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Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections Fongiques Invasives chez les patients
immunodéprimés : Patients d’hématologie et transplantés
22 janvier 2015
Marie-Elisabeth Bougnoux [email protected] Unité de Mycologie-Parasitologie
Hôpital Necker Enfants Malades, Paris Unité Biologie et Pathogénicité Fongiques, Institut Pasteur.
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à les infections fongiques à documenter ? Epidémiologie des infections fongiques invasives chez ces patients
à les outils disponibles ?
Valeurs diagnostiques et intérêt dans le suivi des infections chez ces patients
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Distribution of invasive fungal pathogens based on the clinical service or the underlying patient condition
From D. Horn et al., CID 2009 ; D. Neofytos et al,,CID 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Total HEME SCT SOT GMED ST SURG NICU
% In
fect
ions
clinical service
Candida spp. Aspergillus spp. other mould
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Distribution of invasive fungal pathogens based on the clinical service or the underlying patient condition
From D. Horn et al., CID 2009 ; D. Neofytos et al,,CID 2009
0
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20
30
40
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60
70
80
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Total HEME SCT SOT GMED ST SURG NICU
% In
fect
ions
clinical service
Candida spp. Aspergillus spp. other mould
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Les plus fréquents pathogènes fongiques responsables IFI chez les patients d’hématologie
et de transplantation • Levures
– Candida spp., Cryptococcus neoformans
• Champignons filamenteux : moisissures – Aspergillus spp. – Zygomycètes
• Mucor, Rhizopus, Lichtheimia
– Autres moisissures : • CH noires (Alternaria etc), Fusarium spp., Scedosporium spp.
• Pneumocystis jirovecii
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Les moyens diagnostiques, Les outils…
– directs : • Mise en évidence du champignon : prélèvements respiratoires,
biopsies, sang … : à cytologie, examen direct et culture – indirects :
• Détection antigène spécifique – antigène galactomannane : LBA, LCR, sérumà Aspergillose – antigène GXM de Cryptococcus neoformans à Cryptococcose – Antigène mannane à Candidose
• Détection antigène « panfongique « béta (1-3) D glucane : sérum àIFI
• Détection d’ADN fongique : LBA, sérum • à PCR spécifiques • à PCR « panfongique »
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Les moyens diagnostiques, Les outils…
– directs : • Mise en évidence du champignon : prélèvements respiratoires,
biopsies, sang … : à cytologie, examen direct et culture – indirects : Marqueurs des IFI
• Détection antigène spécifique – antigène galactomannane : LBA, LCR, sérumà Aspergillose – antigène GXM de Cryptococcus neoformans à Cryptococcose – Antigène mannane à Candidose
• Détection antigène « panfongique « béta (1-3) D glucane : sérum àIFI
• Détection d’ADN fongique : LBA, sérum • à PCR spécifiques • à PCR « panfongique »
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Antigène Galactomannane (GM) • GM : Polysaccharide (mannane et
galactofurane) libéré par les champignons du genre Aspergillus au cours de leur croissance
• Détectable dans le sérum, LBA et LCR
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Antigène Galactomannane (GM) • GM : Polysaccharide (mannane et
galactofurane) libéré par les champignons du genre Aspergillus au cours de sa croissance
• Détectable dans le sérum, LBA et LCR
• Méthode de détection standardisée: ELISA à1 seul test (Platelia® Aspergillus, Bio-Rad) :
seuil de détection ∼1 ng GM • Critères de positivité : modifiés en 2008
– Cut off de positivité : selon échantillon biologique
Platelia® Aspergillus
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Galactomannane sérique est un marqueur d’aspergillose Invasive
• 27 études entre 1996 -2005. Méta-analyse • Performances globales: Se : 71 % et Sp : 89% • variations importantes par population de patients
Population Sensitivité Spécificité
onco-hématologie adulte 70 % 92 %
GMO adulte 82 % 86 %
onco-hématologie et GMO enfant 89 % 85 %
transplantation organe 22 % 84 %
Pfeiffer C et coll. CID 2006 Critères de positivité : Index≥ 1,5; 2 tests +
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Galactomannane sérique est un marqueur d’aspergillose Invasive
validé que chez les patients d’onco-hématologie ! • 27 études entre 1996 -2005. Méta-analyse • Performances globales: Se : 71 % et Sp : 89% • variations importantes par population de patients
Population Sensitivité Spécificité
onco-hématologie adulte 70 % 92 %
GMO adulte 82 % 86 %
onco-hématologie et GMO enfant 89 % 85 %
transplantation organe 22 % 84 %
Pfeiffer C et coll. CID 2006 Critères de positivité : Index≥ 1,5; 2 tests +
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Protocole de détection du GM chez les patients d’onco-hématologie !
