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INDICE
Capitolo/
Paragrafo
Titolo Capitolo/Paragrafo Pagi
na
1 TITOLO 4
1.1 INTRODUZIONE 4
1.2 PAROLE CHIAVE 4
1.3 CODICE DI DIAGNOSI 4
1.4 CODICE DI PROCEDURA 4
1.5 TERMINOLOGIA, DEFINIZIONI, ABBREVIAZIONI 5
2 STATO DI REVISIONE 5
3 AGGIORNAMENTO 5
4 OBIETTIVI 5
5 AMBITO DI APPLICAZIONE 5
6 CRITERI DI SCELTA 6
6.1 CRITERI DI INCLUSIONE 6
6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE 6
7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’ 6
7.1 RISORSE DISPONIBILI 6
7.1.1 CAS 6
7.1.2 GIC 7
7.2 FASE AMBULATORIALE 7
7.2.1 Reclutamento del paziente 7
7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione 8
7.2.2.1 Profili di stadiazione 8
7.3 DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO:DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO
(GIC)
11
7.4 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS:PERCORSO CHIRURGICO 14
7.4.1 Paziente candidato ad intervento chirurgico:attività a carico del CPRC e del Day
Service
14
7.4.2 Paziente candidato ad intervento chirurgico:attività a carico del reparto di degenza 15
7.5 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI
RADIOTERAPIA
16
7.6 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI ONCOLOGIA 17
7.7 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) POST -TRATTAMENTI 19
7.8 FOLLOW-UP 19
7.9 PAZIENTE CON MALATTIA RECIDIVATA/METASTATICA NON SUSCETTIBILE DI
TERAPIA LOCO-REGIONALE
21
7.10 DIAGRAMMA DI FLUSSO 22
A.O.S.Croce e Carle
Cuneo
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE
PDTA_005
Tumori Testa-Collo
Data di emissione: anno 2013
Data ultima revisione: 16/12/2016
Revisione n. 03
Dott. Raffaele Vitiello
Dott. Walter Lerda
Otorinolaringoiatria e Chirurgia
Cervico- Facciale
Dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f
Dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d’Azienda
Stesura Verifica/Approvazione Emissione
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8 DEFINIZIONE DI REQUISITI, INDICATORI E STANDARD 23
9 BIBLIOGRAFIA 23
10 DOCUMENTI ALLEGATI 23
11 ELENCO DI DISTRIBUZIONE 23
GIG TUMORI TESTA-COLLO
Coordinatore: Dr. Raffaele VITIELLO – Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale
PDTA DI PERTINENZA DEL GIC: Tumori testa-collo
COMPOSIZIONE GIC: NUCLEO PERMANENTE (PREVISTA DA D.G.R. 31.03.2014 N. 42-7344)
Disciplina/Struttura Referente Firma
Dr. Raffaele VITIELLO
(titolare)
Otorinolaringoiatria e
Chirurgia Cervico- Facciale
Dr. Walter LERDA
(sostituto)
Dr. Marco BERNARDI
(titolare)
Chirurgia Maxillo-Facciale
Dr.ssa Maria Cristina SPADA
(sostituto)
Dr. Riccardo VIGNA
TAGLIANTI
(titolare)
Radioterapia
Dr.ssa Anna Maria MERLOTTI
(sostituto)
Dr.ssa Nerina DENARO
(titolare)
Oncologia
Dr. Marco MERLANO
(sostituto)
Dr. Andrea CAMPIONE
(titolare)
Anatomia Patologica
Dr.ssa Grazia
SCIANCALEPORE
(sostituto)
Dr. Alberto TALENTI (titolare) Radiodiagnostica
Dr. Gabriele GALLARATO
(sostituto)
Infermiere GIC Paola GALLARATO
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COMPOSIZIONE GIC: MEMBRI DI SUPPORTO (PREVISTA DA D.G.R. 31.03.2014 N. 42-7344)
Figure mediche, chirurgiche e professionali chiamate all’occorrenza
Disciplina/Struttura Referente Firma
Chirurgia Plastica Dr. Alberto RIVAROSSA
Dr. Giuseppe MALFI (titolare) Dietetica e Nutrizione Clinica
Dr.ssa Maria Cristina DA
PONT
(sostituto)
Gastroenterologo o Chirurgo
Generale (posizionamento
gastrostomie,SNG e relativa
gestione/supporto)
Dr. Aldo MANCA
Algologia Dr. Davide GERBONI
Cure Palliative (Attiva
convenzione con ASL CN1)
Dr. Pietro LA CIURA
Medicina Nucleare Dr.ssa Simona PEANO
Dr.ssa Antonella MAFFE’
(titolare)
Laboratorio Analisi, Chimico,
Cliniche e Microbiologia
Dr.ssa Silvana UNGARI
(sostituto)
Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della
dott.ssa Rosso Manuela della Funzione Qualità ed Accreditamento Aziendale.
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1. TITOLO
PDTA Tumori Testa-Collo
Nel documento si intendono per tumori Testa-Collo quelli che originano dalle seguenti sedi
anatomiche: cavo orale, orofaringe, ipofaringe, laringe, rinofaringe, cavità nasali e seni paranasali,
ghiandole salivari. Sono inoltre trattate le metastasi linfonodali cervicali da tumore a sede primitiva
ignota.
1.1 INTRODUZIONE
All’interno dell’AO S. Croce e Carle è possibile identificare un percorso che, in conformità alle linee
guida nazionali e internazionali, orienta le scelte cliniche, garantisce l’accesso alle prestazioni
necessarie e l’esecuzione rapida dell’iter diagnostico e terapeutico.
Per PDTA si intende una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni, ambulatoriali
e/o di ricovero, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, al fine di
realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per la patologia in oggetto.
Presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle sono disponibili le competenze professionali e le
tecnologie necessarie per la gestione dei pazienti con neoplasie testa-collo. In particolare sono
presenti la SC di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale, la SC Chirurgia Maxillo- Facciale, la
SC Radioterapia e la SC Oncologia. Collaborano in modo determinante le strutture diagnostiche (SC
Radiologia, SC Medicina Nucleare, SC Laboratorio Analisi e Biologia Molecolare, SC Anatomia
Patologica) e altre strutture di supporto (in particolare la SC Dietetica e Nutrizione Clinica, SS
Algologia, le Cure Palliative).
E’ attivo, inoltre, il Centro Accoglienza e Servizi.
Agli attori descritti vanno aggiunti il Medico di Medicina Generale e le equipe infermieristiche delle
diverse strutture che hanno ruoli assistenziali di grande rilievo.
1.2 PAROLE CHIAVE
PDTA, vie aereo digestive superiori, tumore, otorinolaringoiatria, oncologia, Rete Oncologica
Piemonte e Valle D’Aosta
1.3 CODICE DI DIAGNOSI
Codice Diagnosi
140-149 Carcinoma del cavo orale/orofaringe/ghiandole salivari
161 Carcinoma della Laringe
160 Carcinoma delle cavità nasali e seni paranasali
196.0 Metastasi linfonodali cervicali da sede primitiva ignota
1.4 CODICE DI PROCEDURA
Codice Procedura
16.51 Orbitomaxillectomia
21.3 Asportazione lesione naso
22.4-
22.6
Interventi sui seni paranasali
24.3 Interventi su gengiva
25 Interventi su lingua
26.3 Scialoadenectomia
27.3 Asportazione palato osseo
27.42-
27.43
Asportazione lesione labbro
28.2 Tonsillectomia
29.33 Laringectomia parziale
30 Asportazione laringe
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31.1-
31.2
Tacheostomia
40.21 Asportazione linfonodi cervicali profondi
40.4 Asportazione radicale linfonodi cervicali
76.6 Osteotomia mascella/mandibola
86.7 Impianti di lembipeduncolanti/liberi
1.5 TERMINOLOGIA, DEFINIZIONI, ABBREVIAZIONI
Termine,
Abbreviazione
Definizione
VADS Vie Aero-Digestive Superiori
ORL Otorinolaringoiatria
PS Pronto Soccorso
MMG Medico di Medicina Generale
CAS Centro Accoglienza Servizi
GIC Gruppo Interdisciplinare di Cure
RT Radioterapia
CPRC Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici
Drenaggio L-C Drenaggio Latero-Cervicale
2 STATO DI REVISIONE
Si tratta della revisione 03.
