periZert®
SVEN SEEGER
KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA
HALLE (SAALE)
PERINATALZENTRUM LEVEL 1 zertifiziert nach periZert®
Peripartale Blutungen
gyntogo 28.09.2016
A. Radusch, Schulterdystokie – Schrecken des Geburtshelfers – gyntogo 2016
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www.geburtshilfe-halle.de
Information Ärzte / Veranstaltungen / Download Scripte
Interessenskonflikte
Es bestehen Interessenskonflikte in Folge
Sponsoring von klinikeigenen Tagungen.
Es erfolgten keine persönlichen Zuwendungen.
• Firma Ferring: Carbetocin (Pabal® )
• Firma Brenner Medical (Blutmessbeutel)
S.Seeger 3
Literatur
• RCOG Green-top guideline No. 52, 2011 Prevention
and management of postpartum haemorrhage
• WHO guidelines for the management of postpartum
haemorrhage and retained placenta, 2009
• Uptodate: Management of postpartum haemorrhage
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Definition
• BV von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt
• BV von ≥ 1.000 ml nach Sectio caesarea
(WHO generell bei BV ≥ 500 ml, unabhängig E.-Modus)
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Hintergrund
PPH-Rate zunehmend
Lebensbedrohliche Blutungen 2:1.000
Ursache für 13% aller maternalen
Todesfälle in Industriestaaten
(30% Dritte Welt)
60-80% der Todesfälle vermeidbar
(„major substandard care“)
Ausmaß der Blutung 30-50%
unterschätzt
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Die Kardinalprobleme im
Risikomanagement der PPH
• Verzögerte Diagnose / Therapie durch
Unterschätzung des Blutverlusts
• Verzögerte Initiierung des Behandlungsstandards
• Verzögerte Bereitstellung von Blut und
Gerinnungsprodukten
• Schlechte Kommunikation im interdiszipl. Team
• Fehlen oder Nichtbefolgen von Handlungsan-
weisungen, Defizite in der Organisationsstruktur
• Fehlende adäquater Fortbildung und Training
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Ursachen der PPH
Ursachen
Die 4 T`s als Ursache der PPH
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Quelle: Management
der postpartalen
Blutung1
Der «D-A-CH»-
Algorithmus
Ursachen
Die 4 T`s als Ursache der PPH
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Quelle: Management
der postpartalen
Blutung1
Der «D-A-CH»-
Algorithmus
Die 4 T´s als Ursache der PPH
Tonus (uterine Atonie) (70-90%)
• Uterine Überdehnung (Multiparität, Hydramnion, fetale Makros.)
• Tokolytikaeinsatz
• Schnelle oder verzögerte Geburt
• (Lange) Oxytocinsubstitution !!!
• Chorioamnionitis
• Uterus myomatosus
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Ursachen
Die 4 T`s als Ursache der PPH
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Quelle: Management
der postpartalen
Blutung1
Der «D-A-CH»-
Algorithmus
Trauma (20%)
• Vulvovaginale Verletzungen
• Episiotomie/Dammriss
• Scheidenriß (Cave retroperitonelae Ausbreitung -> US!)
• Zervixriß
• Uterusruptur
• Inversio uteri
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Die 4 T´s als Ursache der PPH
Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle
Abb. Uterusvorderwandruptur
bei Sponatngeburt bei Z.n. CS
Ursachen
Die 4 T`s als Ursache der PPH
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Quelle: Management
der postpartalen
Blutung1
Der «D-A-CH»-
Algorithmus
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Die 4 T´s als Ursache der PPH
Tissue (Plazenta) (ca. 10%)
• Plazentaretention / Plazentaresiduen
• Plazentaimplantationsstörung
(Placenta adhaerens, acreta/increta/percreta)
Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle
Abb. Uterusvorder mit großflächiger
Plazenta percreta bei Z.n. Re-CS
III. p, 40 Jahre: BV 2.500 ml; Notfall-
hysterektomie
Ursachen
Die 4 T`s als Ursache der PPH
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Quelle: Management
der postpartalen
Blutung1
Der «D-A-CH»-
Algorithmus
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Thrombin (ca.1%)
• Thrombozytopenie bei HELLP
• Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG)
(z. B. Präeklampsie, IUFT, Abruptio placentae, Fruchtwasserembolie)
• Andere: Von Willebrand –Jürgens-Syndrom, plasmatische
Gerinnungsstörungen, Thrombopathien, Faktorenmangel (Verlust,
Verbrauch, Verdünnung)
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Die 4 T´s als Ursache der PPH
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Risikoerkennung / Prävention
Risikoerkennung / Prävention
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Vorstellung in der Geburtsklinik
Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara
Halle / Geburtsanmeldung
Risikoerkennung
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Vorstellung in der Geburtsklinik
• Anamnese (PPH mit 25% Wdh.-Risiko!)
