Volumen 3. broj 1. mart 2009
Časopis Srpskog udruženja
za lečenje rana
ISSN 1452-9149
Sadržaj — Rane 3
Sadržaj
Volumen 3. broj 1. mart 2009
RaneIzdavačSrpsko udruženje za lečenje ranaInstitut za kardiovaskularne bolesti Dedinje,Heroja Milana Tepića 1, Beograd011/ 3601 610, [email protected]
Glavni urednikŽeljko Kanjuh
Dizajn, prelom i štampaDinaKneza od Semberije 5a, BeogradIzlazi tri puta godišnje
Časopis Srpskog udruženja
za lečenje rana
CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd
61
RANE: časopis Srpskog udruženja za lečenje rana / glavni urednik Željko Kanjuh. – Vol. 3, br. 1 (mart 2009) – Beograd (Heroja Milana Tepića 1) : Srpsko udruženje za lečenje rana, 2009 – (Beograd : Dina dizajn). – 28 cm
Tri puta godišnjeISSN 1452-9149 = Rane (Beograd)COBISS.SR-ID 140735244
1 Makedonsko udruženje za lečenje ranaPrim. dr Kiro Georgievski
2 Simpozij o dekubitusuPrim. mr. sc. Dubravko Huljev
3 Mogućnosti primjene elektromagnetskih valova u liječenju dekubitalnih ulkusaDr M. Koršić
4 Metabolički sindrom - faktor rizika za ulcus cruris venosum?Prim. Dr Javorka Delić
5 Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacijeMS Mirjana Nešović, VMS Slavica Milutinović
6 Lečenje bolesnika sa celulitisom na mestu uzimanja venskog grafta – prikaz slučajaMS Biljana Polić, MS Mirjana Nešović
4 Rane
Poštovane koleginice i kolege,
Časopis „Rane“ je stručnog karaktera i name-njen svim zdravstvenim radnicima koji se bave bo-lesnikom sa hroničnom ranom. Namera je da ova publikacija podstakne multidisciplinarnost i sarad-nju i pokaže najnovija saznanja i lična iskustva u le-čenju bolesnika sa hroničnom ranom.
Poznato je da direktni i indirektni troškovi leče-nja hroničnih rana u svetskim razmerama dostižu enormne iznose. Rezultati lečenja hroničnih rana su značajno poboljšani od kada su kliničari shvatili značaj multidisciplinarnog rada i dostizanja visokog nivoa stručnosti i nege.
Svi autori sa svojim prilozima, autorskim članci-ma, prikazom slučajeva i saopštenjima su dobro doš-li. Otvoreni smo za saradnju i razmenu iskustava.
Časopis izlazi tri puta godišnje i za sve članove Udruženja je besplatan.
Svi rukopisi se dostavljaju uredništvu na e-mail: [email protected] ili na adresu:
Jadranka Vlahović (za časopis)Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinjeh.Milana Tepića 111000 Beograd, Srbija
Rukopise treba pisati u skladu sa opštim pravili-ma pisanja stručnog i naučno-istraživačkog rada.
Rukopise možete dostavljati u elektronskoj for-mi, pripremljene u MSWord programu (*.doc for-mat) na stranici standardne veličine (A4), slova Arial, 12 pt, sve margine 2,5 cm, dvostruki prored. Grafikone i tabele sa pripadajućim legendama tre-ba priložiti na kraju dokumenta iza Literature, sva-ku na posebnoj stranici. Slike ili fotografije priložiti kao poseban dokumenat u jednom od formata *jpg, *bmp ili *tiff.
Ukoliko se rukopis šalje poštom, potrebno je po-slati štampani primerak i disketu ili CD.
Vremenom, nadam se, časopis će se osavreme-niti, kvalitetom priloga, dizajnom i štampom steći nov i svakako bolji sadržaj i izgled, da stekne elek-tronski oblik, stekne veliki broj čitalaca i osvoji nove prostore.
S poštovanjem, Dr Željko Kanjuh
Makedonsko udruženje za lečenje rana — Rane 5
Život je veoma nepredvidljiv, on nam donosi puno lepih i prijatnih momenata ali nažalost,
ponekad i bolne i neprijatne trenutke. U njih svaka-ko možemo da uvrstimo i različite vrste rana, sa ko-jima se svi mi, neizbežno srećemo barem nekoliko puta u životu. Bilo da je to zbog nesrećnih slučajeva i povreda, bilo da je zbog raznih obolenja i operativ-nih zahvata.
