„OLYAN AZ EREDMÉNY, MINT A VÉTEL…”
KUTYÁK ÉS MACSKÁK LÉGÚTI FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA: MINTAVÉTELTŐL AZ
ANTIBIOTIKUMIG
Lajos ZoltánDUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium
ÁTE Kisállatgyógyász szakállatorvos-képzés, 2018
LÉGÚTI BAKTERIÁLIS FERTŐZÉSEK
• Általában szekunder infekciók• Kimenetel az alapbetegségtől függ…
Immunszupresszió?• Lázas beteg = fertőzés? Fertőzés = bakt.
fertőzés?Szeptikus paraméterek?
• Mikrobiológiai vizsgálat.• Antibiotikum-választás• Ha nem gyógyul…
Góckeresés? Farmakokinetika, farmakodinámia?
KLINIKAI MIKROBIOLÓGIA
1. Ez nem „az ismert” mikrobiológia…
– konzultáció a klinikumról, a
mikrobiológiai vizsgálat indikációjáról és
a mintavételről (kisérőirat)
– labormunka a konzultáció
figyelembevételével
– eredmény értelmezése, tanácsadás
2. A klinikai mikrobiológia kórokozóban
gondolkodik.
• garatváladék
• légúti váladékok
• bőrkaparék
• vizelet
• bélsár
• fülváladék
• paraanális mirigyek váladéka
3. Fenti szempontból kényes minták azok, amelyek normál flórával terheltek vagy könnyen kontaminálódnak:
Szinte minden? Igen, kivéve a punkcióval nyerhető minták!
Utóbbiak a legértékesebbek: pleurapunktátum, tályog-aspirátum
INDIKÁCIÓ, MINTAVÉTEL
RÉSZLETESEN A „NEHÉZ” ANYAGOKRÓL
Garatváladék - igen „rossz” anyag- indikáció: bakteriális (!) pharyngitis - tonsillitis; góckeresés
- kórokozó:
béta -hemolizáló Streptococcus, esetleg Staphylococcus aureus
- kontaminálódás: garatflóra; bélbaktériumok
Pasteurella spp. Alfa-hemol. Str.Moraxella spp.
} Ezek itt nem kórokozók
Általában vírusos kórképek! Ha a képet bakteriálisnak gondoljuk, mintavétel helyett ex juvantibus kezelés.
- mintavétel: vattapálca + transzport táptalaj; tárolás szobahőn.
RÉSZLETESEN A „NEHÉZ” ANYAGOKRÓL
Légúti minták: orrváladék, tracheaváladék, BAL– Indikáció: bakteriális fertőzés alapos gyanúja – alapbetegség, th.rezisztens eset.– Kórokozó: béta - hemolizáló Streptococcus
Staph. aureus, Aspergillus spp.garatflóra tagjai *Bordetella bronchisepticabélbaktériumok*
Kontamináció: lásd *! - elkülönítés? Citológia, konzultáció!– Prezumptiv terápia:
Kórképenként más – más.– Mintavétel: fontos lenne a védett minta! BAL előnyei...
vékony vattapálca + transzport táptalaj; tárolás szobahőnfecskendőben: festés miatt hasznos (tárolás hűtőben)
MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK: Hogyan vélekedünk a dologról?
• (1) „Felesleges, időrabló és költséges hóbort nekem is,
a tulajnak is. Teljesen jól elboldogulok nélküle. A
vérlabor, a röntgen azért más, arra szükség van.”
• (2) „Van hely, idő, dolgozó. Inkább megcsinálom
helyben. Nem húz le a engem és a tulajt a flancos pesti
labor. Itt marad a haszon.”
• (3) „Mindenki azt csinálja, amihez ért. Nincs idő,
tapasztalat, esetszám. Elküldjük egy rendes laborba,
ahol figyelnek rám és a mintámra is. Én és a tulaj is jól
járunk.”
MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK: INDIKÁCIÓ…
• Két attitűd: „rendszerszerű” és „csodaváró”.
• Rendszerszerű: integrált, szisztematikus, és az
eredményt is csak egy „résznek” tekinti. (2,3)
• Csodaváró: minden terápiás kört kimerített. (1)
• Léteznek „divatos” témák.