Le modifiche apportate riguardano:
- l’aggiornamento dei contenuti clinici rispetto alle più recenti evidenze di letteratura nazionale
ed internazionale
- la contestualizzazione aziendale del modello organizzativo del Centro Accoglienza e Servizi
(CAS) e dei Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) quali strumenti di governo e controllo dei Percorsi
Diagnostico Terapeutico Assistenziali per i pazienti oncologici.
3 AGGIORNAMENTO
Per l’aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte di modifica al Coordinatore del
GdL/GIC.
4 OBIETTIVI
Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti:
- formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del
paziente con sospetta neoplasia delle Vie Aereo Digestive Superiori al fine di assicurare una
continuità assistenziale, efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida regionali, nazionali e
internazionali basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca
scientifica;
- ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi
favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell’accesso al supporto psico-sociale;
- migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso omogeneo
di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell’attenzione;
- ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di
indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.
5 AMBITO DI APPLICAZIONE
Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di tumore delle Vie
Aero-Digestive Superiori, dal momento dell’ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up post-
trattamento compresi eventuali percorsi di cure palliative e/o di fine vita.
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6 CRITERI DI SCELTA
6.1 CRITERI DI INCLUSIONE
- Sospetto di tumore delle vie aereo digestive superiori;
- Diagnosi certa di tumore delle vie aereo digestive superiori.
6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE
Non rientrano nel percorso i pazienti che non presentano le caratteristiche descritte nei
criteri di inclusione.
7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’
7.1 RISORSE DISPONIBILI
1. Centro Accoglienza e Servizi
2. Gruppo Interdisciplinare e Cure
3. Diagnosi e Stadiazione: Radiologia, Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale,Chirurgia
Maxillofacciale, Medicina Nucleare, Anatomia Patologica
4 Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale
5. Chirurgia Maxillo- Facciale
6 Oncologia
7. Laboratorio Analisi
8. Radioterapia
9. Dietologia
10. Cure Palliative
11. Terapia Antalgica
12. Follow-up
7.1.1.CAS
Il Centro Accoglienza e Servizi offre al paziente con elevato sospetto o diagnosi certa di neoplasia
delle VADS un servizio di accoglienza e informazione relativa al suo percorso diagnostico e
terapeutico, ai servizi erogati presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle e i relativi tempi di
attesa.
Il paziente giunge al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale, dagli ambulatori specialistici
ospedalieri (otorinolaringoiatria, ambulatorio di II Livello Masse del Collo) oppure dal PS.
Si esegue:
- presa in carico del paziente con compilazione delle schede infermieristiche del CAS,
rilevamento di eventuali disagi sociali e psicologici e conseguente coinvolgimento
dell’Assistente Sociale e del Servizio di Psicologia, valutazione dello stato nutrizionale e del
dolore con eventuale prenotazione di visita dietologica (ambulatorio dedicato al paziente
oncologico ogni martedì), algologica e compilazione scheda G8 se paziente di età ≥ 80 anni;
- controllo dell’avvenuta attivazione dell’esenzione 048
- organizzazione e prenotazione degli esami di stadiazione su agende dedicate, contatto con
il paziente che viene istruito all’esecuzione degli esami radiologici (si esegue anche il
prelievo degli ematici necessari all’esecuzione degli esami radiologici (es. creatinina e eGFR
per TAC con mdc); verifica della esecuzione degli stessi nei giorni stabiliti
- collaborazione con le strutture di Day Service e Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici.
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- presentazione del caso al Gruppo Interdisciplinare Cure al completamento degli esami di
stadiazione;
- mantenimento dei contatti con i CAS territoriali sia per la presa in carico che per la
continuità assistenziale.
Il percorso CAS del paziente viene monitorato attraverso un programma informatico dedicato.
7.1.2 GIC
L’esigenza di coordinamento tra Specialisti è rilevante in questa patologia per il carattere
multidisciplinare dell’iter diagnostico e terapeutico.
Come per altri tumori, quindi, è necessaria la creazione di appositi Gruppi Interdisciplinari di Cure a
cui afferiscano periodicamente specialisti di diverse discipline che discutano della situazione clinica
del paziente in modo mirato e collaborino tra loro nel tempo per garantire al paziente le migliori
cure disponibili mirate alle sue necessità, nonché la continuità assistenziale nella malattia.
Gli Specialisti del tumore delle VADS dell’AO. S. Croce e Carle di Cuneo (Otorinolaringoiatra di
riferimento, Chirurgo Maxillo-Facciale, Radioterapista, Oncologo, Radiologo dedicato), si riuniscono
nell’ambito del GIC tumori testa-collo settimanalmente; altri Specialisti, quali l’Anatomo-Patologo
ed il Radiologo, sono presenti su richiesta in casi specifici.
Il Medico delle Cure Palliative (comune agli altri GIC) è presente in Azienda due volte alla settimana
per consulenze e viene contattato quando necessario.
I casi che accedono al GIC vengono portati in discussione dai singoli Specialisti, previa segnalazione
al CAS via mail inviata almeno il giorno precedente; gli operatori del CAS successivamente
provvedono a prenotare i pazienti su IE-CUP.
Ad ogni riunione, quindi, è disponibile una lista dei casi da discutere, con segnalata la eventuale
necessità della presenza dello Specialista che partecipa al GIC solo su chiamata.
Durante la discussione multidisciplinare si prende visione degli esami strumentali di stadiazione
eseguiti dal paziente e si prendono decisioni sulle possibilità curative o palliative degli eventuali
trattamenti sulla base dello stato di malattia, l’età e le comorbidità.
Il paziente può essere nuovamente rivalutato e possono essere fornite indicazioni per
approfondimenti diagnostici mediante ulteriori accertamenti, effettuabili tramite il CAS.
Vengono inoltre ridiscussi i casi dopo trattamento chirurgico, radioterapico o chemioterapico.
Per ogni caso clinico viene compilata la cartella informatizzata GIC del paziente e viene rilasciato un
referto di visita GIC in PDF, che può essere consultato on line dai vari Specialisti e verrà allegato alla
cartella clinica del paziente, se ricoverato, o alla documentazione del CAS.
Il caso può essere ridiscusso alla luce di nuovi eventi o all’insorgenza di nuova sintomatologia in
modo da elaborare una strategia terapeutica continuativa nel tempo e la cartella informatizzata
viene aggiornata se il caso viene discusso più volte.
In sede di discussione GIC viene individuato il case manager che si farà carico di comunicare l’esito
al paziente.
In taluni casi è possibile che il paziente sia presente alla visita GIC; se non presente viene contattato
dal case manager e gli vene dato un appuntamento successivo in cui vengono consegnate le auto
impegnative per eventuali visite oncologiche e/o radioterapiche per l’avvio dei trattamenti oppure,
se è necessario l’intervento chirurgico viene compilata la proposta di ricovero con indicazione al
paziente che verrà contatto dal CPRC per eseguire le indagini/visite preoperatorie.
7.2 FASE AMBULATORIALE
7.2.1 Reclutamento del paziente
Attori principali: Chirurgo ORL, Chirurgo Maxillo- Facciale, Urgentista
Attività:
Il reclutamento del paziente può avvenire attraverso i seguenti canali:
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1. Ambulatorio specialistico ospedaliero (Otorinolaringoiatria, Masse del collo; Chirurgia
Maxillo-Facciale): il paziente giunge in ambulatorio inviato dal Medico di Medicina
Generale o da altri specialisti presenti sul territorio per segni/sintomi specifici
riconducibili al sospetto di neoplasia.
2 Reparto: il paziente è ricoverato presso un Reparto dell’Ospedale S. Croce e Carle e
viene valutato in regime di consulenza.
3 Pronto Soccorso ospedaliero: il paziente giunge in regime di urgenza con sintomi
ingravescenti.