• Approche diagnostique active àpatients à haut risque
- prévalence AI élevée - traitement ATF (prophylactique, préemptif ou empirique (neutropénie
fébrile) à Screening du GM (2x /semaine) • Critères actuels de positivité ds le sérum :
– cut off : index ≥ 0,5 – Nbre sérums positifs : dès le 1er sérum à index ≥ 0,7
ou 2 sérums à index 0,5 -0,7
Maertens, J. A., CID 2007, De Paw, CID 2008, Marchetti O, ECIL 2012
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Chez les enfants : une réelle difficulté d’interprétation
• Peu d’études à disparité des résultats • Plus haute incidence de faux positifs chez les enfants que chez
les adultes ? Auteurs N°
patients
Age moyen
Cut off
Faux positifs (% de
patients) Rohrlich P 37 8,5 ans 0,9 5,7
Sulahian A 347 17,5 ans 1,5 10,1
Herbrecht R 48 - 1,5 44
Chachati E 36 7,1 ans 1,5 27,3
Hayen R 56 3 m-18 ans 0,5 12,8
Steinbach W 64
8 ans 0,5
12,7
à Adultes : 0,9 – 5%
à Enfants : 5,7 – 44%
Steinbach W et coll. Ped Inf Dis 2007 Ostrosky-Zeichner L. Am J Med 2012
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GM : Problème de spécificité 3 principales causes de fausses positivités
à Réactivité croisée avec des substances d’origine iatrogène
à Réactivité croisée avec d’autres champignons
à Facteurs d’hôte
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GM : Problème de faux positifs • Réactivité croisée avec des substances d’origine iatrogène àSolutions IV :
– Antibiotiques semi- synthétiques : • Pipéracilline- tazobactam • Amoxicilline et Amoxicilline-acide clavulanique
– IgIV (Tégéline®) – Solution de nutrition parentérale NP 2 (gluconate de calcium) – solutions de nutrition préparées à l’hôpital (gluconate de calcium) – Plasma-lyte (gluconate de calcium)
à Alimentaire – Lait et produits lactés
• Réactivité croisée avec d’autres champignons • Facteurs d’hôte
Gangneux JP et coll., Lancet 2002 Aubry A et coll., JCM 2006 Ribaud P et coll., ICAAC 2007 Hayden R et coll. Pediatr Infect Dis J 2008 Asano-Mori, Y. et coll., JAC 2008 Bougnoux M.E et coll., ECCMID 2010 Pétraitienne R et coll., JCM 2011
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Rôle de certaines IgIV : Tégéline
Bougnoux M.E et coll., ECCMID 2010
Cinétique des antigénémies galactomannane chez des adultes et des enfants sans infection aspergillaire
Tégéline
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Positivité du GM dans les échantillons des différentes IgIV
• Tégéline (LFB biomédicaments) : + • Clairyg : + • Privigen : - • Octogam : - • Gammagard : - • Kiovig : -
Bougnoux M.E et coll., ECCMID 2010
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GM : Problème de faux positifs • Réactivité croisée avec des substances d’origine iatrogène àSolutions IV :
– Antibiotiques semi- synthétiques : • Pipéracilline- tazobactam • Amoxicilline et Amoxicilline-acide clavulanique
– IgIV (Tégéline®) – Solution de nutrition parentérale NP 2 (gluconate de calcium) – solutions de nutrition préparées à l’hôpital (gluconate de calcium) – Plasma-lyte (gluconate de calcium)
à Alimentaire – Lait, produits lactés, Thé ?
• Réactivité croisée avec d’autres champignons • Facteurs d’hôte
Gangneux JP et coll., Lancet 2002 Aubry A et coll., JCM 2006 Ribaud P et coll., ICAAC 2007 Hayden R et coll. Pediatr Infect Dis J 2008 Asano-Mori, Y. et coll., JAC 2008 Bougnoux M.E et coll., ECCMID 2010 Pétraitienne R et coll., JCM 2011
![Page 19: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/19.jpg)
GM : Problème de faux positifs • Réactivité croisée avec des substances d’origine iatrogène àSolutions IV : à Alimentaire
• Réactivité croisée avec d’autres champignons pathogènes opportunistes – Cryptococcus neoformans, Geotrichum capitatum, Histoplasma
capsulatum, Fusarium spp. et même Prototheca spp. (algues achlorophyles)
• Facteurs d’hôte
Dalle F. et coll, JCM 2005; Giacchino et coll. JCM 2006; Riviere V. et coll, Am J Trop Med 2012; Tortorano AM. et coll, JCM 2012; Van den Bossche D et coll. JCM 2012
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GM : Problème de faux positifs • Réactivité croisée avec des substances d’origine iatrogène àSolutions IV : à Alimentaire
• Réactivité croisée avec d’autres champignons pathogènes opportunistes
• Facteurs d’hôte
– Post allo greffe de MO au cours des GVH digestives – Pédiatrie, rôle de la microflore ??(Bifidobacterium sp.)
Hamaki T. ety coll. Bone Marrow Transplant. 2001
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Translocation intestinale de GM ?
• Taille et structure des GM présents et détectés dans le sang : inconnues
• GM peut être relargué sous forme de molécules de PM : 21 KDa à 100KDa
• Molécules de ~ 45 KDa peuvent « transloquer» chez les patients ayant un muqueuse intestinale immature ou une diminution de l’intégrité de la barrière intestinale
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• Charge fongique : valeurs plus élevées – Aspergillose angio-invasive – Patients neutropéniques
• données autopsiques : lésions histologiques plus extensives et plus angio-invasives chez les patients neutropéniques que chez les non-neutropéniques
• Suivi thérapeutique : marqueur pronostique – diminution et disparition du GM : bon pronostic – Persistance associée à un échec thérapeutique - Cordonnier C et col., CMI 2009 - Chamilos G et coll., Haematologica 2006 - Hidalgo A et coll., Eur J Radiol (2009) - Woods G et coll., Cancer 2007 - Miceli MH et coll., CID 2008
GM indicateur de la charge fongique et du pronostic ?
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GM et LBA - intérêt diagnostique : chez quels patients ? - utilisation : seuil à retenir ?
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Mingxiang Zou et al.
- 30 études : à Fev 2012
- Problème du cut off à 1
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GM et LBA : intérêt diagnostique AI démontré chez les patients d’hématologie adultes
• 2 principales études : GM/LBA
• Etude J. Maertens : – LBA : Se GM > ED et culture ( 91, 3% vs 53,3 et 50%) – LBA GM : VPP = 76% et VPN = 96% – Performances GM : pts neutropéniques = non-neutropéniques
• Etude A. Bergeron :
– Performances GM : pts neutropéniques ≠ non-neutropéniques
Bergeron A. et al., Chest 2010 Maertens J et al., CID 2009
Auteurs N° patients
Prévalence AI
Cut off ≥
Se. Sp.
A. Bergeron et al. 101 33 % 0,5 57,6 % 95,6 %
J. Maertens et al. 99 30 % 1 91,3 % 87,8 %
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Le seuil de pos dans le LBA n’est pas encore validé !
Maertens J. CID 2009
Chez les patients d’hématologie à cut off ≥ 1
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Le seuil de pos dans le LBA n’est pas encore validé !
