INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN (ILP) PERAI JABATAN TENAGA MANUSIA
KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA
PANDUAN
PENDAFTARAN
PELAJAR BARU
SESI JANUARI 2020
ILP PERAI, PULAU PINANG
LORONG PERUSAHAAN SATU,
KAWASAN PERUSAHAAN PERAI,
13600 PERAI, PULAU PINANG.
Tel: 04-3907269 / 04-3907335
Faks: 04-3986964
Web: http://www.ilpperai.gov.my
2
PANDUAN PENDAFTARAN PELAJAR BARU
Sila baca panduan pendaftaran ini dengan teliti dan ambil tindakan yang
sewajarnya. Pihak ILP Perai mengalu-alukan kedatangan anda dan pihak kami juga
mengucapkan selamat maju jaya.
** Tempat latihan dan kursus yang ditawarkan adalah MUKTAMAD. Sebarang
pertukaran tempat latihan dan kursus tidak akan dilayan.
** Calon dianggap TIDAK BERMINAT sekiranya GAGAL MENDAFTAR DIRI pada tarikh
dan masa yang ditetapkan.
1. Bayaran Pendaftaran
Bayaran pendaftaran kemasukan mengikut kursus yang ditawarkan adalah
seperti di Lampiran B. Bayaran boleh dibuat secara TUNAI pada hari
pendaftaran.
2. Pemeriksaan Perubatan / Pergigian Untuk Mengikut i Kursus di ILJTM.
Sila isikan Borang Pemeriksaan Kesihatan ILJTM dengan lengkap. Calon
dibenarkan untuk menjalankan pemeriksaan perubatan /pergigian sama ada di
HOSPITAL/KLINIK KERAJAAN atau SWASTA yang berdaftar.
*Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan kepada institut pada
hari pendaftaran.
3. Mengemukakan Kad Pengenalan dan Sijil
Sila kemukakan kad pengenalan, sijil/slip SPM asal dan sertakan sesalinan sijil-sijil
berkaitan yang telah disahkan semasa pendaftaran.
4. Penyediaan Dokumen
Sila isikan Surat Setuju Terima Tawaran (Lampiran A) Ke Institusi Latihan Jabatan
Tenaga Manusia (ILJTM), pos/faks surat berkenaan ke institut yang berkaitan.
Sila muat turun borang-borang pendaftaran di laman sesawang
www.ilpperai.gov.my .
Sila lengkapkan semua borang Pendaftaran Pelajar (rujuk senarai semak di bil.
7).
Sediakan empat (2) salinan kad pengenalan serta empat (4) keping gambar
berukuran passport.
5. Bayaran Elaun Wang Saku Pelajar
Calon dikehendaki membuka akaun CIMB Bank Berhad untuk tujuan
pembayaran elaun.
3
Sila sediakan dua (2) SALINAN bank akaun yang menunjukkan nama serta nombor
akaun dan dua (2) salinan Kad Pengenalan.
*Salinan perlu dibawa semasa hari pendaftaran.
7. Senarai Semak Lampiran Surat Tawaran
Sila buat penyediaan serta susunan borang dan dokumen mengikut senarai
semak yang seperti berikut:-
Bil. Perkara Tindakan Calon
1. Panduan Pendaftaran Pelajar Baru Semakan/Panduan
2 Lampiran A – Surat Jawapan
Terima Tawaran kemasukan
Calon perlu muatturun dari laman sesawang
www.ilpperai.gov.my
*Dipos Atau Faks Ke Institut sebelum atau
pada 30 NOVEMBER 2019
3. Lampiran B – Bayaran Pendaftaran Pelajar
Ke Ilp Perai Kemasukan Sesi 1/2020
Bayaran boleh dibuat secara TUNAI
pada hari pendaftaran. Sila rujuk Jumlah
bayaran yang perlu disediakan di
Lampiran B
4.
