Ocena ultrasonograficzna wymiaru osłonki nerwu wzrokowego jako pośrednia forma
diagnostyki wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP)
dr n. med. Joanna Żółtańska specjalista pielęgniarstwa
ratunkowego
Kiedy dochodzi do wzmożonego ICP Doktryna Monro-Kelliego - objętość przestrzeni
wewnątrzczaszkowej jest wielkością stałą, stanowiącą sumę trzech składników: Tkanek mózgowia (około 80%), Krwi (około 12%) Płynu mózgowo – rdzeniowego (ok..8% )
Przyrost objętości każdego z tych trzech składników odbywa się kosztem pozostałych dwóch.
Wskazania do monitorowania ICP • Urazy głowy • Obrzęk mózgu • Krwiaki mózgu • Krwawienie śródczaszkowe (pęknięcie tętniaka) • Stan po kraniotomii • Wodogłowie • Encefalopatia wątrobowa • Encefalopatia w przebiegu przełomu nadciśnieniowego
Ocena ICP Inwazyjna • Zewnętrzny drenaż
komorowy • Czujnik
podpajęczynówkowy lub śródmózgowy
Nieinwazyjna • Rezonans magnetyczny • Tomografia komputerowa • Badanie dna oka • Doppler przezczaszkowy • USG nerwu wzrokowego
Ultrasonograficzna ocena ICP • Badanie polega na obrazowaniu osłonki nerwu wzrokowego
w odcinku pozagałkowym i ocenie jego szerokości • Szerokość osłonki nerwu wzrokowego zwiększa się wraz ze
wzrostem ciśnienia śródczaszkowego • Wynika to z bezpośredniej komunikacji przestrzeni
podpajęczynówkowej wewnątrz czaszki i wewnątrz osłonki nerwu wzrokowego
Nerw wzrokowy
Nerw wzrokowy - II nerw czaszkowy jest pasmem istoty białej, stanowi wypustkę mózgowia i jest otoczony pochewkami odpowiadającym oponom mózgowia. Ma długość około 4,5 cm, przebiega od siatkówki do skrzyżowania wzrokowego.
Źródło: http://afterimagia.pl/book/system-analizy-zawartosci-obrazu/
Przebieg nerwu wzrokowego • odcinek wewnątrzgałkowy - pomiędzy siatkówką, a
zewnętrzną granicą gałki ocznej o dł. 0,7 mm • odcinek wewnątrzoczodołowy – od gałki ocznej do
kanału wzrokowego, dł. ok. 30 mm • odcinek wewnątrzkanałowy - przechodzący przez
kanał wzrokowy o długości ok. 5 mm • odcinek wewnątrzczaszkowy - od kanału wzrokowego
do skrzyżowania wzrokowego – długość ok. 10 mm
Przekrój poprzeczny • Otoczony jest pochewkami: o Pochewką wewnętrzną łac. vagina interna
nervi optici – odpowiada oponie miękkiej o Pochewką środkową łac. vagina centrum
nervi optici - odpowiada pajęczynówce o Pochewką zewnętrzną łac. vagina externa
nervi optici – odpowiada oponie twardej • Pomiędzy pochewką środkową i wewnętrzną
odpowiadającą jamie podpajęczynówkowej krąży płyn, który nieprzerwanie łączy się z podpajęczynówkowym płynem śródczaszkowym.
• Udokumentowano bezpośrednią komunikację pomiędzy przestrzenią podpajęczynówkową otaczającą nerw wzrokowy, a zbiornikami skrzyżowania nerwów wzrokowych
Płyn mózgowo - rdzeniowy
Przekrój podłużny
Schematyczny obraz prawidłowej tarczy nerwu wzrokowego (A) i tarczy zastoinowej (B): 1 – tarcza nerwu wzrokowego, 2 – naczynia rzęskowe tylne krótkie, 3 – tętnica i żyła środkowa siatkówki, 4 – blaszka sitowa, 5 – ściana gałki ocznej, 6 – przestrzeń podpajęczynówkowa (w tarczy zastoinowej wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym o ciśnieniu >20 mm Hg), 7 – włókna nerwu wzrokowego. Źródło: http://okulistyka.mp.pl/chorobyoczu/neurookulistykaizez/82786,tarcza-zastoinowa
• W momencie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa do przestrzeni podpajęczynówkowej pochewki powodując wzrost ciśnienia wokół nerwu wzrokowego.
• Jednocześnie dochodzi do poszerzenia przestrzeni oponowej i wzrostu średnicy pochewki nerwu wzrokowego.
• Poszerzenie to dotyczy głównie dystalnego odcinka pochewki - 3 mm za gałką oczną i jest to właśnie miejsce, w którym dokonuje się pomiaru, podczas obrazowania.
