Planejamento na NPC: eu prefiro TC
• Localização do cálculo
• Tamanho do cálculo
• Avalia dureza do cálculo
• Avalia repercussão ao trato urinário
• Avalia distância pele-cálculo
• Fornece informações de outras estruturas anatômicas
Planejamento na NPC: eu prefiro TC
• Fácil e rápida realização
• Dispensa contraste (alergia e custos)
• Permite a avaliação de todo trato urinário
• Relação com o cólon (em DD e DV)
• Evidencia se cálculo está em cálice anterior ou posterior
• A contrastação da via urinária para orientar a punção é
dada pela injecção de contraste pelo cateter ureteral
Urografia excretora
•UIV exame tradicional de imagem quando há suspeita
de litíase
• UIV é um exame valioso, contudo foi imposto ao
urologista como obsoleto
•UIV: vemos com saudosismo
Limitação: função renal diminuída e alergia ao contraste
Planejamento na NPC: eu prefiro TC
• TC: Possibilita composição transversal,
coronal, sagital , 3D, vascularização, etc
• UIV: não há esses recursos
Planejamento na NPC: eu prefiro TC
• TC: Pode ser feito na emergência e não há
necessidade de outro exame para conduta
• UIV: Usualmente não é feito na emergência
(necessita de preparo)
Planejamento na NPC: eu prefiro TC
• TC substituiu a UIV como exame de imagem
na avaliação de pacientes com cólica renal
Abramson S et al, AJR, 2000
Exames de imagem para litíase
• Diferentemente da UIV, a TC sem contraste
identifica todos os tipos de cálculos exceto o
de Indinavir
Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013
TC por suspeita de cálculo urinário
Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Lipkin ME & Preminger GM,Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Urol Clin N Am, 2013
Tomografia computadorizada sem
contraste
• Atualmente é considerado como exame de
imagem de eleição na avaliação de dor
lombar e suspeita de cálculo urinário
Westphalen AC et al, Acad Emerg Med 2011;18(7):699Westphalen AC et al, Acad Emerg Med 2011;18(7):699––707707
Exames de imagem para litíase
• Historicamente: RX simples seguido de UIV
• Ultrasom e RX simples na emergência
• Foram amplamente substituídos pela TC sem
contraste
Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013
Dinâmica atual de paciente com litíase
Dor lombar PA AvaliaDor lombar PA Avaliaçção inicialão inicial
Decisão de tratamento
clínico: alta e orientação
para acompanhamento
ambulatorial
Decisão de tratamento
cirúrgico: internação
Urologista é acionadoUrologista é acionado
TC por suspeita de cálculo urinário
• TC sem contraste permite avaliar outras estruturas
abdominais e outras possíveis causas de dor
• Numa série de 1000 TC sem contraste feita por
cólica renal : 10% tiveram outro diagnóstico
Katz DS et al. Katz DS et al. Urology 2000;56(1):53Urology 2000;56(1):53––77
TC por suspeita de cálculo urinário
• 93 pacientes com dor lombar
• 60% cálculo urinário
• 22% achados normais
• 18% outros diagnósticos:
Apendicite 2, diverticulite 2, pancreatite 2,
hemorragia retroperitoneal 2, doença pélvica inflamatória 1,
obstrução intestinal 1, pielonefrite 1, doença inflamatória intestinal
1, abscesso renal 1
Abramson S et al, AJR, 2000
Planejamento na NPC: eu prefiro TC
Fatores determinantes na decisão do urologista:
•Sintomatologia dolorosa
•Tamanho do cálculo
•Dilatação do trato urinário
Indicações mais comuns de cirurgia
percutânea
• Cálculo grande ou múltiplo
• Cálculo duro