Maertens J. CID 2009
Chez les patients d’hématologie à cut off ≥ 1
![Page 28: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/28.jpg)
Limites de la détection de GM • Sérum :
– validée comme marqueur des AI chez les patients d’oncohématologie dans le contexte d’un suivi bihebdomadaire de patients à très haut risque AI (probabilité pré test élevée)
• Critère de pos : I ≥ 0,5 • àProblème de spécificité (notamment chez les enfants)
– Faible sensibilité chez les patients de transplantation (à tester que si la probabilité pré test est élevée chez le pt)
• LBA : – Indispensable sur les LBA de patients d’hémato – Seuil ?
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Béta 1-3 D glucane
![Page 30: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/30.jpg)
Béta 1-3 D glucane (BDG)
• Origine ? • Quelles infections ? • Élimination ? • Comment l’utiliser, quand le prescrire ?
Longues chaînes de résidus glucose liées en β1-3 et en β1-6
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BDG : composant pariétal majeur d’un grand nombre d’espèces fongiques
Paroi fongique
à Détection : β 1-3-D-glucanes à Infections dues à : Candida sp., Aspergillus sp., Pneumocystis jirovecii (kystes), Fusarium spp. , Paecilomyces spp., Scedosporium sp., Histoplasma capsulatum, Trichosporon spp. à Non détectables dans les infections dues à Cryptococcus neoformans et à des zygomycètes Miyazaki T et al. J Clin Microbiol 1995 - Obayashi T et al. Lancet 1995 - Pazos C et al. J Clin Microbiol 2005 - Mitsutake KT et al. J Clin Microbiol 1996 - Marty H. & Koo S, Med Myco 2009 - Nakase K. et coll. Int J Inf Dis 2012 - Rivière S et coll. AM J Trop Med 2012
![Page 32: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/32.jpg)
BDG : composant pariétal majeur d’un grand nombre d’espèces fongiques
Paroi fongique à sauf zygomycètes • Test Fungitell® : à Détection : β 1-3-D-glucanes à Infections dues à Candida sp., Aspergillus sp., Pneumocystis jirovecii (kystes), Fusarium sp. , Paecilomyces sp., Scedosporium sp., Histoplasma capsulatum, Trichosporon sp. à Non détectables dans les infections dues à Cryptococcus neoformans et à des zygomycètes Miyazaki T et al. J Clin Microbiol 1995 - Obayashi T et al. Lancet 1995 - Pazos C et al. J Clin Microbiol 2005 - Mitsutake KT et al. J Clin Microbiol 1996 - Marty H. & Koo S, Med Myco 2009 - Nakase K. et coll. Int J Inf Dis 2012 - Rivière S et coll. AM J Trop Med 2012
![Page 33: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/33.jpg)
Détection β 1-3-D-glucane 4 Tests commercialisés Fungitec G-test
β glucane test Walko
B-G star Fungitell
Développé Japon Japon Japon USA
Approuvé 1995 1995 2001 2004
Valeur du Cutoff pg/ml
20 11 11 60-80
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Patients tout venant Performance diagnostique du glucane (BG)
• Prospective monocentrique 2004-2006 • 871 patients et 1308 prélèvements obtenus au moment de l’épisode • Infections fongiques : n=116
– Prouvées n= 80 ( 44 candidoses, 14 AI, 22 autres) – Probables n = 36 ( 1 candidose, 18 AI, 1 PCP, 4 autres) – Possibles n = 93
Nb patient Sensitivité Spécificité RV + RV- IFI vs non IFI 871 71 % 81% 3,71 0,36 Pts hématologie 497 62 % 84 % 4,55 0,44 Greffe de moelle 251 64 % 91% 7,26 0,39 Neutropénie fébrile 212 50 % 90 % 4,86 0,56 Pneumopathie 304 77 % 81 % 4 0,29
Koo S et coll. CID 2009
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Performance diagnostique (BG) • Prospective monocentrique 2004-2006 • 871 patients et 1308 prélèvements obtenus au moment de l’épisode • Infections fongiques : n=116
– Prouvées n= 80 ( 44 candidoses, 14 AI, 22 autres) – Probables n = 36 ( 1 candidose, 18 AI, 1 PCP, 4 autres) – Possibles n = 93
Nb patient Sensitivité Spécificité RV + RV- IFI vs non IFI 871 71 % 81% 3,71 0,36 Pts hématologie 497 62 % 84 % 4,55 0,44 Greffe de moelle 251 64 % 91% 7,26 0,39 Neutropénie fébrile 212 50 % 90 % 4,86 0,56 Pneumopathie 304 77 % 81 % 4 0,29
Koo S et coll. CID 2009 Evaluation du test en fonction du contexte
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Aucune évaluation clinique en pédiatrie
• Etude chez des contrôles : – 120 enfants ( 7 mois-18 ans), âge moy : 9,2 ans
àC° moy. BG dans le sang : 68 ± 128 pg/ml àversus chez les contrôles adultes : C° moy.BG : 48 pg/ml
– 18% des enfants : taux ≥ 80 pg/ml (seuil de positivité)
• Cas ponctuels rapportés d’IFI: – Prématurés, des enfants ID – Candidémie à C. parapsilosis et Aspergillose
Smith P et coll., Clin Vaccine Immunol 2007 Mularoni A et coll., Clin Vaccine Immunol 2010
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BDG : Problème de spécificité hypothèses faux positifs à +/- confirmées
• Réactivités croisées avec des substances d’origine iatrogène – membrane de cellulose : hémodialyse – compresses : chirurgie – Immunoglobulines IV, ABT (amoxicillin-clavulanic) – Albumine
• Réactivités croisées avec d’autres microorganismes : ?? - Bactéries : patients bactériémiques ou inf bactériennes
(Pseudomonas aeruginosa) - colonisation multiple à Candida sp.