L’accesso all’ambulatorio specialistico può avvenire previa prenotazione ottenuta:
� presentandosi con impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico
specialista presso:
o il COP dell’Ospedale S. Croce dal lunedì al venerdì h. 7.45-17.00
o Il COP dell’Ospedale A. Carle dal lunedì al venerdì h. 8.00-16.00
� telefonando al Call Center Unificato numero tel.0171.078600 h. 8.00-18.00, munito di
impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico specialista.
7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione
Attori principali: Chirurgo ORL, Chirurgo Maxillo-Facciale, Personale infermieristico ed
amministrativo del CAS
Attività:
In caso si evidenzino segni/sintomi sospetti per neoplasia sarà cura dello specialista ospedaliero
ORL effettuare la visita, che prevede la raccolta dell’anamnesi, l’esame obiettivo comprendente
la valutazione fibroendoscopica e l’acquisizione di documentazione fotografica e video relativa
al caso clinico, utile per le successive valutazioni, per le visite collegiali eventualmente in
assenza del paziente e per il confronto nell’ambito del follow up.
In caso di forte sospetto di neoplasia delle VADS, il paziente è segnalato al CAS (tramite
refertazione della visita ORL-CAS sull’applicativo OPERA) e avviato a stadiazione secondo profili
di diagnosi e stadiazione definiti (paragrafo 7.2.2.1) che comprendono la biopsia in A.L. o in
narcosi, o, nel caso di massa del collo, l’effettuazione di un agoaspirato. In questa fase del
percorso, qualora si ritenesse indicato effettuare la biopsia in narcosi, il caso viene segnalato al
Centro di Programmazione Ricoveri Chirurgici. Gli esami di stadiazione vengono prenotati dal
Personale del CAS, con impegnative compilate dallo Specialista e con agende dedicate. Lo
specialista ORL durante la visita CAS richiede l’esenzione 048.
In caso di sospetto lieve di neoplasia delle VADS lo specialista ORL provvede alla prescrizione
di eventuali ulteriori indagini diagnostiche; qualora si concretizzi il sospetto o ci si trovi
nell’eventualità di una diagnosi istologica positiva per neoplasia delle VADS il paziente verrà
segnalato al CAS mediante le modalità descritte precedentemente.
Una volta giunti alla diagnosi istologica di neoplasia maligna, lo specialista effettuata la visita
ORL-CAS, richiede l’esenzione 048 e comunica il referto istologico al paziente. Il personale del
CAS. provvede all’inserimento del paziente nella programmazione della valutazione del Gruppo
Interdisciplinare Cure (GIC. testa-collo)
7.2.2.1 Profili di stadiazione
1.CARCINOMA DEL CAVO ORALE
A livello del cavo orale si riconoscono le seguenti sottosedi: labbro inferiore e superiore,
gengive inferiore e superiore, pavimento orale anteriore e laterale, lingua mobile (2/3
anteriori), guance, trigono retromolare e palato duro.
Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica,
generalmente completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia,
della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, della TC torace con
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mdc se clinicamente indicato e della PET per gli stadi III (selezionati) e IV, del bilancio
nutrizionale e di eventuali altri esami sulla base delle indicazioni cliniche.
Per la peculiarità della sede anatomica la stadiazione della malattia deve essere completata da
una visita odontoiatrica e da una ortopantomografia (allegato A tabella A1).
Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione
sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato A tabella
A2) e la stadiazione (allegato A tabella A3).
2.CARCINOMI DELL’OROFARINGE
A livello dell’orofaringe si riconoscono le seguenti sottosedi: base lingua (1/3 posteriore lingua,
che comprende la plica faringo-epiglottica e la plica glosso-epiglottica), palato molle, tonsilla
palatina e parete faringea posteriore e laterale.
Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica,
completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia (eventualmente in
narcosi), della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, dalla PET o
TC torace con mdc per gli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale e da eventuali altri esami se
clinicamente indicati. La visita odontoiatrica può essere utile se finalizzata a un’eventuale
bonifica dentaria ai fini dell’irradiazione. E’ raccomandabile la determinazione di HPV, utile ai
fini prognostici. Non esiste al momento un kit standard per la determinazione dell’HPV. La
presenza di HPV in immunoistochimica è fortemente predittiva della presenza di HPV nel
tumore; l’analisi di mRNA può essere utile nei casi dubbi (allegato B tabella B1).
Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione
sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato B tabella
B2) e la stadiazione (allegato B tabella B3).
3.CARCINOMI DELL’IPOFARINGE
A livello dell’ipofaringe si riconoscono 3 sottosedi: seni piriformi, parete posteriore e area retro
cricoidea.
Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica,
completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia in narcosi, della
diagnostica per immagini (MRI, TC anche del torace), dalla PET per gli stadi avanzati, dal
bilancio nutrizionale. Poiché non sono infrequenti le lesioni sincrone a carico delle vie digestive
superiori, è indicato completare la stadiazione eseguendo una valutazione endoscopica
dell’esofago (esofagoscopia con tubo rigido o con fibroscopio) (allegato C tabella C1). Altri
esami e accertamenti, come la valutazione di fonazione e deglutizione, devono essere presi in
considerazione se clinicamente indicato.
Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione
sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato C tabella
C2) e la stadiazione (allegato C tabella C3).
4.CARCINOMI DELLA LARINGE
La suddivisione della laringe in 3 regioni, sopraglottica, glottica e sottoglottica, è importante
non soltanto dal punto di vista descrittivo, ma soprattutto per le implicazioni diagnostiche e
terapeutiche, in relazione in maniera particolare con il diverso pattern di diffusione linfatica di
malattia.
Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, cruciale è il ruolo della laringoscopia
con fibre ottiche, eventualmente completata in casi selezionati dalla laringostroboscopia per
meglio valutare la motilità cordale. Si procede quindi alla biopsia in narcosi, mentre la TC del
collo con mdc fornisce informazioni sulla estensione della malattia nelle porzioni intra- e
paralaringee. La MRI presenta una sensibilità maggiore nella valutazione dello spazio
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paraglottico e dell’infiltrazione cartilaginea, pur avendo come limiti gli artefatti da movimento e
i tempi di acquisizione. Non sono infrequenti le lesioni sincrone polmonari, per cui è indicato
completare lo studio con una TC del torace (allegato D tabella D1).
Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione
sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato D tabelle
da D2 a D4) e la stadiazione (allegato D tabella D5).
5.CARCINOMI DEL RINOFARINGE
Dal punto di vista istopatologico, sono comprese solo le forme derivanti dall’epitelio mucoso
squamocellulare: carcinoma non cheratinizzante (differenziato o indifferenziato), carcinoma
spino cellulare cheratinizzante, carcinoma spino cellulare basaloide.
Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica,
completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia, della diagnostica
per immagini (MRI > TC), dalla PET negli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale, dalla visita
odontoiatrica (allegato E tabella E1). Va preso in considerazione il dosaggio sierico del DNA per
l’EBV.
Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione
sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato E tabella
E2) e la stadiazione (allegato E tabella E3).
6. CARCINOMI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI PARANASALI
Dal punto di vista istopatologico, fanno parte di questo gruppo i carcinomi squamocellulari, il
carcinoma linfoepiteliale, il carcinoma indifferenziato, il carcinoma di ghiandola salivare e i
carcinomi neuroendocrini.
Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, è necessaria una visita clinica ORL,
completata dalla fibroscopia, della biopsia, della diagnostica per immagini (MRI e/o TC) e
dall’RX torace, o dalla TC torace se clinicamente indicato. Nelle forme più aggressive è
consigliata una stadiazione mediante PET-TC (allegato F tabella F1).
Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione
sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato F tabelle
F2 e F3) e la stadiazione (allegato F tabella F4).
7.CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI
I tumori delle ghiandole salivari sono caratterizzati da una ampia eterogeneità istologica, e sono
classificati in base al gradi di aggressività, considerando ad alto grado il carcinoma adenoideo-
cistico, il mucoepidermoide ad alto grado, l’adenocarcinoma, il salivary duct, l’oncocitico, il
carcinoma ex-adenoma pleomorfo invasivo, il sarcomatoide, il carcinoma spino cellulare, il
carcinoma a piccole cellule, quello a grandi cellule, il carcinoma linfoepiteliale (allegato G
tabella G4)
Per il primo inquadramento diagnostico, l’ecografia è l’esame di prima scelta, associata a una
agobiopsia. TC e MRI sono esami complementari per estendere la stadiazione. Nelle forme più
aggressive è consigliata una stadiazione mediante PET-TC. La TC torace va effettuata se
clinicamente indicato (allegato G tabella G1).
Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione
sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7° edizione) (allegato G tabella
G2) e la stadiazione (allegato G tabella G3).
8.METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA
In un paziente che si presenti con un linfadenopatia cervicale il primo accertamento richiesto è
una visita specialistica ORL, che preveda l’esame di tutte le vie aero-digestive superiori con
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fibroscopia, e l’analisi della cute e degli annessi cutanei della testa e del collo, oltre a
un’attenta raccolta anamnestica. Può essere utile associare in visita collegiale una valutazione
ematologica. In questo caso il paziente viene indirizzato nell’Ambulatorio Masse del Collo.
In caso di negatività di tutte le precedenti valutazioni, si dovrà procedere a un agoaspirato con
ago sottile sotto guida ecografica (FNAB), eventualmente ripetibile in caso di risultati non
dirimenti.
In caso di diagnosi di mts da carcinoma squamocellulare si procederà con una TC-PET, e a
successive biopsie mirate (se emergono focalità evidenti) o random. L’esecuzione di TC o MRI
testa-collo-torace completa la stadiazione della malattia. Ulteriori indagini potranno essere
richieste sulla base degli esiti del percorso diagnostico (FBS, EGDS). In casi selezionati, per
orientare la strategia terapeutica, è raccomandata la ricerca dei marcatori HPV e EBV
sull’adenopatia mts (Allegato H tabella H1). Altri esami (fibrobroncoscopia, EGDS..) possono
essere effettuati se clinicamente indicati.
7.3 DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO: DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC)
Attori principali:Componenti del GIC
Attività:
Viene proposto al paziente il trattamento ritenuto più idoneo, in accordo con le linee guida
fornite in bibliografia a seconda della sede di malattia e della stadiazione clinica (tab. A4-6, B4-
6, C4-6, D6-14, E4, F5-6, G5-6, H2).
Il paziente verrà perciò avviato o al trattamento chirurgico, che potrà coinvolgere specialisti di
altre discipline, o a un trattamento radio- e/o chemioterapico.
Una volta conclusa la fase terapeutica iniziale, verrà nuovamente rivalutato mediante visita GIC
per eventuali ulteriori trattamenti o per essere inserito in un percorso di follow up, in accordo
con la sede e le modalità di trattamento (tab. A7-8, B7-8, C7-8, D15-16, E5-6, F7-8, G7, H3-4).
1.CARCINOMA DEL CAVO ORALE
Per quanto riguarda il trattamento (allegato A tabelle da A4 a A6), la chirurgia e la radioterapia
(RT) sono le due modalità principali, usate in alternativa o in associazione. La decisione
terapeutica viene presa in occasione di una visita collegiale del GIC non appena disponibile la
diagnosi istologica, e condivisa con il paziente durante la visita collegiale oppure in separata
sede a cura del case-manager (esponente del GIC di riferimento, che cura personalmente la
relazione con il paziente).
Essa deve dipendere da molti fattori correlati allo stadio del T e dell’N e alle caratteristiche del
paziente (comorbidità, stato sociale, scelte personali). L’obiettivo della chirurgia è quello di
ottenere la radicalità di exeresi (R0), riservando ad altre terapie un eventuale ruolo di
salvataggio.
→→→→ Per il trattamento di tumori T1 e T2 “piccoli” (< 3 cm) la chirurgia, quando non comporti
conseguenze funzionali significative, rimane il trattamento di scelta.
→→→→ Nel caso di T2 > 3 cm il trattamento di scelta rimane quello chirurgico, ma andrà prevista,
fin dall’inizio della programmazione terapeutica, l’associazione con RT adiuvante, con o senza
chemioterapia (CT) (allegato A tabella A4).
→→→→ Nei casi di T avanzato operabile (T3 e T4) la chirurgia resta il trattamento di elezione,
seguita da RT con o senza CT concomitante a seconda dei fattori di rischio (allegato A tabella
5).
→→→→ Nelle neoplasie avanzate non operabili il trattamento di scelta è la terapia concomitante
RT-CT, se le condizioni del paziente lo consentono (allegato A tabella A6).
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→→→→ Il trattamento del collo N0 deve tenere conto di fattori legati al T primitivo (sede,
profondità di invasione < o > di 3-4 mm), al paziente (accesso al follow up) e alla modalità di
trattamento scelta per il T primitivo. La tecnica del linfonodo sentinella, da alcuni considerata
utile per personalizzare l’estensione di una neck-dissection (ND) profilattica, non è ancora
standardizzata e deve essere considerata investigazionale.
→→→→ Nei casi N+ è necessaria una ND che comprenda i livelli dal I a V (evitabile quest’ultimo se le
mts non coinvolgono i livelli III e IV). Se il T è operabile in monoblocco con N può essere
utilizzata la chirurgia (radical neck dissection eventualmente modificata), seguita da RT
esclusiva o trattamento concomitante.
2. CARCINOMI DELL’OROFARINGE
Per quanto riguarda il trattamento (allegato B tabelle da B4 a B6), la chirurgia e la RT sono le
due modalità principali, usate in alternativa o in associazione, ed eventualmente integrate
dalla CT. La decisione terapeutica viene presa in occasione di una visita collegiale del GIC non
appena disponibile la diagnosi istologica, e condivisa con il paziente durante la visita collegiale
oppure in separata sede a cura del case-manager (esponente del GIC di riferimento, che cura
personalmente la relazione con il paziente).
→→→→ Per le lesioni più piccole (T1) sono possibili interventi chirurgici limitati.
→→→→ Nel caso di neoplasie in stadio avanzato gli interventi possono portare a conseguenze
funzionali che dipendono dalla sede del T.
→→→→ Nelle lesioni a sede laterale (loggia tonsillare, ponte amigdalo-glosso), le demolizioni
prevedono in genere accessi transmandibolari e fasi ricostruttive talvolta complesse, con
possibili conseguenze estetiche e funzionali su masticazione e deglutizione.
→→→→ Nelle sedi posteriori mediane (base lingua, vallecule glossoepiglottiche) il frequente
coinvolgimento di strutture laringee può comportare interventi di laringectomia parziale,
subtotale o totale, con conseguenti disturbi della funzione deglutitoria e fonatoria. Nella
maggior parte dei casi si rende necessaria la ND, monolaterale nelle lesioni laterali e bilaterale
nelle lesioni mediane. Potrà essere presa in considerazione, sulla base della disponibilità
strumentale e delle curve di apprendimento, la chirurgia robotica transorale (TORS), che ha
dimostrato in diversi studi buoni risultati in termini di rispetto della funzione, controllo della
malattia e rimodulazione dei trattamenti integrati adiuvanti.
→→→→ Nei T1-T2 può essere presa in considerazione la RT, che è terapia di elezione nei tumori
della parete posteriore.
→→→→ Negli stadi più avanzati la RT, associata alla CT, mantiene un ruolo come preservazione
d’organo. La RT post-operatoria associata a CT è indicata nei casi ad alto rischio di ricaduta
dopo l’intervento.
3. CARCINOMI DELL’IPOFARINGE
→→→→ Per quanto riguarda il trattamento (allegato C tabelle da C4 a C6), i risultati ottenuti con
chirurgia o RT nelle lesioni iniziali (stadio I e II), peraltro non frequenti, sono sovrapponibili,
essendo preferibile la RT per il minore impatto funzionale (allegato C tabella C4).
→→→→ Nelle lesioni in stadio III e IV operabili la chirurgia seguita dalla RT, concomitante o meno
con la CT a seconda dei fattori di rischio, è il trattamento di scelta (allegato C tabella C5). La RT
e PCT concomitanti possono avere un ruolo in termini di conservazione d’organo, con
probabilità di controllo locale e sopravvivenza sovrapponibili alla chirurgia.
