Ospedalizzazione per ACUTI ordinari e Day Hospital
Domanda di ricovero
-18,3%
Ospedalizzazione per ricoveri in DAY HOSPITAL
+ 8,8%
Forte riduzione dei ricoveri ordinari
Uso dell’ospedale
non corrisponde
a distribuzione di mortalità
Domanda di assistenza specialistica
Pronto soccorso: TUTTE LE PRESTAZIONI (tassi)
+ 28%
Specialistica ambulatoriale: TUTTE LE PRESTAZIONI (tassi)
+9,4%
Forte incremento di prestazioni
ambulatoriali e di PS,
ma eterogeneità geografica
Domanda di assistenza specialistica
Spesa per prestazioni di PRONTO SOCCORSO (valore medio)
- 1,2%
Pronto soccorso: TUTTE LE PRESTAZIONI (tassi)
+28%
Inconsistenza tra frequenza di
prestazioni
di pronto soccorso
e loro costo: inappropriatezza, offerta?
Indicatore di accessibilità, anno 2003
Distanza dal più vicino ospedale con pronto soccorso, anno 2003
Distanza dal più vicino ospedale ad alta complessità, anno 2003
accessibilità
Spesa
RR
Spesa COMPLESSIVA (valore medio)
L’impatto di tutte le differenze sulla spesa
è di un forte squilibrio,
soprattutto a carico delle grandi città
Indice di cronicitàPatologia cronica o Invalidità (pij) OR
MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 7,9
ALZHEIMER 7,7
PARKINSONISMO 5,7
CIRROSI 5,5
INVALIDITA' DA INSUFF. MENTALE 5,2
ARTROSI 5,0
ICTUS 4,4
DEPRESSIONE 4,4
INVALIDITA' MOTORIA 4,2
CECITA' 4,1
TUMORE 3,2
SORDITA' 3,2
ALTRE MALATTIE DEL CUORE 3,1
BRONCHI 2,9
ASMA 2,8
ANGINA 2,8
ALTRE MALATTIE CRONICHE 2,8
OSTEOPOROSI 2,8
DIABETE 2,7
INFARTO 2,6
EMICRANIA 2,5
MALATIE DELLA PELLE 2,3
SORDOMUTISMO 2,2
ULCERA 2,0
IPERTENSIONE 2,0
CATARATTA 1,8
TIROIDE 1,8
CALCOLI 1,7
ALLERGIA 1,5
Patologia cronica o Invalidità (pij) OR
MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 7,9
ALZHEIMER 7,7
PARKINSONISMO 5,7
CIRROSI 5,5
INVALIDITA' DA INSUFF. MENTALE 5,2
ARTROSI 5,0
ICTUS 4,4
DEPRESSIONE 4,4
INVALIDITA' MOTORIA 4,2
CECITA' 4,1
TUMORE 3,2
SORDITA' 3,2
ALTRE MALATTIE DEL CUORE 3,1
BRONCHI 2,9
ASMA 2,8
ANGINA 2,8
ALTRE MALATTIE CRONICHE 2,8
OSTEOPOROSI 2,8
DIABETE 2,7
INFARTO 2,6
EMICRANIA 2,5
MALATIE DELLA PELLE 2,3
SORDOMUTISMO 2,2
ULCERA 2,0
IPERTENSIONE 2,0
CATARATTA 1,8
TIROIDE 1,8
CALCOLI 1,7
ALLERGIA 1,5
100*)*(
)*(
jijji
jijji wpMax
wpICr 100*
)*(
)*(
jijji
jijji wpMax
wpICr
Odds Ratio di cattiva salute percepita(male, molto male)
i = individuoj = patologia
wj = ORj -1
i = individuoj = patologia
wj = ORj -1
Le misure
Indicatore globale di ricorso ai servizi
MACRO LIVELLI LEA FREQUENZA RICORSO PRESTAZIONE (fij)PERIODO DI
RILEVAZIONE (tj)PESO (wj)
Giornate di degenza ricoveri ordinari Tre mesi 15
Intervento chirurgico (si/no) Ultimo 10
MEDICINA
GENERALE O
PEDIATRICA
Numero di visite generiche Un mese 0,5
Numero di visite specialistiche 1
Numero di accertamenti: analisi del sangue 0,5
Numero di accertamenti: analisi delle urine 0,15
Numero accertamenti: altri esami specialistici 1
Accertamento specialistico (si/no) Ultimo da 0 a 15
Consumo regolare: giorni di utilizzo Un anno0.05*(1.3 se c'è
poliassunzione)
Consumo irregolare (si/no) Ultimi 2 giorni 0,3
Numero di accessi alla riabilitazione
Numero di accessi al pronto soccorso
Numero di accessi all'assistenza domiciliare
Numero di accessi al consultorio familiare
Giorni di utilizzo di assistenza psichiatrica
1
SPECIALISTICA
OSPEDALIERA
FARMACEUTICA
Un mese
TERRITORIALE Tre mesi
MACRO LIVELLI LEA FREQUENZA RICORSO PRESTAZIONE (fij)PERIODO DI
RILEVAZIONE (tj)PESO (wj)
Giornate di degenza ricoveri ordinari Tre mesi 15