Miyazaki T et al. J Clin Microbiol 1995; Obayashi T et al. Lancet 1995; Mitsutake KT et al. J Clin Microbiol 1996 ; Pazos C et al. J Clin Microbiol 2005 ; Vlieger G et al; JCM 2011
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Réactions croisées Bactériémies et BDG ? Etude prospective Hôpital Necker • Inclusion :
– enfants & adultes Hc positives à Gram+ et Gram-
– BG prélevé dès résultats HC + (délai < 4 jours)
• Exclusion : IFI et IgIV • Résultats : 27 pts, 30
épisodes • Tous les BDG négatifs (< 80
pg/ml)
Episodes de bactériemies étudiés
0
1
2
3
4
5
6
N b
acté
riém
ie
Desjardins A. et coll., Med Mycology 2014
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BDG : Problème de spécificité dans le LCR
• Faux positif : Nocardiose cérébrale (Koncan R. et coll, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2014)
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Facteurs influençant la présence et la concentration sérique de BDG
• Type d’infection et espèce en cause • Structure et poids moléculaire des BDG relargués pendant l’IFI à Meilleure performance au cours des Pneumocystoses avec des taux
très élevés +++ à Mauvaise performance au cours des candidémies
• Facteurs de l’hôte : – Degré de neutropénie et d’immunosuppression, charge fongique, organe
infecté – Fonction hépatique et rénale ??
– la clairance des BG chez l’homme mal connue – l’homme ne possède pas de B glucanases – BG de faible PM : dépend de la filtration glomérulaire. – BG de haut PM apparaissent retenus dans le foie et dégradés par les
cellules de Küpffer
Brown G et coll. Immunology 2003 Marty M et coll. Med Myc 2009
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CMI, 2012
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Facteurs influençant la présence et la concentration sérique de BDG
• Type d’infection et espèce en cause • Structure et poids moléculaire des BDG relargués pendant l’IFI à Meilleure performance au cours des Pneumocystoses avec des taux
très élevés +++ à Mauvaise performance au cours des candidémies
• Facteurs de l’hôte : – Degré de neutropénie et d’immunosuppression, charge fongique, organe
infecté – Fonction hépatique et rénale ??
– la clairance des BG chez l’homme mal connue – l’homme ne possède pas de B glucanases – BG de faible PM : dépend de la filtration glomérulaire. – BG de haut PM apparaissent retenus dans le foie et dégradés par les
cellules de Küpffer
Brown G et coll. Immunology 2003 Marty M et coll. Med Myc 2009
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Influence de l’espèce sur les performances de la détection de (1-3) beta-glucane chez les patients candidémiques
Espèce Nombre épisodes de candidémie
sensibilité
Candida sp 92 78,3 %
Candida albicans 36 80,6 %
Candida parapsilosis 18 61,1 %
Candida tropicalis 11 81,8 %
Candida glabrata 26 80,8 %
Candida krusei 3 100 %
Ostrosky-Zeichner L et coll. CID 2005
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Données Necker
Positivité des BG lors d’une candidémie ? questions :
– Les BG sont-ils positifs au moment de la candidémie ? – rôle du KT (biofilm ?), neutropénie, prophylaxie ATF, espèces de
Candida, candidose profonde associée, évolution ? – Quel est le délai d’apparition des BG ? – Quelles sont les valeurs de BG en cas de candidémie ? – La cinétique des BG est-elle interprétable lors du suivi d’une
candidémie Patients éligibles : absence de causes de faux positifs
* Données personnelles MEB
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BDG : causes de faux positifs
• --> Réactivités croisées avec des substances d’origine iatrogène – membrane de cellulose : hémodialyse – compresses : chirurgie – Immunoglobulines IV (Clairyg, Privigen +++) – Albumine
Miyazaki T et al. J Clin Microbiol 1995; Obayashi T et al. Lancet 1995; Mitsutake KT et al. J Clin Microbiol 1996 ; Pazos C et al. J Clin Microbiol 2005 ; Vlieger G et al; JCM 2011
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Méthodologie
34 épisodes de candidémies
Adultes* N=22
Enfants N=12
Hématologie N=19
TransplantaJon Rénale N=3
RéanimaJon Pédiatrique
N=12
N=16 N=2 N=5
1 BG / épisode de candidémie Au moment du prélèvement d’hémoculture ⊕ : [J-‐3 ; J+10]
Suivi des BG : 2 à 16 sérums, [22-‐686 jrs] post-‐candidémie
Dosage de BG : ‒ Test Fungitell, Cape Cod ‒ Passage en duplicate (CV<20%) ‒ InterprétaJon des résultats :
• <80 pg/ml : négaJf • 80 – 500 pg/ml • >500 pg/ml ( pas de diluJon)
* 1 adulte avec 2 épisodes de candidémie Données personnelles MEB
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PosiJvité des BG et candidémie ? -‐ Ensemble des pa,ents : à 41% (14/34) à BG négaJfs au moment de la
candidémie -‐ 11 espèces différentes de Candida dt 9 pts C. albicans -‐ Pa,ents d'Hématologie adulte à36% (7/19) à BG négaJfs au moment de la candidémie à4/ 7 (suivis 15 jrs) : BG négaJfs -‐ Comparaison des pa,ents avec des BG +/-‐ au moment de la candidémie :
à pas de différence en fonction de : 1)présence d'un KT vascu, 2) la durée de la candidémie, 3) administration d'antifongique en prophylaxie, la neutropénie, l'existence d'une mucite
à différence selon les espèces de Candida en cause : toutes les candidémies à C. albicans étaient positives
Données personnelles MEB
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La cinétique des BG est-elle interprétable lors du suivi d’une candidémie ?
