Download - pneumonii 2011
PNEUMONIIPNEUMONII
PatogeniePatogenie
Calea de pCalea de păătrunderetrundere AerianAeriană (virusuri, germeni atipici)ă (virusuri, germeni atipici) EndogenEndogenăă ( (pneumococi, BGN – “pneumonie de aspiraţie”)pneumococi, BGN – “pneumonie de aspiraţie”) HematogenHematogenăă ( (rar: rar: stafilococ)stafilococ)
Rol favorizant: Rol favorizant: 1. alterarea drenajului traheobronsic1. alterarea drenajului traheobronsic Afectări bronşice croniceAfectări bronşice cronice StenozStenoze: neoplazice, e: neoplazice, de altde altăă natur naturăă Infecţii CAS premergătoareInfecţii CAS premergătoare aspiraţie directă arbore bronşic: comă, IOT, aspiraţie directă arbore bronşic: comă, IOT, sonda gastricsonda gastricăă2. 2. Depresie imunitarDepresie imunitarăă ( (corticoterapie, corticoterapie, splenectomie, infecsplenectomie, infecţţie ie
HIV,HIV, diabet, limfoame, a diabet, limfoame, agammaglobulinemie)gammaglobulinemie)
PNEUMONIIPNEUMONII
PNEUMONIIPNEUMONII COMUNITARE - COMUNITARE - ETIOLOGIEETIOLOGIE
PACIENT ADULT/FĂRĂ TARE PACIENT VÂRSTNIC/TARAT
S pneumoniae
Virusuri (gripale)
“Atipici”
- Chlamydia
- Mycoplasma
- Legionella
- Coxiella
S pneumoniae
Enterobacterii
S aureus
Virusuri şi atipici
Ponderile în diverse statistici diferă în raport cu:• pacienţii analizaţi• posibilităţile laboratorului
Epidemii: ceva nou la câţiva ani – SARS, gripa aviară...
Examen de spută cu coci Gram pozitivi, diplococi Examen de spută cu coci Gram pozitivi, diplococi (pneumococi)(pneumococi)
Examen de spută de la pacient cu pneumonie Examen de spută de la pacient cu pneumonie stafilococică (coci Gram pozitivi izolaţi şi în stafilococică (coci Gram pozitivi izolaţi şi în
grupuri)grupuri)
Aspectul radiologicAspectul radiologic Pneumonie alveolarPneumonie alveolarăă Pneumonie interstiPneumonie interstiţţialialăă BronhopneumonieBronhopneumonie
PNEUMONIIPNEUMONII
Clasic se consideră că există corespondenţa:Bacteriene = alveolareVirale, Myc-Chlamydia-Legionella-Coxiella = interstiţiale
Studiile statistice demonstrează că rolul examenului radiologic în suspiciunea de pneumonie este de a afirma afectarea pulmonară, nu de a furniza indicaţii etiologice (25-55% erori de încadrare).
ClClasicasic
SSimptomeimptome: : febră, febră, tusetuse productivă productivă, , junghi toracic +/- junghi toracic +/- ddispneeispnee
SemneSemne:: sindrom de condensare sindrom de condensare (mai mult sau mai puţin (mai mult sau mai puţin intens), raluri bronşice, manifestări extrarespiratoriiintens), raluri bronşice, manifestări extrarespiratorii
UUneori simptomatologineori simptomatologie frustă: e frustă: tuse tuse +/-+/- expectoraexpectoraţţieie febră izolatăfebră izolată
PNEUMONIIPNEUMONII – tablou clinic – tablou clinic
PNEUMONIIPNEUMONII - DIAGNOSTIC - DIAGNOSTIC
Diagnostic de sindrom
1. Tablou clinic evocator de afectare respiratorie joasă (tuse, expectoraţie, febră)
+
2. Examen radiologic: a diferenţia de bronşită
PNEUMONIIPNEUMONII - DIAGNOSTIC - DIAGNOSTICDiagnostic etiologic
1. Ex spută (direct - coloraţii Gram, culturi)
• Să fie corect recoltată – transportată - 1/3 spute pot fi prelucrate
2. Hemoculturi (10-20% pozitivitate)
• Mai ales pentru pneumococ, dar şi stafilococ, BGN
3. Teste specifice pentru anumite etiologii
• Coloraţie Ziehl-Nielsen (tuberculoză)
• Ag urinare: pneumococ, Legionella
• Serologie: Chlamydia, Coxiella
• Diagnostic molecular: gripăPentru pneumoniile tratate ambulatoriu – testele etiologice sunt obligatorii doar dacă evoluţia la 48-72 de ore este nefavorabilă
PNEUMONIIPNEUMONII – DIAGNOSTIC – DIAGNOSTIC Evaluarea severităţii şi a indicaţiei de internare
INTERNARE = severitate şi/sau criteriu social
Există mai multe sisteme de evaluare a severităţii – cel mai răspândit PSI (scor Fine):- sex, vârstă- instituţionalizare- antecedente: afectări cardiace, respiratorii, renale, hepatice; neoplazii- tablou clinic: conştienţă, FR, TA, T, AV - date complementare: pH, uree, Na, glicemie, anemie, paO2, revărsat pleural
Clase Fine:
