![Page 1: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/1.jpg)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA
I Nyoman Wande
Bagian Patologi Klinik
FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar
![Page 2: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/2.jpg)
Pendahuluan
Hemofilia
• Kelainan herediter berupa gangguan pembekuandarah, ditandai dengan manifestasi perdarahan, disebabkan oleh kelainan atau defisiensi faktorkoagulasi.
• Macam-macam hemofilia :
- hemofilia A : def. FVIII
- hemofilia B : def. FIX
- hemofilia C : def. FXI
- acquired hemophilia : karena adanya antiboditerhadap FVIII (tanpa ada defisiensi FVIII) 2
![Page 3: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/3.jpg)
Pola pewarisan hemofilia (A dan B)
Gambar . Skema transfer gen hemofilia dari ibu karier dan bapak menderitahemofilia (Mansouritorghabeh, 2015).
![Page 4: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/4.jpg)
Gambar. Skema pewarisan gen hemofilia dari bapak hemofilia dengan ibu karier(Mansouritorghabeh, 2015).
![Page 5: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/5.jpg)
Faktor koagulasi VIII (FVIII)
• Merupakan glikoprotein• Dikode oleh gen 186.000 bp• Protein faktor VIII dibagi menjadi:
• Rantai berat (A1-A2-B) • Rantai ringan (A3-C1-C2)
• Bentuk aktif FVIII mengandung glycosylated sites-free domain B as. Amino Arg740 untuk Glu1649.
• FVIII: C membentuk kompleks dengan von Willebrand (vWF).
• Waktu paruh F VIII: • Dengan vWF: 12 jam • Tanpa vWF: 2 jam
![Page 6: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/6.jpg)
Perbandingan Faktor VIII dengan vWF
Von Willebrand Factor
Faktor VIII
Fungsi Adesi platelet, stabilitas factor VIII
Pembentukan fibrin clot
Tempat sintesis
Sel endotel, Megakariosit
Hepatosit
Kontrol genetik
Autosomal dominant
X-linked recessive
Hemofilia Normal Rendah
Von Willebrand Disease
Rendah rendah
![Page 7: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/7.jpg)
Gambar skematik dua bentuk yang berbeda darifaktor VIII. (Pisarek et al., 2016)
![Page 8: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/8.jpg)
186 kb
26 ekson
Terletak diregio Xq2.8
8
Gen FVIII
![Page 9: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/9.jpg)
Rentang normal F VIII yaitu berkisar 50%-150% darinilai normal (bervariasi sesuai umur)
FVIII meningkat pada keadaan (Williamson et al., 2011): • Status inflamasi sebagai reaktan fase akut
• Penggunaan kontrasepsi oral
• Kehamilan trimester terakhir
FVIII menurun pada keadaan (Williamson et al., 2011): • Hemofilia A
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
• Acquired factor VIII inhibitor
• Von willebrand disease
• Beberpa wanita karier gen hemofilia (ringan)
![Page 10: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/10.jpg)
Faktor Koagulasi IX (FIX)
• Protein yg tergantung Vit. K, dlm bentuk zymogen yg tdk aktif
• Aktivitasnya berlangsung pada membran fosfolipid, diawali dengan membentuk komplek dg faktorjaringan (TF/VIIa)
• Rentang normal: 70%-120% dari nilai normal
![Page 11: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/11.jpg)
Peningkatan FIX terjadi pada:• Kehamilan• Penggunaan kontrasepsi oral
Penurunan FIX terjadi pada keadaan: • Hemofilia B• Penyakit hati• Penggunaan antagonis vitamin K (warfarin) atau
defisiensi vitamin K• Amyloidosis • Syndrome nefrotik• Alloantibodi pada hemofilia B yang diterapi dengan infus
faktor IX • Autoantibodi terhadap faktor IX pada individu yang
sebelumnya sehat (sangat jarang)
![Page 12: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/12.jpg)
Kaskade koagulasi
![Page 13: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/13.jpg)
Hemofilia A
• Defisiensi faktor VIII 80% dari kasus hemofilia
• Gangguang X-linked
Kadar FVIII sangat rendah
Inversi (± 50%)
Mutasi titik
insersi
delesi
![Page 14: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/14.jpg)
Hemofilia B
• Defisiensi FIX
• Abnormalitas dari gen FIX pada kromosom X: • Delesi (besar atau kecil)
• Mutasi titik
• Mutasi missense
![Page 15: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/15.jpg)
Gambaran klinis penderita hemofilia
Klinis
Hemarthrosis, hematoma
Perdarahan CNS, hematuria
Perdarahan post Op.