• Infekció alapos gyanúja esetén érdemes végeztetni, ha
előrelépés várható. Váladék minősége?
• „Step by step” vagy minden lehetőséget egyszerre?
• Kórképek?
MIKOR „MŰKÖDIK” A MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLAT?
• Akkor, ha beépül a rutinba, rendszerszerű.
• Jó mintáknak kell beépülnie… de mik azok?
• Mély légutak, sinusok, pleuraűr ☺.
• Egyéb? Igen nagy a kolonizáció. Eredmény:
a minta kontaminálódik.
• Minden váladék gennyes? Fennáll infekció?
Ha igen, mi a kórokozó és hol van?
A CSODAVÁRÓ
• Vizsgálatai rendszerint felületesek, nem
szintetizál.
• Diagnózis helyett kezel.
• Egyik kegyszer a másik után…
• Sikertelenség esetén „ötletel”.
• Egyik ilyen ötlet a „MINTAVÉTEL”.
• Kudarc esetén „megmagyarázza”…
A LABOR A MI NÉZŐPONTUNKBÓL
• Hogyan válasszunk? Kérdezzünk kollégákat! Rosszat
mindenkiről hallani!?
• Próbáljuk ki választottunkat: 2-3 héten át sok mintát
küldünk és figyeljük az eredményt! Kétség és kérdés
esetén kérdezzünk! Reakció?
• Dönteni tudunk és tanulunk is.
• Választottunkkal a konzultációt hosszú távon is fenn
kell tartani. Az elkényelmesedés veszélyei.
• Figyeljünk magunkra: maradjunk reálisak!
• A labor felelőssége: a papír varázserővel bír �.
1.RHINITISEK, RHINOSINUSITISEK…
• Gyakori betegségek, vírusfertőzések, alapbetegségek
szövődményeként. Szinte modell…
• Kórokozók: Pasteurellák, Staphylococcusok, ß-hem.
Streptococcusok, Bordetella, mycoplasmák. Egyebek?
Actinomycosis, aspergillosis…
• Alkalmazunk valamilyen antibiotikumot (amc, fk, cef)
Adjuváns kezelés ? Meggyógyulhat…☺
• Vagy meggyógyul, de nem véglegesen�, vagy �…
• …nem is reagál, purulens orrfolyás megmarad �.
ÖRDÖGI KÖR ?
• Antibiotikum-váltások kezdődnek �.
• Újabb kudarcok : irány a diagnosztika☺ orrváladék:
mikrobiológiai vizsgálat.
• Az eredmény általában egy csődtömeg. Előkerül egy
egyszerű „kórokozó”, vagy egy polirezisztens másik
„kórokozó”, esetleg a kettő együtt.
• Elhisszük? Ha igen, akkor új „erősebb” antibiotikum
kell�.
• Ha nem hisszük el? Teherbírásunk vége…
HOGYAN JUTUNK KI INNEN?
• Vizsgálat – diagnózis – terápia : a sorrend
betartandó !
• Korrekt mintavétel után mikrobiológiai és
citológiai vizsgálat.
• Ritkább kórokozók kimutatását is kell kérni:
anaerobok, mycoplasma, gombák.
• Legjobb a gondosan kivitelezett lavage
(minden szakasz esetén).
• Három csapás: mintavétel két irányba,
jelentős terápiás hatással.
• Nagyobb mennyiségű minta nyerhető:
citológia+mikrobiológia.
• Jelentős terápiás hatás: 4 az 1-ben.
• Fiziológiás sóoldat a durva tisztításért és a
mintáért. Acetil-cisztein az alapos tisztításért.
• Hígított betadine / klórhexidin a fertőtlenítésért.
• Gentamicin vagy chloramphenicol oldat
antibiotikumként.
• 1x / hét, összesen két-három ismétlés.
• (Optimális: endoszkópos vizsgálattal kombinálva.)
ORRÜREGI LAVAGE
• Abszolút fontos minták, de ritkán vesszük le.
Próbálunk a kisebb ellenállás fel menni. Az orr modell.
• Trachea, bronchus: lavage a legjobb lehetőség.
Hasznos endoszkóppal kombinálni a mintavételt.