Hronična rana je pojava koja zbog starenja op-šte populacije i produžavanja čovekovog životnog doba, sve češće ugrožava savremenog čoveka i pret-stavlja zdravstveno – socijalni problem pojedinaca kao i celog društva. Lečenje ovih rana zahteva veliko stručno znanje, iskustvo i timski rad koji je usmeren ka pravovremenoj i tačnoj dijagnostici, poznavanju fiziologije i patofiziologije faza zarastanje rane, kao i iznalaženju savremene doktrine, odnosno proto-kola lečenja.
Ovo su bili glavni razlozi da se grupa entuzija-sta (posle brojnih megjusobnih razgovora) sastane 24.04.2008 godine i donese odluku o potrebi osni-vanja društva za lečenje rana. Sa ovog sastanka po-slato je i pismo EWMA–i u kojem je obaveštavamo o našim namerama. Zahvaljujući dr Saši Borovi-ću, isto je bilo pročitano na godišnjoj konferencii EWMA-e u Lisabonu maja ove godine i bilo je pre-dato predsedniku g-dinu Marku Ramaneliju. Veoma brzo nakon toga dobili smo odgovor sa ponudjenom pomoći i pozivom za kooperativno članstvo.
Inicijativni odbor se je ponovo sastao 15.09.2008 godine, izabrao sva tela udruženja i doneo je statut, plan i program rada. Makedonsko društvo za leče-nje rana je upisano u sudskom registru Makedoni-je 02.10.2008 godine kao udruženje gradjana koje je nepartijska, nevladina i pre svega neprofitabilna organizacija.
Osnovni cilj naseg udruženja je edukacija član-stva kao i zdrastvenih radnika koji se bave ili će se ubuduće baviti lečenjem hroničnih rana. To će
mo ostvarivati preko planiranih sastanaka, semi-nara i škola u našoj i u organizacii ostalih društava u regionu i Evropi. Prvi takav sastanak je zakazan 05.12.2008 godine na kome će predsednik udruže-nja Prim. Dr Kiro Georgievski govoriti o savreme-nom pristupu za tretman hroničnih rana i prikaza-ti deo svog dosadašnjeg rada sa pacientima, a g-ca Mateja Dermota iz Slovenije predstaviće savremene obloge - dresinge firme “COVIDIEN”.
Tokom ove godine, odkad smo formirani, uspo-stavili smo konatkte sa regionalnim udruženjima, pre svega sa Srpskim udruzenjem za lečenje rana, gde je deo našeg članstva išao na konsultacije, edu-kaciju a i aktivno učestvovao u radu njihove Škole lečenja hroničnih rana.
Za iduću godinu planirali smo organizaciju prve škole za lecenju rana sa domaćim i inostranim predavačima kao i učesce na godišnjoj konferenci-ji EWMA na kojoj očekujemo da budemo primljeni kao punopravni članovi ove asocijacije.
Što se tiče saradnje sa prizvođačima i zastupni-cima pomagala za lečenje rana planiramo brojne sa-stanke sa kojih očkujemo finansijsku potporu za rad našeg udruženja.
U toku smo izrade priručika za lečnje rana za svakodnevnu primenu zdravstvenih radnika koji se time bave, kao i prevođenja brojnih dokumenata i uputstva rada EWMA-e.
Cilj nam je da što već broj zdravstvenih radnika budu osposobljeni za rad sa pacijentima sa hroni-čim ranama da ujedno savetujemo pacijente i njiho-ve porodice kako treba da se odnose prema proble-mima koji su vezani sa njihovim oboljenjem.
МАКЕДОНСКО ЗДРУЖЕНИЕ ЗАЛЕКУВАЊЕ РАНИ (MACEDONIAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION)
Prim. dr Kiro GeorgievskiPredsednik Makedonskog udruženja za lečenje rana
ул. ”Франклин Рузвелт” 42-2/9, 1000 Македонија, тел.: +389 70 361050, e-mail: [email protected] st. ”Franklin Ruzvelt” 42-2/9, 1000 Skopje, Macedonia, tel: +389 70 361050, e-mail: [email protected]
6 Rane — Simpozij o dekubitusu
U organizaciji Hrvatske udruge za rane( HUR) odr-žan je od 13. do 15. studenog 2008. u Stubičkim
Toplicama Simpozij o dekubitusu s međunarodnim sudjelovanjem. Simpoziju je prisustvovalo oko 250 sudionika, liječnika, medicinskih sestara, tehničara i patronažnih sestara, iz Hrvatske, Slovenije, Bosne i Hercegovine i Srbije. Skupu je također prisustvovalo oko 50-tak gostiju iz zemlje i inozemstva, te pred-stavnici 20 proizvođača.