Perdarahan pd cabut gigi
Terbentukinhibitor
antibody thdFVIII atau FIX
![Page 16: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/16.jpg)
Bagaimana terjadi perdarahanpada penderita hemofilia?
![Page 17: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/17.jpg)
Haemarthrosis pada hemofilia
berat
![Page 18: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/18.jpg)
Perdarahan pada otot paha
![Page 19: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/19.jpg)
Differential diagnosis
• Hemofilia: • Hemofilia B• Kelainan koagulasi kongeninal lainnya: defisiensi FXI dan FXII• Von Willebrand disease • Aquired inhibitor FVIII• Kombinasi defisiensi kongenital FVIII dan FV
• Hemofilia B: • Hemofilia A• Defisiensi faktor koagulasi tergantung vit. K (didapat/
diturunkan)• Penyakit hati• Overdosis warfarin
![Page 20: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/20.jpg)
Tabel. Klasifikasi klinis hemofilia A dan hemofilia B berdasarkan kadarfaktor koagulasi.Klasifikasi Hemofilia A
Kadar faktor
VIII
Hermofilia B
Kadar faktor
IX
Gambaran klinis
Severe
(berat)
≤ 1% dari
normal
(≤0.01 U/ml)
≤ 1% dari
normal
(≤0.01 U/ml)
1. Spontaneous hemorrhage
from early infancy
2. Frequent spontaneous
hemarthroses and other
hemorrhages requiring
clotting factor
replacement.
Moderat
(sedang)
1-5% dari
normal
(0.01-0.05
U/ml)
1-5% dari
normal
(0.01-0.05
U/ml)
1. Hemorrhage secondary to
trauma or surgery
2. Occasional spontaneous
hemarthroses
Mild
(ringan)
6-30% dari
normal
(0.06-0.30
U/ml)
6-30% dari
normal
(0.06-0.40
U/ml)
1. Hemorrhage secondary to
trauma or surgery
2. Rare spontaneous
hemorrhage
Dikutip dari: Williams Manual of Hematology, sixth edition. 2003 (Lichtman et al., 2003).
![Page 21: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/21.jpg)
Diagnosis dan pemeriksaanlaboratorium pada hemofilia
Pemeriksaan laboratorium terhadap kecurigaanhemofilia dilakukan pada (Kitchen and McCraw, 2000):
• Bayi laki-laki, riwayat keluarga (+), dengan atau tanpa gejala• Remaja atau dewasa asimtomatik perdarahan yang
berlebihan pada saat trauma atau tindakan.• Individu asimtomatik pemanjangan APTT.
Diagnosis pasti hemofilia: • Assay kadar FVIII atau IX • Assay cytogenetic
![Page 22: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/22.jpg)
Algoritme diagnosis laboratorik hemofilia
Pemeriksaan penyaring
hemostasis
APTT memanjang PPT normal
APTT dari campuran plasma pasien dan plasma normal
Tes substitusi
Tidak terkoreksiTerkoreksi
Asai faktor
Inhibitor
![Page 23: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/23.jpg)
Pemeriksaan yang mendukung diagnosis hemofilia:
Pemeriksaan penyaring: CT, PT, APTT
Mixing test
Differential APTT
Pemeriksaan faktor VIII atau faktor IX
Pemeriksaan inhibitor FVIII atau FIX
![Page 24: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/24.jpg)
1. Pemeriksaan penyaring hemostasis:
1. Masa pembekuan (clotting time): melihatdefisiensi FVIII dan FIX
2. Masa prothrombin plasma (prothrombin time/ PT): Jalur ekstrinsik dan jalur bersama (Faktor II, V, VII, X) memanjang jika 10% dibawah normal
3. Masa tromboplastin partial teraktivasi (activated partial thromboplastin time/ APTT): defisiensijalur intrinsik, terutama FVIIImemanjang jikaFVIII < 25%
![Page 25: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/25.jpg)
2. Mixing test
• Membedakan defisiensi faktor koagulasidengan adanya inhibitor.
