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Optimisation du traitement chirurgical du CHC… Comment sortir
du BCLC…
Eric Vibert, MD, PhD
Centre Hépato-Biliaire, INSERM U1193DHU Hepatinnov
Hopital Paul Brousse (AP-HP) - Villejuif
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Les limites sont là pour être dépassés…
L’hypertension Portale et/ou le CHC non uninodulaire est-il une contre-indication à la chirurgie
Plutôt Chirurgie ?
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La mortalité de la chirurgie hépatique
Authors Period N 90 days Mortality Underlying Parenchyma
Greco et al. 2001-2005 129 4.1% Abnormal LiverRosaye et al 2005-2011 2342 3.5% Abnormal LiverZhong et al 2000-2007 908 3.1% Abnormal LiverVigano et al 2000-2012 192 2.1% Abnormal Liver
Donadon et al 2004-2013 336 2% Abnormal Liver
Kim et al 2005-2010 454 0.7% Healthy LiverZhou et al 2006-2009 124 0.5% Healthy LiverFaber et a; 2000-2010 148 0% Healthy Liver
« Acceptable » post-operative mortality in cirrhotic patient is inferior to 5%
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Chirurgie du CHC et Hypertension portale
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29 patients pour CHC uninodulaire Child A
Only hepatic venous pressure gradient > 10 mmHg was significant in multivariate analysis for decompensated cirrhosis after hepat.
Risk factor in univariate analysis
Bilirubin rateUrea rateRate of plateletICG ClearenceHepatic venous pressure gradiant,
1996
Décompensation de la cirrhose : Persistance d’une ascite à 3 mois
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Sélection de 11 Etudes incluant uniquement des malades cirrhotiques : 1737 patients
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Décompensation post-opératoire
Pas d’information sur la mortalité post-opératoire….
GPC > 12 mm Hg (OR 14.59, P=0.002) >>> Surrogate Markers (OR = 2.56, p = 0.04)
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End Point Principal : Survie à 3 et 5 ans
8 études sur les 11 sélectionnées qui incluaient ce end-point
Hypertension Portale divise la survie par 2.07 à 5 ans (et 2.09 à 3 ans)
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2005-2011 : Cohort BRIDGE 8656 patients
70% No Surgery (n=6134 )
30% Surgery (n=2342 )70% Out BCLC Guidelines (n=1624)
30% In BCLC Guidelines (n=718 )
2% BCLC Guideline for Surg (n=123)
2015
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Overall survival in the 3 groups
35%
65%
90 Postoperative Mortality : 1.2% (In BCLC) vs 4.5% (Out BCLC)
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Facteurs non tumoraux Facteurs tumoraux
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2008
1994-2004 : 455 pts included 130 with PHT : No impact…
Child A / Sans HTP
56%
71%
Child A / Avec HTP
No early impact but lower longtime survival after resection of PHT
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Makuuchi et al., Semin Surg Oncol 1993
Ascites
None or controlled Not controlled
ICGR15 Limited resection Enucleation Not indicated for hepatectomy
Trisectorectomy bisectorectomy
Left-sided hepatectomyRight-sided
sectoriectomy
Segmentectomy Limited resection Enucleation
Normal 1.1 – 1.5 mg/dL 1.6 – 1.9 mg/dL > 2.0 mg/dL
Total bilirubin level
Normal 10% - 19% 30% - 39% > 40%20% - 29%
Adapter la chirurgie hépatique à la fonction…
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British Journal of Surgery 1997, 84, 1255 - 1259
Survivors (n = 113) Non-survivors (n = 14) P *All ICG retention at 15 min (%) 11 (3 - 50) 18 (4 - 29) 0.008Aminopyrine breath test (%) 4-4 (1.3 - 9.6) 4.3 (2.8 – 8.3) 0.69Amino acid clearance test (1 m-2 min-1) 0.21(1.7 to 4.3) 0.15 (-0.2 to 0.9) 0.35Albumin (g l-1) 42 (31 - 53) 41 (29 - 46) 0.40Total bilirubin (µmol l-1) 9 (3 - 70) 14 (7 - 32) 0.05Aspartate aminotransferase (units l-1) 59 (17 - 365) 97 (39 - 340) 0.02Alanine aminotransferase (units l-1) 53 (9 - 480) 53 (21 - 322) 0.90
0
15
35
[IG
C]
mg
%
Survivors
Distribution of indocyanine green (ICG) retention at ? in for survivors and patients who died in hospital
Non-survivors
5
25
40
10
20
45
30
127 hepatectomies dont 91 Majeures Child A (n=121) / Child B (n=6)Mortalité Hospitalière : 14/127 (11%)
Valeur seuil d’ICG à 15 minutes
15% pour les Hep. Maj23% pour les Hep. Min.