I, II – nu necesită spitalizare; letalitate < 1%
III – spitalizare recomandată; letalitate 1-1,5%
IV – spitalizare certă; letalitate 8-10%
V spitalizare TI; letalitate 20-30%
Scorul CURB-65
Suspiciune de pneumonieSuspiciune de pneumonie
Rx pulmonarăRx pulmonară/evaluare severitate/evaluare severitate
SPITALIZARESPITALIZARE TRATAMENT AMBULATORTRATAMENT AMBULATOR
factori de severitatefactori de severitate EXAMEN SPUTEXAMEN SPUTĂĂ
factori socialifactori sociali (suportul familiei, complianţă) (suportul familiei, complianţă)
TRATAMENT ANTIBIOTICTRATAMENT ANTIBIOTIC INIŢIALINIŢIAL
PNEUMONIIPNEUMONII
Adaptarea terapiei în raport cu etiologia evidenţiată şi evoluţia clinică
Recoltare TESTE ETIOLOGICE
EtiologicEtiologic
Patogenic, adjuvant: Patogenic, adjuvant: oxigenoterapie oxigenoterapie (eventual respiraţie asistată)(eventual respiraţie asistată)
echilibrare hidroelectroliticechilibrare hidroelectroliticăă, acidobazic, acidobazicăă
corticoterapie: ARDS, pneumocistoza,pleureziecorticoterapie: ARDS, pneumocistoza,pleurezie, şoc, şoc simptomatic: antitermic, antialgic, expectorantsimptomatic: antitermic, antialgic, expectorant
igienodietetic: repaos, igienodietetic: repaos, microclimămicroclimă cald caldă/umedăă/umedă
PNEUMONIIPNEUMONII - TRATAMENT - TRATAMENT
Criterii de alegereCriterii de alegere terapie iniţială terapie iniţială::
anamneza, ex clinic:anamneza, ex clinic: CondiCondiţţii de apariii de apariţţie: comunitare/nozocomialeie: comunitare/nozocomiale TerenTeren (vârstă, patologii anterioare) (vârstă, patologii anterioare) GraGravitatevitate Terapie antibiotică recentăTerapie antibiotică recentă alergiialergii
epidemiologia bacterianepidemiologia bacterianăă ( (regională, spitalregională, spital))
PNEUMONIIPNEUMONII – TRATAMENT – TRATAMENT ETIOLOGICETIOLOGIC
PNEUMONIE COMUNITARĂ - TRATAMENT AMBULATORIU
PACIENT ADULT/FĂRĂ TARE
PACIENT VÂRSTNIC/TARAT
AB recentFără AB recent
macroliddoxiciclină
F-chinolonă respiratorieMacrolid + Amoxi-IBL
Risc aspiraţie: amoxi-clav, clindamicină
Gripă suprainfectată: Amoxi-clav, F-chinolonă respiratorie
PNEUMONIE COMUNITARĂ TRATAMENT SPITAL (dar nu in TI)
F- chinolonă respiratorie
Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem
PNEUMONIE COMUNITARĂ TRATAMENT TERAPIE INTENSIVĂ
Fără risc Pseudomonas Risc Pseudomonas
F- chinolonă respiratorie+/- clindamicină
Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem
Pip-taz/mero(imi)/c4G +
ciprofloxacin
Alergie BL antiPs: aztreonam + moxifloxacin
PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT
Paraziţi: Pneumocystis jirovecii (ex-carinii)
Fungi: Aspergillus
Cryptococcus
Bacterii: Mycobacterium
Legionella
Virusuri: CMV
Etiologiile Pn comunitare la imunocompetent
Infectat HIV
Neutropenic febril
alcoolism, HIV+
vârsta
transplantat
PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT - PROFILAXIE
De aceea, se recurge la chimioprofilaxie specifică unei anumite cauze de imunodepresie; de ex:
• Cotrimoxazol – pacient HIV+ cu CD4 < 200/mm3
• Fluconazol la neutropenic febril
• terapia tuberculozei latente
PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT - TRATAMENT
Tratamentul iniţial trebuie să acopere şi aceste etiologii particulare stării de imunodepresie
Dezescaladare: în raport cu evoluţia clinică şi cu evidenţierea etiologiei
După terapia pneumoniei se poate recurge la terapie supresivă cât timp imunodepresia persistă (ex: P cu Pneumocystis)
PNEUMONIA COMUNITARĂ - PROFILAXIE
A NU SE NEGLIJA:
• Vaccinare antigripală: în special la vârste extreme şi la cei cu patologie cardiacă/respiratorie cronică
• vaccinare antipneumococică: patologie cardiacă/respiratorie cronică, splenectomizaţi, vârstnici
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ
Debut la minim 48 de ore după internare în spital (instituţie medicală)
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ - IMPORTANŢĂ
SEVERITATE:
• rata letalităţii: peste 30% - cea mai frecventă cauză de deces dintre infecţiile nosocomiale