Tujuan
• Dilakukan dengan mencampur plasma pasien dengan plasma normal denganperbandingan 1:1, kemudian diinkubasi.
Metode
• APTT memanjang inhibitor faktor VIII
• Koreksi APTT defisiensi atau tidakmenyingkirkan inhibitor apabila klinis sesuai
Interpretasi
![Page 26: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/26.jpg)
3. Differential APTT
Tujuan: untuk menentukan jenis defisiensi faktorsebelum assay faktor
200 µL adsorbed
plasma200 µL plasma
pasien
Masing-masingdilakukan
pemeriksaan APTT
200 µL aged plasma
Skema pemeriksaan differential APTT
![Page 27: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/27.jpg)
Tabel Interpretasi pemeriksaan differential APTT
Plasma normal Adsorbed plasma
(F I,V,VIII,XI,XII)
Aged plasma
(F II,VII,IX,X,XI,XII)
Kelainan
Terkoreksi Terkoreksi Tidak terkoreksi < FVIII
Terkoreksi Tidak terkoreksi Terkoreksi < FIX
Terkoreksi Terkoreksi Terkoreksi < FXI,XII
Tidak
terkoreksi
Tidak terkoreksi Tidak terkoreksi Inhibitor
![Page 28: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/28.jpg)
4. Pemeriksaan FVIII atau FIX
• Tujuan pemeriksaan faktor VIII atau faktor IX: 1. Menegakkan diagnosis defisiensi faktor
2. Menilai beratnya gangguan/defisiensi
3. Monitor terapi pengganti
4. Mendeteksi karier
Metode pemeriksaan: 1. one-stage assay
2. two-stage assay
3. chromogenic substrate assay
![Page 29: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/29.jpg)
One-stage
-Berdasarkankemampuan plasma pasien dalammengoreksiperpanjangan APTT dari plasma def.FVIII
Chromogenicsubstrate
-Prinsip mirip fase I two-stage method. Setelah terbentukFxa, Fxa diukurmenggunakansubstratkromogenikspesifik.
Two-stage
-Fase Ireagen (FV, CaCl₂, fosfolipid, serum) + plasma standar/plasma penderita (FVIII) Fxa
- Fase IIditambahkan plasma substrat (FII & fibrinogen) terbentukbekuanKecepatan terbentuknyabekuan tergantungjumlah Fxa, Fxatergantung FVIII.
Metode Pemeriksaan FVIII
21
![Page 30: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/30.jpg)
Metode One-Stage Assay
Memerlukan plasma defisien FVIII, reagen APTT, plasma standar, plasma normal.
Alat yang dipakai koagulometer
Interpretasi hasil menggunakan kurva standardengan kertas grafik semilogaritmic atau double logaritmic.
22
![Page 31: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/31.jpg)
Pemeriksaan FVIII
1. Plasma kontrol dan plasma pasien dibuatpengenceran 1:10, 1:20, 1:40 dengan lar.dapar
2. Ambil 100 µL plasma yg telah diencerkan + 100 µL plasma defisien FVIII + 100 µL reagen APTT inkubasi pada 37⁰C selama 5’
3. Tambahkan 100 µL CaCl₂ yang telah diinkubasipada 37⁰C
4. Catat lama waktu terbentuk bekuan
5. Hasil dari plasma pasien maupun kontrol diplotpada kurva standar.
23
![Page 32: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/32.jpg)
24Interpretasi pengukuran kadar FVIII²⁰
![Page 33: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/33.jpg)
5. Pengukuran kadar inhibitor FVIII atau FIX
Inhibitor FVIII diperiksa dengan mencampur plasma pasien dengan plasma normal dengan perbandinganyang sama + FVIII inkubasi. Bila plasma sampelmengandung inhibitor, FVIII akan cepat dinetralkan.