Cilj Simpozija bio je objediniti sve relevantne čimbenike bitne u skrbi i liječenju dekubitusa, od prevencije, njege bolesnika i okolne kože, suvreme-nih postupaka liječenja do prehrane i rehabilitacije, te formirati smjernice za skrb o bolesniku s dekubi-tusom primjerene našem okruženju i našim moguć-nostima. U tu svrhu održana su ciljana predavanja s pozvanim eminentnim stručnjacima iz Hrvatske, Slovenije, Italije, Irske i SAD-a. Od predavača treba spomenuti prof.dr. Marco Romanelli – predsjed-nik European Wound Management Association (EWMA), gđa Zenna Moore dopredsjednica EW-MA-a, prim.dr. Ciril Triller – dopredsjednik Društva za opskrbu ran Slovenije (DORS), te gđa. Suzzane Leaphart iz Bostona, SAD s izuzetno interesantnim predavanjem o psihološkom pristupu bolesnicima s dekubitusom.
Simpozij je započeo svečanim otvaranjem u če-tvrtak navečer s uvodnom riječi predsjednice HUR-a Prim.dr.sc. Nastje Kučišec-Tepeš, te riječima dobro-došlice gđe. Sonje Borovšak – županice Krapinsko-Zagorske županije i predstavnika Ministarstva zna-
nosti doc.dr.sc Dragana Schwarca. Tom je prilikom predstavljena i knjiga Prof.dr.sc. Janka Hančevića „Prevencija razvoja dekubitusa“. Otvaranje je zavr-šilo koktelom i zakuskom koju su priredili učenici Srednje ugostiteljske škole iz Zaboka, te prigodnim programom operne pjevačice gđe. Lee Bulić.
Petak je bio rezerviran za cjelodnevna predava-nja i raspravu, a u subotu ujutro je održan okrugli stol sa sudionicima i predavačima gdje su se iznosili problemi, postavljala pitanja o pojedinim bolesni-cima i raspravljalo o mogućnostima primjene su-vremenih pristupa liječenja u okviru naših moguć-nosti. Okruglom stolu prisustvovao je i predstavnik Hrvatske udruge za paraplegičare i tetraplegičare (HUPT), udruge s kojom naša udruga usko surađuje, te ukratko iznio probleme s kojima se susreću osobe s posebnim potrebama.
Tijekom održavanja Simpozija održan je i služ-beni sastanak predstavnika HUR-a s predstavnicima EWMA-e u kojem su definirani zajednički ciljevi i daljnje aktivnosti. Također je održan i službeni sa-stanak predstavnika HUR-a s predstavnicima udruga iz Slovenije i Srbije na kojem je dogovorena zajed-nička suradnja i zajednički projekti. Tom je prilikom formirano koordinaciono tijelo (dr. Saša Borović – Srpsko udruženje za lečenje rana, Prim.dr. Ciril Tri-ller – Društvo za opskrbo ran Slovenije i Prim.mr.sc. Dubravko Huljev – Hrvatska udruga za rane) koje će iznijeti mogućnosti suradnje, te iste prezentirati Skupštinama društava u cilju potpisivanja dogovora o zajedničkoj suradnji.
SIMPOZIJ O DEKUBITUSU
Prim. mr. sc. Dubravko HuljevPotpredsjednik Hrvatske udruge za rane
Osnovana Hrvatska udruga za rane Hrvatska udruga za rane osnovana je 15.1.2007, a u Registar Udruga Republike Hrvatske upisana je 25.4.2007. U Evropsku udrugu za rane (EWMA) primljena je kao redovan lan 27.4.2007. Javno predstavljanje Hrvatske udruge za rane (HUR) bilo je na sve anom skupu 20.6.2007. u hotelu International u Zagrebu u nazo nosti više od 150 sudionika. Skupu su aktivno prisustvovali i predstavnici Evropske udruge za rane, i to predsjednik Udruge Prof.dr.sc. Marco Romanelli, te izvršni direktor udruge gsp. Henrik Nielsen. O razlozima osnivanje udruge govorila je njezina predsjednica Prim.dr.sc. Nastja Ku išec Tepeš, predstojnica Zavoda za klini ku mikrobiologiju i hospitalne infekcije OB Sveti Duh u Zagrebu, a potpredsjednik društva Prim.mr.sc. Dubravko Huljev govorio o potrebi multidisciplinarnog pristupa lije enju rana, budu i da u vrijeme kada se lije enje rana ve istražuje na molekularnoj razini, prestaje vrijeme pojedinaca i dolazi vrijeme multidisciplinarnog pristupa u prevenciji i lije enju.
