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Overlap Syndrome Asociación SAS-EPOC
Dr Claudio Rabec FCCP
Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon, France
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Overlap syndrome (Flenley, Clin Chest Med, 1985)
Superposición de Sindrome de apnea del sueño (SAOS) y EPOC 2 patologías prevalentes
Prevalencia SAOS en el adulto 4 à 16% (Young NEJM 1993, Duran ARJCCM 2001, Tufik, Sleep Med 2010)
Prevalencia EPOC 8-10% (Pena Chest 2000, Viegi Chest 2000)
Prevalencia EPOC en SAOS Igual a la poblacion general (Bednarek, Respiration 2005)
Levemente mayor a la población general 10-20% del total de SAS
(Krieger Chest 1989, Weitzemblum Sleep 1992, Chaouat AJRCCM 1995, Resta Sleep Breath 2002)
> riesgo SAOS en COPD? (< ventil drive)
Prevalencia SAOS en EPOC Igual a la población general (Connaughton ARRD 1988, Bednared Respiration 2005,
Sanders ARJCCM 2003)
Overlap 1% pobl gralOverlap 1% pobl gral
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Interacciones fisiologicas EPOC-SAOS 1) mecanicas
EPOCEPOC SAOSSAOS
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Interacciones fisiológicas EPOC SAHOS
Limitation al flujo espiratorioLimitation al flujo espiratorio Limitation al flujo inspiratorioLimitation al flujo inspiratorio
EPOCEPOC SAOSSAOS
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Influencia del SAOS sobre la EPOC
Fragmentación del sueño
Disminución del drive
Incremento de la carga mecanica
Disminucion de la
respuesta ventilatoria
Disminucion de la
respuesta ventilatoria
Interacciones fisiológicas EPOC SAHOS2) sobre la respuesta ventilatoria
Influencia del EPOC sobre el SAOS Disminución de la respuesta hiperventilatoria post apnea,
consecuencia de:Aumento de la carga mecánica (impedancia toraco-pulmonar)Disminución del drive
Bronquio y traqueomalacia < “soporte” de la VAS en espiracion
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SAOS / EPOC: Analisis del comportamiento ventilatorio diurno
En ambas condiciones
Aumento presión de oclusion basal SAOS
por aumento carga elastica
(« reflex load compensation ») por hipoxemia leve
EPOC por aumento carga elastica y resistiva
Disminucion de la rta ventilatoria EPOC: clasico (central + rta muscular)
SAOS por deprivación de sueño?
Ergo,Overlap
Garay ARRD 1981, Berthon Jones ARRD 1987, Verbraeken Chest 1993
< rta ventilatoria
> WOB basal
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Interacciones fisiológicas EPOC-SAHOS3) sobre el comportamiento ventilatorio nocturno
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Sueño y respiracion: lo fisiologico (1)
Modificaciones QR Modificacion «apneic treshold» sensibilidad QR a estimulos
Control ventilatorioPerdida del «wakefulness
stimulus»
Ausencia de control voluntario
Neurona motora output (hasta 39%) (Philipson, ARRD 1978)
Función muscular
(REM++)
activ intercostales
disociación diaf- intercostales
Hipoventilación
Alveolar
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Mecanica toraco-pulmonar
Modificación CRF (desplazamiento cefalico diaf,
reduccion compliance)
VAS/VAI
Modificación RVAS RVAS >2-4 veces (Ballard ARJCCM 1995)
Modificación RVAI (ritmo circadiano)
Alteración de
la relación V/Q
Sueño y respiracion: lo fisiologico (2)
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Consecuencias del sueño sobre la respiracion en las enf. respiratorias
Los cambios fisiológicos durante el sueño carecen de relevancia
clínica en el individuo sano
Pero en el caso particular del paciente con enfermedad respiratoria,
el sueño representa un reto adicional que puede exceder la
capacidad de compensación del sistema, rompiendo el equilibrio
y conduciendo al fallo respiratorio
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Empeoramiento +++durante el sueño REM
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Desaturacion nocturna en el EPOC
Hipoventilacion + agravacion del desequilibrio V/Q (REM+++)