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Cas 1 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐31; J+321] après la candidémie
Candidémie C. albicans + C. kefyr, 26 et 28/06/2011
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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Candidémie C. albicans + C. kefyr, 26 et 28/06/2011
J-‐3: 23/06/2011
Cas 1 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐31; J+321] après la candidémie
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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Candidémie C. albicans + C. kefyr, 26 et 28/06/2011
M-‐1: 26/05/2011
Cas 1 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐31; J+321] après la candidémie
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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Candidémie C. kefyr M+2,5 : 09/09/2011
M+7: 13/04/2012
Cas 1 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐31; J+321] après la candidémie
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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3 PCR A. fumigatus sériques + 20, 23, 26/01/12
Ag GM + le 20/01/12
Cas 1 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐31; J+321] après la candidémie
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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Cas 1 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐31; J+321] après la candidémie
InterprétaJon difficile lors du suivi du paJent ‒ 1 candidémie mixte suivie d’une 2ème candidémie 3 mois après puis d’une API encore 3 mois après ‒ BG >500 pg/ml dès J-‐3 avant la 1ère candidémie ‒ Pas de décroissance des BG ‒ Rôle des différentes IFI dans la cinéJque des BG
‒ Nécessité d’interpréter les BG en lien avec les autre marqueurs d’IFI
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie AMO 07/05/13
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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AMO 07/05/13
J+2: 20/05/2013
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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AMO 07/05/13
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie
J-‐2
J-‐8 J-‐16
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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AMO 07/05/13
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie
M+5 : 24/10/2013
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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AMO 07/05/13
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie
Ag GM <0,5 et PCR A. fumigatus sériques négaJves
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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AMO 07/05/13 30/05/13 : PN>500 Fièvre persistante +
douleurs abdominales
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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AMO 07/05/13 Scan + IRM 04/06/13 :
Micro-‐abcès HS spléniques
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie
30/05/13 : PN>500 Fièvre persistante +
douleurs abdominales
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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AMO 07/05/13 PN>500 0/05
Candidose hépato-‐splénique
Scan + IRM 04/06/13:
Micro-‐abcès HS spléniques
Candidémie C. albicans 18/05/2013
Candidose hépato-‐splénique
Cas 2 : 1 paJent adulte d’Hématologie Suivi : 16 sérums, [J-‐16; J+159] après la candidémie
30/05/13 : PN>500 Fièvre persistante +
douleurs abdominales
InterprétaJon difficile lors du suivi du paJent… ‒ 1 candidémie à J10 d’une AMO pour une adrénoleucodystrophie ‒ BG >500 pg/ml dès J-‐2 ‒ SorJe d’aplasie à J23 de l’AMO ◊ fièvre persistante, douleurs abdominales ‒ Scan + IRM : diagnosJc de CHS ‒ Pas de décroissance des BG à 5 mois de la candidémie + CHS, sous traitement ‒ Autre infecJon fongique en cours ?
Données Necker. C. Angebault & ME Bougnoux
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BDG : comment le prescrire ? Surveillance des patients à haut risque ? : screening 1 ou 2 fois par semaine ? à Patients d’hématologie ?
àPatients de réanimation ?
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BG et IFI
BG Fortement positifs : • Pneumocystose • Candidoses ( 44% négatifs au moment de la
candidémie) et CHS +++ • Aspergillose I (52% négatifs au moment du diagnostic) • Histoplasmose • Alternarioses • Infection disséminée à Exophiala spp. • Mycétomes
Données personnelles MEB
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BG et IFI BG modérément ou faiblement positifs : • Hémoculture à Rhodotorula et à Scedosporium BG négatifs • Fusarioses • Mucor • Cryptocoques (encore que certains cas
faiblement +) Hémocultures à Malassezia • Microsporidiose intestinale • Coccidoidiomycose Données personnelles MEB
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BG : conclusions
• à test diagnostique pan-fongique : VPN et VPP ?
• Ne permet pas de différencier le type d’IFI : levures/ champignons filamenteux !!
• Données nouvelles à confirmer à études indispensables à analyser la cinétique en fonction/ stratifiant
– facteurs de l’hôte (fonction rénale et hépatique) – type d’infection PCP et de pathogène fongique – Marqueur diagnostique fongique très intéressant dans les
atteintes du CNS
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Les moyens diagnostiques, Les outils…
– directs : • Mise en évidence du champignon : prélèvements respiratoires,
biopsies, sang … : à cytologie, examen direct et culture – indirects : Marqueurs des IFI
• Détection antigène spécifique – antigène galactomannane : LBA, LCR, sérumà Aspergillose – antigène GXM de Cryptococcus neoformans à Cryptococcose – Antigène mannane à Candidose
• Détection antigène « panfongique « béta (1-3) D glucane : sérum àIFI
• Détection d’ADN fongique : LBA, sérum • à PCR spécifiques • à PCR « panfongique »
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Les PCRs fongiques ciblent ADN ribosomiques
unités répétées
Sous unités (18S; 5,8S; 28S) régions conservées et régions variables
spécifiques d’espèce
Unité
18S 5,8S 28S
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Plusieurs options • PCR panfongique : PCR standard + séquençage • PCR plusieurs espèces. - PCR quantitative + séquençage - PCR multiplex • PCR spécifique d’espèce : - PCR quantitative
àamorces consensus : régions conservées présentes chez tous les champignons PCR ITS et 28S à amorces judicieusement choisies régions conservées entre plusieurs espèces fongiques à amorces specifiques : régions spécifiques d’une espèce