→→→→ Nelle forme non operabili il trattamento RT CT è quello di prima scelta.
4. CARCINOMI DELLA LARINGE
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→→→→ Per quanto riguarda il trattamento (allegato D tabelle da D6 a D14), in linea generale le
lesioni in stadio iniziale (stadio I e II) possono essere trattate con chirurgia o RT;
→→→→ Negli stadi avanzati la chirurgia prevede la laringectomia totale e la CT RT può
rappresentare un’alternativa per la preservazione d’organo, con l’eccezione dei casi di
invasione massiva della cartilagine tiroidea o della base della lingua > 1 cm in cui la chirurgia
demolitiva rappresenta il trattamento di scelta. In molti casi vi è indicazione, in presenza di
fattori di rischio, alla RT post-operatoria.
→→→→ LARINGE SOPRAGLOTTICA (allegato D tabelle da D6 a D8): le lesioni in stadio I e II possono
essere trattate con chirurgia conservativa (endoscopica, open o robotica) o con RT. Nei casi di
insuccesso con RT, il recupero chirurgico può essere ancora conservativo, se indicato. In caso di
margini R1 è preferibile una radicalizzazione chirurgica, se con ragionevole certezza di
radicalità, e in alternativa RT. Nei margini close è indicato un follow up stretto o in alternativa
una RT postoperatoria. Nei tumori avanzati l’indicazione è chirurgica (subtotale nei T3, totale
nei T4) + RT. Si può ricorrere a trattamento CT RT e riservare la chirurgia al salvataggio dei
fallimenti. In caso di malattie non operabili per patologie concomitanti o non resecabili, o in
caso di rifiuto del paziente, la CT RT o la RT restano l’unica possibilità di terapia. In quei pazienti
in cui potrebbe essere indicata una chirurgia conservativa, ma in cui è preventivabile un
successivo trattamento CT RT adiuvante, si dovrebbe considerare una strategia di
preservazione d’organo per il rischio di sequele funzionali tardive post-operatorie.
→→→→ LARINGE GLOTTICA (allegato D tabelle da D9 a D11): radioterapia esclusiva e chirurgia laser
ottengono gli stessi risultati nei T1. La cordectomia endoscopica laser è impiegata nel controllo
locale di malattia negli stadi I e II; la radioterapia è preferibile quando vi è interessamento della
commessura anteriore o della laringe sottoglottica. Il margine di exeresi chirurgica accettato è
di 1 mm, mentre in caso di margini positivi è sempre indicato un secondo trattamento, RT o re-
CH. I tumori avanzati della laringe glottica possono essere trattati con chirurgia (laringectomia
subtotale nei T3, totale nei T4) + RT o CT RT postoperatoria. E’ possibile ricorrere al trattamento
CT RT e limitare la chirurgia al trattamento dei fallimenti.
→→→→LARINGE SOTTOGLOTTICA (allegato D tabelle da D12 a D14): la RT è indicata negli stadi I e II,
mentre negli stadi avanzati è indicato il trattamento chirurgico + RT postoperatoria. Nei tumori
T3N0 può essere utilizzata una strategia di preservazione d’organo con CT RT.
5. CARCINOMI DEL RINOFARINGE
→→→→ La radioterapia (IMRT) è il trattamento di scelta con potenzialità curative per tutti gli stadi
di malattia (allegato E tabella E4). La chirurgia è limitata al ruolo di salvataggio in caso di residui
linfonodali, o in caso di recidive.
→→→→ Negli stadi I è indicato il solo trattamento radiante;
→→→→ Negli stadi II studi recenti hanno dimostrato un beneficio a favore del trattamento CT RT
rispetto alla sola RT;
→→→→ Negli stadi III e IV a-b il trattamento è CT RT. In caso di risposta parziale su N è indicata la
ripresa chirurgica mediante neck dissection.
6. CARCINOMI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI PARANASALI
→→→→Negli stadi iniziali il trattamento chirurgico rappresenta la prima scelta.
→→→→Nei pazienti non operabili e nelle neoplasie non resecabili la RT è il trattamento di scelta,
mantenendo un potenziale curativo. La CT ha un ruolo potenziale, specie se utilizzata in
concomitanza con RT.
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→→→→La RT post-operatoria trova indicazione in presenza di fattori di rischio: margini positivi o
close, tumore avanzato (T3, T4). In considerazione dell’elevato rischio di recidiva, la RT trova
indicazione sempre dopo chirurgia per tumori del seno etmoidale (allegato F tabelle 5 e 6).
7 CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI (allegato G tabelle G5 e G6)
→→→→Il trattamento di prima scelta è la chirurgia. Nei T1 – T2 è indicata una parotidectomia
esofaciale o totale con preservazione del VII. Nei tumori ad alto grado o profondi è indicata una
parotidectomia totale con preservazione del VII. Se è presente una infiltrazione macroscopica
del nervo, il VII va sacrificato. Possono essere necessarie resezioni ossee (osso temporale,
mandibola). Una ND selettiva o un trattamento RT va eseguito in caso di tumori ad alto grado o
con diametro maggiore o uguale a 4 cm. La RT post-operatoria trova indicazione in caso di
tumori del lobo profondo, lesioni avanzate, R1 o R2 dopo chirurgia, tumori G3-G4, infiltrazione
ossea o connettivale, diffusione perineurale, mts linfonodali, rottura capsulare, exeresi di
recidiva locale dopo pregressa chirurgia.
→→→→I T1-T2 a istotipo favorevole sono trattati con la sola chirurgia.
→→→→Nei carcinomi adenoideo-cistico e duttale è raccomandata la RT post-operatoria
indipendentemente dallo stadio.
→→→→La RT esclusiva può essere indicata in caso di lesioni non resecabili o, a scopo palliativo, in
caso di mts a distanza.
→→→→In caso di malattia recidivata o comparsa di mts vanno prese ancora in considerazione la
chirurgia e la RT.
→→→→Per le situazioni non suscettibili di trattamento chirurgico o RT può essere presa in
considerazione la CT, che andrebbe utilizzata soltanto in caso di franca progressione o nei
pazienti sintomatici.
8.METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA (allegato H tabella H2)
In linea generale, in caso di mts da carcinoma squamoso l’indicazione è per una dissezione del
collo (livelli I-V), seguita da RT con o senza CT in caso di estensione extracapsulare. In caso di
carcinoma indifferenziato si procederà a dissezione del collo (livelli I-V) seguita da RT con o
senza CT, o in alternativa a CT RT. In caso di adenocarcinoma è indicata la dissezione del collo
con parotidectomia se clinicamente indicato + RT postoperatoria.
Se viene eseguita una dissezione del collo e lo stadio è favorevole (N1 senza estensione
extracapsulare) la RT postoperatoria può essere omessa, se è possibile un follow up intensivo, e
riservata al trattamento dell’eventuale comparsa del T. In caso di stadi avanzati di N la RT post-
operatoria è obbligatoria, eventualmente associata a CT (sempre in caso di estensione
extracapsulare). L’associazione CT RT può essere la prima scelta in caso di mts di ca
indifferenziato.
L’evidenza di marcatori virali nelle mts può indirizzare a limitare il campo di irradiazione post-
operatoria (HPV + = orofaringe, EBV + = rinofaringe).
7.4 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO CHIRURGICO
7.4.1 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del CPRC e del Day Service
Attori principali:Personale CPRC e Day Service, Chirurgo ORL
Attività:
• Al termine della visita GIC e del colloquio con il paziente il chirurgo ORL compila la proposta
di ricovero che viene trasmessa al CPRC;
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• Il CPRC, se necessario provvede al completamento di eventuali esami necessari alla
chirurgia, contatta il paziente e lo convoca per eseguire gli esami preoperatori;
• In previsione di intervento chirurgico, per i pazienti già affetti o a rischio di malnutrizione
(calo ponderale involontario superiore al 5% negli ultimi 3 mesi, riduzione
dell’alimentazione per nausea, iporessia, disfagia), viene programmata una valutazione
dietologica ed impostata una immunonutrizione almeno 5-10 giorni prima dell’atto
chirurgico;
• In Day Service il paziente viene sottoposto agli esami preoperatori (ematochimici e
strumentali in previsione dell’anestesia), alla valutazione anestesiologica e ad eventuali
visite specialistiche;
• In Day Service il chirurgo ORL compila la cartella clinica acquisisce il consenso informato
alla’atto chirurgico ed alla trasfusione di derivati ematici;
• Il personale del CPRC, in collaborazione con il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la
comunica al paziente fornendo indicazioni sulla preparazione all’intervento (preparazione
farmacologica, fisica,ecc…).
