![Page 1: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/1.jpg)
Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland
Pasientsikkerhet i Innlandet 10.05 2012
![Page 2: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/2.jpg)
Pasient- og brukerombudet
• er et uavhengig, statlig organ
• finnes i alle fylker
• gir gratis tjenester
![Page 3: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/3.jpg)
Formål
Lov om pasient- og brukerrettigheter 8-1:
Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet --
og bedre kvaliteten i tjenestene
![Page 4: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/4.jpg)
Arbeidsområde
• spesialisthelsetjenesten
• kommunale helse- og omsorgstjenester
• enhver kan ta opp enkeltsaker eller saker av generell karakter
![Page 5: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/5.jpg)
Ombudets arbeidsmåte
• gi råd og veiledning
• informere om rettigheter
• bistå med å formulere og formidle spørsmål og klager
• bistå med søknad om pasientskadeerstatning
• bistå i kontakt med tjenestetilbud
![Page 6: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/6.jpg)
Ombudets bidrag til kvalitetsarbeid
• kontakt med kommune, sykehus, fylkesmann osv
• media
• årsmelding
• ta opp generelle saker med Helsedirektoratet, departement og Stortinget
![Page 7: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/7.jpg)
Ombudets myndighet
• ikke klageorgan
• uttalerett om forhold under arbeidsområdet
• kan foreslå tiltak til forbedringer
• underrette tilsynsmyndigheten om forhold som det er påkrevd at de følger opp
![Page 8: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/8.jpg)
Om Pasient- og brukerombudet
Fra venstre: Svein Hanssen, Ingrid Petronille Røe, Jørn Vegar Jensbak, May Britt Solhøi, Lisabeth Bakke, Bente Korneliussen, Sandra Fahre. Ikke tilstede: Mari Sataslaatten-Slåttsveen
![Page 9: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/9.jpg)
• 2011: Ombudet mottok 1005 nye henvendelser
• 2010: 907 henvendelser • 2009: 759 henvendelser
Nye henvendelser i 2011
![Page 10: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/10.jpg)
• Totalt 1005 nye henvendelser i 2011
• 655 av henvendelsene gjaldt spesialisthelsetjenester• 438 av disse gjaldt Sykehuset Innlandet:
Spesialisthelsetjenesten
Henvendelser fordelt på enheter i Sykehuset Innlandet 2011
Sykehuset Innlandet Lillehammer 51
Sykehuset Innlandet Gjøvik 90
Sykehuset Innlandet Kongsvinger 27
Sykehuset Innlandet Tynset 9
Sykehuset Innlandet Elverum-Hamar 155
Sykehuset Innlandet div. Prehospitale tjenester 18
Sykehuset Innlandet div. Psykisk helsevern 82
![Page 11: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/11.jpg)
• 4 fagområder på topp:
Kirurgi 123Medisin 122Psykisk helsevern voksne 80Ortopedi 73
Spesialisthelsetjenesten
![Page 12: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/12.jpg)
• Det var flest henvender seg om:
Spesialisthelsetjenesten
Henvendelsesgrunner 2011
Pasientskade, komplikasjon 142
Forsinket/feil diagnose/behandling
140
Omsorgsfull hjelp 76
Ventetid 70
Oppførsel 66
Informasjon 55
Samarbeid 41
![Page 13: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/13.jpg)
ALTSÅ: grovt sagt gjelder . .
• 65 % kvalitet på behandling – 15 % gjelder pasientskade/komplikasjon
• 15 % rett til helsehjelp• 20 % andre forhold
• informasjon, medvirkning, journal, taushetsplikt..
![Page 14: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/14.jpg)
Pasientsikkerhet er:
Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser.
Cand.med. Ellen Tveter Deilkås,
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
![Page 15: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/15.jpg)
• Pasientens ønske er nesten alltid å bidra til at det samme ikke skjer med andre.
• Pasienten ønsker å få vite hva som har skjedd.
• Pasienten forutsetter at det nytter å klage.
For at det ikke skal skje igjen…
![Page 16: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/16.jpg)
• Å snakke om at feil skjer, er nødvendig for å unngå nye feil.
• Å gjøre en alvorlig feil er normalt en stor personlig belastning.
• Feil håndteres best i en åpen og støttende
kultur
Det selvsagte…
![Page 17: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/17.jpg)
Legekunstens far
Hippocrates erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade“Primum non nocere”
470 BC
![Page 18: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/18.jpg)
Medisinsk behandling i sykehus er… • effektiv• komplisert - og potensielt farlig
Risiko ved behandling
![Page 19: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/19.jpg)
Informasjon om risiko – hvorfor så vanskelig?
•Pasientrettighetsloven gir rett til informasjon
om risiko – plikt til å informere.
•Betydning for pasientens mulighet til erstatning
«Informerer om inngrepets art og mulige komplikasjoner»
- sier ikke noe om hvilken informasjon som er gitt
![Page 20: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/20.jpg)
– alle gjorde så godt de kunne i en presset
situasjon– et samvirke mellom uheldige omstendigheter– påregnelig komplikasjon – vil ikke henge ut noen som syndebukk– liten tid og informasjon til rådighet
– Og de som gransker oss står fjernt fra hverdagen i norske sykehus ..
Et hendelig uhell..
