Obesidad y comorbilidades
asociadasEsteban Jódar Gimeno
Head Department of Endocrinology and Clinical Nutrition.University Hospitals Quiron Salud Madrid (Pozuelo, Ruber Juan Bravo, San José)
Professor of Endocrinology, School of Health Sciences, Universidad Europea de MadridMadrid, Spain
@estebanjodar @estebanjodar https://es.linkedin.com/in/esteban-jodar-gimeno-11285628
• Ninguna relevante para esta actividad
Conflictos de interés
La información aquí aportada se basa en artículos científicos disponiblessobre efectos de distintas moléculas.Algunas de estas podrían no estar aprobadas por la EMA y sobre otras, lasindicaciones son limitadas.La siguiente ponencia incluye información que expresa las opinionespersonales del presentador y no las del promotor de este evento; parte delcontenido puede ser no referenciado.
Consultor: Abbott, AMGEN, BMS/AZ, FAES, Italfármaco, Janssen, Lilly,MSD, NovoNordisk, Takeda.Investigador Clinico: AMGEN, Boehringuer, BMS/AZ, Janssen, Lilly, MSD,Novartis, NovoNordisk, Pfizer, Sanofi.Ponente: AMGEN, Boehringer, BMS/AZ, FAES, Ferrer, Lilly, MSD,NovoNordisk.
@estebanjodar @estebanjodar https://es.linkedin.com/in/esteban-jodar-gimeno-11285628
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Obesidad y mortalidad
n engl j med 352;11 www.nejm.org march 17, 2005
Individuals who are both obese and smoke have a substantially greaterreduction in life expectancy thannonobese smokers or obesenonsmokers
• Obesidad: – (meta-analysis to date of 230 cohort studies, 30 million
individuals), obesity and overweight associated with anincreased risk of all-cause mortality (nadir BMI 20 to 22 kg/m2 in studies of healthy, never-smokers) BMJ. 2016;353:i2156
• Sobrepeso– Overweight also appears to increase mortality in some, but not
all, studies. – The BMI range associated with the lowest mortality has been
increasing (increased from 23.7 kg/m2 in a 1976 to 1978 cohort to 27.0 kg/m2 in a 2003 to 2013 cohort)
Exceso de peso y mortalidad
BMJ. 2016;353:i2156
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
• The term refers to individuals who do not haveadiposity-associated cardiometabolic abnormalities(hypertension, hypertriglyceridemia, low high-densitylipoprotein [HDL] cholesterol, impaired fastingglucose and/or evidence of insulin resistance, abnormal C-reactive protein)
• In a pooled analysis (4 studies, 10-year follow-up), "metabolically healthy obese" had a significantlyincreased risk of mortality compared withmetabolically healthy normal-weight individuals.
– However, in metabolically healthy overweightindividuals, the increased risk of mortality did notreach statistical significance, even when the analysiswas restricted to studies with at least 10 years of follow-up (relative risk [RR] 1.21, 95% CI 0.91-1.61).
Obesos metabólicamente sanos
Arch Intern Med. 2008;168(15):1617-1624
Ann Intern Med. 2013;159:758-769.
Sobr
epes
oO
besi
dad
<10
años
>10
años
<10
años
>10
años
La paradoja de la obesidad
• May elevated BMI improve survival in individuals with CVD, primarily congestiveheart failure?, a phenomenon called the"obesity paradox”
• BUT, have not considered body fatdistribution.
– Abdominal (versus gluteal) fat mass is stronglypredictive of metabolic disease and mortalitywhen measured by dual-energy x-rayabsorptiometry (DXA), waist-to-hip ratio, or waistcircumference.
• Thus, people with BMI <25 kg/m2 but withcentral obesity appear to have anincreased mortality risk and should be targeted for lifestyle modificationstrategies.
The American Journal of Medicine (2009) 122, 1106-1114
Bray Up to Date 2017
Controversias
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Causas de mortalidad en obesos
• 25 to 50 kg/m2, each5 kg/m2 increase in BMI wasassociated with a significantincrease in mortality fromcoronary heart disease (CHD), stroke, diabetes mellitus, chronic kidneydisease, and cancer (liver, kidney, breast, endometrial, prostate, and colon).
• 30 and 35 kg/m2, median survival was reduced by two to four years
• 40 to 45 kg/m2, it was reducedby 8 to 10 years (similar to theeffects of smoking).