• Cálculo associado a obstrução ou DC
• Insucesso com outros métodos de tratamento
Informações necessárias ao cirurgião
quando não se dispõem de UIV
• Anatomia renal pielografia intra-op
• Função renal por imagem cintilografia
Cintilografia avalia melhor a função renal com irradiação
30 x inferior à UIV
Cintilografia avalia melhor a função renal com irradiação
30 x inferior à UIV
Exposição à irradiação per capita para
finalidade médica
Ano mSv
1980 0,54
2006 3,0
Mettler FA Jr et al. Health Phys, 2008
Brenner DJ & Hall EJ , N Engl JMed 2007
Taxa de irradiação (valores médios)
Procedimento mSv
TC convencional 8,5
TC de baixa dose 1,6
UIV 1,5
Fluoroscopia em PCN 8
Fluoroscopia em ureteroscopia 1,1
Tamm EP et al, Radiology, 2003Tamm EP et al, Radiology, 2003
Kim BS et al Acta Radiol 2005Kim BS et al Acta Radiol 2005
Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008
Lipkin ME & Preminger GM,Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Urol Clin N Am, 2013
Custos
Exame Custos
(serviço 1)
Custos
(serviço 2)
Custos
HSL
UIV 400US$ 60% mais cara R$ 902
TC 600US$ = US+RX simples
R$ 1519
US R$ 907
RX simples R$ 230
Chen MY, J Emerg Med, 1999
Sommer FG et al, AJR Am J Roentgenol, 1995
Informações dadas no HSL
Tomografia computadorizada sem
contraste
• Identifica o cálculo
• Avalia sinais de obstrução associado ao cálculo
ureteral
Achado %
Dilatação ureteral 83
Dilatação pieloureteral 80
Edema periureteral 59
Aumento de volume renal 57
Ege G et al, Ege G et al, Clin Radiol 2003Clin Radiol 2003
Redução de irradiação em NPC
Contrastação Irradiação *
Ar 4,5 mSv
Contraste 7,7 mSv
Contrastação Tempo de
fluoroscopia *
Tempo para a
punção *
Ultrasom 42 seg 1,8 min
Fluoroscopia 57 seg 3,2 min
Basiri A et al, Basiri A et al, J Endourol 2008J Endourol 2008
Agarwal M et al, Agarwal M et al, BJU Int 2011BJU Int 2011* p< 0,01
Tomografia computadorizada sem
contraste
• Inicialmente usada em cálculo urinário no final da
década de 70
• A indicação inicial para cálculos radiotransparentes
• Maior sensibilidade diagnóstica que a UIV para
cálculos ureterais com cólica renal
• Feita rapidamente e não requer contraste endovenoso
Segal AJ et al, Radiology, 1978Segal AJ et al, Radiology, 1978
Tessler AN & Ghazi MR, Urology 1979Tessler AN & Ghazi MR, Urology 1979Smith RC et al Radiology 1995Smith RC et al Radiology 1995
Federle MP et al, AJR AmFederle MP et al, AJR AmJ Roentgenol 1981J Roentgenol 1981
TC por suspeita de cálculo urinário
• 1500 TCSC para dor lombar e suspeita de cálculo
urinário
• 24% sem cálculo urinário
• 7% exame normal
• Cálculo urinário identificado em 69% dos casos com
achado adicional em 47%
Hoppe H et al, J Urol, 2006
TC de baixa dose
• Em geral: < 3mSv
• TC convencional 7,3 a 10 mSv
• Meta-análise TC baixa dose: sensibilidade: 97% e
especificidade: 95%
• Fluoroscopia irradiação média em NPC: 8,0 mSv e
ureteroscopia: 1,1 mSv
Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008Niemann T et al, AJR Am J Roentgenol, 2008
Lipkin ME & Preminger GM,Lipkin ME & Preminger GM, Urol Clin N Am, 2013Urol Clin N Am, 2013
TC para cólica renal
• Baixa dose (1,4 a 1,97 mSv) sensibilidade semelhante à TC
convencional para cálculo ≥ 2mm
• TCSC de baixa dose deve ser considerado exame de
imagem de eleição em litíase urinária
Kim BS et al Acta Radiol 2005
• Dose de irradiação na UIV � 1,5 mSv
Tamm EP et al, Radiology, 2003