Intervento chirurgico (si/no) Ultimo 10
MEDICINA
GENERALE O
PEDIATRICA
Numero di visite generiche Un mese 0,5
Numero di visite specialistiche 1
Numero di accertamenti: analisi del sangue 0,5
Numero di accertamenti: analisi delle urine 0,15
Numero accertamenti: altri esami specialistici 1
Accertamento specialistico (si/no) Ultimo da 0 a 15
Consumo regolare: giorni di utilizzo Un anno0.05*(1.3 se c'è
poliassunzione)
Consumo irregolare (si/no) Ultimi 2 giorni 0,3
Numero di accessi alla riabilitazione
Numero di accessi al pronto soccorso
Numero di accessi all'assistenza domiciliare
Numero di accessi al consultorio familiare
Giorni di utilizzo di assistenza psichiatrica
1
SPECIALISTICA
OSPEDALIERA
FARMACEUTICA
Un mese
TERRITORIALE Tre mesi
100*)/12**(
)/12**(
jjijji
jjijji twfMax
twfIRs 100*
)/12**(
)/12**(
jjijji
jjijji twfMax
twfIRs
i = individuo j = prestazione
i = individuo j = prestazione
Le misure
Indicatori soggettivi di salute
0 20 40 60 80
Nessuna mal. Cronica
abile
una mal. cronica
una mal. cronica grave
tre o più mal. cronica grave
disabile
salute fisica salute psicologica vitalità salute mentale
Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005
Indicatori soggettivi di salute
0 20 40 60 80
Nessuna mal. Cronica
abile
una mal. cronica
una mal. cronica grave
tre o più mal. cronica grave
disabile
salute fisica salute psicologica vitalità salute mentale
Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005Indagine Istat Multiscopo salute 2004-2005
Le dimensioni soggettive della qualità della vita
(salute fisica, psicologica, mentale, vitalità…)
sono molto sensibili alla alterazione
delle dimensioni oggettive di salute
Eccessi di mortalità e ricoveri in presenza di indicatori di salute percepita/riferita - Uomini
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
bene
discretamente
male
assente
presente
assente
presente
no
ex
attuale
assente
leggera
regolare
intensa
assente
basso
medio
alto
salu
tep
erce
pit
a m
alat
tia
cro
nic
ad
isab
ilità
fum
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ari
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o a
i ser
vizi
morti ricovero
Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000
Eccessi di mortalità e ricoveri in presenza di indicatori di salute percepita/riferita - Donne
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
bene
discretamente
male
assente
presente
assente
presente
no
ex
attuale
assente
leggera
regolare
intensa
assente
basso
medio
alto
sa
lute
pe
rce
pit
a
ma
latt
iac
ron
ica
dis
ab
ilità
fum
oa
ttiv
ità
fis
ica
ric
ors
o a
is
erv
izi
morti ricovero
Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000
Eccessi di mortalità e ricoveri in presenza di indicatori di salute percepita/riferita - Donne
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
bene
discretamente
male
assente
presente
assente
presente
no
ex
attuale
assente
leggera
regolare
intensa
assente
basso
medio
alto
sa
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rce
pit
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ma
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iac
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ica
dis
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fum
oa
ttiv
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fis
ica
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ors
o a
is
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izi
morti ricovero
Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000Follow up Coorte indagine Istat Multiscopo 1999-2000
Le valutazioni della salute riferite dai soggetti
(salute soggettiva, morbosità, disabilità, stili di vita)
sono predittive della mortalità e dell’uso
dell’assistenza
In In presenza di indicatori di salute percepita/riferitapresenza di indicatori di salute percepita/riferita Uomini Donne
Salute percepita
Bene 1 1
Discretamente 1,4 1,2
Male 2,8 1,9
Malattia cronica graveAssente 1 1
Presente 1,6 1,5
DisabilitàAssente 1 1
Presente 2,4 1,4
Fumo
No 1 1
Ex 1,2 1,1
Attuale 1,1 1,2
Attività fisica
Assente 1 1
Leggera 0,8 0,9
Regolare 0,7 0,9
Intensa 0,7 0,8
Ricorso ai servizi
Assente 1 1
Basso 1,2 1,4
Medio 1,3 1,9
Alto 2,1 2,2
La salute rappresenta
una delle dimensioni più
rappresentative della qualità sociale
(funzionamenti secondo Sen)
in una comunità
Una o più malattie croniche gravi Odds Ratios (95% C.I.) ctrl. x età
Maschi Femmine
OR IC 95% OR IC 95% Istruzione diploma 1.0 (0.9; 1.2) 1.3 (1.1; 1.6) (rif.laurea) media inferiore 1.2 (1.0; 1.4) 1.7 (1.4; 2.0) lic. elementare 1.9 (1.6; 2.2) 3.5 (2.8; 4.3) Condiz. prof.e occupazione disoccupati 2.8 (2.5; 3.0) 1.6 (1.4; 1.7) (rif. non manuali) casalinghe 1.2 (1.1; 1.3) manuali 0.9 (0.8; 1.0) 0.7 (0.6; 0.9) Tipologia familiare monogenit./soli 0.9 (0.8; 1.0) 1.3 (1.2; 1.4) (rif. coppie c. figli/altre) altre/coppie 1.1 (1.0; 1.2) 1.3 (1.3; 1.4) Abitazione (rif. altro/proprietà) casa piccola 1 bagno/affitto 1.2 (1.1; 1.3) 1.1 (1.0; 1.2)
aree metropolitane 1.0 (0.9; 1.1) 1.2 (1.0; 1.4) Ampiezza demografica e zona altimetrica <=2000 abitanti pianura 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (1.0; 1.3) (rif. 10001-50000 ab) <=2000 abitanti montagna 0.9 (0.8; 1.0) 1.0 (0.9; 1.1) 2001-10000 ab. pianura 1.1 (1.0; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) 2001-10000 ab. montagna 0.8 (0.7; 0.9) 1.0 (0.9; 1.1) >50000 abitanti 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) Ripartizione geografica centro 1.2 (1.1; 1.3) 1.0 (0.9; 1.2) (rif. nord) sud 1.3 (1.2; 1.4) 1.0 (0.9; 1.1) isole 1.2 (1.0; 1.3) 1.2 (1.0; 1.4)
Marinacci , 2004
Le diseguaglianze di mortalità/salute
a carico della montagna
possono essere dovute a:
Più deprivazione
Emigrazione dei più sani e
segregazione dei più malati
Effetto del contesto di montagna
Una o più malattie croniche gravi Odds Ratios (95% C.I.) ctrl. x età
Maschi Femmine
OR IC 95% OR IC 95% Istruzione diploma 1.0 (0.9; 1.2) 1.3 (1.1; 1.6) (rif.laurea) media inferiore 1.2 (1.0; 1.4) 1.7 (1.4; 2.0) lic. elementare 1.9 (1.6; 2.2) 3.5 (2.8; 4.3) Condiz. prof.e occupazione disoccupati 2.8 (2.5; 3.0) 1.6 (1.4; 1.7) (rif. non manuali) casalinghe 1.2 (1.1; 1.3) manuali 0.9 (0.8; 1.0) 0.7 (0.6; 0.9) Tipologia familiare monogenit./soli 0.9 (0.8; 1.0) 1.3 (1.2; 1.4) (rif. coppie c. figli/altre) altre/coppie 1.1 (1.0; 1.2) 1.3 (1.3; 1.4) Abitazione (rif. altro/proprietà) casa piccola 1 bagno/affitto 1.2 (1.1; 1.3) 1.1 (1.0; 1.2)
aree metropolitane 1.0 (0.9; 1.1) 1.2 (1.0; 1.4) Ampiezza demografica e zona altimetrica <=2000 abitanti pianura 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (1.0; 1.3) (rif. 10001-50000 ab) <=2000 abitanti montagna 0.9 (0.8; 1.0) 1.0 (0.9; 1.1) 2001-10000 ab. pianura 1.1 (1.0; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) 2001-10000 ab. montagna 0.8 (0.7; 0.9) 1.0 (0.9; 1.1) >50000 abitanti 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) Ripartizione geografica centro 1.2 (1.1; 1.3) 1.0 (0.9; 1.2) (rif. nord) sud 1.3 (1.2; 1.4) 1.0 (0.9; 1.1) isole 1.2 (1.0; 1.3) 1.2 (1.0; 1.4)