PCR panfongique
18S 5,8S 28S
PCR spécifique
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Performances de la PCR pour le diagnostic des Aspergilloses Invasives
• Résultats d’une méta-analyse 16 études : 2000 – 07/2008
• screening ADN sérique de Aspergillus chez les patients d’hématologie
• Grande disparité des stratégies de PCR
Sensitivité Spécificité RV + RV -
1 PCR + 88% 75% 3,53 0,15
2 PCR + 75% 87% 6,04 0,28
Mengoli C. et coll. Lancet Inf Dis 209
Variable nombre Type d’échantillon 3 Volume testé 100 µl – 3ml Procédure d’extraction 8 Cible amplifiée 4 Type de PCR 5
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Performances de la PCR pour le diagnostic des Aspergilloses Invasives
• Résultats d’une méta-analyse 16 études : 2000 – 07/2008
• screening ADN sérique de Aspergillus chez les patients d’hématologie
• Grande disparité des stratégies de PCR
Sensitivité Spécificité RV + RV -
1 PCR + 88% 75% 3,53 0,15
2 PCR + 75% 87% 6,04 0,28
Mengoli C. et coll. Lancet Inf Dis 209
Variable nombre Type d’échantillon 3 Volume testé 100 µl – 3ml Procédure d’extraction 8 Cible amplifiée 4 Type de PCR 5
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Chez les patients d’hématologie adulte àla détection d’ADN d’A. fumigatus est un marqueur précoce et spécifique d’AI
• Prospective, Hématologie adulte Necker 2006-2007 • 125 patients inclus (137 épisodes évalués)
– 17 cas AI (1 prouvé, 14 probables et 2 possibles) à8 patients allogreffés – Incidence AI : 11,3%
• Screening : GM : 2/ sem • q-PCR A. fumigatus (28S): 1/sem /Sérum (1mL et 100 µL)
AI qPCR large volume faible volume
GM
Sensitivité 100% 76,5 88,2 Spécificité 96,7 96,7 95,8 VPP 81 81,3 75 VPN 100 95,6 98,3
Suarez F et coll. JCM 2008
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Chez les patients d’hématologie adulte àla détection d’ADN d’A. fumigatus est un marqueur précoce et spécifique d’AI
• Prospective, Hématologie adulte Necker 2006- 2007 • 125 patients inclus (137 épisodes évalués)
– 17 cas AI (1 prouvé, 14 probables et 2 possibles) à8 patients allogreffés – Incidence AI : 11,3%
• Screening : GM : 2/ sem • q-PCR A. fumigatus (28S): 1/sem /Sérum (1mL et 100 µL)
AI qPCR large volume faible volume
GM
Sensitivité 100% 76,5 88,2 Spécificité 96,7 96,7 95,8 VPP 81 81,3 75 VPN 100 95,6 98,3
Suarez F et coll. JCM 2008
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Délai de positivité de la q-PCR et du GM en fonction de
la date du diagnostic d’AI chez les 17 patients
Suarez F et coll. JCM 2008
PCR + : à Précède le diagnostic clinique : 13/ 17 cas AI à Précède la détection GM: 5 cas concomitant : 6 cas àseul marqueur sérique + AI : 2 cas
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Standardisation des méthodes PCR pour le diagnostic d’AI
Echantillon sanguin à utiliser ? – sang total, sérum, plasma
Méthode d’extraction - volume sanguin ad’hoc ? – Automate et Kit d’extraction - Large volume
Cible d’amplification : ADN ribosomique Type de PCR : PCR quantitative
Plusieurs protocoles et Kits disponibles
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Aspergillose Invasive : stratégies diagnostiques basées sur les
biomarqueurs ? • Intérêt d’associer plusieurs marqueurs : à GM + PCR + BG ? • Etudes cliniques ?
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Plusieurs essais : stratégie diagnostique basée sur les biomarqueurs ??
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PCR-GM vs GM • Surveillance active AI chez patients d’hématologie à haut
risque d'AI (marqueurs mesurés 2 X/semaine) • Etude prospective (20 mois, 2011-2012), multicentrique (13
centres –Espagne), randomisée ( 2 bras : PCR-GM vs GM) • rtPCR : A fumigatus, A terreus, A. flavus ?? • Patients :
– LAM et SMD tt induction, surveillance à PN 500/mm3 – Allogreffe CS, surveillance 10-18 semaines – Aucun des pts sous prophylaxie ATF anti CH filamenteux +++ (fluco OK)
• Critères d’évaluation : 1) incidence des AI ; 2) intervalle de tps entre diagnostic AI et utilisation traitement ATF empirique et survie des patients sans AI
Aguado J et coll., CID 2014
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Aguado J et coll., CID 2014
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Résultats et conclusions : stratégie diagnostique basée sur détection GM + PCR
Bras PCR-GM : 1) diminution incidence des IA prouvées et probables (4,2% vs 13,1%) 2) diminution intervalle de tps entre diagnostic AI (13 j vs 20 jrs) et diminution de l'utilisation traitement ATF empirique (16,7 vs 29%) et survie des patients sans AI (P=0,027) • nbre > traitement ATF précoce • attention protocole particulier : pas de traitement
prophylactique anti "CH filamenteux" quid 2015 ? • "the end of the road for empirical antifungal
treatment ?? !!" plusieurs essais en cours ...
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59,2
24,8
7,2
6,8
14
Aspergillose 59,2%
Candidose 24,8%
14% Zygomycose 7.2%
Autres mycoses à CH filamenteux 6.8%
Mycoses à champignons filamenteux en dehors de l’aspergilloses
Répartition des étiologies
Neofytos D. et coll., CID 2009
mycoses filamenteux en dh Aspergillose • 100 % documentées par ED/culture à Zygomycose : 50 %
à Rhizopus, Mucor, Absidia à Autres champignons filamenteux : 50% à Fusarium sp., à Scedosporium sp., Geosmithia sp..
Moyens diagnostiques rapportés : ED /histologie /cultures
Quid d’autres méthodes ? ECIL-3 : 2012
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!Diagnostic des mycoses à champignons filamenteux autres que les Aspergilloses : 1) ) Béta glucane : - Zygomycoses : non valables
- autres mycoses : peu de données 2) PCR : pas de vraie PCR panfongiqe, manque de sensibilité (ECIL-3) -à Million L et coll CID 2013 qPCR serum patient +++ PHRC 2014 en France
Marchetti et coll
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Diagnostic des Mucormycoses
• Diagnostic extrêmement difficile • Pas de marqueurs sériques disponibles
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• Etude rétrospective • 10 patients atteints de différentes formes cliniques
de mucormycoses (cutanée, rhinocérébrale ou disséminée)
• qPCR : cibles 18S – 3 qPCRs à Mucor/Rhizopus, Lichtheimia et Rhizomucor
• Intérêt diagnostique : Pos ds le serum 9/10 pts • Suivi thérapeutique • Evaluation clinique : PHRC ModiMucor début 2015
Millon L et coll, CID 2013
Détection d’ADN circulant dans le sérum de patients atteints de Mucormycoses ?