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Desaturacion nocturna en el SAOS
Apneas + hipopneas (REM+++)
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Sueño y respiración en el overlap syndromeDe la desaturación nocturna a la alteración gasométrica (1)
1) EPOC de noche Disminución de la ventilación alveolar (Ballard ARJCCM 1995)
Desequilibrio ventilacion/perfusion Disfunción diafragmatica
desventaja mecanica diafragma (+++ decubito) fatigaefecto depresor s/el diaf de la hipercapnia (Juan NEJM 1984) discociación entre activ diafragma e intercostales (REM+++)modificacion FRC (desplazamiento cefalico diaf, reducción compliance)
Posición de la curva oxiHb Rol de la obesidad
Aumento del EM
Aumento del EM
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Desaturación nocturna en EPOC
Definición: Fletcher: > 5’ con <90% y pico 85% 27% BPCO si pO2>60 (Chest 1987)
L Valensi: > 30% noche c/SaO2>90 45% BPCO si pO2>60 (ERJ 1992)
Determinantes desaturación nocturna Nivel de PO2 (Excepcional si PO2 >70 mm Hg) (Weitzemblum, Rev Mal Resp 1998)
> PCO2 < FEV1 (Lewis Chest 2003, Toraldo Chest 2005),
< Pimax, < PDI (Heijdra Thorax 1994)
Desaturación nocturna : factor de riesgo para IRC (Fanfulla Minerva Med 2004)
SAOS > riesgo de desaturación nocturna en EPOC (Weitzemblum, Rev Mal Resp 1998)
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Sueño y respiracion en el overlap syndromeDe la desaturacion nocturna a la alteracion gasométrica (2)
2) SAOS de dia Alteración del “drive” (Lapata ARRD 1982)
Obstrucción difusa via aerea (Bradley ARRD 1986)
Disfunción de la VAS (Piper Chest 1994)
Deprivación y fragmentacion sueño
menor respuesta a hipoxia e hipercapnia (White, ARRD 1983)
- por alteración de la termo-regulación
- por vigilia mas « cercana » al sueño
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Interacciones fisiologicas EPOC SAOS4) En comorbilidades y consecuencias
Comorbilidades comunes
Ademas, EPOC
Edad
Tabaquismo
Corticoides
Fragmentacion del sueño
Edema periférico
..y SAOS: desaturacion
Incrementan riesgo/severidad del SAOS
Incrementan riesgo/severidad del SAOS
Agrava consecuenciasde la EPOC
Agrava consecuenciasde la EPOC
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Tabaquismo efecto controvertido sobre el SAOS (Iochimescu, Respirology 2013)
Corticoides
favorecen la obesidad centrípeta
favorecen la retención de fluidos
miopatía cortisonica
alcalosis metabólica
Fragmentación del sueño
agrava la inestabilidad ventilatoria
Interacciones fisiologicas EPOC- SAOS
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Edema periferico y SAOS
Chiu, ARJCCM 2006Chiu, ARJCCM 2006
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McNicholas, ERR 2013McNicholas, ERR 2013
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Overlap syndrome : consecuencias (1)
Un ejemplo de sinergismo de multicausalidad
Mayor hipoxemia e hipercapnia que la esperable para el valor de
FEV1 y del BMI
Prevalencia hipercapnia en Overlap: 27% (Weitzemblum Sleep
1992), vs prevalencia hipercapnia en SAS puro: 9% (Laaban Chest 2005)
Overlap : mas hipercapnico que SAOS a igual BMI
: mas hipercapnico que EPOC a igual FEV1
Mayor disfunción cardiopulmonar (>HTAP) (Chaouat, ARJCCM 1995)
Mayor incidencia de insuficiencia respiratoria (Weitzemblum, ARRD 1995,
Calderon Arch
Bconeumol 1995)
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Overlap syndrome : consecuencias (1)
Un ejemplo de sinergismo de multicausalidad
Mayor disrupción de sueño que cada condición por separado (Sanders
ARJCCM 2003)
Mayor desaturación nocturna dado que hipoxémicos al principio de la apnea (Resta Sleep Breath 2002)
Mayor morbilidad cardiovascular
Mayor riesgo de exacerbacion (Marin ARJCCM 2010)
Mayor mortalidad (Lavie Sleep 1995, Marin ARJCCM 2010)
Hipoxemia y/o hipercapnia y/o HTAP “desproporcianadas” con respecto al FEV1
Pensar en SAOS!
Hipoxemia y/o hipercapnia y/o HTAP “desproporcianadas” con respecto al FEV1
Pensar en SAOS!