Marinacci , 2004
Una o più malattie croniche gravi Odds Ratios (95% C.I.) ctrl. x età
Maschi Femmine
OR IC 95% OR IC 95% Istruzione diploma 1.0 (0.9; 1.2) 1.3 (1.1; 1.6) (rif.laurea) media inferiore 1.2 (1.0; 1.4) 1.7 (1.4; 2.0) lic. elementare 1.9 (1.6; 2.2) 3.5 (2.8; 4.3) Condiz. prof.e occupazione disoccupati 2.8 (2.5; 3.0) 1.6 (1.4; 1.7) (rif. non manuali) casalinghe 1.2 (1.1; 1.3) manuali 0.9 (0.8; 1.0) 0.7 (0.6; 0.9) Tipologia familiare monogenit./soli 0.9 (0.8; 1.0) 1.3 (1.2; 1.4) (rif. coppie c. figli/altre) altre/coppie 1.1 (1.0; 1.2) 1.3 (1.3; 1.4) Abitazione (rif. altro/proprietà) casa piccola 1 bagno/affitto 1.2 (1.1; 1.3) 1.1 (1.0; 1.2)
aree metropolitane 1.0 (0.9; 1.1) 1.2 (1.0; 1.4) Ampiezza demografica e zona altimetrica <=2000 abitanti pianura 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (1.0; 1.3) (rif. 10001-50000 ab) <=2000 abitanti montagna 0.9 (0.8; 1.0) 1.0 (0.9; 1.1) 2001-10000 ab. pianura 1.1 (1.0; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) 2001-10000 ab. montagna 0.8 (0.7; 0.9) 1.0 (0.9; 1.1) >50000 abitanti 1.0 (0.9; 1.2) 1.1 (0.9; 1.2) Ripartizione geografica centro 1.2 (1.1; 1.3) 1.0 (0.9; 1.2) (rif. nord) sud 1.3 (1.2; 1.4) 1.0 (0.9; 1.1) isole 1.2 (1.0; 1.3) 1.2 (1.0; 1.4)
Marinacci , 2004
Gli svantaggi di salute riferita nella montagna
sembrano dovuti ad una più alta concentrazione
dello svantaggio sociale.
Vale anche per la mortalità?
contestuale
individuale
risorse mat.
status
legami forti
mobilità soc.
stress
fattori rischio esterni
comport. a rischio
salute (incidenza)
salute (prognosi)
segregazione
legami deboli
status
opportunità/rischi strutturali
economia
lavoro
comunità
welfare
det. distali
assistenza sanitaria
posizione sociale
Lungo la traiettoria di vitaLungo la traiettoria di vitaLungo la traiettoria di vitaLungo la traiettoria di vita
det. prossim. esiti
Occorre uno schema esplicativo
che aiuti a fare le domande giuste su:
- meccanismi di generazione degli effetti
- potenziali punti di ingresso per le politiche
e gli interventi
•mobilità discendente
•segregazione
•mobilità discendente
•segregazioneconseguenze
su risorse
conseguenze su risorse
politiche
e
interventi
politiche
e
interventi?
potere su risorse•materiali•status•legami
potere su risorse•materiali•status•legami
posizione sociale
posizione sociale
fattori di rischio•psico sociali•comportamentali•ambientali•accessibilità servizi
fattori di rischio•psico sociali•comportamentali•ambientali•accessibilità servizi
esposizioneesposizione
salute•morte•malattia•infortunio•disabilità•disturbo
funzionamento
salute•morte•malattia•infortunio•disabilità•disturbo
funzionamento
dannodannodannodanno
vulnerabilitvulnerabilitàà
mobilità socialemobilità sociale
conseguenzeconseguenze
vulnerabilitàvulnerabilità
fattori fattori rischiorischio
differendifferenze ze
risorserisorse
difficoltà di difficoltà di funzionamentofunzionamento
contestocontesto
POLITICHEPOLITICHE
INTERVENTIINTERVENTI
““OgnunoOgnuno comunità locale (circoscrizione…)comunità locale (circoscrizione…)
settore (assessorato…)settore (assessorato…)
soggetto economico e socialesoggetto economico e sociale
si deve chiederesi deve chiedere
cosa fa la differenzacosa fa la differenza
per promuovere ben-essere per promuovere ben-essere (salute)(salute)
nello sviluppo”nello sviluppo”
PEPS?
PSSR: responsabilità di altre
politiche regionali?
Fondi strutturali…?