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Les moyens diagnostiques, Les outils…
– directs : • Mise en évidence du champignon : prélèvements respiratoires,
biopsies, sang … : à cytologie, examen direct et culture – indirects :
• Détection antigène spécifique – antigène galactomannane : LBA, LCR, sérumà Aspergillose – antigène GXM de Cryptococcus neoformans à Cryptococcose – Antigène mannane à Candidose
• Détection antigène « panfongique « béta (1-3) D glucane : sérum àIFI
• Détection d’ADN fongique : LBA, sérum • à PCR spécifiques • à PCR « panfongique »
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Examens directs des prélèvements (ECBC, LBA) ou
histologie des biopsies pulmonaires Préparation
État frais Potasse Colorations non spécifiques
Apposition /frottis
usuelles GIEMSA -Gram
fluorescentes Calcofluore -Uvitex 2B
Cytologie/ histolologie
PAS Grocott
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ED et histologie • Coloration non spécifique des champignons • aspects morphologiques des filaments CH ++++ à filaments septés de 2 à 5 µm de diamètre avec
branchements à 45° (Type Aspergillus) – Ne permet pas de différencier les différentes espèces de
Aspergillus – Ne permet pas de séparer d'autres champignons filamenteux
septés (Scedosporium sp., Fusarium sp., Scedosporium sp.)
à filaments non septés (type Mucorale) à filaments pigmentés (Alternaria sp. Ch noires) à Pseudo filaments : levures
![Page 89: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/89.jpg)
Etat Frais
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![Page 91: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/91.jpg)
FROTTIS LBA BIOPSIE PULMONAIRE
Aspect des filaments à type Aspergillus à type Mucorale (Zygomycète) à type Fusarium, Scedosporium ou autres à Type champignons levuriformes
GIEMSA GROCOTT PAS
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Valeur de la culture
Champignons filamenteux
Levures
Durée d’incubation
3 semaines 8 jours
Milieu Tube et milieu de Sabouraud + antibiotiques
Boites de pétri Milieux chromogènes
Température 30°C 30°-37°C
OPTIMISER LA MISE EN CULTUE
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Prélèvements respiratoires non invasifs
ECBC crachat induit 1) ED et culture (Se de l’ordre de 30%) Sp ?
Prélèvements respiratoires semi invasifs
LBA 1) ED + culture (Se de l’ordre de 50% sp ?) Intérêt des tests indirects ! - Ag GM (Galactomannane) - PCR ?
Biopsies poumon
- aiguille trans-thoracique - trans bronchique - chirurgicale
1) ED+culture ?? 2) Histologie vs Hybridation in situ Intérêt des tests indirects ?
Biopsies Sinus ED (Se ?) ED + : culture se : 50%
Valeurs diagnostiques ?
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Prélèvements sanguins
plasma sang total sérum
hémoculture 1) Ag GM 2) b 1-3 glucane 3) PCR
![Page 95: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/95.jpg)
3 règles pour améliorer la prise en charge des IFI en hématologie ..
• Documenter les IFI : isolement de la souche – Infections dues à des moisissures : histologie – ( Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Geosmithia sp.,
Mucorales, Alternaria sp. et autres champignons noires • Diagnostic d’espèce précis
– Au sein des complexes d’espèces : spectre de sensibilité aux antifongiques spécifiques
– Résistance intrinsèque de certaines espèces • Tester les sensibilités des souches
– d’Aspergillus sp. (A. fumigatus) :
![Page 96: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/96.jpg)
A votre avis ?
Aspergillus
Fusarium
Zygomycètes
Penicillium
Candida
Biopsie Culture
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3 règles pour améliorer la prise en charge des IFI en hématologie ..
• Documenter les IFI : isolement de la souche – Infections dues à des moisissures : histologie – ( Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Geosmithia sp.,
Mucorales, Alternaria sp. et autres champignons noires • Diagnostic d’espèce précis
– Au sein des complexes d’espèces : spectre de sensibilité aux antifongiques spécifiques
– Résistance intrinsèque de certaines espèces • Tester les sensibilités des souches
– d’Aspergillus sp. (A. fumigatus) :
![Page 98: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/98.jpg)
Spectre de sensibilité des principaux pathogènes fongiques aux ATF
Arendrup MC et coll.
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3 règles pour améliorer la prise en charge des IFI en hématologie ..
• Documenter les IFI : isolement de la souche – Infections dues à des moisissures : histologie – ( Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Geosmithia sp.,
Mucorales, Alternaria sp. et autres champignons noires • Diagnostic d’espèce précis
– Au sein des complexes d’espèces : spectre de sensibilité aux antifongiques spécifiques
– Résistance intrinsèque de certaines espèces • Tester les sensibilités des souches
– d’Aspergillus sp. (A. fumigatus) :
![Page 100: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/100.jpg)
Hong et al., 2008
Aspergillus
Aspergilli : Taxonomie
Genre Section Complexe d’espèces
Fumigati
Flavi
Nigri
Terrei
Nidulantes A. lentulus
N. pseudofischeri
N. udagawae
A. viridinutans
A. fumigatiaffinis
A. fumigatus
35 espèces
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AmB ITC VCZ POS CAS MIC
d’après Alcazar-Fuoli L. et coll., AAC, 2008
Profils de sensibilité aux AF des Aspergillus de la section Fumigati
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3 règles pour améliorer la prise en charge des IFI en hématologie ..