Surat Tawaran kemasukan Calon perlu membuat salinan dan di bawa
semasa pendaftaran
5. Borang Pendaftaran Pelajar (BK-T06-01) Isi dengan lengkap
*Dibawa Semasa Hari Pendaftaran
*Lekatkan gambar terkini berukuran Passport
6. i. Borang Kebenaran Ibu/bapa/penjaga
rawatan pembedahan (Borang C)
ii. Ikrar pelajar lepas tanggung (Borang D)
Isi dengan lengkap
*Dibawa Semasa Hari Pendaftaran
7. Pengakuan Pelajar (Borang E ) Isi dengan lengkap
Dibawa Semasa Hari Pendaftaran
8. Borang Maklumat Kad Pelajar Isi dengan lengkap
*Dibawa Semasa Hari Pendaftaran
*Lekatkan gambar terkini berukuran Passport
9. Pemeriksaan Perubatan Calon Perlu Membuat Pemeriksaan
Perubatan Seper ti Yang Diarahkan, *Sila
Bawa Borang Yang Lengkap Semasa Hari
Pendaftaran.
10 Membuka akaun CIMB Bank Berhad Sediakan dua (2) SALINAN bank akaun yang
menunjukkan nama serta nombor akaun dan
dua (2) salinan Kad Pengenalan
*Dibawa Semasa Hari Pendaftaran
4
6. Syarat Tambahan
Sila lengkapkan semua borang-borang yang berkenaan sebelum pendaftaran,
rujuk perkara 6.
Kemudahan ASRAMA, MAKAN dan MINUM TIDAK DISEDIAKAN oleh pihak
institut. Pelajar diberi elaun wang saku RM300.00 sebulan sepanjang tempoh
latihan.
Institut berhak menarik balik tawaran ini pada bila-bila masa atau
menyingkirkan calon jika pada satu-satu masa sepanjang tempoh latihan
didapati kenyataan dan maklumat yang diberikan oleh calon adalah palsu.
Calon dinasihatkan menyediakan keperluan peribadi dan keperluan
berkaitan seperti yang tercatat di dalam jadual untuk aktiviti yang dirancang
oleh institut.
BIL. Peralatan / Pakaian CATATAN
1. Seluar slack berwarna gelap Pakaian semasa Majlis
Perasmian/Majlis
Penutup dan untuk
setiap aktiviti ceramah
sepanjang MSK
2. Kasut berwarna hitam atau gelap
3. Stoking berwarna gelap
4. Kasut bertutup bagi pelajar wanita
5. Seluar "track-bottom" & pakaian sukan Pakaian semasa Aktiviti
Sukan dan Aktiviti Luar 6.
Kasut Sukan
7. Baju Melayu dan songkok bagi pelajar
lelaki Muslim Pakaian semasa Aktiviti
Surau dan Ceramah
Agama 8. Baju Kurung bagi pelajar wanita
5
PERATURAN SAHSIAH RUPA DIRI
1. HARI PENDAFTARAN
a. Pelajar diwajibkan berambut pendek dan kemas (pelajar lelaki) dan
berpakaian kemas:
i. Pelajar lelaki - berkemeja, berseluar 'slack', berkasut dan berstoking.
ii. Pelajar perempuan berbaju kebangsaan (Muslim) atau pakaian yang
sopan / tidak menjolok mata (bukan Muslim), berkasut dan berstoking.
b. Pakaian yang dilarang semasa pendaftaran - topi, baju-T, seluar 'Jeans',
seluar pendek, seluar sukan.