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90 pts including including 17 major hep. : 30% of liver decompensation (20% ascite)
![Page 16: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/16.jpg)
> 16 kpA: Ascite and/or POLF
![Page 17: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/17.jpg)
Même hypertension portale mais localisations différentes donc hépatectomies différentes
Segmentectomy
Segmentectomy 8 by Laparotomy Resection in Segment 3 by Lap’
![Page 18: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/18.jpg)
La localisation du CHC est déterminante…
LiverSP by SIGHT
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Marge : 1 cm vs 2 cm
Suivi moyen : Marge 1 cm (39±17 mois) ; Marge 2 cm (43±15)
2007
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Recurrence free-survival was similar except in poor differenciated HCC
![Page 21: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/21.jpg)
Kinetics of AFP (Doubling time < 1 month) is more important than level to detect agressive HCC that required margin
No correlation between level
and kinetic (Dbl time)
![Page 22: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/22.jpg)
Very good accuracy to evaluate tumoral grading for CHC < 5 cm
81 Patients operated for unique CHC unique with preop. Percut. Biopsy
2011
![Page 23: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/23.jpg)
5 Gènes : TAF9, RAMP3, HN1, KRT19, RAN
![Page 24: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/24.jpg)
Camera Vert D’indoNouveaux outils d’exploration peropératoire
Chirurgie guidée par le fluorescence ICG
![Page 25: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/25.jpg)
Take Home Message
Le CHC « agressif » (AFP kinetic and poordifferentiated HCC) doit être traité avec des marge
péri-tumoral et une résection anatomique
Est-ce que c’est faisable ?
La localisation du cancer est déterminante du type
d’hépatectomie
No choice Choice
La qualité du foie sous-jacent détermine les
possibilités chirurgicales
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Major Hepatectomy in cirrhotic patient
< 20% of standard liver volume or 0.5% body weight on non cirrhotic liver
Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007
MELD Score < 12
![Page 27: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/27.jpg)
2003
PVE is an « effort test » for the pathological liver…
![Page 28: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/28.jpg)
2000-2010 : 231 pts including 134 maj. hepatectomies with only 3% of PVE
In such condition, major impact of préoperative platelet rate < 150.000 / mL
22%
6%
Global Post OperativeMortality : 9%
2011
![Page 29: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/29.jpg)
Splenectomy and Hepatectomy (n=94)
Hepatectomy (n=110)
No Post-operative mortality and equivalent Morbidity… and Less recurrence
37%
23%
![Page 30: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/30.jpg)
Correlation is linear…
YesNo
Post
hep
atec
tom
y P
VP
(m
mH
g)
22.5 mmHg
15 mmHg
P < 0.001
Liver failure « 50-50 » criteria
Portal pressure after major liver resection
An independent predictor of liver failure and mortalityafter major resection (N = 277) in humans1
1. Allard….. Vibert - Ann Surg. 2013 Nov;258(5):822-9
![Page 31: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/31.jpg)
Intraoperative Portal Flow modulation
MODHEP-1 : Phase I/II in Human(Hop. Paul Brousse – Villejuif)
1. Splenic Artery Ligation
2. Portal Caval Shunt (8 mm Goretex)
Today… Tomorrow…
![Page 32: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/32.jpg)
Chirurgie et CHC multinodulairesur cirrhose
![Page 33: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/33.jpg)
2013
![Page 34: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/34.jpg)
Le malade peut-il être transplanter ?
• Score AFP (Plus de limite de Nb si <3 cm et AFP < 100..) ?
• Age du malade inférieur à 70 ans ?
• La place de la chirurgie dans la stratégie ?
![Page 35: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/35.jpg)
R0 : 69 pts / R1 : 19 pts62 pts réc. (70%) dont 5 tt chir.
68/85 TACE multiples (3 en Moy) 10 en Rép. Complète 6 Chir
11 Rep. Partielle / 64 Progression
CHIRURGIE TACE
![Page 36: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/36.jpg)
La chirurgie fait mieux que la TACE
> 2 tumeursTous les malades
![Page 37: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/38.jpg)
N=259
N=105 – 60% BiNod
68%
58%
![Page 39: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/39.jpg)
Autour de 30%
CHILD A
![Page 40: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/41.jpg)
Conclusions différentes du TDM et IRM dans 28%
Tous les malades avec un CHC avec une imagerie typique au TDM = IRMDonc pas d’imagerie successive mais une biopsie d’emblée entre 1 et 2 cm
TDM IRM Biopsie
75 pts – Nod. 10 à 20 mm sur hepatopathie
47 HCC (62%)
7 Nod. Dysp.1 CholangioK1 HemangioEndoT18 Rien (24%)
![Page 42: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/42.jpg)
Passer d’une case à l’autre….
![Page 43: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/43.jpg)
Le test du temps….
![Page 44: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/44.jpg)
Aucun argument pour une TACE neo-adjuvant dans le CHC uninodulaire < 5 cm
![Page 45: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/45.jpg)
2011
21%
58%
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![Page 47: Optimisation du traitement chirurgical du CHC - AFEF 2015](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052418/58ed4d0f1a28abe9758b4579/html5/thumbnails/47.jpg)
Conclusions et Perspectives
• Le cancer primitif du foie est une maladie qui ne doit pas être décrite uniquement par son nombre et sa taille…
• Les CHC « intermédiaires » ou BCLC B constitue un groupe trop hétérogène pour être toujours traité de la même façon…
La localisation du/des CHC
Le facteur temps