Lancet 2009; 373: 1083–96
Disfunción tejido adiposo(patrón secreción adipoquinas alterado)
De la obesidad a la ECVInflamación tejido adiposo como base
Jung RT. Obesity as a disease. Br Med Bull 1997;53:307-21
Beneficios de la pérdida de peso moderada en la historia natural de la DM2
Mortalidad
• Mortalidad total 20-25%.
• Muertes por DM 30-40%.
• Muertes CV por exceso de peso 40-50%.
Diabetes
• Riesgo de diabetes >50%.• Glucemia basal del 30-50%.• HbA1c del 15%.• Reducción medicación antidiabética.
Presión arterial
• Sistólica y diastólica ~10 mmHg.
• Reducción medicación HTA.
Lípidos
• Colesterol total de 10%.
• LDL del 15%, HDL del 8% triglicéridos del 30%.
Efecto del ejercicio • Compared with normal-weight-fitindividuals, unfit individuals hadtwice the risk of mortality regardlessof BMI.
– Overweight- and obese-fitindividuals had similar mortalityrisks as normal-weight-fitindividuals.
• In contrast, in the Lipids ResearchClinics and the Nurses' HealthStudies, both physical fitness and adiposity were independentpredictors of mortality, and higherlevels of physical activity did notnegate the association betweenobesity and mortality
Prog Cardiovasc Dis. 2014 Jan;56(4):382-90.
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
(ATP-III)Mujeres >88 cmHombres> 102 cmSon posibles otros puntos de corte según etnia
Distribución androideDistribución ginoide Circunferencia cintura
Puntos de cortemás usados:
Adaptado de: Yusuf S et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27.000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005, 5;366(9497):1640-9
Obesidad y Smde metabólico
Valoración obesidad abdominal
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Han et al. Eur J Endocrinol 2011;164:1003–11
*Physical function assessed by Short Form-36 (SF-36); psychological function assessed by SF-36 and Beck’s Depression Inventory; sexual function assessed by European Male Ageing Study sexual function questionnaire. n=3369 males; complete data concerning frequency of sexual activities and erectile function were availablein 2734 (92%) and 3193 (95%) of the participants, respectively
6%
10%
19%
6%
10%
22%
12%15%
27%
0
5
10
15
20
25
30
Physical Psychological Sexual
<25
≥25–<30
≥30
Obesity negatively affects health-related quality of lifePr
eval
ence
of im
pairm
ent
(%) BMI
Comorbilidades, Misc• Reproductor:
– Alts regla, anovulación, subfertilidad, alts perinatal y maternal.
– Alteraciones sexualidad y anorgasmia, difon erectil
• Genitourinario:– IRC: ¿FdeR indepte? Alts
Glomerulares– Otros: litiasis,
incontinencia…
• Psicológicas:– Estigma– Depresión – Demencia
• Infecciones– PostQca, nosocomial,
cutánea y tej blandos
• Piel:– Estrías, acantosis
nigricans, hirsutismo
Bray Up to Date 2017
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Cáncer & Obesidad
• Obesity causes 20 % of allcancers.
• Increases the likelihood of dying from cancer.
– (meta-analysis, 141 studies), a 5 kg/m2 increase in BMI in menwas associated with esophageal, thyroid, colon, and renal cancers(RR 1.52, 1.33, 1.24, and 1.24, respectively).
– In women, a 5 kg/m2 increasewas associated with endometrial, gallbladder, esophageal, and renal cancers (RR 1.59, 1.59, 1.51, and 1.34, respectively).
BMJ 2017;356:j477
Suppl Appendix to: Bhaskaran et al. Lancet 2014;384:755–65
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
The risk for certain types of cancer increase with BMIRel
ativ
e risk
RR=1
Normal weight (BMI 18.5–24.9)Overweight (BMI 25.0–29.9)
Moderately obese (BMI 30.0–34.9)Severely obese (BMI ≥35.0)
BMI is associated with cancer risk, with substantial population-level effects. The heterogeneity in the effectssuggests that different mechanisms are associated with different cancer sites and different patient subgroups.
Cáncer: causas
Endocr Relat Cancer. 2015 Dec; 22(6): R365–R386.