![Page 21: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/21.jpg)
Sak 2009/62- celle prøve fra livmor i juni 06 viste celleforandringer-koloskopi og biopsi ble anbefalt fra laboratoriet-anbefalt å vente til etter graviditet-etter graviditet ba igjen om undersøkelse – det ble igjenbare tatt celleprøve, en lapp om at den var i orden-ett år senere mottok legen som tok en siste prøven en purring fra laboratoriet.-to år etter første celleprøven hadde celleforandringene utviklet seg til kreft, livmoren ble fjernet.-Erstatning fra NPE, legen fikk en advarsel (en fra før)
Forsinket diagnose
![Page 22: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/22.jpg)
Å stille diagnose – en risikosport
•4 /2010 Statens helsetilsyn om risikobilde av norsk kreftbehandling: : «risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt»
• Sen diagnose• Pasienten ble ikke fulgt opp med nødvendige undersøkelser
•Norsk Pasientskadeerstatning: 57 % gjelder svikt i diagnose•Flere uheldige omstendigheter virker sammen
•For mange kreftpasienter opplever lange behandlingsforløp
«Behandlingsgaranti» uten penger eller lovendring!
![Page 23: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/23.jpg)
• en presset arbeidssituasjon• mangel på opplæring• manglende fagutvikling
Eller kanskje• Et for komplisert pasientforløp? • Henger struktur og organisering med?
Feil skjer nesten alltid i en sammenheng…
![Page 24: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/24.jpg)
• Tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for oppgaven?– Omplassering– Begrensninger i oppgaver– Oppsigelse
• Reaksjoner mot helsepersonell - ikke nok– For langsomt– Endrer ikke systemet
Reaksjoner mot den enkelte
![Page 25: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/25.jpg)
• Ledelsens ansvar?
• GTT og annet systemarbeid?
• Pasientsikkerhetsvisitter?
• Etterspør handling!
Pasientsikkerhetskultur..
![Page 26: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/26.jpg)
• Ikke uforsvarlig – men optimalt..?
• Kunnskapsbasert behandling
• Systematisk kvalitetsarbeid
Nytter det å klage?
![Page 27: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/27.jpg)
Det nytter å klage..Sak 2011/0417
• Legevakten på SI Lillehammer • Ble lagt på akuttmottaket på sykehuset. Først etter 7 timer ble han tatt
hånd om og lagt inn på sykehuset. • Klagesvar med konkret beskrivelse av de kvalitetsforbedringstiltak
sykehuset hadde iverksatt:• fysiske endringer ved akuttmottaket• endring av legevaktordning for å sikre at erfaren lege er tilgjengelig på
mottaket• større vektlegging av opplæring av nyansatte og vikarer• dokumentasjon• saken ble forelagt kommunelegen
• Legevakten forutsettes å kommunisere pasientens behov tydelig til sykehusets personale ved innleggelse
![Page 28: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/28.jpg)
Mangel på fagfolk..• Spesialisten er ikke her…
– Kontinuitet, oppfølging, kontroller– Flere fagmiljøer er små og sårbare
• Særlig utfordringer knyttet til utenlandske leger – andre holdninger til pasientrettigheter og pasientens
medvirkning– strever med å oppfatte de ”kulturelle kodene” som
gjelder i Norge til tross for at de har lært seg norsk
![Page 29: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/29.jpg)
Beredskap og kapasitet..• 2011/0256
• SI Gjøvik med lårhalsbrudd en fredag kveld etter å ha falt. Uten mat og drikke i et døgn i påvente av operasjonen.
• Helsetilsynet i Oppland fant ikke grunnlag for å slå fast at den medisinske behandlingen var uforsvarlig.
• Journalen var ført lovstridig: ingen innføringer mellom innkomst og operasjonsbeskrivelse – en periode på nesten to døgn.
• Retten til informasjon og medvirkning var ikke oppfylt. Pasienten hadde ikke språk, kommunikasjonen ble ikke sikret.
• Konvensjonen Artikkel 25: Mennesker med nedsatt funksjonsevne skal tilbys helsetjenester som ”holder den samme kvalitet og standard som hva som tilbys andre”
- Manglende helgeberedskap, ønske om flere ressurser- Ikke forsøkt overført til annet sykehus
![Page 30: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/30.jpg)
• Sak 2011/0435• Pasienten døde etter å ha blitt forsinket diagnostisert med kreft.
Ombudet fikk tilsendt kopi av journalen , oppdaget at en epikrise fra sykehuset som sa at fastlegen måtte ta en viktig prøve, var sendt til feil fastlege.
• Helsetilsynet påpekte pliktbrudd hos Sykehuset Innlandet som ikke hadde fulgt sine egne rutiner og notert ned hvem som var pasientens fastlege.
• Hvordan skal epikriser følges opp?• Epikriser inneholder svært mye informasjon • Hvordan ivareta pasientens sikkerhet med hensyn til viktig oppfølging?• Bør sykehusene ringe fastlegen i tilllegg til å sende epikrise?
Bør sykehuset følge opp selv? • Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger
Epikriserot
![Page 31: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/31.jpg)
Store systemer – små pasienter..
• Svikt i bruken av pasientadministrative systemer …
• henvisninger som er blitt borte• prøvesvar som ikke er fulgt opp• innkallinger til kontroller som har uteblitt• epikrise som ikke er sendt i tide eller til rett adressat
• Viktige beskjeder når ikke fram til fastlegen• Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange
allmennleger
![Page 32: Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062301/5681313b550346895d97b2c3/html5/thumbnails/32.jpg)
Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland
PostadressePostboks 43262308 Hamar
BesøksadresserGjøvik HamarStorgata 8 Statens hus, Parkgata 36 telefon 61 13 29 44 telefon 62 55 14 90
Pasient- og brukerombud Sandra Fahre
www.pasientogbrukerombudet.no