Satuan: BU inhibitor FVIII yang menginaktifkansetengah dari jumlah awal kadar FVIII dalam normal pooled plasma
Metode yang sering dipakai: metode Bethesda modifikasi Nijmegen.
• Metode pemeriksan inhibitor FIX sama dengan inhibitor FVIII
![Page 34: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/34.jpg)
Bethesda vs Nijmegen Assays
Test
mixtureControl
mixture
FVIII
Deficient
Plasma
Patient
Plasma
Buffered
Normal
Plasma
pH 7.4
50/50 Mix
Incubate
2hr 37o C
Factor VIII activity assay
Calculate inhibitor activity (NBU/ml)
Test
Mixture
Control
Mixture
Imidazole
Buffer
pH 7,4
Patient
Plasma
Normal
PooledPlasma
50/50 Mix
Incubate
2hr 37o C
Factor VIII activity assay
Calculate inhibitor activity (BU/ml)
Nijmegen-Bethesda AssayClassical Bethesda Assay
Slide concept courtesy of Drs HW Verbruggen and Piet Meijer, ECAT Foundation
26
![Page 35: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/35.jpg)
10
100
0 0.50 1.00 1.50 2.00
Bethesda Units (BU)
Re
sid
ua
l A
cti
vit
y (
%)
2.50
100
7570
61
50
40
3228
251 BU =
amount of
inhibitor that
inactivates
50% of FVIII
in NPP
2 BU = amount of
inhibitor that
inactivates 75%
of FVIII in NPP
10
100
0 0.50 1.00 1.50 2.00
Bethesda Units (BU)
Re
sid
ua
l A
cti
vit
y (
%)
2.50
100
7570
61
50
40
3228
25
10
100
0 0.50 1.00 1.50 2.00
Bethesda Units (BU)
Re
sid
ua
l A
cti
vit
y (
%)
2.50
100
7570
61
50
40
3228
25
10
100
0 0.50 1.00 1.50 2.00
Bethesda Units (BU)
Re
sid
ua
l A
cti
vit
y (
%)
2.50
100
7570
61
50
40
3228
25
10
100
0 0.50 1.00 1.50 2.00
Bethesda Units (BU)
Re
sid
ua
l A
cti
vit
y (
%)
2.50
100
7570
61
50
40
3228
25
10
100
0 0.50 1.00 1.50 2.00
Bethesda Units (BU)
Re
sid
ua
l A
cti
vit
y (
%)
2.50
100
7570
61
50
40
3228
25
10
100
0 0.50 1.00 1.50 2.00
Bethesda Units (BU)
Re
sid
ua
l A
cti
vit
y (
%)
2.50
100
7570
61
50
40
3228
25
100
7570
61
50
40
3228
251 BU =
amount of
inhibitor that
inactivates
50% of FVIII
in NPP
1 BU =
amount of
inhibitor that
inactivates
50% of FVIII
in NPP
2 BU = amount of
inhibitor that
inactivates 75%
of FVIII in NPP
2 BU = amount of
inhibitor that
inactivates 75%
of FVIII in NPP
Grafik semilogaritmik untuk menghitung Bethesda Unit
![Page 36: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/36.jpg)
Ringkasan
• Hemofilia: kelainan perdarahan kongenital yang terjadi olehkarena adanya penurunan atau tidak adanya faktor VIII ataufaktor IX secara fungsional.
• Pemeriksaan laboratorium terhadap kecurigaan hemofiliapada:
• Bayi laki-laki riwayat hemofilia (+) gejala (-) atau gejala (+) • Remaja atau dewasa asimtomatik yang mengalami perdarahan
yang berlebihan pada saat trauma • Individu asimtomatik yang mengalami pemanjangan APTT.
• Diagnosis lab penderita hemofilia: • pemeriksaan penyaring: (clotting time (CT), PT, APTT)• Mixing test• Differential APTT • Pemeriksaan FVIII, FIX, • Pemeriksaan inhibitor FVIII dan inhibitor FIX.
![Page 37: PEMERIKSAAN LABORATORIUM DALAM DIAGNOSIS HEMOFILIA](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022012705/61a7271988fbee2c9e0a06e4/html5/thumbnails/37.jpg)