Neuspješno lije enje kroni nih rana vrlo je skupo zbog popratnog izostanka s posla i posljedi nog invaliditeta te predstavlja velik zdravstveno-socijalni problem pojedinca i društva. Sve aktivnosti koje su usmjerene pravovremenoj dijagnostici, razumijevanju fiziologije, patofiziologije i postupaka u lije enju kako akutnih, a posebice kroni nih rana, trebaju biti postulati suvremene medicine i zdravstva. Glavni razlozi osnivanja udruge su problemi bolesnika s kroni nim ranama te izobrazba, prevencija i formiranje smjernica kako u prevenciji, tako i u lije enju bolesnika, uz promicanje suvremenih spoznaja o skrbi i lije enju rana. Tako er je i cilj posti i multidisciplinarni pristup problemu kroni nih rana kroz medicinske, psihološke i socijalne aspekte, standardizacija postupaka i metoda, epidemiološko pra enje, usavršavanje programa trajne edukacije, organizacija specijalisti kih timova kao i povezivanje s ostalim udrugama u
Mogućnosti primjene elektromagnetskih valova u liječenju dekubitalnih ulkusa — Rane 7
Uvod
Neosporno je vidljivo da elektromagnetski valo-vi određenih valnih dužina i frekvencija imaju vid-ljivo djelovanje na žive organizme (Rtg, UV zrake, in-fracrveni valovi, mikrovalovi itd.). Djelovanje istih u vidljivom spektru je dokazano mjerenjem brojnih parametara koji su odgovorni kod cijeljenja rane. Koncentracija zraka vidljivog svijetla i infracrvenih zraka pokazuje još bolji efekt pa se isti primjenjuje u terapiji. Progresijom djelovanja čimbenika koji su uzrokovali nastanak trofičke lezije kože bolesnika, produženi lokalni pritisak, infekcija uz slom mikro-cirkulacije, vodi daljnjem pogoršanju nalaza te šire-nja upalnog procesa u dubinu. Postupno su upalom zahvaćene sve tkivne strukture, tetive, zglobne kap-sule, hrskavice, ligamenti i kosti. Dolazi i do pogor-šanja općeg stanja bolesnika koje završava sepsom pa i fatalnim ishodom.
Cilj ispitivanja
Liječenje dekubitalnih ulkusa je vrlo dugotrajan proces koji zahtijeva perfektnu regulaciju osnovne bolesti, primjenu suvremene i skupe antibiotske terapije, optimalno moguću korekciju općeg stanja kao i gotovo svakodnevnu kiruršku terapiju. Rezul-tati ne ohrabruju. Potrebne su česte nekrektomije, incizije i sekvestrektomije pa i radikalnije operacije kao što su amputacije prstiju, tarzusa ili ekstremiteta. Cilj komplementarne terapije infracrvenim pulsira-jućim laserom, vidljivim inkoherentnim polarizira-nim svjetlom i ultrazvukom bio je skratiti trajanje davanja antibiotika, ekstenzivnost potrebnih kirur-ških zahvata te što ranija mobilizacija bolesnika.
Bolesnici
Većina bolesnika dolazi prvi puta na pregled s već prisutnim dubokim inficiranim lezijama tkiva, koje prema različitim klasifikacijama odgovaraju od I do VI stupnja lezije.