• Documenter les IFI : isolement de la souche – Infections dues à des moisissures : histologie – ( Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Geosmithia sp.,
Mucorales, Alternaria sp. et autres champignons noires • Diagnostic d’espèce précis
– Au sein des complexes d’espèces : spectre de sensibilité aux antifongiques spécifiques
– Résistance intrinsèque de certaines espèces • Tester les sensibilités des souches
– d’Aspergillus sp. (A. fumigatus) :
![Page 103: Outils pour le diagnostic et le suivi des Infections ... › UserFiles › File › medias › enseigneme… · biopsies, sang … : ! cytologie, examen direct et culture – indirects](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022060414/5f12b6e23fb2db5e04150c42/html5/thumbnails/103.jpg)
Aspergillus fumigatus et résistance aux antifongiques de la classe des azolés
• 1ere description souches A. fumigatus : Itraconazole R à1997, USA
• 2000 : Itra + posaconazole/ Itra + voriconazole
• Multi azole R (Itra+Vorico+Posa)
Pourcentage de patients porteurs de souche de A. fumigatus Triazolés-R, UK vs Hollande
Denning D, AAC. 1997; Verweij P. NEJM 2007, Snelders E et col, Plos Med 2008
Chez qui ? à Pts avec une exposition à long terme aux ATF àPts exposition à court terme et pts naifs
P. Verweij et coll.,Lancet Infect Dis, 2009
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Définition de seuils de sensibilité Aspergillus fumigatus1 (µg/ml)
Proposed interpretative breakpoints (MIC, mg/L) for A. fumigatus and clinically licensed, active azoles
1. Verweij, P. E., et al. 2009. Drug Resist Updat 12:141-7.
Antifongique Sensible Interm Résistant
Itraconazole < 2 2 > 2
Voriconazole < 2 2 > 2
Posaconazole < 0.5 0.5 > 0.5
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Mécanismes de résistance étudiés : Mutations Cyp51A, cible des azolés
àNouveau mécanisme de résistance Mutation Facteur transcription HapE de Cyp51A GOF Camps S et col, Plos One 2012 à Nouvelles mutation dans Cyp51A
En France la mutation la plus fréquente observée chez les souches R est : TR34/L98H
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Phénotype particulier : TR46/Y121F/T289A CMI vorico >16 mg/l MIC vorico> MIC Itra
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Pneumocystose de l’ID: outils diagnostiques
• Prélèvements respiratoires – Mycologique traditionnelle : Crachat induit/ LBA
• Examen direct • Pas de culture ++++
– PCR Pneumocystis jirovecii : (Rinçage rhino pharyngé, Crachat induit, ECBC, aspiration, PDP, LBA) Se et Sp ??? Évaluation compliquée
• Sang : marqueur sérique non spécifique : BG
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Examen direct Méthodes – Colorations du LBA :
• Giemsa, Gram-Weigert : mise en évidence des formes trophiques • Gomori-Grocott, bleu de toluidine, Calcofluor white : mise en évidence
des Kystes – IF Ac monoclonaux : Crachat induit et LBA
• Plus sensible, différents kits • Méthode de référence
Sensibilité – Crachat induit IF
• HIV sensibilité 55-66% • Non HIV moins sensible
– LBA++ chez non HIV • Sensibilité 89-98% colos et IF
Thomas NEJM 2004
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Gomori: paroi des kystes (Ø 4-5µm)
Giemsa: kystes � formes trophiques u
LBA : Gomori-Grocott LBA : Giemsa
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PCR P. jirovecii
• Divers prélèvements non invasifs ou semi invasifs : Rinçage rhino pharyngé, crachat induit, ECBC, aspiration bronchique, LBA
• Sensibilité plus importante que l’IF
• Multiples PCR maisons publiées,
– diverses cibles (gènes multicopie ou non)
– diverses techniques (conventionnelles, nichées, quantitative)
• Limites: différencier colonisation et infection. Pas de généralisation possible des résultats.
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F. Gangneux-Robert, JCM 2014
• PCP avérée : charge fongique plus élevée chez les pts VIH + que chez les autres pts ID
• Charge fongique plus élevée en cas de PCP avec ED positif en comparaison aux PCP avec ED négatif
• La valeur du Ct ne permet pas de différencier PCP avérée et une colonisation
Interprétation PCR Pneumocystis positive dans le LBA ? N =160 patients
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Diagnostic par PCR quantitative
• PCR maison mtLSU • 238 patients ID (HIV+ = 69)
– LBA n=163 – Expectoration induite (EI) n=115
• N=16 PCP « très probable »: 100% PCR+. 1 négatif IF sur EI
• N=222 PCP « peu probable »: 13% PCR+ (30 patients, 9 VIH), tous IF-, non traités, diagnostic alternatif
• Détermination d’un cut-off sup et inf
Alanio A. et coll Clin Microb Infect 2011
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Diagnostic par PCR quantitative
Cut-off haut: - Sensibilité 85%, spécificité 100%, - VPP 100%, VPN 98,9% Cut-off bas : - Sensibilité 100%, spécificité 96%, - VPP 72%, VPN 100% Pvt en zones grise: 11/278 pvt (3,9%); 20% des PCR +
équivalents formes trophiques/ml
Alanio A. et coll Clin Microb Infect 2011
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Diagnostic PCP : béta-glucane
• Abondant dans la paroi de Pneumocystis jirovecii • Intérêt:
– prélèvement non invasif. Détectable dans le sang à titre élevé au cours de la pneumocystose
• Limites: – Egalement détecté dans les autres infections fongiques
invasives (aspergillose, histoplasmose, candidose disséminée…)
– Faux positifs
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Diagnostic PCP: béta-glucane
• Méta-analyse : • 14 études de méthodologie diverses (statut HIV, critères
diagnostiques de pneumocystose). 2 prospectives • exclusion des autres diagnostics fongiques • 4 méthodes de dosage commercialisées, cut off
manufactureur différent • 357 cas, 1723 contrôles
Karageorgopoulos Clin Microb Infect 2011
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Karageorgopoulos Clin Microb Infect 2011
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Diagnostic PCP, résumé
• Référence: IF, sur LBA si non VIH • Intérêt de la PCR quantitative (2 seuils ?) : standardisation
nécessaire
• Beta-glucane: non spécifique PCP.
àIndications : prélèvement invasif impossible
• Intérêt de l’association BG/PCR