
Borkovec, T.D., Lane, T.W. & Van Oot, P.H. (1981). Phenomenology of Sleep Among Insomniacs
and Good Sleepers: Wakefulness Experience When Cortically Asleep. Journal of Abnormal
Psychology, 90, 607-609
Borkovec, T.D., William, J.R., Ströber, J. (1998). Worry: A Cognitive Phenomenon Intimately
Linked to Affective, Psysiological, and Interpersonal Behavioral Processes. Cognitive Therapy
and Research, 22(6), 561-576
Buysse, D.J. (2003). Diagnosis and Classification of Insomnia Disorders. I: M.P. Szuba, J.D. Kloss
& D.F. Dinges (Red.), Insomnia – Principles and Management. Cambridge: Cambridge
University Press
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 69 af 74
Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Hauri, P. J., Roth, T., Stepanski, E. J., Thorpy, M. J., . . . Kupfer, D.
J. (1994a). Diagnostic Concordance for DSM-IV Sleep Disorders: A Report from the
APA/NIMH DSM-IV Field Trial. The American Journal of Psychiatry, 151(9), 1351-1360
Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Kupfer, D.J., Thorpy, M.J., Bixler, E., Kales, A., … Stapf, D. (1997).
Effects of Diagnosis on Treatment Recommendations in Chronic Insomnia: A Report from the
APA/NIHM DSM-IV Field Trial. Sleep, 20(7), 542-552
Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Kupfer, D.J., Thorpy, M.J., Bixler, E., Mandfredi, R., … Mesiano, D.
(1994b). Clinical Diagnoses in 216 Insomnia Patients Using the International Classification of
Sleep Disorders (ICSD), DSM-IV and ICD-l0. Categories: A Report from the APA/NIMH
DSM-IV Field Trial. Sleep, 17(7), 630-637
Buysse, D.J., Young, T., Edinger, J.D., Corroll, J. & Kotagal, S. (2003). Clinicians’ Use of the
International Classification of Sleep Disorders: Result of a National Survey. Sleep, 26(1), 48-
51
Carney, C.E., Harris, A.L., Freidman, J. & Segal, Z.V. (2011). Residual Sleep Beliefs and Sleep
Disturbance Following Cognitive Behavioral Therapy for Major Depression. Depression and
Anxiety, 28, 464-470
Carney, C.E. & Posner, D. (2016). Cognitive Therapy for Insomnia in Those with Depression. New
York, NY: Routledge
Chambers, M.J. (1992). Therapeutic Issues in the Behavioral Treatment of Insomnia. Professional
Psychology: Research and Practice, 23(2), 131-138
Chang, P.P., Ford, D.E., Mead, L.A., Cooper-Patrick, L. & Klag, M.J. (1997). Insomnia in Young
Men and Subsequent Depression. American Journal of Epidemiology, 146(2), 105-114
Chung, K., Yeung, W., Ho, F.Y., Yung, K., Yu, Y., & Kwok, C. (2015). Cross-Cultural and
Comparative Epidemiology of Insomnia: the Diagnostic and Statistical Manual (DSM),
International Classification of Diseases (ICD) and International Classification of Sleep
Disorders (ICSD). Sleep Medicine, 16, 477–482
Erdinger, J.D. (2004). Classifying Insomnia in a Clinically Useful Way. Journal of Clinical
Psychiatry, 65(8), 36-43
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 70 af 74
Edinger, J.D., Fins, A.I., Goeke, J.M., McMillan, D.K., Gersh, T.L., Krystal, A.D. & McCall, W.V.
(1996). The Empirical Identification of Insomnia Subtypes: A Cluster Analytic Approach.