Mismo si EPOC no severo… Mismo si EPOC no severo…
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Weitzemblum ARRD 1988, Krieger Chest 1988, Chaouat ARJCCM 1995
SAS Overlap Predictor
Hipercapnia 12% 17% FEV1
Hipoxemia 33% 57% FEV1
HTAP 17% 42% FEV1
PaO2
Overlap syndrome : consecuencias (2)
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Hipercapnia en SAOS y EPOC
Hipercapnia en SAOS Prevalencia: 9% (7.2% s/obesidad,10 a 40% si obesidad) (Laaban, Chest 2005)
17-40 si FEV1<70% (Chaouat, ARJCCM 1995, Resta Sleep Breath 2002).
Independiente de IAH
Mas prevalente a <VEMS y a >IMC Mecanismos
< Respuesta ventilatoria post apnea (Berger JAP 2002)
> relación duración apnea/per interapnea (Ayappa ARJCCM 2002)
Resist leptina (O'Donnell Respir Physiol 2000)
Hipercapnia en EPOC Fatiga periferica o « central » (Gandevia, Adv Exp Med Biol. 1995)
Aumento EM patologico (desequilibrio V/Q)
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Porque mayor hipercapnia?
SAOS frecuentemente obesos
Si EPOC obeso
Aumento adicional de la carga mecanica (“can’t breathe”)
Disminucion del drive (“won’t breathe”)
EPOC mas cerca del umbral de fatiga
Las apneas episódicas representan una carga umbral suplementaria
difícil de contrarrestar en presencia de la desventaja mecanica
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Disbalance entre la duración del evento y
la magnitud de la hiperventilación interevento
Berger, JAP 2000
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Factores predictivos de hipercapnia en caso de SAOS- 84 pacientcs -
No hipercapnicos
Hipercapnicos
FEV1
2.58 l/s (86.7% teor) 1.55 l/s (61.8% th.) p<0.0006
IMC
33.7 kg/cm² 40.3 kg/cm² p<0.0001
Ninguna diferencia en edad, sexo, CV, IAH
Rabec C, Reybet-Degat et al, Rev Mal Resp 1998
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Porque mayor hipoxemia nocturna?
EPOC Durante el sueño
> Espacio muerto < CRF > alteracion V/Q
Menor PaO2 nocturna Menor PaO2 diurna
SAOS Picos de desaturacion En presencia de EPOC,
menor posibilidad de retornar a la SaO2 de base
“Sensibiliza” la desaturacion durante la apnea
“Sensibiliza” la desaturacion durante la apnea
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Verbraeken, Resp Res 2013
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Porque peor calidad de sueño?
EPOC
Disminucion de la eficacia del sueño. Correlaciona con grado de hiperinflación (Kwon, Journal COPD 2009)
incremento del trabajo ventilatorio severidad de la anomalía gasométrica
SAOS
Microdespertares repetidos : fragmentación del sueño
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Porque mayor riesgo cardiovascular?
EPOC y SAHOS factores de riesgo independiente de riesgo cardiovascular. Ambos se asocian a:
Episodios ciclicos de desaturacion resaturacion,
microdespertares repetidos, variaciones episodicas de la
presion intratoracica. Aumento del stress oxidativo y el dano endotelial (McNicholas
ARJCCM 2009)
Mayor produccion de radicales libres de O2 (Zamarron, Int J COPD 2008)
Mayor activacion leucocitaria (McNicholas ARJCCM 2009)
Aumento de la actividad simpatica (Zamarron, Int J COPD 2008, Luthje,
Sleep Med Rev 2008)
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Porque mayor riesgo cardiovascular?
Overlap con respecto a SAHOS y EPOC aislados
Incremento en la rigidez arterial (Shiina Resp Med 2012)
Mayores niveles de BNP (Shiina Resp Med 2012)
Mayor masa ventricular derecha (Sharma COPD 2013)
Mayor riesgo de fibrilacion auricular (Ganga, J Ger Cardiol 2013)
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Rabec, Inspirer 2013Rabec, Inspirer 2013
![Page 36: Overlap Syndrome Asociación SAS-EPOC Dr Claudio Rabec FCCP Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon,](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061602/5665b45d1a28abb57c90e379/html5/thumbnails/36.jpg)
Porque mayor riesgo de HTAP (1)?
Dos mecanismos diferentes de hipoxemia nocturna
Desaturacion regularDesaturacion regular
Desaturacion episodica (REM)Desaturacion episodica (REM)
Desaturacion en picosDesaturacion en picos
SAOSSAOSEPOCEPOC
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Porque mayor riesgo de HTAP (2)?