• Nagyon lassan jut el az orrfolyásos, „köhögő”,
dyspnoe-s, stb. beteg a mély légúti mintázáshoz.
Azonnal megkapja viszont az antibiotikumokat, akár
több körben is… Tulajdonos compliance?
• Az előzetes kezelések miatt nehéz értelmezni a
leleteket – citológia nélkül nem is lehet! Kétségek
támadnak.
2. MÉLY LÉGÚTI MINTÁK
„ZOLIKÁM, NEKÜNK CSAK MONDD MEG, MIT ADJUNK ! AZT NE, HOGY MIÉRT…!”
(GYERMEKKÓRHÁZ Sebészeti Osztály, 2002)
☺ ☺ ☺☺
☺
☺☺
☺☺
FONTOS KÓROKOZÓK: ß-HEMOLIZÁLÓ STREPTOCOCCUS
• Tonsillo-pharyngitis, rhinitis (sinusitis), tracheobronchitis (pleuropneumonia)
• Penicillinre (!) érzékeny. (Macrolidok, clinda?)
• Genetikai rezisztencia aminoglikozidokra, 2.gen. fluorokinolonokra.
• Farmakokinetika, farmakodinámia.
• Góckutatás!!!
FONTOS KÓROKOZÓK: STAPHYLOCOCCUS AUREUS
• Rhinitis (sinusitis), tracheobronchitis (pleuropneumonia)
• ß-laktamáz enzimet termel: következményei…• Jól használható: (AMC,FK) I.-II.CEF, CLINDA,
MACRO.• Farmakokinetika, farmakodinámia.• Góckutatás, adjuváns kezelés, drenage.
FONTOS KÓROKOZÓK: PASTEURELLA MULTOCIDA
• Garatflóra gyakori tagja (macska – harapott sebek!).
• Rhinitis (sinusitis), aspirációs pneumonia, pleuropneumonia (utóbbiak anaerobokkal).
• Érzékenység: PEN, TC, MACRO, FK.
• Egyebeket l. előzőknél!
FONTOS KÓROKOZÓK:BORDETELLA BRONCHISEPTICA
• Jellegzetes felülfertőző vírusbetegségekben.• Immunszupresszív toxinokat termel.• Rhinitis (sinusitis), tracheitis, bronchopneumonia• Polirezisztens: AMX, CEF I-III…• Használható: FK, MACRO,(AMC, TC).
Adagolás?!• Egyebeket l. előzőknél!
EGYÉB LEHETŐSÉGEK
• Moraxella canis• Mycoplasmák• Bélbaktériumok• Ps. aeruginosa• Aspergillus spp.
Utóbbi három speciális esetekben.
HUGÓ EB TRACHEAVÁLADÉK
• Több hete köhögés. Antibiotikum-kezelés nem volt.
• Bakteriológia: Acinetobacter sp. kp. csíraszámban.
• Gombatenyésztés: negatív.
• Vélemény: bakteriológia nem felel meg a klinikumnak. Citológia nélkül nem értékelhető. Talán lehet negligálni a leletet és tovább vizsgálni. Szteroid? Hörgőtágító?
NYAFI MACSKA BRONCHUSVÁLADÉK
• 13 é nöstény, tumor ventriculi, hányás, aspiráció(?)
• Klinikum: bronchitis chronica.
• Tenyésztés: Gram-neg.bélbaktérium, gomba negatív.
• Citológia: 77% hengerháms., 8% átm.epithels.,15%
össz.fvs (1,3% granulocyta). Hiperplasia-nak felel meg.
• Baktérium identifikálás: Salmonella enterica.
• Vélemény: valószínű Salm. hordozó. Bronchitis nincs,
de az állapot veszélyeztet Salmonella-infekcióra.
SHIVA BOXER BAL
• Több hete köhögés, orrfolyás. Többféle ab.
• Bakteriológia: Bord. bronciseptica kp. csíraszámban.
• Gombatenyésztés: penészgomba, kis csíraszámban.
• Citológia: neu.gr.: +++, Gram-neg.coccobacillus fagocitálva is…. Gombaelem, egyéb sejt nincs.
• Vélemény: releváns Bordetella-fertőzés. Gomba csak kolonizáció. Eddigi kezelést át kell értékelni.