2. MINGGU SUAI KENAL (MSK)
* Semua pelajar WAJIB hadir MSK*
a. Majlis perasmian dan penutup MSK- berpakaian kemas.
b. Aktiviti Riadah/Sukan - Seluar track bottom, Baju-T ILP berkolar dan
kasut sukan.
c. Ceramah – rujuk jadual ceramah yang disediakan di dalam buku
program MSK.
d. Aktiviti kerohanian - Pelajar lelaki digalakkan membawa baju melayu
lengkap untuk solat berjemaah di surau ILP.
e. Pelajar wanita digalakkan memakai baju berlengan panjang
3. SESI LATIHAN / KULIAH
a. Baju-T ILP Perai dan Jaket JTM. Baju-T dimasukkan ke dalam seluar bagi pelajar
lelaki.
b. Seluar 'slack' hitam/gelap (seluar 'Jeans' tidak dibenarkan).
c. Kasut bertutup di bahagian hadapan hingga paras buku lali (selipar /
sandal tidak dibenarkan).
d. Berambut pendek dan kemas bagi pelajar lelaki.
e. Semua pelajar WAJIB memakai Kad Matriks sepanjang tempoh latihan.
f. Pelajar wanita digalakkan memakai baju berlengan panjang
6
Lampiran B
BAYARAN PENDAFTARAN PELAJAR KE ILP PERAI KEMASUKAN SESI 1/2020
Kursus Teknologi Kimpalan / Automotif
Perkara Jumlah (RM)
A. KEPERLUAN KURSUS (Fail portfolio) 30.00
B. KEPERLUAN PELAJAR (Baju T-shirt, jaket JTM, seluar bengkel, baju korporat dan lain-lain) 380.00
C. INSURANS PELAJAR (Perlindungan 3 tahun) 33.00
D. BAYARAN AKTIVITI (Ko-kurikulum, Sukan, MPP dan MSK ) 210.00
E. BAYARAN LAIN (Peperiksaan & Panduan Kerjaya) 90.00
Jumlah Keseluruhan Bayaran RM 743.00
Kursus Teknologi Komputer (Sistem)
Perkara Jumlah (RM)
A. KEPERLUAN KURSUS (Fail portfolio) 30.00
B. KEPERLUAN PELAJAR (Baju T-shirt, jaket JTM, seluar bengkel, baju korporat dan lain-lain) 380.00
C. INSURANS PELAJAR (Perlindungan 2 tahun) 22.00
D. BAYARAN AKTIVITI (Ko-kurikulum, Sukan, MPP dan MSK ) 210.00
E. BAYARAN LAIN (Peperiksaan & Panduan Kerjaya) 70.00
Jumlah Keseluruhan Bayaran RM 712.00
*Pembayaran perlu dibuat di Kaunter Bayaran semasa hari pendaftaran
Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 1 drpd 4
PEMERIKSAAN PERUBATAN/PERGIGIAN UNTUK MENGIKUT KURSUS KEMAHIRAN DI INSTITUSI LATIHAN JABATAN TENAGA MANUSIA, KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA
Calon hendaklah mengisi borang ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan ketika membuat pemeriksaan perubatan dimana-mana Hospital / Klinik kerajaan atau swasta. Calon adalah bertanggungjawab memberi keterangan-keterangan yang betul dalam surat ini. Sekiranya dengan sengaja tidak memberikan keterangan yang betul, calon boleh ditarik balik tawaran latihan dan biasasiswa / pinjaman latihan.
Nama Penuh :
No.Kad Pengenalan :
Alamat :
TarikhLahir :
Umur :
Status : Bujang / Berkahwin
Sudahkah tuan/puan ditanam cacar dengan sempurna?
Jika sudah, sebutkan tarikh akhir anda ditanam cacar :
( Ya / Tidak )
(Ruangan ini perlu diisi oleh calon)
Adakah tuan/puan mengidap :
a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk (pleurisy), atau apa-apa penyakit. ( Ya / Tidak )
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut? ( Ya / Tidak )
c) Sakit saraf, mereng atau gila babi? ( Ya / Tidak )
d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat? ( Ya / Tidak )
e) Adakah tuan/puan pernah diperiksa oleh Lembaga Perubatan? Jika ada, sila beri butiran ( Ya / Tidak )
Saya dengan ini mengaku bahawa butiran yang diberikan di atas ini benar dan lengkap:-
Tarikh : ................................................................................. Tandatangan :
INGATAN : Jika tuan/puan pernah memakai cermin mata bagi sebarang kegunaan, tuan hendaklah
membawanya bersama-sama untuk diperiksa oleh Pegawai Perubatan.
Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 2 drpd 4
PEMERIKSAAN PERUBATAN /PERGIGIAN (Di isi oleh Pegawai Perubatan )
Pegawai Perubatan yang memeriksa diminta mengisi ruangan di bawah ini :
1. MAKLUMAT PELAJAR a)
b)
c)
Adakah tuan kenal pemohon ini :
Adakah pernah tuan mengubatinya?
Jika pernah, apa penyakit?
Tinggi / Berat
( Ya
( Ya
/
/
Tidak )
Tidak )
cm kg
2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI
a)
b)
c)
Adakah pemohon rabun warna?
Penglihatan (tiada memakai cermin mata)
Penglihatan (memakai cermin mata)
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
d) Periksa Bahagian Dalam mata (jika perlu) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
e) Adakah sama besar anak matanya? ( Ya / Tidak )
f) Bolehkah anak matanya melihat cahaya? ( Ya / Tidak )
g) Bolehkah anak matanya melihat benda yang dekat dan jauh? ( Ya / Tidak )
3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI
a ) A d a k a h t e l i n g a b e r n a n a h ? (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
b ) K e a d a a n a n a k t e l i n g a (Baik/Tidak) (Baik/Tidak)
c ) K e a d a a n p e n d e n g a r a n (Baik/Tidak) (Baik/Tidak)
4. PEMERIKSAAN GIGI
a) Adakah mengalami kerosakan gigi yang teruk? ( Ya / Tidak )
b) G i g i p a l s u ( Ya / Tidak )
5. PEMERIKSAAN DADA
a) Adakah s i f a tn ya yang luar b iasa?
b) Bila tarik nafas, adakah penarikan nafasnya biasa?
c ) Sam akah besar kedua -dua be lahnya?
d) B u n y i k e t u k a n ( P e r c u s s i o n )
e ) Bunyi jantung, paru-paru dan lain-lain (Ausculation)
f ) P e n ya t a g a m b a r x - r a y
( Biasa / Luar Biasa )
( Biasa / Luar Biasa )
( Sama / Tidak sama )
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 3 drpd 4
6. PEMERIKSAAN JANTUNG
a ) R e n t a k n ya ( R h y t h m )
b ) Bun yi d isebe lah a tas jan tung
c ) Tempat berbunyi sebe lah jantung
d ) Ad a k a h b e r u b a h b esa r n ya ?
e ) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalam?
f ) Uj ian tahan senam (J ika per lu)
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
( Ya / Tidak )
( Ya / Tidak )
( Ya / Tidak )
7. NADI
a ) B e r a p a k a d a r n y a
b ) D e n y u t n y a
c ) Apa-apa tanda perubahan urat nadi
d ) e ) f )
( Normal / Tidak )
8. TEKANAN DARAH
a) Masa jantung i tu kuncup (Systo l ic)
b) Masa jantung i tu kembang (Diastol ic)
9. PEMERIKSAAN AIR KENCING
a ) D a d a h ( Negatif / Positif )
b ) A l b u m i n ( Negatif / Positif )
c ) G u l a ( Negatif / Positif )
d ) A c e t o n e ( Negatif / Positif )
11. Jika perempuan, adakah pernah hamil / sedang hamil? ( Ya / Tidak )
Lain-lain peperiksaan lagi yang difikirkan mustahak oleh pegawai yang memeriksa untuk dijalankan:
10. PEMERIKSAAN KAJI SARAF DAN MENTAL
a ) Ke a d a a n s e n t ak l u t u t
b ) Keadaan sentak pergelangan kaki
c ) K e a d a a n M e n t a l
d ) Pe r c ak a p a n / Pe r t u t u r a n
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
( Normal / Tidak )
Borang Pemeriksaan Perubatan/ Pergigian Institusi Latihan Jabatan Tenaga Manusia ms 4 drpd 4
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa:
( Nama Pelajar : ……………………………………………No.K/P : … … … … … … … … .
dan saya dapati beliau *sesuai / tidak sesuai mengikuti latihan di Institut latihan Jabatan Tenaga Manusia dan
tinggal di asrama serta boleh mengikuti sebarang aktiviti ko-kurikulum dan program amali yang dijalankan.