Slika 1Dekubitalni ulkusi u svim stadijima svog nastanka i dubina kod iste bolesnice
Slika 2Dekubitalni ulkus na peti sa čistim dnom i sviježim granulacijama uz rubove pokrivene hipertrofičnim rožnatim masama
MOGUĆNOSTI PRIMJENE ELEKTROMAGNETSKIH VALOVA U LIJEČENJU DEKUBITALNIH ULKUSA
Dr M. KoršićKlinika za kirurgiju Kliničke bolnice Merkur, Zagreb
10 Rane — Mogućnosti primjene elektromagnetskih valova u liječenju dekubitalnih ulkusa
UTJECAJ POLARIZIRANOG SVJETLA IZLJEČENJE U ODNOSU NA INFEKCIJU
Ulkus ( dekubitus )Trajanje ulkusa prije primjene
Bioptrona (tjedni *)Vrijeme izlječenja primjenom
Bioptrona (tjedni *)
Infekcija(n=19)
71.05(8.0 - 156.0)
7.45(2.0 – 24.0)
Bez infekcije(n=2)
10.0(8.0 - 12.0)
5.0(2.0 – 8.0)
* Srednja vrijednost, raspon
U liječenih bolesnika već nakon tjedan dana bilo je vidljivo poboljšanje koje se je manifestiralo:
Prestanakom sekrecije rane•Sterilni nalaz antibiograma•Uznapredovala granulacija i epitelizacija lezije•Rtg nalaz koji ukazuje na znakove sanacije •osteomijelitisa
Mikrobiološki status kontrolirali smo kvalita-tivno I kvantitativno. Nalaz od manje od 100.000 bakterija po gramu tkiva pokazao se je kao znatno poboljšanje lokalnog infekta
RASPRAVA I ZAKLJUČAK
Pri pravilnoj primjeni infracrvenog lasera, pola-riziranog svjetla i ultrazvuka, respektirajući kontra-indikacije (maligne bolesti, rani graviditet, masto-patije, tromboflebitis i bolovi nepoznate etiologije) ne može doći do pogoršanja bolesti. Kao dodatnu mjeru opreza opisivanu koplementarnu terapiju ni-smo primjenjivali u bolesnika s izraženom ishemi-jom ekstremiteta.
Premda se rezultati liječenja aplikacijom infra-
crvenog lasera kao i polariziranog svjetla mogu tu-mačiti jedino u sklopu ukupno provedene terapije te smatram indiciranim je nastaviti s započetim ra-dom. Neosporna je korist i liječenje hiperbaričnom komorom te primjena vakuum terapije. Sadašnja opažanja govore da navedena terapija ima koristan popratni učinak na poticanje početka reparatornih procesa oštećenih tkivnih struktura.(6,7)Navedeno liječenje treba shvatiti isključivo kao komplemen-tarnu terapiju od koristi u provođenju ostale.
Literatura
1) Schindl A, Schindl M, Schon H at al.Low intensity laser irra-diation improves skin circulation in patients with diabetic microangiopathy. Diabetes Care 1998;21(4):580-584.
2) Schaffer M, Bonel H, Sroka R at al. Effect of 780 nm diode laser irradiation on blood microcirculation.J Pgotochem Photobiol B 2000;54(1):55-60.
3) Dortbudak O, Haas R, Mallath-Pokorny G. Biostimulation of bone marow cells with a diode soft laser. Clin Oral Implants Res 2000;11(6):540-5.
4) Coce F, Koršić M, Martinac M. Primjena bioptron svjetlosne terapije u liječenju ulkusa dijabetičkog stopala. U: Knjiga sa-žetaka 1. Simpozija o primjeni VIP vidljivog, inkoherentnog, polariziranog svjetla u medicini s međunarodnim sudjelo-vanjem, Zagreb 8. svibnja 2004., str. 8.
5) Yamada K. Biological effect of low power lasser irradiation on clonal osteoblastic cellsa (MC3T3-E1). Nippon Seikeiga-ka Gakkai Zasshi 1991;65(9):787-99.
6) Schindl A, Schindl M, Pernerstofer-Schon H at al. Diabetic neuropathic foot ulcer:succesful treatment by law intensity laser therapy. Dermatology l999;198(3):314-6.
7) Landau Z. Topical hyperbaric oxygen and low energy la-ser of the treatment of diabetic foot ulcers. Archives of Orthopedic§Trauma Surgery l998;117(3):156-8.
Metabolički sindrom - faktor rizika za ulcus cruris venosum ? — Rane 11
Ulcus cruris venosum (UCV) je najčešća ul-ceracija vaskularnog porekla i kasna posledica
hronične venske insuficijencije (HVI). Ima hroni-čan tok, sa čestim recidivima.
Karakteriše je multifaktorijalnost, sa lokalnim i opštim nutritivnim i imunološkim disbalansom. U aktuelnoj HVI klasifikaciji, CEAP ( Porter 1995) na-lazi se na C5 (aktuelna ulceracija) i C6 (ožiljak) što označava terminalnu fazu tkivne dekompenzacije uzrokovane hroničnom venskom stazom.