JUNIOR GOLDEN RETRIVER BAL
• Több hete köhögés. AMC, Baytril.
• Bakteriológia: negatív.
• Gombatenyésztés: negatív.
• Citológia: neutrofil és eosinofil (65+15%) gr.-citák, kórokozó nem látható.
• Vélemény: Eosinofil gyulladások okait kell keresni. Nem valószínű, hogy bakteriális infekció. Parazitózis? Infiltratív/proliferatív betegségek? Szteroid? Hörgőtágító?
MACSKA TRACHEAVÁLADÉK• Több hete köhögés. Antibiotikum-kezelés
sokféle volt…!
• Bakteriológia: vegyes kolonizáló/kontamináló flóra.
• Gombatenyésztés: Candida albicans.
• Citológia: sok neu.gr.(k.lysis), nagy számú coccoid és pálca alakú bakt., fagocitálva is.
• Vélemény: szeptikus gyulladás, zavaros és használhatatlan bakteriológiával. Gomba csak kolonizáció. Konzultáció kell, új minta?
RIBI MACSKA ORRVÁLADÉK
• Gennyes orrfolyás. Antibiotikum-kezelés volt?
• Bakteriológia: színtenyészet ß-hem. Streptococcus.
• Citológia: sok neu.gr., kevés ly, plasmasejt, macrofág. Fagocitálva apró coccoid baktériumok és láncok.
• Vélemény: releváns, összeáll. Át kell gondolni az eddigi lépéseket. Háttér? Ab. penetráció és adag?
VIRGI MACSKA PLEURAPUNCTÁTUM
• Jó ált. áll. mellett dyspnoe. Antibiotikum-kezelés nem volt.
• Bakteriológia: Pasteurella, Bacteroides, Fusobacterium.
• Citológia: neu.gr +++ degenerált alakokkal és sokféle pálca alakú baktériummal, fagocitálva is.
• Vélemény: összeálló kép. Iv. ab (amc, cef3+met), intenzív ellátás, drenage.
A MÁSIK OLDAL: AZ INFEKTOLÓGIA
• „Használjuk” a laboratóriumot: konzultáljunk!
• „Használjuk” a leletet: mindezek után értelmezzük!
• Klinikum: van –e infekció? Purulens –e a minta?
• Legfontosabb a kolonizáció/infekció elkülönítése.
• A helyes antibiotikum-használat csak ezután következik.
AZ ANTIBIOTIKUM-VÁLASZTÁS ALAPJAI
• Kórokozóban gondolkodni: az adott bakteriális fertőzésben mi a valószínű kórokozó?
• Milyen antibiotikumra szokott érzékeny lenni?
• Eljut a gyógyszer a célszervbe? Koncentráció? (farmakokinetika, -dinámia)
• Tulajdonos/beteg compliance (költségek, mellékhatások, toxicitás).
KUDARCOK… • Kudarcok leggyakoribb okai :
- háttér-és társbetegség
- állat vagy tulajdonos compliance
- pk/pd tényezők: antibiotikum rossz felszívódása, nem jut el a fertőzés helyére, nem jut be a baktériumsejtbe)
- nem áll fenn fertőzés (!) - Váladék purulens? - Tenyésztési eredmény jellemző?
• Általában nem az antibiotikum-rezisztencia a kudarc oka !
• „Mindenre érzékeny” Pasteurella, Streptococcus: Gyér
penetráció, alacsony adag, háttérbetegség.
• Polirezisztens gram-negatív baktérium: kolonizáció (az
előzetes kezelések miatt), elfedi a valódi kórokozót.
• Ha a lavage nem ad kórokozót, az eddigi „kórokozók”
csak kolonizáló flóra tagjai voltak. Háttérbetegség?
• Ha a lavage speciális kórokozót ad (actinomyces,
mycoplasma, gomba), az általában speciális kezelést
igényel. Itt is van háttér !
LÉGÚTI LELETÉRTELMEZÉS: NEM
HATOTT EDDIG AZ ANTIBIOTIKUM?
• Részletes fizikális vizsgálat.
• Vérvizsgálat: hematológia, biokémia, vírusszerológia
, allergiatesztek.