• Risikofragebogen Gerinnungsstörung
• Ultraschall:
• Sectionarbe (? - nicht evaluiert)
• Plazentalokalisation und – implantation • Cave: Z.n. CS und Plazenta VW-tief!
• Vasa prävia
• Überdehnung
Risikoerkennung
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Anamnesefragen zur Erfassung
des Blutungsrisikos Modifi ziert nach: Koscielny J. et al. Hämostaseologie 2007; 27:
177-184 • Pfanner G. et al. Anaesthesist 2007; 56: 604-611
Risikofaktoren für eine PPH OR für BV
≥ 500 ml
OR für BV
≥ 1000 ml
Plazenta prävia 4 – 13,1 15,9
Vorzeitige Plazentalösung 2,9 – 12,6 2,6
Plazentaretention 4,1 – 7,8 11,7 – 16,0
Prolongierte Plazentarperiode 7,6
Präeklampsie 5,0
Mehrlinge 2,3 – 4,5 2,6
Z.n. PPH 3,0 – 3,6
Fetale Makrosomie 1,9 – 2,4
Geburtseinleitung 1,3 – 2,0 2,1 – 2,4
Notsectio 3,6
Episiotomie 1,7 - 2,1 2,1
Dammriß 1,7 2,5
Antepartale Blutung 3,8
Von Willebrand Syndrom 3,3
Anämie 2,2
23 Umfänglichere Übersicht siehe Leitlinie (25 Risikofaktoren)
- Auszug Risikofaktoren mit OR > 2,0
Risikofaktoren für eine PPH OR für BV
≥ 500 ml
OR für BV
≥ 1000 ml
Plazenta prävia 4 – 13,1 15,9
Vorzeitige Plazentalösung 2,9 – 12,6 2,6
Plazentaretention 4,1 – 7,8 11,7 – 16,0
Prolongierte Plazentarperiode 7,6
Präeklampsie 5,0
Mehrlinge 2,3 – 4,5 2,6
Z.n. PPH 3,0 – 3,6
Fetale Makrosomie 1,9 – 2,4
Geburtseinleitung 1,3 – 2,0 2,1 – 2,4
Notsectio 3,6
Episiotomie 1,7 - 2,1 2,1
Dammriß 1,7 2,5
Antepartale Blutung 3,8
Von Willebrand Syndrom 3,3
Anämie 2,2
24 Umfänglichere Übersicht siehe Leitlinie (25 Risikofaktoren)
- Auszug Risikofaktoren mit OR > 2,0
… aber
Die Mehrzahl der Patientinnen die eine PPH entwickeln,
haben keine Risikofaktoren! Leduc D, et al.; Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet
Gynaecol Can. 2009;31(10):980 -993
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Prävention
Prävention
Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode
• Eine rasche Plazentalösung verringert den postpartalen
Blutverlust (um 60 % RCOG Green-top Guideline No. 52)
• Bei abwartendem Vorgehen steigt die Wahrscheinlichkeit
einer PPH
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Prävention
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Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode
nach Vaginalgeburt:
• Der Einsatz von Uterotonika in der Plazentarperiode
verhindert ca. 50-70 % der PPH und reduziert die Notwendigkeit
der therapeutischen Anwendung von Uterotonika um ca. 50%
Prävention
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Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode
nach Vaginalgeburt:
Keine prophylaktische Cord traction
Risiko Inversion, Schmerz, partielle Lösung
Genereller venöser Zugang?
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Prävention
• Adäquater Venenzugang
• Bereitstellen von Uterotonika (Mindestbevorratung Notfallmedikamente definieren!)
• Bereitstellung von Erythrozyten-
konzentraten (Eigene Festlegung: Von jeder Pat. Kreuzblut im Labor!)
• Bereitstellung von Gerinnungs-
aktiven Substanzen
• Logistik prüfen; Teambereitschaft
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… bei Vorliegen von Risikofaktoren
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Management der PPH
Atonie & KlinikOrganisation
• Facharztkompetenz
Geb. + Anä. 24 Std. vor Ort
• Klinikinterne SOP vorhalten
mit permanenter Zugänglichkeit
• „Firedrills“ mind. 1 x jährlich
• Atoniebox vorhalten
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Bild: KH St. Elisabeth Leipzig
Atonie-Box
• Vorhaltung eines Notfallsets mit allen Medikamenten und
Hilfsmittel und der SOP zur initialen Therapie der atonen PPH
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Kommunikation im Team!
S.Seeger 35
• Wie hoch ist der Blutverlust ? / Ursache ? / Prognose ?
• Was wurde bereits veranlasst?
• Wer ist informiert?