• în spitalele cu profil general din ţările dezvoltate (medicină invazivă): determină 15% din decesele intraspitaliceşti
INCIDENŢĂ
• probabil a doua infecţie nosocomială ca frecvenţă (după infecţiile urinare)
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE RISC
• Intubaţie orotraheală (peste 80%)
• pacient imunodeprimat
• pacient vârstnic
• intervenţii chirurgicale abdominale (spitalizare TI)
Factori preventivi:
• Respectarea normelor de igienă nespecifică: spălare mâini personal
• menţinerea pacientului în poziţie semişezândă
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – ETIOLOGIE
“P. NOSOCOMIALĂ PRECOCE” (primele 5 zile de
la internare)
“P. NOSOCOMIALĂ TARDIVĂ” (mai mult de 5 zile
de la internare)
Mai frecvent germeni endogeni
• S pneumoniae
• H influenzae
• E coli
• Staphylococcus aureus meticilinoS
Mai frecvent germeni exogeni (“ de spital”)
• Ps aeruginosa
• Staphylococcus aureus meticilinoR
• Acinetobacter
• Klebsiella-Enterobacter-Serratia
Riscul colonizării respiratorii cu BGN este proporţional cu durata internării (40-50% la 7 zile) risc pneumonie cu BGN creşte în timp
“Pn nosocomială tardivă” şi/sau factori de risc pentru germeni multirezistenţi (Ps aeruginosa,
Acinetobacter)
NU DA
Ceftriaxonă sau
Levo/moxifloxacină sau
Ampi-sulbactam sau
Ertapenem
Cefepim/ceftazidim/imi/meropenem/piptaz
(5 zile)
+
Cipro/levofloxacină sau amika/tobra/genta
+
Linezolid/vancomicină
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – TERAPIE INIŢIALĂ
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – DEZESCALADARE
Situaţia clinică pentru care acest concept a fost folosit pentru prima oară
DURATA TERAPIEI: dependentă de evoluţie;
- nu sunt beneficii suplimentare dacă depăşeşte 8 zile (cu excepţia etiologiei Ps aeruginosa – 14 zile)
tratament antibiotic tratament antibiotic iniţial iniţial inadecvatinadecvat (mai (mai frecvent în infecţia cu anumiţi patogeni)frecvent în infecţia cu anumiţi patogeni)
severitatea bolii subiacenteseveritatea bolii subiacente vârsta înaintatăvârsta înaintată Severitatea situaţiei clinice actualeSeveritatea situaţiei clinice actuale
PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE PROGNOSTIC DEFAVORABIL
O ATITUDINE DIFERENŢIATĂ
- 6 CAZURI IMAGINARE – (adaptat după Guthrie R, Mandell L)
Adult tânăr, nefumător
Anamneză : de 2 zile febră, tuse cu expectoraţie purulentă, astenie fizică
Examen fizic: febră, raluri umede hemitorace drept inferior, în rest normal
Radiologic: opacitate LID
Date laborator : * sindrom inflamator * date microbiologice: impact minim pe terapia de primă intenţie
ETIOLOGIE (+/-particularităţi epidemiologice )
* S. pneumoniae * Mycoplasma pneumoniae * Chlamydia
ALTERNATIVE TERAPEUTICE:
*Macrolide * Alte opţiuni : Doxiciclină * B-lactam? (depinde de incidenţa atipici, PRSP)
* Chinolone respiratorii : ACTIVE, DAR EXCESIV
PNEUMONIE LID
PCA
Nivelul rezistenţei comunitare a
S.pneumoniae
Peniciline Macrolide
Cicline “Chinolone respiratorii”
PCA de severitate medie/redusă
PACIENT, 55 ANI , (ex)FUMĂTOR, HTA controlată
Istoric, examen fizic, date complementare : identice Teste microbiologice: a nu uita recoltarea : hemoculturi, examen spută
ETIOLOGIE : DIFERENŢE FAŢĂ DE CAZUL ANTERIOR? * S.pneumoniae încă majoritar * H.influenzae mai frecvent *Mycoplasma,Chlamydia – mai rar * +/- alte bacterii (mai ales BGN)
PNEUMONIE LID
ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Moxifloxacin - un spectru acoperitor * Macrolide – rată succese mai redusă * C3G – riscant fără macrolid (ciclină)
PCA
PACIENT, 70 ANI, CORONARIAN
PCA
Istoric: pneumonie cu 2 luni în urmă Examen fizic,date complementare : ca în cazurile precedente Date microbiologice: importanţa examen spută şi hemoculturi
ETIOLOGII: * S.pneumoniae – risc major de DRSP * H.influenzae * bacili Gram-negativi *Atipici – mai puţin probabil
ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Moxifloxacin (chinolone respiratorii)
* Cefalosporine 3/4sau AP+IBL + Macrolid (Ciclină)
CHINOLONE RESPIRATORII
vs
B-Lactam + Macrolid (Doxicilină)
MONOTERAPIE
vs
Asociere AB
p.o./ iv p.o.
