Obstétrique en Réanimation: Eclampsie
XVIIIè journées de réanimation de Picardie
UMRS_1155
Pr. Alexandre HERTIGUrgences Néphrologiques et Transplantation Rénale
Hôpital Tenon, [email protected]
Thériens
Métathériens Euthériens(marsupiaux) (placenta)
65 millions d’années300,000 ans
Mammifères euthériens
PREECLAMPSIE
Apparition après 20 SA de :
1. Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)
2. Protéinurie > 300 mg/24h (BU: ≥ 1+)
2 à 10% des grossesses (typiquement: primipares)
HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIE
anomaliesglomérulaires
microangiopathiethrombotique
posteriorreversible
encephalopathysyndrome
C’est un syndrome ENDOTHELIAL
Endothéliose glomérulaireMicroscopie Optique
Source: Pr. Isabelle Brochériou
Source: Pr. Isabelle Brochériou
Rein normal Préeclampsie sévère
Lésion organique: « endothéliose »
NOUVELLE DEFINITION DE LA PREECLAMPSIE
Apparition après 20 SA de :
1. Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)
2. PU > 300 mg / 24h ou 30 mg/mmol creat ou
Pas de PU mais un critère de sévérité (≠HTA Grav) parmi: Thrombopénie < 100 G/LASAT ALAT > 2NCréat > 100 µmol/L ou Δ créatininémie > 100% (AKI stade 2) Œdème pulmonaireTroubles visuels ou neurologiques
ACOG 013 Ob Gyn 2013;; 122(5)
Quelle physiopathologie ?
• Nulliparité / « New partner » / Intervalle entre G ?• Age maternel • Obésité• HTA pré-existante, Diabète• Insuffisance rénale chronique
Facteurs de risque maternels
Facteurs de risque paternels
Facteurs de risque foetaux
• Trisomie 13
• « Père dangereux »
Grossesse normale Préeclampsie
Préeclampsie:
Défaut de pseudovasculogénèse ischémie placentaire
Etude de phase II (cancer colo-rectal)
5FU +/- bevacizumab (anticorps anti VEGF)
- Progression tumorale ralentie
- Survie augmentée
mais…
« Hypertension and proteinuria were potential safety concerns »(19 patients / 68) (17 patients / 68)
Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003
2002
Vikas Sukhatme
Marshall Lindheimer
??
« Statistiquement parlant,c’est sûrement une pré-eclampsie ! »
HTA et Protéinurie sous Anti-VEGF…???
Comparaison du profil d’expression des gènes
dans le placenta normal et pathologique
Le gène d’intérêt doit :
• être soluble
• traverser la membrane placentaire
• agir sur l’endothélium
Ananth Karumanchi
200 gènes exprimés différentiellement
20 gènes d’intérêt
SUREXPRESSION
PLACENTAIRE
DE LA FORME SOLUBLE
DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF
« sFlt1 »
Flt1 Flk1
Maynard S, J Clin Invest 2003
Elévation de sFlt1 au diagnostic de PE
sFlt1
VEGF
Préeclampsie ?
HYPOTHESE
Infection de la rate gravidepar un adénovirus recombinant codant pour sFlt1 :
Hypertension, proteinurie et endothéliose
Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: 649-658
n PAM (mmHg) Albumine/Créa
Pregnantcontrôle 5 75 ± 11 62 ± 21
sFlt1 4 109 ± 19 6923 ± 658
Non Pregnantcontrôle 5 89 ± 6 138 ± 78
sFlt1 6 118 ± 13 12947 ± 2776
Maynard S, J Clin Invest 2003
Infection de la rate gravide :
•Avec un adénovirus contrôle (Fc)
• Codant pour sflt-1
• Codant pour Flk-1 (≠ PlGF)
Maynard S, J Clin Invest 2003
Quelle est la source de VEGF pour l’endothélium glomérulaire ?
Maharaj AS, Am Pathol 2006VEGF-LacZ mouse
Importance du VEGF
(podocytaire) pour
l’endothélium glomérulaire
Eremina V, N Engl J Med
2008
sFlt1
VEGF
HypertensionProtéinurie
PARADIGME
Quels progrès EN PRATIQUE ?
Traitement préventif de la préeclampsie
A ce jour, l’aspirine reste le seul traitement efficace
• si prescrit tôt (< 12 SA) et si GIU
• si prescrit à dose ≥ 100 mg/jour
Il doit être interrompu à 32 SA
Traitement curatif
Objectif PA < 160 / 110 mm Hg mais > 140 / 90 mm Hg
Loxen, Trandate, Aldomet PO ou IV si PE sévère
Sulfate de Mg2+ si eclampsie / PE sévère
MgSO4 4 gr IVL (10 min) puis 1 gr/H
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
0 10 20 30 40 50 60Minutes
%
MAPQUA
Effet d’un embol de diazoxide sur la PA moyenne (MAP)Et le débit sanguin utérin (QUA). D’après Brinkman et Assali
Pression artérielle et débit sanguin utérin
Traiter la cause du syndrome maternel ?
sFlt1
Est-il possible / utile d’épurer sFlt1 ?
PE < 27 SA: 100% de mortalité fœtale…
Pilot Study of Extracorporeal Removal of Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase 1 in PreeclampsiaClinical Perspective
by Ravi Thadhani, Tuelay Kisner, Henning Hagmann, Verena Bossung, Stefanie Noack, Wiebke Schaarschmidt, Alexander Jank, Angela Kribs, Oliver A. Cornely, Claudia Kreyssig, Linda Hemphill, Alan C. Rigby, Santosh Khedkar, Tom H. Lindner, Peter Mallmann, Holger Stepan, S. Ananth Karumanchi, and Thomas Benzing
CirculationVolume 124(8):940-950
August 23, 2011
2006
9 PE (24-32 SA) traitées par aphérèse vs 4 (23-31 SA) sans
Prolongation grossesse: 17.7 jours (3-49) vs 0
Mortalité péri-natale : aphérèse 1/9 vs rien 1/4
Pas de données sur sFlt1…
Thadhani R et al. Circulation 2011;;124:940-950
Hypothèse
L’adsorption de sFlt1 préserve la mère des complicationsgraves de la préeclampsie (HTA, HELLP, eclampsie, etc)et donc permet le prolongement de la grossesse.
Etude interventionnelle
Cible: Pré-eclampsie non viable (<26 SA) sans RCIU
Belghiti J, Am J Obstet Gynecol 2011
Résultats de l’attitude expectative (Maternité de Créteil, B. Haddad)
Etude interventionnelle
Cible: Pré-eclampsie non viable (<26 SA) sans RCIU
Traitement: Adsorption bi-hebdomadaire de sFlt1 (<26 SA)Système Art-Universal®, Kit DALI 1000®
Fresenius Medical Care®
Débit 60 ml/minAnticoagulation au Citrate
Critère de jugement: Naissance vivante > 26 SA
PHRC régional
grossesse normale
pré-eclampsie
endothéliose
Préeclampsie« maternelle »Préeclampsie
« placentaire »
Defect placentairePlacenta sain
Mèresaine
Placenta
CONCLUSIONS
0 5 10 15 20
PE précoce
PE à terme
Pas de PE
Mère
Père
Suivi à long terme du risque CV si PE précoce, RCIU
Merci de votre attention