7.4.2 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del Reparto di degenza
Responsabile:Chirurgo ORL, Infermiere
Attività:
Il paziente viene ricoverato il giorno precedente all’intervento; all’atto del ricovero si procede
alla compilazione della cartella infermieristica, si completa la scheda aziendale di rilevazione
rischio cadute. Si posiziona inoltre il braccialetto identificativo che accompagnerà il paziente
per tutto il suo percorso ospedaliero
Il paziente viene quindi sottoposto a posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) se
necessario e al prelievo per Type Screen.
Vengono attuate la prevenzione della trombosi venosa profonda e la profilassi antibiotica
seguendo le linee di indirizzo aziendali.
Il giorno dell’intervento si procede alla preparazione del paziente mediante tricotomia,
eventuale posizionamento di calze elastiche antitrombotiche, rimozione di monili e protesi, che
avviene nel rispetto delle indicazioni aziendali in vigore e in relazione all’orario definito
dell’intervento. Contestualmente si procede alla compilazione della check-list pre-operatoria
che proseguirà nelle fasi successive del percorso chirurgico.
La procedura chirurgica viene espletata secondo i criteri precedentemente elencati.
Viene quindi eseguito l’intervento rispettando i criteri oncologici precedentemente elencati. Al
termine dell’intervento, il paziente viene generalmente osservato presso la Recovery Room del
Blocco Operatorio per stabilizzare le condizioni generali. Dopo alcune ore il paziente può
rientrare nel reparto di degenza o in Rianimazione in casi selezionati.
Viene quindi descritto l’atto operatorio nel quale dovranno essere riportati i seguenti aspetti:
1) la sede della lesione primitiva;
2) il tipo di neck dissection eventualmente eseguita
3) il tipo dell’ eventuale ricostruzione chirurgica eseguita
4) la descrizione di eventuali procedure chirurgiche associate
Terminato l’intervento chirurgico viene eseguita la preparazione su banco delle stazioni
linfonodali asportate. Queste verranno inviate eventualmente separatamente, in appositi
contenitori, al servizio di Anatomia Patologica.
Decorso post-operatorio:
Una volta che il paziente viene accompagnato nella struttura di degenza si provvede a:
• verifica terapia prescritta;
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• monitoraggio pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione O2;
• controllo e verifica corretto funzionamento dei drenaggi chirurgici;
• controllo e gestione del SNG (qualora presente);
• richiesta di visita dietologica per avvio di nutrizione parenterale a partire dalla prima
giornata post-operatoria;
• richiesta di esami ematochimici di controllo da eseguirsi in prima giornata post-
operatoria;
• controllo corretto funzionamento dell’analgesia in collaborazione con gli anestesisti del
blocco operatorio.
Nei giorni successivi e in assenza di particolari problematiche è previsto:
• rimozione del drenaggio L-C in seconda- quarta giornata post-operatoria,
• ripresa alimentazione per os con dieta personalizzata sotto il controllo dietologico e
dietistico a partire dalla nona-dodicesima giornata post-operatoria;
• successiva rimozione del SNG se presente;
• incremento graduale dell’alimentazione per os secondo tollerabilità del pazienti nei
giorni successivi e sotto monitoraggio dietistico;
• dimissione in base all’andamento clinico;
• programmazione discussione interdisciplinare del caso clinico appena disponibile
esame istologico definitivo per impostazione iter successivo.
7.5 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI RADIOTERAPIA
Attori principali: Radioterapista, Infermiere, Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TRSM), Fisico
Sanitario
La Struttura di Radioterapia è situata presso il CENTRO ALTE ENERGIE (CAE) presente presso
l’ospedale Santa Croce, blocco B.
La segreteria è aperta da lunedì a venerdì dalle ore 8 alle 13 e dalle 13.30 alle 16 (tel
0171/641327).
Attività:
La radioterapia viene erogata secondo il percorso indicato nel “Documento di Descrizione dei
Processi della Struttura Complessa di Radioterapia” e coinvolge figure professionali diverse.
Le attività principali svolte in Radioterapia sono:
- la prima visita (medico radioterapista/infermiere );
- la simulazione (radioterapista/TRSM);
- la delineazione ( radioterapista,TRSM);
- il calcolo della dose (fisico sanitario/radioterapista);
- l’ esecuzione del trattamento(TRSM);
- i controlli di qualità (fisico sanitario/TRSM/radioterapista );
- le visite di controllo in corso e al termine del trattamento (radioterapista /infermiere);
- le visite di follow up (radioterapista /infermiere).
Nel percorso suddetto intervengono il personale amministrativo della segreteria (accoglienza del
paziente, gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliario OSS
(trasferimenti dei pazienti interni).
Sono disponibili due acceleratori lineari che erogano trattamenti con fotoni X 6-10-15 MV.
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Le sedute ai pazienti vengono eseguite dalle 7.30 alle 17,30 secondo un orario prestabilito per ogni
paziente, dal lunedì al venerdì (tel 0171 64/1515-1514) con frazionamento convenzionale o
ipofrazionamento, in base a finalità del trattamento.
I Tempi di attesa per prestazioni ambulatoriali per radioterapia sono:
-prima visita: 7 giorni;
-prestazioni di radioterapia : 24 giorni;
I pazienti ricoverati hanno priorità 1 : la prima visita è eseguita entro 24 ore dalla richiesta e l'inizio
della radioterapia per trattamenti palliativi avviene entro pochi giorni.
Modalità di prenotazione e di esecuzione della prima visita
La prima visita viene prenotata sul sistema CUP dal personale amministrativo di segreteria su
richiesta del medico curante/specialista o del CAS dopo decisione del GIC.
Alla prima visita il medico radioterapista, informa il paziente verbalmente e con copia scritta su
indicazioni alla radioterapia e su effetti avversi acuti e cronici radioindotti, predispone il percorso
del paziente sul sistema informatico ARIA VARIAN per la prenotazione della simulazione e del
trattamento secondo codici di priorità definiti in base a stato clinico del paziente.
La simulazione, previa firma del consenso scritto da parte del paziente, viene eseguita in un
secondo momento con TAC dedicata dal medico radioterapista e dal TRSM .
Prescrizione del trattamento radioterapico
Successivamente il radioterapista esegue la delineazione dei volumi di trattamento e degli organi
critici (per questi ultimi può essere coadiuvato da TRSM ) e definisce la prescrizione del
trattamento.
Il fisico sanitario esegue il calcolo della dose con tecnica 3D o, in casi selezionati, con tecnica IMRT
volumetrica e predispone il piano di cura, personalizzato nel principio della ottimizzazione, che
deve essere accettato e firmato dal radioterapista e inviato al coordinatore per programmare
l’inizio del trattamento radioterapico.
Inizio ed erogazione del trattamento radioterapico
Il coordinatore chiama telefonicamente il paziente per iniziare la radioterapia e concorda un orario
definito. Sono previsti controlli di qualità prima e durante il trattamento radiante .
La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni generali
del paziente lo consentono.
Sono possibili accessi in Day Hospital (medico/infermiere) per terapie di supporto necessarie in
corso di radioterapia.
7.6 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI ONCOLOGIA
Attori principali: Oncologo, Infermiere Day Hospital Oncologico (DH)
Il Day Hospital di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle dell’A.O. S. Croce e
Carle
Orari: 8.00-17.00
Segreteria: 9.00-16.00
TEL. 0171/616350
Attività:
Programmazione e Prenotazione del trattamento
Il trattamento medico viene proposto dall’oncologo durante la visita ambulatoriale; il paziente
firma il consenso cartaceo e viene prenotato in Day Hospital tramite la compilazione da parte
dell’Oncologo della proposta di ricovero (dati anagrafici, classe di priorità, tipo di prestazione);
il modulo cartaceo di prenotazione viene consegnato alla segreteria del DH Oncologia
unitamente alla cartella oncologica.
