Pneumonia Comunitáriano Adulto
Atualização Terapêutica
Carlos Alberto de Barros Franco
Professor Titular de Pneumologiada Escola Médica de PósGraduação Professor Titular de Pneumologiada Escola Médica de PósGraduação da PUC-Rio
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
Chefe do Serviço de Pneumologia, Endoscopia Respiratória e Distúrbios do Sono da Casa de Saúde São José - RJ
Definição e Epidemiologia
•PAC é aquela adquirida fora do ambiente hospitalar ou nas48 horas após a internação hospitalar.
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• Causa mais frequente de internação por Doença Respiratóriano Brasil .
• Principal causa de morte por Doença Respiratória no Brasil.( 26.394 óbitos no ano de 1996 – dados DATASUS ) .
• Estima-se uma incidência mundial de 12 casos/1000 pessoas.• 80 % dos casos são tratados ambulatorialmente no mundo.• 50 % dos casos são tratados ambulatorialmente no Brasil.• 3 a 18 % dos pacientes com sintomas de infecção respirató-ria apresentam Pneumonia.
Etiologia
Identificada em cerca de 50 % dos casos
Agentes Incidência %S. pneumoniae 6 – 43M.pneumoniae 1 – 33C. Pneumoniae 1 – 25
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C. Pneumoniae 1 – 25H. Influenzae 1 – 19Legionella sp 2 – 15Virus 4 – 21BGN 1 – 9S. Aureus 1 – 6Aspiração 3 – 9Mista 3 - 12Desconhecida 23 -58
22 estudos entre 1990 – 1999, incluindo 8116 pct .
Meios de Diagnóstico
• Diagnóstico clínico-radiológico tratamento empírico
• Diagnóstico microbiológico não invasivo
Exame de escarro
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Exame de escarroHemoculturasDetecção de antígenos urináriosTestes sorológicosExame de liquido pleural
•Métodos invasivos –Broncofibroscopia Punção por agulhaBiópsia cirúrgica
Definição do local do Tratamento
• Ambulatorial – idealmente em torno de 80 %
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• Ambulatorial – idealmente em torno de 80 %
• Hospitalar
• Unidade de Terapia Intensiva
Critérios para definir local do tratamento
Hospitalar- Idade avançada, presença de co-morbidades( Diabetes, ICC, I. Renal, DPOC, Doençaneoplásica,Doençaneurológica, Deficit imunológico,Insuficiênciahepatocelular)
- Fatores sociais
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neurológica, Deficit imunológico,Insuficiênciahepatocelular)- Fatores sociais- Fatores cognitivos- Fatores financeiros
Unidade de Terapia Intensiva( casos de Pneumonia Comunitária Grave )- Confusão mental, FC >125 bpm, FR > 30 irpm, PA < 90 mm Hg, necessidade de ventilação mecânica, cianose, envol-vimento multilobar.
Tratamento Empírico- sem identificação bacteriológiaca -
Casos com critérios para tratamento AMBULATORIAL antibiótico oral
• Macrolídeos ou Quinolona respiratória ou Amoxa-cilina.
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Barros FrancoBarros Franco* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
• Macrolídeos ou Quinolona respiratória ou Amoxa-cilina.
Casos com critérios para tratamento HOSPITALAR antibiótico venoso
• Quinolona respiratória ou Cefalosporina de terceira geração + Macrolídeo.
Tratamento Empírico - Condições Especiais
Suspeita de Pneumonia associada aspiração
• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo ?• Quinolona respiratória associada a Clindamicina
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Barros FrancoBarros Franco* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
Adquiridas em casas de repouso
• Quinolona respiratória ou Amoxacilina-Clavulanato + macro-lídeo ou cefalosporina de segunda ou terceira geração+ ma-crolídeo.
Condições Especiais – Suspeita de Broncoaspiração
• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo• Quinolona respiratória associada a Clindamicina
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Barros FrancoBarros Franco* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
Tratamento Empírico - Condições Especiais
Risco da presença de Pseudomonas ( uso de esteróide, usorecente e repetido de antibióticos, doença estrutural brôn-
quica , DPOC grave ou multitrado com antibióticos ) .
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Barros FrancoBarros Franco* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
• Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + amino-glicosídeo.
• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+ aminogli-cosídeo
+Macrolídeo
Risco da Presença de Pseudomonas
• Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo.• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+
aminoglicosídeo
+ Macrolídeo
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Barros FrancoBarros Franco* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001
Pneumonia Grave eFatores Prognósticos
• Estado geral do paciente• Inicio de tratamento adequado• Presença de bacteremia
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Barros FrancoBarros Franco• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.