*Potong mana yang tidak berkenaan Tandatangan :
Nama :
Kelayakan :
Jawatan :
(BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN INI HENDAKLAH DIBAWA BERSAMA KETIKA MELAPOR DIRI)
BK-T06-01 Pindaan: 1 Tarikh Pindaan:22/02/2008
BORANG PENDAFTARAN PELAJAR
(SILA ISIKAN DENGAN LENGKAP & JELAS)
NDP : KOD KURSUS : SESI KEMASUKAN :
A. BUTIR PERIBADI 1. Nama Penuh (Huruf besar mengikut ejaan dalam kad pengenalan) 2. No. Kad Pengenalan 3. Tarikh Lahir 4. Tempat Lahir (Daerah / Negeri) : No. H/P: ________________________________ 5. Alamat Tetap :
Poskod : Negeri : 6. Taraf Perkahwinan : Kahwin / Bujang 7. Jantina : Lelaki / Perempuan 8. Keturunan : 9. Agama : 10. Kecacatan (jika ada) : 11. Nama Bapa / Penjaga : No. K/P : Alamat : Pertalian dengan pelajar : Pekerjaan (Jawatan) : No. Tel : Pendapatan : RM
0 2 1 2 0
1 / 2 0 2 0
GAMBAR
- - / /
BK-T06-01 Pindaan: 1 Tarikh Pindaan:22/02/2008
12. Nama Ibu / Penjaga : No. K/P : Alamat : Pertalian dengan pelajar : Pekerjaan (Jawatan) : No. Tel : Pendapatan : RM 13. Orang yang boleh dihubungi ketika kecemasan (sekiranya berlainan dari no. 11) : Nama : Alamat :
Pertalian dengan pelajar : No. Tel :
B. BUTIR-BUTIR AKADEMIK
14. Kelayakan Kursus/Kod Kursus Sekolah/Institusi Gred/Tahap Tahun (a) SPM (b) Sijil SKM-MLVK C. BUTIR-BUTIR PERSEKOLAHAN
15. Nama Sekolah : 16. Tahun SPM : 17. Keputusan SPM B. Malaysia : Matematik Tambahan : B. Inggeris : Sains : Matematik : Fizik :
D. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DITAWARKAN 18. Nama Kursus : 19. Sesi : 20. Tarikh Kemasukan : 21. Peringkat/Tahap Kursus :
E. PENGAKUAN PEMOHONAN
22. Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar pihak institut berhak membatalkan pendaftaran ini.
Tandatangan : Tarikh :
F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :
Pelajar telah berhenti / disingkirkan / tamat pada / /
KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA Borang C
RAWATAN PEMBEDAHAN
Saya………………………………………..…No.Kad Pengenalan…………………………………………
Sebagai Ibu /bapa kepada ………………………………………………………………………………….
yang sedang belajar di ILP PERAI, dengan ini memberi kebenaran kepada pihak Tuan atau
wakil Tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan rawatan
pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak /jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa
kemalangan
……………………………………… ………………………………………
(Tandatangan saksi dan Cop Jabatan) (Tandatangan
Ibu/Bapa/Penjaga)
* Nama Saksi :……………………………………… Tarikh :…………………………..
No. K/P :………………………………………
Jawatan :………………………………………
* Penghulu/ Ketua Kampung/ Guru Besar/Pegawai-Pegawai Kerajaan dalam bahagian
Pengurusan dan Ikhtisas (Kumpulan A).