• Képalkotók, endoszkópia
• Lavage - mikrobiológiai eredmény: leletértelmezés !
• Megérthetjük az anamnézist a fenti eredmények
ismeretében – miért nem hatott eddig az
antibiotikum ?
• Utóbbi külön előadás témája lehetne…
• Ha szűkülnek a lehetőségek?
HOGYAN JUTUNK KI INNEN? HÁTTÉR…
• Antibiotikum prezumptív választással / érzékenységi
paletta alapján, nagy adagban.
• Elvárások: hatékonyság, penetráció, compliance,
baktericid és intracelluláris hatás.
• Per os mucolyticum.
• Rhinosinusitis: szükség esetén a lavage folytatása.
• Az alapbetegség szanálása, kontroll alatt tartása.
• Minimális lehetőségeink vannak: a jól megválasztott
antibiotikum és néhány lavage is elfogadható javulást
eredményez.
RHINOSINUSITIS: MEGVAN A
DIAGNÓZIS-MERRE TOVÁBB?
2. TRACHEOBRONCHITIS, BRONCHOPNEUMONIA
• Különbség: ez nem lokális probléma, ha annak is
tűnik �. lehetnek általános szeptikus
következményei.
• Ennek megfelelően : ismételt szélesebb körű
diagnosztika, parenterális gyógyszerhasználat.
• Ápolás, sze. intenzív ellátás jelentősége megnő .
• Adjuváns terápia és háttérbetegségek?
• Prezumptív antibiotikum-választás: ha lehet iv.,
baktericid, széles spektrummal.
• Mikrobiológiai vizsgálat, célzott kezelés?
• (Tracheitis jó általános állapot mellett?)
3. PURULENS PLEURITIS, PLEUROPNEUMINIA
• Az előzőkhöz hasonlóan, de hangsúlyosabban!
• Intenzív ellátás nélkülözhetetlen.
• Körültekintő ápolás fontos.
• Mikrobiológiai + citológiai diagnosztika kötelező.
• Antibiotikum az előzőek szerint.
• … �
• Mikrobiológia eltér az előzőktől: macska:
pasteurella + anaerob garatflóra - innen jönnek a
kórokozók. (Terjedés?) Kutya: változatosabb.
• Alkalmas antibiotikum: amc, cef3+met, fk4
(tévhitek)
ANTIBIOTIKUM TERÁPIA:
VÁLASZTÁSI SZABÁLYOK
• (Tonsillo-pharyngitis: amx, macro - tonsillectomia?)
• Rhinitis – sinusitis: amc, cef 1-2, macro, fk(4), (dox)
(adjuváns kezelés). lavage, sebészet?
• Bronchopneumonia: amc, cef 2-3, macro, fk(4), (dox).
(Adjuváns kezelés).
• Aspirációs pneumonia: amc, cef 2-3+met/clinda, fk4
(Adjuváns kezelés).
• Pleuropneumonia: l. Előző + drenage.
• Súlyos esetekben csak iv. adagolás!
Igen hasznosak az emelt dózisok (súlyos eset, sinus).
• AMX, AMC, CEF-ek: 40-100 mg/ttkg/nap 2-3 részre
osztva.
• DOX: 10-20 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.
• CIP, ENR: 10-20-30 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.
• FK4: 5-10 mg/ttkg 1x/nap.
• Clinda: 20-30 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.
• MACRO: 20 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.
• MET: 20-30 mg/ttkg/nap 2-3 részre osztva.
• Kezelési idő: 7-10 nap (sinus:10-14 nap)
ANTIBIOTIKUM TERÁPIA: ADAGOLÁS
LÉGÚTI BAKTERIÁLIS INFEKCIÓK: ÖSSZEFOGLALÁS
1. Bajainkra megoldás a klinikai mikrobiológia!
– konzultáció a klinikumról, a mikrobiológiai
vizsgálat indikációjáról és a mintavételről (kisérőirat)
– labormunka a konzultáció figyelembevételével
– eredmény interpretálása, tanácsadás
2. A klinikai mikrobiológia kórokozóban
gondolkodik. A klinikusnak is így kell tenni!
KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET !
www.duobakt.hu