Metabolički sindrom je kompleks više parame-tara poremećaja metabolizma i smatra se značaj-nim faktorom rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti.
Cilj ispitivanja je da se utvrdi zastupljenost ele-menata ili celine metaboličkog sindroma kod paci-jenata sa UCV, kao mogućeg etiopatogenetskog fak-tora rizika.
Metod rada
U grupi od 34 ispitanika, 24 žene, prosečne sta-rosti 56, i 12 muškaraca, prosečne starosti 52 godi-ne, sa kliničkom i ehosonografskom dijagnozom UCV, analizirani su sledeći parametri metabolič-kog sindroma: arterijska hipertenzija, gojaznost (BMI, obim struka), dislipidemija ( trigliceridi, HDL-holseterol), glikemija, rezistencija na insulun, mikroalbuminurija.
Rezultati
Arterijska hipertenzija: vrednosti >160/90 mmHg »(7 ispitanika), > 140/85 mmHg (13 ispitanika), što je 60% od ukupnog broja.Dijastolni pritisak, > 85 mm Hg , 30 ispitanika. »Gojaznost: BMI> 40 kg/m2, generalizovani tip (2 »ispitanika), BMI>30kg/m2 abdominalni tip (28
ispitanika), ukupno 30 što je 88% od ukupnog broja.Obim struka >88cm(ž), >90 cm (m), 26 što je »70% ispitanika.Vrednosti triglicerida: > 1,7 mmol/l, 20 ispitanik »(60%)Vrednosti HDL-holesterola: <0,9 mmol/l (m), »<1,0 mmol/l (ž), 15 ispitanika ( 45%).Glikemija > 6,1 mmol/l, 3 ispitanika (8,5%). »Mikroalbuminurija: > 20ng/ml, 6(17%) »ispitanika. Insulinska rezistencija postoji kod 8 (24%) »ispitanika
Zaključak
Za dijagnozu metaboličkog sindroma po defini-ciji Svetske zdravstvene organizacije potrebna su 2 ili tri parametra.
Ispitani pacijenti imaju 3-7 parametara, od ko-jih petoro imaju svih 7. To ukazuje da je metabolički sindrom prisutan kao kompleksan faktor rizika kod pacijenata sa UCV. Pored arterijske hipertenzije, druga vaskularna oboljenja u ovoj grupi ispitanika su koronarna bolest (4) i okluzivna bolest perifer-nih arterija (2).
Gojaznost , dislipidemije i drugi navedeni para-metri, imaju nepovoljan uticaj na fibrinolitičku ak-tivnost i reološka svojstva krvi, mikro i makrohemo-dinamiku. Stimulišu ćelijsku inflamaciju, što utiče na povećanje venskog zastoja, smanjuje reparatornu sposobnost i produžava vreme zarastanja ulceracija.
Deo protokola lečenja UCV podrazumeva ispi-tivanje laboratorijskih i kliničkih elemenata meta-boličkog sindroma i adekvatan terapijski i dijetetski tretman.
Ključne reči: ulceracija venske etiologije,metabolički sindrom
METABOLIČKI SINDROM - FAKTOR RIZIKA ZA ULCUS CRURIS VENOSUM ?
Prim. Dr Javorka DelićAngiolog – dermatolog
Gradski zavod za dermatologiju, Beograd
12 Rane — METABOLIČKI SINDROM - FAKTOR RIZIKA ZA ULCUS CRURIS VENOSUM ?
Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacije — Rane 13
U poslednjih nekoliko godina u Srbiji se sve in-tenzivnije radi na edukaciji medicinskog kadra,
kako onog sa visokom tako i onih sa višom i sred-njom stručnom spremom. Saradnja medicinskih ustanova u Srbiji i razmena iskustava iz različitih oblasti u procesu stručne medicinske pomoći i le-čenja postala je uobičajena praksa, a u zadnje vreme razmena iskustava i stručna edukacija proširila se i na ostale zemlje u Regionu.
Na osnovu dogovora Slovenačkog udruženja za lečenje rana i Srpskog udruženja za lečenje rana sre-dinom novembra je organizovan studijski boravak iz oblasti lečenja hroničnih rana.
Stručno usavršavanje je održano na Univerzitet-skom Kliničkom centru Ljubljana u ambulanti hi-rurške Klinike. Čitav proces edukacije nadziran je od strane mentora Prim. Dr. Med. Cirila Trillera.