_______________________________________________________________________________
Borang D
IKRAR PELAJAR LEPAS TANGGUNG
(A) IKRAR
Saya …………………………………… No kad Pengenalan……………………………………………..
mengaku akan mengikut segala peraturan-peraturan ILP PERAI dan syarat-syarat yang
ditetapkan untuk sesuatu kursus. Saya tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang
tidak diingini yang tidak berkaitan dengan pelajaran di ILP PERAI selagi saya menjadi pelajar
yang mendaftar di ILP PERAI.
(B) LEPAS TANGGUNG
Saya sebagai seorang pelajar ILP PERAI ingin/dikehendaki membuat lawatan-lawatan ke
kawasan perindustrian dan juga lawatan-lawatan sambil belajar yang lain yang diaturkan
oleh pihak ILP PERAI dari masa ke semasa untuk membantu pelajaran ini.
Saya faham bahawa saya membuat lawatan-lawatan ini adalah semata-mata atas
tanggungan saya sendiri dan sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau
kehilangan atau kerosakan pada harta benda semasa membuat lawatan-lawatan tersebut
maka dengan ini saya melepaskan tanggungan ILP PERAI dan Jabatan Tenaga Manusia dan
wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala dan tuntutan
yang berbangkit dari lawatan tersebut.
Tarikh:……………………………. ………………………………………
(Tandatangan Pelajar)
Disaksikan oleh:…………………………..
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
Borang E
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN PERAI LORONG PERUSAHAAN PERAI 1, KAWASAN PERUSAHAAN PERAI
13600 PERAI, PULAU PINANG.
TEL: 04-3907335, FAX: 04-3986964
PENGAKUAN PELAJAR
Saya………………………………………………No.Kad Pengenalan………………………………………
yang beralamat di……………………………………………………………………………………………..
yang sesungguhnya faham dan rela diberhentikan dari ILP PERAI dengan serta merta mengikut buku Peraturan Tatatertib & Disiplin Pelajar dan berjanji tidak akan membantah ke atas tindakan tersebut jika didapati terlibat dalam salah satu dari perkara-perkara berikut:
i. Disahkan oleh pihak berkuasa bahawa saya menyalahgunakan dadah. ii. Didapati memiliki pada diri atau tempat penginapan saya najis-najis dadah atau sebarang
peralatan menghisap dadah oleh pihak berkuasa ILP PERAI atau Polis. iii. Mendapat laporan dari pihak berkuasa ILP PERAI atau Polis bahawa saya menyalahgunakan
dadah. iv. Ditahan atau ditangkap oleh pihak berkuasa ILP PERAI atau Polis kes-kes jenayah seperti:-
a) Menganjurkan perhimpunan haram. b) Pergaduhan, menjalin hubungan dengan kumpulan haram atau menubuhkan kumpulan haram. c) Mencederakan Pengajar, Kakitangan, Pelatih dan orang-orang awam yang lain. d) Memeras ugut, mencuri atau memiliki barang curi e) Merosakan harta benda kerajaan
v. Ditangkap kerana berkhalwat dan dihadapkan di Mahkamah Syariah dan didapati bersalah. vi. Ditangkap oleh pihak berkuasa ILP PERAI atau Polis kerana terlibat dengan perjudian,
menganjur, melihat atau bersubahat dengan perjudian. vii. Ditangkap kerana memiliki , menonton, mendengar, beraksi dalam adegan lucah dan lain-lain
perkara yang dikategorikan sebagai perlakuan lucah. viii. Didapati memalsukan dokumen-dokumen dengan niat untuk menipu. ………………………… ………………………………. (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Saksi) Nama:……………………………… No. K/P:…………………………….
2. Saya Ibu/Bapa/Penjaga berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atau rayuan atas sebarang pemecatan yang diambil oleh pihak ILP PERAI akibat dari kes-kes yang dinyatakan di atas. ………………………… ………………………………… (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan Saksi) Nama :………………………. ………… Nama :……………………………….
No. K/P:………………………………….. No. K/P………………………………..