• Szerokość pochewki nerwu wzrokowego jest czułym parametrem oceny ciśnienia śródczaszkowego, a jej poszerzenie nie jest parametrem stałym lecz zmiennym w czasie w zależności od wahań ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Ciśnienie śródczaszkowe Ciśnienie śródczaszkowe Szerokość osłonki
Dorośli 5 – 15 mmHg 5 mm Dzieci 3 – 7 mmHg 4.5 mm Niemowlęta 1.5 – 6 mmHg 4 mm
Wzrost szerokości osłonki nerwu wzrokowego powyżej tych wartości wskazuje z 90% prawdopodobieństwem na wzrost ciśnienia śródczaszkowego, niezależnie od przyczyny, która go wywołuje.
USG • Badanie wykonuje się przy zamkniętej
powiece, używając dużej ilości żelu USG. Płaszczyzna poprzeczna i strzałkowa
• Ograniczamy czas wykonania badania do ok. 60 s. aby zminimalizować ryzyko urazu termicznego związanego z wpływem ultradźwięków
• Uważamy, aby nie wywierać głowicą bezpośredniego nacisku na gałkę oczną - ryzyko urazu mechanicznego.
• Do badania wykorzystujemy głowicę liniową, częstotliwość 7.5 -15 MHz
• Obejmujemy obrazowaniem gałkę oczną oraz ok. 1,5 cm obszaru zagałkowego. Zdjęcia własne
• Komora oka w obrazie USG widoczna jako ciemna, bezechowa struktura
• Nerw wzrokowego widoczny w postaci hipoechogenicznej, krętej linii otoczonej hiperechogeniczną osłonką biegnącą wzdłuż oczodołu.
• Miejsce pomiaru - 3 mm od tarczy nerwu wzrokowego
• Kursory ustawiamy obustronnie, na zewnętrznej granicy kompleksu nerwu wzrokowego i odczytujemy odległość pomiędzy kursorami.
Źródło: http://anestezjologiaregionalna.pl/intensywna-terapia/ultrasonografia-galki-
ocznej-zastosowania-oit/
Źródło: http://www.slideshare.net/kubasieczko/usg-nerwu-wzrokowego-monitorowanie-icp Źródło: zdjęcie własne
Wiarygodność metody • 11 pacjentów po urazach głowy z obrażeniami potwierdzonymi
w CT (GCS < 8) • Pomiar ICP czujnikiem śródmózgowym • Grupa kontrolna: 10 pacjentów z prawidłowym ICP
ICP > 20 mmHg mierzone inwazyjnie ICP < 20 mmHg mierzone inwazyjnie
ONSD średnio 7.0 mm OSND średnio 5,52 mm
Czy trudno się tego nauczyć ??? • 5 nowicjuszy • 4 – godzinne warsztaty z usg nerwu wzrokowego • Po tygodniu badanie 12 zdrowych ochotników • Różnice w wynikach badań nieistotne statystycznie
w porównaniu z badaniami wykonanymi przez lekarza doświadczonego w wykonywaniu usg nerwu wzrokowego
Zalety badania • Krótki czas badania • Dobra czułość i specyficzność • Łatwa technicznie • Nieinwazyjna • Nie wymaga specjalnego aparatu usg • Niewielki koszt • Zalecana do szybkiej oceny pacjentów z ryzykiem
podwyższonego ICP
Ograniczenia metody • Nie wskazuje na konkretną patologię w obrębie OUN • Wynik niemiarodajny u pacjentów z:
o - urazami oka o - guzami gałki ocznej o - stanami zapalnymi w obrębie oczodołu o - chorobę Graves-Basedowa, o - krwawieniem do tkanek otaczających nerw wzrokowy o - jaskrą - zmniejszenie wymiaru - utrata włókien nerwowych.
Dlaczego w diagnostyce przedszpitalnej ? • Cenne uzupełnienie badania przedmiotowego • Ułatwia natychmiastowe rozpoznanie krytycznych patologii,
przyspieszając tym samym wdrożenie odpowiedniego leczenia • Diagnostyka oparta na USG może wpływać na wybór szpitala,
do którego powinien trafić poszkodowany • Podjęcia decyzji odnośnie pilności rozlokowania pacjentów
podczas zdarzenia o charakterze mnogim/masowym (pomoc w segregacji diagnostycznej re-triage)
Podsumowanie • Szybka, tania, nieinwazyjna metoda oceny ICP • Powtarzalna, przyłóżkowa • Zalecana do szybkiej diagnostyki pacjentów
z czynnikami ryzyka wzmożonego ICP • Technika badania łatwa do opanowania • Nie wskazuje na przyczynę wzrostu ICP
Dziękuję za uwagę !!!