Il personale del DH provvede ad effettuare la programmazione dei trattamenti prescritti con
prenotazione su agenda elettronica (programma DOSSIER), contatta il paziente
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telefonicamente comunicando la data e la fascia oraria per l’accesso alla prestazione. Se
necessario viene attivato il servizio di mediazione culturale aziendale.
Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinici
sono discussi collegialmente durante la riunione giornaliera di equipe. All’interno del Servizio di
Oncologia è prevista la condivisione e l’aggiornamento periodico degli alberi decisionali relativi
ai singoli tumori a tutta l’equipe medica e infermieristica, compresi i protocolli sperimentali
attivi.
Accettazione del paziente
Il giorno stabilito il paziente accede alla segreteria ubicata all’ingresso del DAY hospital. Se la
prestazione viene erogata in regime di DH, al primo accesso viene effettuata l’accettazione
amministrativa e stampata la scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale
l’accettazione amministrativa avviene al momento dell’inserimento della prima prenotazione
per esecuzione terapia. Con l’accettazione amministrativa è stampata la scheda
frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delle prestazioni previste.
Prestazioni erogate in DH
Medico Oncologo:
• Valutazione clinica del paziente e degli esami ematici eseguiti, rilevazione delle tossicità ,
aggiornamento della cartella oncologica ;
• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma
informatico Dossier
• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a
valutare i pazienti che accedono al DH per tossicità correlate al trattamento in corso e
prescrive terapie di supporto, quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti,
antibiotici ev, supporto nutrizionale,.) Può richiedere, inoltre, accertamenti radiologici e
consulenze.
• Prenotazione su Dossier della data del successivo accesso in DH.
Al termine della visita medica, il paziente attende la chiamata dell’infermiere per l’inizio della
terapia.
Nel caso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più
giorni consecutivi) il paziente viene chiamato direttamente per l’inizio della terapia.
Personale Infermieristico:
• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa
pazienti e i principali effetti avversi della terapia chemioterapica;
• Suggerimenti su linee di comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di
vita (dieta,igiene personale,attività fisica,attività lavorativa,hobbies,relazioni interpersonali ,
precauzioni personali);
• Esecuzione di prelievo venoso per controlli ematochimici pre-trattamento;
• Valutazione del patrimonio venoso del paziente. Se necessario il posizionamento del CVC il
medico del DH compila la proposta di ricovero. Il Personale Infermieristico prenota
telefonicamente il CVC in Angiografia (posti dedicati il lun,mart,merc e giov), comunica la
data al paziente e inserisce l’appuntamento su Dossier
• Assistenza al paziente durante la somministrazione del farmaco.
• Segnalazione di casi al Servizio di Psicologia
Conclusione delle prestazioni
Al termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico
ricorda al paziente la data dell’accesso successivo mediante la consultazione del cartellino
appuntamento paziente.
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Terminato il ciclo terapeutico, iI paziente prosegue i controlli in regime ambulatoriale (le visite
oncologiche vengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in base al
follow up della singola patologia).
7.7 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) POST-TRATTAMENTI
Attori principali: Membri del GIC Testa Collo
Attività:
Al termine del trattamento: chirurgico, una volta disponibile l’esame definitivo sul pezzo
operatorio, o non chirurgico, una volta terminato il piano di trattamento, il paziente viene
rivalutato in corso di visita collegiale GIC per eventuali ulteriori strategie terapeutiche da
adottare.
Viene redatto il referto ed il paziente, se non presente viene contattato dal case manager per la
presa in carico successiva. Se si ritengono necessari ulteriori accertamenti il paziente viene
indirizzato al CAS.
7.8 FOLLOW-UP
Il follow-up dei pazienti con neoplasia delle VADS è a carico del/i professionista/i coinvolti nei
trattamenti che si integrano a seconda delle specificità di ciascuno. In caso di recidiva il caso
viene nuovamente valutato dal GIC per definire le ulteriori strategie terapeutiche.
Attori principali:Chirurgo ORL, Radioterapista, Oncologo
Attività:
1. CARCINOMA DEL CAVO ORALE
La necessità di intercettare le recidive loco-regionali (30% complessivamente) porta a definire
un programma di controlli periodici, a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento
(chirurgo, radioterapista, oncologo), che possono variare tra i 2 e 3 mesi nei primi 2 anni, in
accordo con stadiazione e modalità di trattamento, e a successivi intervalli maggiori e crescenti
(allegato A tabella A7).
I casi trattati con RT devono comprendere lo studio MRI del massiccio facciale e collo (integrata
da ecografia del collo). Altri esami vanno presi di volta in volta in considerazione sulla base del
sospetto o della presenza di segni di persistenza/recidiva (allegato A tabella A8).
2. CARCINOMI DELL’OROFARINGE
E’ indispensabile pianificare un programma di controlli regolari a intervalli progressivamente
crescenti (allegato C tabella C7) a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento
(chirurgo, radioterapista, oncologo).
La visita di controllo dovrebbe comprendere sempre l’esame ORL con fibroscopia, e, a 2-3 mesi
dalla fine del trattamento RT, la MRI. La PET può fornire elementi utili nei casi di dubbia
interpretazione, mentre la TC appare un esame di seconda scelta. L’effettuazione degli esami di
imaging di ristadiazione deve essere a cadenza annuale nei primi 3 anni. Lo studio TC torace
deve essere effettuato 1 volta all’anno, mentre altre indagini radiologiche possono essere
richieste sulla base di esigenze individuali, in base al sospetto clinico di persistenza/recidiva
(allegato B tabella B8). Va sottolineato come recenti evidenze dimostrino che nei pazienti con T
HPV-correlati le mts a distanza si possono presentare anche a distanza di anni dalla diagnosi, e
la ricerca di HPV nelle mts è utile per discriminare tra recidiva e secondo tumore.
Non va dimenticato il controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a
trattamento radioterapico.
3.CARCINOMI DELL’IPOFARINGE
Il rischio di fallimento locale nei primi due anni è significativo, per cui è necessario impostare
uno scrupoloso piano di follow up a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento
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(chirurgo, radioterapista, oncologo). Nella maggior parte dei casi si consiglia un primo controllo
a 2-3 mesi dalla fine del trattamento, mediante visita ORL, fibroscopia e imaging (TC, MRI)
(allegato C, tabelle C7 e C8). Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. Non va dimenticato il
controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a trattamento radioterapico.
Il sospetto di persistenza o di recidiva può portare alla prescrizione di ulteriori accertamenti.
4. CARCINOMI DELLA LARINGE
Il rischio di fallimento locale nei primi due anni è significativo e la possibilità di trattamenti di
salvataggio a intento curativo è concreta. Ciò rende importante la diagnosi precoce di
persistenza/recidiva, per consentire un trattamento di recupero, che in taluni casi può ancora
essere chirurgico conservativo. E’ importante perciò pianificare un prospetto di follow up da
eseguirsi a cura dei componenti del GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista,
oncologo).
Nella maggior parte dei casi, in assenza di quadri evolutivi inconsueti, si consiglia un primo
controllo a 2-3 mesi dalla fine del trattamento, mediante visita ORL e fibroscopia (allegato E,
tabelle E15 e E16); la visita radioterapica e oncologica viene effettuata, così come esami di
imaging (TC, MRI) con timing sulla base di stadio di malattia e modalità di trattamento. A
cadenza annuale nei primi 3 anni è prevista, nelle situazioni a rischio, l’esecuzione di TC collo e
torace. Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. Non va dimenticato il controllo annuale della
funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a trattamento radioterapico. Il sospetto di
persistenza o di recidiva può portare alla prescrizione di ulteriori accertamenti.
5.CARCINOMI DEL RINOFARINGE
E’ necessario pianificare un programma di follow up da effettuarsi a cura dei componenti del
GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo). Possono essere utili controlli
settimanali al termine del trattamento RT per la possibile accentuazione della tossicità acuta. La
prima valutazione della risposta al trattamento va effettuata a 2-3 mesi (anticipabile in caso di
grosse adenopatie in scarsa regressione clinica). E’ necessario effettuare una visita ORL,
fibroscopia e imaging (TC, MRI) (allegato E, tabelle E5 e E6).
Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. In caso di assenza di segni di persistenza/recidiva il
follow up prosegue con controlli semestrali per 5 anni. Ulteriori indagini radiologiche trovano
indicazione in caso di sospetti di recidiva. Nelle neoplasie EBV+ può essere utile determinare il
tasso sierico dell’EBV-DNA a 1 settimana e poi ogni 6 mesi per 2 anni. Necessario il controllo
della funzionalità tiroidea.
6.CARCINOMI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI PARANASALI
E’ necessario pianificare un programma di follow up da effettuarsi a cura dei componenti del
GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo). Possono essere utili controlli
settimanali al termine del trattamento RT per la possibile accentuazione della tossicità acuta. La
prima valutazione della risposta al trattamento va effettuata a 2-3 mesi. E’ necessario
effettuare una visita ORL, fibroscopia e imaging (TC, MRI).
Una ristadiazione con esami di imaging va effettuata a cadenza annuale sino al 3° anno
(allegato G tabella G6). Le visite oncologica e radioterapica verranno effettuate sulla base dello
stadio di malattia e delle modalità di trattamento.
Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. In caso di assenza di segni di persistenza/recidiva il
follow up prosegue con controlli semestrali per almeno 4 anni (10 nei neuroestesioblastomi).
Ulteriori indagini radiologiche trovano indicazione in caso di sospetti di recidiva. Non va
dimenticato il controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a trattamento
radioterapico.
7. CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Nei primi 3 anni vanno programmati controlli clinici ogni 3 mesi a cura dei componenti del GIC
coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo), poi ogni 6-12 mesi, associati a
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valutazione radiologica (TC o RMN comprendente base cranica). E’ indicata una TC torace a
cadenza annuale. La PET con FDG non trova indicazione nel carcinoma adenoideo cistico
(allegato G tabella G7).
8. METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA
E’ necessario pianificare un programma di follow up da effettuarsi a cura dei componenti del
GIC coinvolti nel trattamento (chirurgo, radioterapista, oncologo). Tale programma è
sovrapponibile a quello generico per le VADS: nei primi 3 anni vanno programmati controlli
clinici ogni 3 mesi, poi ogni 6-12 mesi, associati a valutazione radiologica (TC o RMN
comprendente base cranica). E’ indicata una TC torace a cadenza annuale e la TC-PET nei casi
dubbi (allegato H tabelle H3 e H4).
Non va dimenticato il controllo annuale della funzionalità tiroidea nei pazienti sottoposti a
trattamento radioterapico.
7.9 PAZIENTE CON MALATTIA RECIDIVATA/METASTATICA NON SUSCETTIBILE DI TERAPIA
LOCO-REGIONALE
Oltre la metà dei casi in stadio III e IV e fino al 25% dei casi in stadio I-II sono destinati a
recidivare localmente o a distanza. Una piccola parte di essi può ancora essere recuperata con
interventi (chirurgici e/o radioterapici) di “salvataggio”, ma la grande maggioranza può
solamente beneficiare da terapie sistemiche storicamente definite “palliative”.
Il trattamento standard di prima linea è la combinazione di cisplatino, fluoro uracile e
cetuximab. Il trattamento di seconda linea è libero, non essendo ancora disponibile in Europa
l’immuno terapia a base di inibitori dell’asse PD-1 – PD – L1.
Il paziente avviato a terapia sistemica viene affidato dal GIC all’Oncologo, che seguirà il paziente
durante il suo iter terapeutico, potendo però disporre del supporto delle specialità presenti nel
GIC testa e collo che di momento in momento dovessero essere necessarie.
Quando la malattia svilupperà le resistenze ai trattamenti farmacologici, le condizioni del
paziente saranno tali da sospenderle o il paziente stesso esprimesse il rifiuto alla loro
prosecuzione, il GIC provvederà a allertare il Medico di Medicina Generale e le strutture di Cure
Palliative territoriali per la presa in carico.
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7.10 DIAGRAMMA DI FLUSSO
Il paziente manifesta
segni clinici diadenopatia cervicale?MMG, Medico del PS, Specilista
ORL sul territorio o in lebera
professione, altro Specialista
Invio del paziente all'Ambulatorio
ORL II livello Masse del Collo perprima visita e valutazione
videofibroscopica ed acquisizione didocumentazione foto/video
1°Visita ORL con valutazionevideofibroscopica ed
acquisizione didocumentazione foto/video
Chir. ORL
SI
NO
consenso all'atto
sanitario ed alla ripresa
immagini foro/video
Si tratta di un forte
sospetto di neoplasia
delle VADS?Chir ORL
Paziente con sospetto clinico di neoplasia
delle VADS
Diagnosi di
neoplasiamaligna?
Chir ORL, Medico AP
Preparazione della
documentazione edattivazione del GIC
Personale CAS
Discussione pluricollegialedel caso
GIC
Comunicazione al paziente
della diagnosi e delle possibiliopzioni terapeutiche
Case Manager nominato in GIC
Trattamento
chirurgicoORL-CPRC
Trattamento
radioterapico
e/o chemioterapicoMedico Radio-Onco
Presa in carico per
follow-upChir ORL,
E'necessario
trattamento radioe/o
chemioterapicoadiuvante?
GIC
Prenotazione/Esecuzione Visita
CAS-ORL con refertazione suapplicativo OPERA e segnalazione
al CAS centrale per presa in caricoinfermieristica
Chir ORL, Personale CAS
Presenza di Tumore Presenza di Linfoadenopatia
Programmazione
Esecuzione dellaBiopsia in A.L
Medico ORL in ambulatorio
ProgrammazioneEsecuzione Biopsia in
narcosi ed eventualecompletamento imagingprecedente (TC,RMN,PET)
Personale CAS, Chir.ORL in SO,
CPRC
Programmazione
Esecuzione dellaFNAB
Radiologo
Esito Positivo?Medico AP, Chir ORL
SI
Il paziente esce dalpercorso
NO
NO
Discussione
pluricollegiale GICpost-trattamento
GIC
Discussione
pluricollegiale GICpost-trattamento
GIC
E presentepersistenza o
progressione dimalattia?
GIC
SI
Tratamento chirurgico direcupero o Trattamento
radioterapico e/o
chemioterapico diseconda linea
Chir.ORL, Radioterapista,
Oncologo
SI
Presa in carico perfollow-up
Ch ORL, Radioterapista,
Oncologo
NO
NO
Refertazione Visita CAS-ORL su
applicativo OPERA e segnalazione alCAS centrale per presa in carico
infermieristica eprogrammazione/esecuzione
stadiazioneChir ORL, CAS
SI
Eventuale prosecuzione dell'iterdiagnostico
Chir.ORL NO
Il paziente ha giàeseguito la Visita
CAS-ORL?Chir.ORL
SI
NO
SI
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8. DEFINIZIONE DI REQUISITI, INDICATORI E STANDARD
Per quanto concerne la definizione di criteri, indicatori e standard e delle modalità di rilevazione si attende
relativo documento della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta.
9.BIBLIOGRAFIA
- Linee guida AIOM – AIRO – AIOCC 2013
- National Comprehensive Cancer Network - Head and Neck Cancers Guidelines
10.DOCUMENTI ALLEGATI
A Carcinoma Cavo Orale (Tab A1-8)
B.Carcinomi Orofaringe (Tab B1-8)
C: Carcinomi dell’Ipofaringe (Tab C 1-8)
D: Carcinomi della Laringe (Tab D1-16)
E: Carcinomi del Rinofaringe (Tab E1-6)
F: Carcinomi delle Cavità Nasali e Seni Paranasali(Tab F1-8)
G: Carcinomi delle Ghiandole Salivari (Tab G1-7)
H: MTS Linfonodali cervicali da sede primitiva ignota (Tab G1-4)
11 ELENCO DI DISTRIBUZIONE
La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sul Portale Aziendale a disposizione di tutto
il personale dell’Azienda per consultazione.