Polaznice studijskog boravka bile su Slavica Mi-lutinović, viša medicinska sestra Kliničko-bolničkog centra Zvezdara koja radi na Odeljenju gerontolo-gije i Nešović Mirjana, medicinska sestra Instituta za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ koja radi na Odeljenju intenzivne nege i lečenja inficiranih hi-rurških rana.
Četvorodnevna edukacija započela je u Ambu-lanti za lečenje hroničnih i hirurških rana gde nas je tokom prvog dana primarijus Triller upoznao sa etiologijom rana koje se leče u ovoj ambulanti. U Kliničkom centru Ljubljana imale smo priliku da vidimo dijabetične, venske, arterijske i dekubitalne ulceracije, zatim infekcije hirurških incizionih rana kao i obavljanje manjih hirurških intervencija koje se sprovode u dnevnoj hirurškoj operacionoj sali.
Proces zbrinjavanja i lečenja pacijenata se ne ra-zlikuje puno od onog koji se primenjuje u Institutu za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, na kome ja radim. Medjutim, novina sa kojom sam se susrela je princip u lečenju i zbrinjavanju hroničnih rana koji se obavlja nekorišćenjem agresivnih antiseptičnih sredstava i izbacivanjem gaze iz upotrebe. Umesto gaze se koriste prirodni, netkani materijali koji ne-maju adhezivno dejstvo na ranu kojoj je potrebna adekvatna mikro-klima. Od antiseptika, uglavnom se koristi hidrogen (kada je rana bakterijski optere-ćena sa teško pristupnim džepovima) posle čega se rana ispira fiziološkim rastvorom a kao pokrovi se upotrebljavaju, u zavisnosti od tipa rane, Ca algina-ti, alginati sa srebrom, hidro-gelovi, hidro-koloidi i pokrovi sa jodom.
Imajući u vidu da u Srbiji ne postoje specijali-zovane ambulante u kojima se tretiraju hronične rane različitih etiologija, bilo je zanimljivo videti kako neke od razvijenijih zemalja (pogotovo Slove-nija koja ima razvijenu medicinsku praksu) uvode nove pristupe u tretmanu pacijenata sa problemom hroničnih rana. Svaki pacijent iz Slovenije koji ima ovakav problem upućuje se u ambulantu hirurške klinike u Ljubljani radi tretmana rane gde u okviru ove usluge dobijaju iscrpne informacije i upute o daljem lečenju. Što bi značilo da pacijenti osim uka-zivanja pomoći za konkretan problem (ranu) bivaju podučeni kako da sami previjaju i tretiraju ranu do sledeće kontrole.
U ambulanti, osim primarijusa Cirila Trillera koji je vodja tima, rade i dva hirurga i sedam me-dicinskih sestara koje su prošle obaveznu obuku za lečenje ovakvih vrsta rana.
Zanimljivo je pomenuti da ovi pioniri u ovoj oblasti veoma intenzivno razmenjuju iskustva sa
Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacije
MS Mirjana NešovićInstitut za kardio-vaskularne bolesti „Dedinje“
VMS Slavica MilutinovićKliničko-bolnički centar Zvezdara
14 Rane — Studijski boravak – značaj kontinuirane medicinske edukacije
kolegama iz svih zdravstvenih ustanova u Sloveniji i najmanje nekoliko puta godišnje organizuju struč-nu edukaciju.
Tokom dugogodišnjeg rada na Institutu za kar-diovaskularne bolesti „Dedinje“ susrećem se često sa hroničnim i hirurškim ranama, bilo da su pa-cijenti primeljeni na lečenje u Institut sa ranom ili su je dobili tokom boravka u bolnici, čiji je proces izlečenja trajao duže nego što je to sada potrebno. Zahvaljujući doktoru Saši Boroviću i glavnoj sestri Biljani Polić ovom problemu se pristupilo ozbiljni-je i strudioznije i uveden je novi pristup u lečenju ovakvih rana. Na početku smo interno razmenjivali iskustva i slučajeve koje smo sretali u praksi da bi tek od prošle godine ova tema dobila značajniji prostor i započete su zvanične edukacije iz ove oblasti.