Reti sociali e trafficoReti sociali e traffico
M. McCarty, 2007M. McCarty, 2007
priorità
The World Health Report WHO, 2002
DALY x 1000 ATTRIBUIBILI A FATTORI DI RISCHIO EUROPA MONDO Rischi legati alla dieta e alla sedentarietà: pressione, colesterolo, sovrappeso, scarso apporto di frutta e verdura, inattività fisica.
56.223 183.876
Rischi legati alle dipendenze: tabacco, alcol, droghe illecite.
36.206 128.622
Rischi occupazionali: infortuni, esposizione a cancerogeni, a particolato, stress, rumore.
2.483 22.553
Rischi ambientali: inquinamento dell’acqua e dell’aria, inquinamento indoor, esposizione a piombo, cambiamenti climatici.
2.402 119.005
Malnutrizione materno-infantile: basso peso, deficienze di ferro, zinco, vit.A.
1.909 227.530
Rischi legati al sesso e alla riproduzione: sesso non protetto, mancanza di contraccezione.
1.168 100.683
Altri fattori: cause iatrogene, violenze sull’infanzia 981 18.696
Le priorità in Europa
priorità
Stili di vita IStili di vita ISTILI DI VITA (I / I I )
Determinante Patologie I nterventi efficaci (non compresi gli screening)
Carenza folati +Difetti tubo neurale Supplementazione giornaliera con acido folico in periodo periconcezionale
Allattamento al seno per 6 mesi
+SIDS +Infezioni ++Atopia +Ipertensione +Obesità +Diabete tipo I I + tumore della mammella
Promozione nelle maternità, counseling e gruppi di supporto
Basso peso alla nascita +malattie cardiovascolari Programmi multilivello di assistenza in gravidanza
Fumo Fumo materno pre e post natale
+SIDS +Basso peso alla nascita
Programmi cessazione del fumo di tabacco
Fumo di sigaretta, sigaro, pipa
+Tumore dello stomaco ? tumore del colon-retto + tumore del polmone (86%) ?tumore della mammella + comportamento di abuso/dipendenza da alcol ?emicrania ?ipoacusia +malattie cardiovascolari + malattie respiratorie
Programmi per la cessazione del fumo di tabacco Programmi per la prevenzione del consumo di tabacco nei giovani Interventi combinati delle 6 strategie efficaci: tasse, ricerca, informazione al pubblico, divieti, liberalizzazione della nicotina come terapia sostitutiva, controllo del contrabbando.
Esposizione a fumo passivo Tumore del polmone BPCO
Divieti, informazione
Alimentazione Dieta con elevato introito calorico ed energetico
+ diabete tipo I I + malattie cardiovascolari
Dieta ricca di cibi conservati +Tumore dello stomaco Dieta povera di frutta e verdura
+Tumore dello stomaco + tumore del colon-retto + tumore del polmone ? Alzheimer +malattie cardiovascolari
Dieta ricca di grassi ?tumore dello stomaco ? tumore della mammella ? tumore della prostata +malattie cardiovascolari
Dieta ricca di carni rosse + tumore del colon-retto ? tumore della prostata
Dieta ricca di formaggi stagionati, cioccolato e noci
?emicrania
Soprappeso e obesità ? tumore dello stomaco + tumore del colon-retto + tumore della mammella + diabete tipo I I + emicrania +malattie cardiovascolari +osteoartrite
Programmi volti a stimolare l’adozione di una dieta bilanciata e ricca di frutta fresca e verdura associata ad attività fisica (lifestyle interventions)
- scolastici - comunitari - su pazienti - multicomponente
Dieta ricca di frutta e verdura (mal. respiratorie) Dieta mediterranea (cardiovascolari) Dieta ricca di fitoestrogeni (t. polmone) Dieta ricca di licopene (t. prostata) Dieta ricca di omega 3 (Alzheimer- mal. respiratorie) Dieta ricca di proteine della soia (cardiovascolari)
Nella tabella sono riassunte le associazioni con problemi di salute dimostrate (+) o ipotizzate (?) dei principali determinanti prossimali legati agli stili di vita, e le azioni per le quali esiste in letteratura una evidenza di efficacia sufficientemente robusta Le azioni
priorità
Politi
che s
u
istr
uzi
one
Le politiche
POLITICHE POLITICHE DI DI
SETTORESETTORE
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1971-80 1981-90 1991-99
risc
hio
di
mo
rte
alta
media
bassa
Andamento temporale del rischio di morte* per Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione Uomini residenti a Torino, età 0-64anniistruzione Uomini residenti a Torino, età 0-64anni
*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
RR=0.80
RR=0.94
RR=1.05
Le politiche