Place de la MAPA et de l’automesure tensionnelle dans la
prise en charge du sujet hypertendu
Ludivine Lebourg 22 septembre 2009
Un peu d’histoire…
1733 Stephen Hales
Fin XIXème Sphygmomanomètre de
Riva Rocci
1962: appareil de Remler = 1ère MAPA
Variations nycthémérales et saisonnières de PA
de 4mmHg pour PAS en été de 2 à 3 mmHg pour PAD
Sega et coll. J Hypertens 1998 ; 16 : 1585- 1592
Mesure ambulatoire de Pression artérielle
Mesure ambulatoire de PA sur 24h
- 1 mesure /15 min le jour - 1 mesure /30 min la nuit (0h-6h)
Capteur de position
Recommandations
HAS 2005 ESH 2007 JNC VII 2003
INDICATIONS - HTA blouse blanche - HTA résistante - Evaluation efficacité ttt - Dysautonomie - Dipper/ non dipper?
- HTA blouse blanche - HTA résistante - Evaluation efficacité ttt - dysautonomie - Prééclampsie - discordance entre valeurs PA consult et domicile
- HTA blouse blanche - HTA résistante - Dysautonomie - HTA « épisodique » - suspicion hypoTA
VALEURS NORMALES
Jour PA<135/85 Nuit PA<120/70 24h PA<130/80
Cf HAS Jour PA<130/85 Nuit PA<120/75
Définitions de HTA
PA cabinet 140/90 mmHg
130/80 mmHg
MAPA
HTA
Normotendu HTA blouse blanche 10-15%
HTA masquée 10-15%
La PA de consultation n’est pas corrélée à la morbi-mortalité cardiovasculaire
PAS de consultation (mmHg) Inci
denc
e de
s év
ènem
ents
CV
(nb/
1000
pers
/an)
Clement et coll. N Engl J Med 2003 ; 12 : 2407-2415
La MAPA est un facteur prédictif de morbi-mortalité cardio-vasculaire
Clement et coll. N Engl J Med 2003 ; 12 : 2407-2415
1,1
1,15
1,2
1,25
1,3
1,35
PAS 24h PAS jour PAS nuit PAD 24h PAD jour PAD nuit RR d
e su
rven
ue d
es é
vène
men
ts C
V *
* *
* *
La MAPA est un facteur prédictif d’atteinte des organes cibles
Redon J. et col. Kidney Int Suppl 1996 ; 55 : S81-S84
HVG
Microalbuminurie (mg/L)
PAD 24h
Mancia G. et coll. J Hypertens 2001 ; 19 : 1981-1989
Pression pulsée 24h et IMT
IMT (mm)
40 45 50 60 70 PP (mmHg)
P<0.05
Dipper ou non dipper?
Oh kubo et coll. J Hypertens 2002 ; 20 : 2183-2189
de PA nocturne
Extreme dipper
- 20%
10%
0
Dipper
Non dipper
Reverse dipper
Caractéristiques des nondippers: - > 65 ans - homme - fumeur - prise ttt antihypertenseur - complications CV
Comment lire une MAPA
Cycle circadien : (valeur jour- valeur nuit)/valeur jour
systole 9%
diastole 13%
moyenne 10%
pression pulsée 3%
fréquence 12%
Evaluer l’efficacité d’un traitement antihypertenseur
Le rapport Vallée / pic :
V/P = 50-66% (FDA)
Radauceanu et coll. Medecine thérapeutique cardiologie 2004 ; 2 : 298-302
Evaluer l’efficacité d’un traitement antihypertenseur
L’index de régularité :
- rapport entre la baisse moyenne de PA sur 24h et l’écart type de la baisse de la PA
Radauceanu et coll. Medecine thérapeutique cardiologie 2004 ; 2 : 298-302
Automesure tensionnelle
AFSSAPS publie liste des appareils d’automesure validés
- EDUCATION DU PATIENT +++
- Conditions de mesure : - 2 mesures matin et soir pendant 7 jours
- Normotendu si PA<135/85 mmHg
Automesure est la méthode la plus reproductible
Uen S. et coll. BMC Cardiovascular Disorders 2009 ; 9 : 20-29
P<0,001
P<0,001
Gaborieau V. et coll. J Hypertens 2008 ; 26 : 1919-1927
L’automesure est un outil diagnostique performant
MAPA
Automesure tensionnelle
Normotendu HTA HTA masquée HTA blouse blanche
6%
23%
30%
41%
5%
21%
32%
42%
L’automesure a une valeur prédictive d’atteinte des organes cibles
Gaborieau V. et coll. J Hypertens 2008 ; 26 : 1919-1927
HVG Albuminurie Cl Creatinine
IMT
PAS ++ + ++
PAD + + ++
PP ++ + + ++
Bénéfices thérapeutiques identiques à ceux observés pour la MAPA
Verberk WJ. Et coll. Hypertension 2007 ; 50 : 1019-1025
L’automesure améliore l’observance thérapeutique
Zarnke KB et coll. Am J Hypertens1997 ; 10 : 58-67
-1,50
-1,00
-0,50
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
P=0,04
P=0,03
Nb de consultations
Évolution de PA sur 2 mois
Conclusion : MAPA versus Automesure MAPA Automesure
Intérêt diagnostique
HTA blouse blanche
HTA masquée
HTA épisodique/paroxystique
HTA résistante
Dysautonomie
Intérêt pronostique
Atteinte des OC
Mortalité CV Nondipper++
Intérêt thérapeutique
Evaluation efficacité ttt/adaptation ttt Variabilité PA sur 24h Efficacité sur long terme
Amélioration de observance*
Inconvénients
Gène/ contrainte pour le patient
Education du patient
Coût
Reproductibilité
Chez l’hémodialysé
Fagugli R. et col. Nephrology 2009 ; 14 : 283-290
PAS cabinet
MAPA 24h jour sans dialyse
MAPA 24h jour de dialyse