Iskustvo i znanje koje smo imali priliku da do-bijemo na studijskom boravku u Ljubljani veoma je značajno iz dva razloga, zbog ličnog usavršavanja i podizanja nivoa znanja i, možda još važnije, preno-šenja naučenog i vidjenog na kolege iz Srbije koji se susreću sa ovom problematikom. Takodje, neop-hodno je pomenuti da je ovakav vid razmene isku-stava, bilo između kolega iz različitih zdravstvenih centara ili kolega iz istog radnog okruženja, veoma značajan jer se time uspostavlja mnogo bolja i kvali-tetnija međukolegijalna saradnja.
Lečenje bolesnika sa celulitisom na mestu uzimanja venskog grafta – prikaz slučaja — Rane 15
Bolesnici koji su podvrgnuti hirurškoj revaskula-rizaciji miokarda često imaju brojne udružene
bolesti (dijabetes, perifernu vaskularnu bolest, mor-bidnu gojaznost). Infekcija hirurškog mesta nakon kardiohirurških operacija je male učestalosti, ali zbog opterećenja komorbiditetima ovih bolesnika, može biti izuzetno teška za lečenje.
Prikaz bolesnika
Prikazan je bolesnik starosne dobi 60 godina, kome je uradjen trostruki aortokoronarni bypass. Sa desne potkolenice uzeta je velika vena safena (VSM) za venske gratove. 7 dana nakon operacije postavlje-na je dijagnoza celulitisa na mestu uzimanja VSM, bolesnik je hospitalizovan i započeto je lečenje (Sli-
ka 1). Bolesnik ima dijabetes tip 2, hroničnu bubrež-nu slabost i perifernu vaskularnu bolest sa dopler indeksima na desnoj nozi – atp 0, adp 1. Iz rane je
brisom izolovan enterokok i koagulaza negativan staph. aur.
Lokalni i sistemski tretman
Lokalni tretman se sastojao iz ponavljanog oš-trog debridmana nekrotičnog i devitalizovanog tki-va i mehaničkog debridmana vlažnom do suve gaze tokom prve nedelje lečenja. U periodu intenzivne upale koristili smo obloge od hladnog Octenisept-a
(ohlađen u frižideru) i elevaciju noge bolesnika. Na-kon prestanka upalne faze i sa početkom granulaci-one faze, za previjanje rane smo koristili hidrokolo-idne obloge uz enzimski debridman (Fibrolan).
Sistemski tretman je podrazumevao davanje antibiotika prema antibiogramu (Vankogal 20 dana, potom Ciprocinal još 20 dana), vitamin C – 1g dnevno, peroralno, striktna kontrola dijabetesa,
LEČENJE BOLESNIKA SA CELULITISOM NA MESTU UZIMANJA VENSKOG GRAFTA – PRIKAZ SLUČAJA
MS Biljana Polić,MS Mirjana Nešović
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, BeogradOdeljenje za lečenje rana
Slika 1
Slika 2
16 Rane — Lečenje bolesnika sa celulitisom na mestu uzimanja venskog grafta – prikaz slučaja
adekvatan dnevni unos tečnosti i hrane i potrebna kardiološka terapija.
Cilj lokalnog tretmana je krevet rane sa 80 do 100% prisutva granulacionog tkiva, bez nekrotič-nog tkiva, bez znakova inflamacije okolne kože i minimalni do umereni serozni eksudat (Slika 2).
Nakon 2 meseca lokalnog i sistemskog tretma-na učinjeno je zatvaranje rane slobodnim kožnim transplantatom sec. Thiersch (Slika3). Naknadnim prećenjem bolesnika nije primećen recidiv rane.
Zaključak:
Lečenje komplikovanih akutnih rana (nakon hi-rurških intervencija) zahteva primenu savremenih
obloga za koje se pogrešno smatra da imaju mesto jedino u lečenju hroničnih rana. Konzervativni tre-tman koji je predhodio rekonstruktivnoj hirurgiji, stvorio je „dobru“ ranu sa većim izgledima za us-pešno hirurško lečenje. Lečenje infekcije hirurškog mesta zahteva holistički pristup bolesniku (lokalni i sitsemski tretman) i multidisciplinarni angažman (hirurg, internista, mikrobiolog, medicinska se-stra). Sestre koje leče bolesnike sa ranama moraju imati adekvatnu, savremenu teorijsku i praktičnu edukaciju.
Slika 3
3M™ Tegaderm™ Family
Protecting skin. Healing wounds
18 Rane — LEČENJE BOLESNIKA SA CELULITISOM NA MESTU UZIMANJA VENSKOG GRAFTA – PRIKAZ SLUČAJA