vs
i.v. + p.o.
PCA severă
BPCO ACUTIZAT
PACIENTĂ, 55 ANI
Anamneză : * fumătoare, 40 PA * discretă afectare respiratorie obstructivă, infecţii respiratorii rar * de 2 zile accentuarea tusei, expectoraţie mucopurulentă, discretă dispnee
Examen fizic : afebrilă, FR=16/min, minim wheezing, ronflante şi sibilante bilateral
ETIOLOGIE: * H.influenzae (> 50%) *S.pneumoniae (~20%) *bacili Gram-negativi? *H.parainfluenzae? * Atipici??
ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Cicline * AP+IBL (sau alte B-Lactamine) * Macrolide (mai puţin eritromicină)
* Chinolone respiratorii – EXCESIV!
PACIENTĂ, 65 ANI
BPCO ACUTIZAT
Anamneză : 3-4 acutizări de BPCO în ultimul an – risc major de implicare germeni rezistenţi la antibiotice episod actual de 2 zile
Probe respiratorii: modificări intercritice moderate Teste microbiologice : a preleva secreţii respiratorii
ETIOLOGIE : * H. influenzae (presupus rezistent) * S. pneumoniae * alţi bacili Gram-negativi
ALTERNATIVE TERAPEUTICE :
* CHINOLONE RESPIRATORII : MOXIFLOXACIN
* AP + IBL (atenţie la riscul de PRSP)
PACIENTĂ, 75 ANI CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ
BPCO ACUTIZAT
Anamneză: * exacerbare a simptomatologiei habituale * internare cu infecţie de tract respirator inferior în urmă cu 1 lună
POATE NECESITA INTERNARE ÎN TERAPIE INTENSIVĂ!ETIOLOGIE: * H.influenzae * bacili Gram-negativi (mai ales Moraxella) * S. pneumoniae (risc major de DRSP)ALTERNATIVE TERAPEUTICE:
* moxifloxacin * AP-IBL sau cefalosporină 3/4 + macrolide (asociere mai puţin activă pentru MRSP)
... ŞI 1 CAZ CLINIC REAL !
CAZUL 1 22 ani, F
Infecţie HIV : HAART (3TC + d4T + NVP) CD4 = 202/mm3
24.11 26.11 9.12 10.01 12.02
Febră, frisoaneTuse productivă junghi toracic drept
Moxifloxacin
RP1 RP2
PCA segm sup LID la pacient imunodeprimat
CAZUL 1 (continuare)
IMAGISTICA
CAZUL 1 (continuare)
34,5
35
35,5
36
36,5
37
37,5
38
38,5
39
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
T max
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0 3 6 9 15
fibrinogen
pCr
Procalcitonina : > 2 ng/ml (ziua 0) < 0,5 ng/ml (ziua 3)
°C
zile
zile
mg/dlmg/l x 10
Control la 30 zile de la întreruperea terapiei : asimptomatic, fără sindrom inflamator, radiologic normal
MESAJE
1. Evidenţierea radiologică a afectării pulmonare permite de obicei diferenţierea dintre bronşită şi pneumonie.
2. Această diferenţiere are un impact major în cazul patologiei acute: de obicei bronşitele nu se tratează antibiotic, în schimb pneumoniile da!
3. Acutizările bronşitelor cronice beneficiază de tratament AB.
4. Orientarea etiologică (implicit terapeutică) în raport cu imaginea radiologică a unei pneumonii expune la malpraxis.
MESAJE
5.Severitatea pneumoniei se poate aprecia cu diverse sisteme; de luat în calcul sistemul CURB-65.
6. Terapia iniţială a pneumoniei depinde de severitatea cazului.
- Macrolidele şi doxiciclina sunt utile în monoterapie în cazul pneumoniei acute comunitare la adultul sănătos anterior; în rest pot fi asociate unei beta-lactamine.
- Fluorchinolonele reprezintă soluţia optimă, rezervată cazurilor cu severitate medie-mare şi/sau cu risc de rezistenţă la antibiotice
7. Pneumonia nosocomială – afecţiune severă, determinată de germeni adesea multirezistenţi.