Pero tambien mayor prevalencia
de hipoxemia diurna
Lacedonia, Respir Med 2013Lacedonia, Respir Med 2013
![Page 38: Overlap Syndrome Asociación SAS-EPOC Dr Claudio Rabec FCCP Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon,](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061602/5665b45d1a28abb57c90e379/html5/thumbnails/38.jpg)
Cuando pensar un SAOS en un paciente con EPOC?
Probable subestimacion del SAOS en EPOC
Factores de confusión
Disminución de la eficacia de sueño en el EPOC
Insomnio más prevalente
Sueño fragmentado
Mayor somnolencia
Obesidad (blue bloatter)
25% de pacientes EPOC en exacerbación IAH > 15 a la PG (Turcani, Biomed Pap Med Fac Univ
Palacky Olomouc. 2014)
Proporcional a severidad
de la EPOC
Proporcional a severidad
de la EPOC
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Obesidad
Somnolencia diurna excesiva
pO2 >60 y HTAP, CPC, poliglobulia
FEV1 >1lt. y HTAP, IRC, poliglobulia
Cefalea matinal al inicio OCD
Exacerbaciones frecuentes (Marin ARJCCM 2010)
Cuando pensar un SAOS en un paciente con EPOC?
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Overlap syndrome Tratamiento
Necesidad de tratar eventos obstructivos de la VAS desaturaciones ligadas al sueño del EPOC la hipoxemia diurna y la hipoventilación alveolar (si existieren)
Alternativas terapéuticas CPAP CPAP + oxigeno VDNP +/- oxigeno
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Overlap: tratamiento (1)
Tratamiento de primera intención: CPAP +/-O2
Ventajas:
eficaz
mas barato
evita asincronismo
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Effort inspi croissant
4 sec
Cycle machine (débit limité)
Lutte +++
micro éveil micro éveil
Deb
Pr
P sust
Tho
Abd
Oesoph
SaO2
fuiteC4A1
C3A2
C3O1
EOG1
EOG2
EMG
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CPAP en Overlap Syndrome (1)
De Miguel et al (Sleep Breath 2002), 55 overlap tratados con CPAP
A 6 meses Aumento PO2 (desaparicion de criterios de OCD en 17/22 pts) Reducción pCO2 Mejora significativa FEV1 y FVC <CPT, CRF, VR Disminuye BMI
Lacedonia et al (Resp Med 2013) 720 overlap, retrospectivo
Mejoria significativa de la PaO2 bajo CPAP en pacientes
observantes
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Lacedonia, Respir Med 2013Lacedonia, Respir Med 2013
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Pacientes con diagnostico de SAOS Criterios de EPOC (FEV1/FVC< 70%, FEV1 < 70%) PO2 < 55 al estado estable a pesar de CPAP Egreso del hospital con indicacion de OCD asociada
27 pacientes / pool total de 450 pacientes bajo CPAP en dicho periodo Seguimiento: 44.7 meses. No modificaciones de BMI ni FEV1
En 44.4 % de pacientes la OCD pudo ser interrumpida Duracion media de OCD al momento de la interrupcion: 15.7 meses Criterio de suspension de OCD: PO2 > 60 mm. Hg en 2 determinaciones Ni el FEV1, ni la CV ni la PaCO2 tuvieron valor predictivo para la
interrupcion de la OCD.