Sleep, 19(5), 398-411
Erdinger, J.D. & Morin, C.M. (2012). Sleep Disorders Classification and Diagnosis. I: C.M. Morin
& C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New York, NY:
Oxford University Press
Edinger, J.D., Wohlgemuth, W.K., Radtke, R.A., Marsh, G.R. & Quillian, R.E. (2001). Cognitive
Behavior Therapy for Treatment of Chronic Primary Insomni – A Randomized Controlled
Trial. Journal of the American Medical Association, 285(11), 1856-1864
Edinger, J.D., Wyatt, J.K., Stepanski, E.J., Olsen, M.K., Stechuchak, K.M., Carney, C.E., … Krystal,
A.D. (2011). Testing the Reliability and Validity of DSM-IV-TR and ICSD-2 Insomnia
Diagnoses Results of a Multitrait-Multimethod Analysis. Archives of General Psychiatry,
68(10), 992-1002
Espie, C.A., Lindsay, W.R., Brooks, N., Hood, E.M. & Turveyj, T. (1989). A Controlled Comparative
Investigation of Psychological Treatments for Chronic Sleep-Onset Insomnia. Behavior
Research and Therapy, 27(1), 79-88
Ford, D.E. & Kamerow, D.B. (1989). Epidemiologic Study of Sleep Disturbances and Psychiatric
Disorders – An Opportunity for Prevention. Journal of the American Medical Association,
262(11), 1479-1484
Freud, S. (1988). Drømmetydning (4. Udg.). København: Hans Reitzels Forlag
Gerlach, J. (2003). Søvn. Psykiatrifondens Forlag
Harvey, A.G. (2000). Pre-sleep Cognitive Activity: A comparison of Sleep-Onset Insomniacs and
Good Sleepers. British Journal of Clinical Psychology, 39, 275-286
Harvey, A.G. (2002). A Cognitive Model of Insomnia. Behavior Research and Therapy, 40, 869-893
Harvey, A.G. (2005). A Cognitive Theory and Therapy for Chronic Insomnia. Journal of Cognitive
Psychotherapy: An International Quarterly, 19(19), 41-59
Harvey, A.G. (2008). Insomnia, Psychiatric Disorders, and the Transdiagnostic Perspective. Current
Directions in Psychological Science, 17(5), 299-303
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 71 af 74
Harvey, A.G., Tang, N.K.Y. & Browning, L. (2005). Cognitive Approaches to Insomnia. Clinical
Psychology Review, 25, 593-611
Hauri, P.J. (1983). A Cluster Analysis of Insomnia. Sleep, 6(4), 326-338
Hauri, P.J. (2000). The Many Faces of Insomnia. I: D.I. Mostofsky & D.H. Barlow (Red.), The
Management of Stress and Anxiety in Medical Disorders. Boston: Allyn and Bacon
Haynes, N.H., Adam, A. & Franzen, M. (1981). The Effects of Presleep Stress on Sleep-Onset
Insomnia. Journal of Abnormal Psychology, 90(6), 601-606
Hohagen, F., Kappler, C., Schramm, E., Riemann, D., Weyerer, S. & Berger, M. (1994). Sleep Onset
Insomnia, Sleep Maintaining Insomnia and Insomnia With Early Morning Awakening-
Temporal Stability of Subtypes in a Longitudinal Study on General Practice Attenders. Sleep,
17(6), 551-554
Ikehara, S., Iso, H., Date, C., Kikuchi, S., Watanabe, Y., Wada, Y., … Tamakoshi, A. (2009).
Association of Sleep Duration with Mortality from Cardiovascular Disease and Other Causes for
Japanese Men and Women: the JACC Study. Sleep, 32(3), 259-301
Irwin, M. R., Wang, M., Ribeiro, D., Cho, H. J., Olmstead, R., Breen, E. C., . . . Cole, S. (2008). Sleep
Loss Activates Cellular Inflammatory Signaling. Biological Psychiatry, 64,538–540
Johnson, L.C. (1982). Sleep Deprivation and Performance. I: W.B. Webb (Red), Biological Rhythms,
Sleep and Performance. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
Kales, J.D., Kales, A., Bixler, E.O., Soldatos, C.R., Cadieux, R.J., Kashuba, G.J., & Vela-Bueno, A.
(1984). Biopsychobehavioral Correlates of Insomnia, V: Clinical Characteristics and Behavioral
Correlates. American Journal of Psychiatry, 141(11), 1371-1376
Lichstein, K.L., Vander Wal, G.S. & Dillon, H.R. (2012). Insomnia III – Therapeutic Approaches. I:
C.M. Morin & C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New
York, NY: Oxford University Press
Manber, R., Edinger, J.D., Gress, J.L., San Pedro-Salcedo, M.G., Kuo, T.F. & Kalista, T. (2008).
Cognitive Behavior Therapy for Insomnia Enhances Depression Outcome in Patients with
Comorbid Major Depressive Disorder and Insomnia. Sleep, 31(4), 489-495
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 72 af 74
Manber, R. Haynes, T. & Siebern, A.T. (2012). Sleep and Psychiatric Disorders. I: C.M. Morin &
C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New York, NY: Oxford
University Press
Mason, E.C. & Harvey, A.G. (2014). Insomnia Before and After treatment for Anxiety and
Depression. Journal of Affective Disorders, 168, 415-421
Middelboe, T. (2015). Diagnosekulturen i et voksenpsykiatrisk perspektiv. I: S. Brinkmann & A.
Petersen (Red.), Diagnoser – Perspektiver, kritik og diskussion. Aarhus: Forlaget Klim
Morin, C.M. (1993). Insomnia – Psychological Assessment and Management. New York, NY: The
Guilford Press
Morin, C.M., Bootzin, R.R., Byusse, D.J., Edinger, J.D., Espie, C.A. & Lichstein, K.L. (2006).