• Presença de bacteremia• Insuficiência respiratória• Severa sepsis• Hipotensão e/ou choque• Extensão de infiltrado pulmonar
Pneumonia Grave eConduta inical
• Exames de imagem, exames de escarro ou aspirado traqueal para bactérias e atípicos, hemoculturas, antigenos urinário para legionela e pneumococos, sorologias, bioquímica e hemoculturas.
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Barros FrancoBarros Franco• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.
sorologias, bioquímica e hemoculturas.
• Inicio precoce de antibioticoterapia empírica baseado emdados epidemiológicos conhecidos
• Procedimentos invasivos em casos com suspeita de etio-logia não infecciosa e naqueles que não evoluam bem
Pneumonia Grave eTratamento empírico inicial
• Cefalosporina de 3 geraçãos + macrolídeoOU
• Imipenem + macrolídeoOU
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Barros FrancoBarros Franco• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.
• Imipenem + macrolídeoOU
• Quinolona respiratória
• Considerar variações desses esquema nos casoscom alto risco de Pseudomonas aeruginosa e noscasos com risco de broncoaspiração.
Pneumonia Comunitária Comunitária Grave Pneumonia Comunitária Comunitária Grave Atualização Terapêutica
Uso de corticosteróide
Objetivo : atenuar o componente inflamatório local e sistêmi-co determinado por citocinas circulantes principalmenteIL-6 encontrada em niveis elevados nos casos de mal prog-nóstico.
Protocolo : estudo contra placebo de uso de bolus de 200 mgProtocolo : estudo contra placebo de uso de bolus de 200 mgde hidrocortisona seguido de 10mg/hora por 7 dias
Resultado ao oitavo dia : grupo tratado apresentou�PaO2/FIO2 < Mortalidade� Escore de melhora radiológica < Permanência hospitalar< PCR-t< incidência de choque séptico
Am J Resp Crit Care Med vol 171.pp 242-248,2005. Meduri H. et al.
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Causas de Falha terapêutica:
• Falha precoce quando não existe melhora ou existe piora após 72 hs de tratamento
• Falha tardia quando após resposta inicial o paciente volta a piorar ao término de 72 hs.
• Resistência ao antibiótico usado
• Complicações ( empiema, endocardite, meningite.abcesso hepático, meningite etc.)
• Agentes não infeccioso ( pneumonia agudas ou não especifica, COP, lesão por drogas, edema pulmonar cardiogênico )
• Agentes incomuns ( tuberculose, histoplasmose, criptococose etc.)
Meios de Diagnóstico
• Diagnóstico microbiológico não invasivo
Exame de escarroHemoculturas
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HemoculturasDetecção de antígenos urináriosTestes sorológicosExame de liquido pleural
•Métodos invasivos –Broncofibroscopia Punção por agulhaBiópsia cirúrgica
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PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO
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PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO
1)O tratamento da PAC é geralmente empírico e baseado em aspectos clínicos, idade, comorbidades e aspectos socio-
econômicos.
2) O tratamento será feito AMBULATORIALMENTE , em HOSPITAL ou em UTI em função da gravidade ou co-morbidades.
1)O tratamento da PAC é geralmente empírico e baseado em aspectos clínicos, idade, comorbidades e aspectos socio-
econômicos.
2) O tratamento será feito AMBULATORIALMENTE , em HOSPITAL ou em UTI em função da gravidade ou co-morbidades.
3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticos recomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONAS
RESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS .
4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendados são QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação de CEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEO
5) Nos caso de PCG o tratamento deve ser feito em UTI com CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OU
QUINOLONA RESPIRATÓRIA.
3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticos recomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONAS
RESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS .
4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendados são QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação de CEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEO
5) Nos caso de PCG o tratamento deve ser feito em UTI com CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OU
QUINOLONA RESPIRATÓRIA.
uso inicial venoso .
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PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO
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PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO
6) Nos casos com probabilidade de broncoaspiração o tratamento deve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO +
MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA.
7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o
6) Nos casos com probabilidade de broncoaspiração o tratamento deve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO +
MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA.
7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o 7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o tratamento deve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETA
LACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ou PIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEO
8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empirica deve ser abandonada e a pesquisa etiológica deve ser
perseguida através de hemoculturas, broncofibroscopia e biópsia pulmonar
7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o tratamento deve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETA
LACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ou PIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEO
8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empirica deve ser abandonada e a pesquisa etiológica deve ser
perseguida através de hemoculturas, broncofibroscopia e biópsia pulmonar
associados a : MACROLÍDEO
Curso de Curso de Pneumologia Pneumologia
dadaEscola Médica Escola Médica
de Pósde Pós--GraduaçãoGraduaçãoda PUCda PUC--RioRio
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