Nuestra experiencia
Rabec C, Reybet Degat O et al, Rev Mal Resp 1995
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Mejoria gasometrica: Hipótesis
Efectos de la CPAP: Sobre el SAS (Piper, Chest 1994)
normalización del drive restablecimiento sensibilidad barorreceptores capacidad residual funcional (mejoria de la PaO2) normalización de la función de la VAS
Sobre la EPOC (Petrof, ARRD 1991) « CPAP: muscle rest therapy in COPD » reducción de la carga elastica impuesta por la PEEPi de la compliance toraco-abdominal y pulmonar (reclutamiento) resistencia VAS y probablemente de la VAI contribución inspiratoria de musculos espiratorios > reserva oxigeno por > vol fin espiración
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Hipótesis de mejoria EFR bajo CPAP De Miguel et al (Sleep Breath 2002)
Efecto broncodilatador (<HRB por reversión edema VAS y disminución de la broncoconstricción refleja (Chan ARRD 1988)
Mejoria de la función muscular respiratoria
Modificación de la morfologia VAS
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CPAP en Overlap Syndrome (3)
Marin, ARJCCM 2010
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Machado ERJ 2010
CPAP en Overlap Syndrome (4)
Bajo CPAP
Sin CPAP
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Stanchina, J Clin Sleep Med 2013
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Overlap: tratamiento (2)
VDNP: tratamiento alternativo Indicado
si hipercapnia (valor?) si agravación hipercapnia bajo CPAP si no equilibrio con CPAP si no tolerancia CPAP si descompensaciones multiples
La VDNP + O2 mejora la calidad de sueño comparado con la O2 solo (Meecham Jones, ARJCCM 1995)
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BIPAP (Bi level Positive Airway Pressure)= Ventilación a Doble Nivel de Presión
EPAP activo sobre el SAHOS(picos de desaturación)
Delta P (IPAP- EPAP) activo sobre la hipoventilación
alveolar residual
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Bombamuscular
Ventilador
Interaccion
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Una ventilacion eficaz debe asegurar una
asistencia proporcional a las necesidades del
paciente sin limitar la expresion de su propia
actividad respiratoria
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Lutte +++
P sust
Deb
Pr
Tho
Abd
Oesoph
SaO2
fuite
EMG dia
EMG dia
EMG dia
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Recomendaciones
Indicaciones (conferencia de consenso Chest 1999)
Paciente con tratamiento completo bien conducido y : sintomas persistentes (fatiga, disnea, cefalea matinal) +
pCO2 >55, o pCO2 e/ 50 y 54 si
» desaturacion nocturna bajo 2 lt OCD o internaciones frecuentes
» degradacion progresiva bajo OCD Overlap syndrome
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SOH
BPCO
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Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Rabec, ERJ 2009
VDNP iniciada en 169 pts (100 al estado estable)
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Que parametros ventilatorios?
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Ventilacion « de alta intensidad » en el EPOC
Rationale:
« A diferencia de otras patologias, en el EPOC la VNI no funciona, porque, si
tenemos en cuenta el mecanismo generador de la hipercapnia las presiones (o
los volumenes) que utilizamos no alcanzan para normalizar la PCO2 »
Respuesta:
Ventilar con altas presiones de insuflacion (o volumenes importantes) buscando
normalizar la PaCO2
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PIP 28±5
FR 21±3
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Lukacsovits, ERJ 2012Lukacsovits, ERJ 2012
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Thille, ICM 2006
Pero, no todo es color de rosa…
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![Page 68: Overlap Syndrome Asociación SAS-EPOC Dr Claudio Rabec FCCP Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon,](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061602/5665b45d1a28abb57c90e379/html5/thumbnails/68.jpg)
Adler, Sleep Breath 2012Adler, Sleep Breath 2012
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Interes del nivel de PEP en el overlap
Accion favorable sobre el SAOS
Estabiliza la VAS
Accion favorable sobre la EPOC
Neutraliza autopeep: reduce el gradiente necesario de presion a la
iniciacion del ciclo
Disminuye el trabajo respiratorio
Disminuye asincronias por esfuerzo ineficaz
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![Page 71: Overlap Syndrome Asociación SAS-EPOC Dr Claudio Rabec FCCP Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon,](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061602/5665b45d1a28abb57c90e379/html5/thumbnails/71.jpg)
Pr
Deb
Oes
SaO2
Pr
Deb
Oes
SaO2
Tho Abd Tho Abd
![Page 72: Overlap Syndrome Asociación SAS-EPOC Dr Claudio Rabec FCCP Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon,](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061602/5665b45d1a28abb57c90e379/html5/thumbnails/72.jpg)
Overlap: Pequeña guia de parametrizacion
PIP mas alta que en otras patologias Pero atencion a la sobrepresion Si utilizamos presiones muy elevadas preferir una VPAC
PEP como minimo para neutralizar la autopPEEP (en general 5 ou 6 cm H20 alcanza). Y luego titular hasta eliminar apneas obstructivas (picos de desaturacion)
Frecuencia respiratoria mas cerca de 12 que de 18
Trigger inspi, lo mas sensible posible (atencion al autotrigger)
Cyclado corto (si PS reglar cerca de 50%, si VPAC, I/E < 1 /2,5)
Rise time rapido
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Overlap syndrome: en suma
Combinacion de dos patologias prevalentes y graves Con repercusiones fisiopatologicas sinergicas
Mayor disfunción cardiopulmonar (>HTAP) e incidencia de IRC Mayor disrupción de sueño y desaturación nocturna
…..que cada condición por separado Necesidad de tratar
eventos obstructivos de la VAS desaturaciones ligadas al sueño del EPOC la hipoxemia diurna y la hipoventilación alveolar
Alternativas terapéuticas: CPAP +/- oxigeno VDNP +/- oxigeno