Psychological And Behavioral Treatment Of Insomnia: Update Of The Recent Evidence (1998-
2004). Sleep, 29(11), 1398-1414
Morin, C.M., Culbert, J.P., & Schwarts, S.M. (1994a). Nonpharmacological Interventions for
Insomnia: A Meta-Analysis of Treatment Efficacy. The American Journal of Psychiatry,
151(8), 1172-1180
Morin, C.M. & Espie, C.A. (2003). Insomnia – A Clinical Guide to Assessment and Treatment. New
York, NY: Kluwer Academic / Plenum Publishers
Morin, C.M, Stone, J., McDonald, K. & Jones, S. (1994b). Psychological Management of Insomnia:
A Clinical Replication Series With 100 Patients. Behavior Therapy, 25, 291-309
Murtagh, D.R.R. & Greenwood, K.M. (1995). Identifying Effective Psychological Treatments for
Insomnia: A Meta-Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(1), 79-89
National Sleep Foundation. (2009). Sleep in America Poll – Summary of Findings. Washington, DC:
National Sleep Foundation
Nolen-Hoeksema, S. (2011). Abnormal Psychology (5. Udg.). New York, NY: McGraw-Hill
Nowell, P.D., Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Hauri, P.J., Roth, T., Stepanski, E.J., … Kupfer, D.J.
(1997). Clinical Factors Contributing to the Differential Diagnosis of Primary Insomnia and
Insomnia Related to Mental Disorders. The American Journal of Psychiatry, 154(10), 1412-
1416
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 73 af 74
Ohayon, M.M. (1997). Prevalence of DSM-IV Diagnostic Criteria of Insomnia: Distinguishing
Insomnia Related to Mental Disorders from Sleep Disorders. Journal of Psychiatric
Research, 31(3), 333-346
Ohayon, M.M., Caulet, M., Priest, R.G. & Guilleminault, C. (1997). DSM-IV and ICSD-90 Insomnia
Symptoms and Sleep Dissatisfaction. The British Journal of Psychiatry, 171, 382-388
Ohayon, M.M. & Reynolds, C.F. (2009). Epidemiological and Clinical Relevance of Insomnia
Diagnosis Algorithms According to the DSM-IV and the International Classification of Sleep
Disorders (ICSD). Sleep Medicine, 10, 952–960
Ohayon, M.M. & Roberts, R.E. (2001). Comparability of Sleep Disorders Diagnoses Using DSM-IV
and ICSD Classifications with Adolescents. Sleep, 24(8), 920-925
Perlis, M.L., Smith, L.J., Lyness, J.M, Matteson, S.R., Pigeon, W.R., Jungquist, C.R. & Tu, X. (2006).
Insomnia as a Risk Factor for Onset of Depression in the Elderly. Behavioral Sleep Medicine,
4(2), 104-113
Reynolds, C.F., Kupfer, D.J. & Buysse, D.J. (1991). Subtyping DSM-III-R Primary Insomnia: A
Literature Review by the DSM-IV Work Group on Sleep Disorder. The American Journal of
Psychiatry, 148(4), 432-438
Riemann, D. (2009). Does Effective Management of Sleep Disorders Reduce Depressive Symptoms
and the Risk of Depression?. Drugs, 69(2), 43-64
Sateia, M.J. (2014). International Classification of Sleep Disorders-Third Edition, Highlights and
Modifications. Chest, 146(5), 1387-1394
Schramm, E., Hohagen, F., Grasshoff, U., Riemann, D., Hajak, G., Weess, H. & Berger, M. (1993)
Test-Retest Reliability and Validity of the Structured Interview for Sleep Disorders According
to DSM-III-R. American Journal of Psychiatry, 150(6), 867-872
Smith, M. T., Perlis, M. L., Park, A., Smith, M. S., Pennington, J., Giles, D. E., & Buysse, D. J.
(2002). Comparative Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Behavior Therapy for Persistent
Insomnia. The American Journal of Psychiatry, 159(1), 5-10
Straarup, K.N. (2012). Kognitiv adfærdsterapi ved affektive lidelser. I: M. Arendt & N.K. Rosenberg
(Red.), Kognitiv terapi – Nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag
Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436
Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 74 af 74
Tang, N.K.Y. & Harvey, A.G. (2004). Effects of Cognitive Arousal and Physiological Arousal on
Sleep Perception. Sleep, 27(1), 69-78
Taylor, D.J., Lichstein, K.L. & Durrence, H.H. (2003). Insomnia as a Health Risk Factor. Behavioral
Sleep Medicine, 1(4), 227-247
Thase, M.E. (2006). Depression and Sleep: Pathophysiology and Treatment. Dialogues in Clinical
Neuroscience, 8(2), 217-226
Thorpy, M. (2015). Evolution of the Classification of Sleep Disorders. I: S. Chokroverty & M. Billard
(Red.), Sleep medicine: A Comprehensive Guide to its Development, Clinical Milestones, and
Advances in Treatment. New York, NY: Springer Science
Trinder, J. (1988). Subjective Insomnia Without Objective Findings: A Pseudo Diagnostic
Classification?. Psychological Bulletin, 103(1), 87-94
World Health Organization (1994). ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser –
klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard Danmark
Wyatt, J.K, Cvengros, J.A. & Ong, J.C. (2012). Clinical Assesment of Sleep-Wake Complaints. I:
C.M. Morin & C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New
York, NY: Oxford University Press