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Gastrointestinales
• Enfermedad Hepatobiliar– Increased risk of
gallbladder disease and nonalcoholic fatty liverdisease. – (meta-analysis of 17
studies; n=55,670), the riskof gallbladder diseaseincreased even within thenormal BMI range
• Enf por reflujo, Ca Esofago y estómago:
Bray Up to Date 2017
Cusi K et al. Gastroenterology 2012
De la obesidad a la DM2Esteatosis hepática y dislipemia aterogénica
LookAhead Trial and Hepatic SteatosisDM2 (n=96), valoración por 1H-MRS, edad 61.6 años
Lanzo M et al; Diab Care 2010
Weight Change (% relative to baseline)
Cha
nge
in li
ver
fat
+>1% +1,-1% -1,-5% -5.1,-10% ->10.1%
Mejora de esteatosis
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Musculo-esquelético
• Artrosis– increased incidence, is a
major component of thecost of obesity.
– Weight loss is associatedwith a decreased risk of osteoarthritis.
• Hiperuricemia y gota:– Increased risk with body
weight and with the amountof weight gain duringadulthood.
Bray Up to Date 2017
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Based on data from the NHANES III survey; n=7689 (women)BMI, body mass index
Must et al. JAMA 1999;282:1523–9
The prevalence of hypertension increases with increasingBMI
<25.0 30.0–34.9 35.0–39.9 ≥40.025.0–29.9
Hyp
erte
nsio
n pr
eval
ence
(%)
23
39
4855
63
0
10
20
30
40
50
60
70
BMI (kg/m2)
Cardiovascular• HTA:
– Greatest risk in upper body and abdominal obesity.
– Weight loss in obese subjects isassociated with a decline in bloodpressure.
• Enf Cardiaca:– CAD: frequent coexistence of
other CHD risk factors, & independent risk factor
– Fallo Cardiaco: – Esteatosis miocárdica: – Alts EKG– FA
• ACVA Increased risk, mitigated byweight loss.
• ETE Increased risk of deep veinthrombosis and pulmonary embolus.
Bray Up to Date 2017
Relación causal Ob Abdominal-DMt2/CAD
Emdin CA et al. JAMA 2017; 317: 626
0 6 12 18 24 30 36 42 48 540
5
10
15
20
P la ce b o
Pat
ien
ts w
ith
an
eve
nt
(%)
Time from randomisation (months)
LEADER Primary outcomeCV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke
Patients at riskLiraglutidePlacebo
46684672
45934588
44964473
44004352
42804237
41724123
40724010
39823914
15621543
424407
HR=0.8795% CI (0.78 ; 0.97)
p<0.001 for non-inferiorityp=0.01 for superiority
The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan–Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox-proportional hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio.Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
0 6 12 18 24 30 36 42 48 540
5
10
15
20
L ira g lu t id e
0 6 12 18 24 30 36 42 48 540
5
10
15
20
N Engl J Med 2016; 375:311-322July 28, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1603827
BMI, kg/m2 LIRA 32.5 ± 6.3 PCB 32.5 ± 6.3
Relación entre cambio peso y cambio Índice AH
Foster GD et al; Arch Intern Med 2009
Sleep apnea. Sleep AHEAD Trial
Liraglutida en apnea del sueño
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Metabólicos
• Diabetes tipo 2.• Main comorb. >80% of cases can
be attributed to obesity
• Weight gain after 18-20 alsoincreases the risk.
– Weight loss is associated with a decreased risk.
– The risk is also be associatedwith specific dietary patterns.
– Insulin resistance withhyperinsulinemia is characteristic
• Dislipemia:• High serum concentrations LDL &
VLDL & TG and a reduction in HDL of approximately 5 percent
Bray Up to Date 2017
Diabetes
Obesidad
Tendencia a padecer diabetes en EEUU(Incluye diabetes gestacional)
BRFSS 1990Tendencia a padecer diabetes en EEUU
(Incluye diabetes gestacional)BRFSS 1995-96
Tendencia a padecer diabetes en EEUU(Incluye diabetes gestacional)
BRFSS 2001
Evolución de la prevalencia de Obesidad y DM en EEUU en los últimos años
Una epidemia de diabetes que sigue a la de obesidad
15%-19%Sin datos 10%–14%<10% ≥20% ≥25%
Diabesidad: Pandemia del siglo XXI
Tejido adiposo
Adaptado de: Hotamisligil GS. JCI 2003
Gananciapeso
Médula ósea
Estrés REEstrés oxidativo
MCP-1
AGL
Citoquinas pro-inflamatorias
MCP-1
AGL
Obesidad abdominal Grasa intra-abdominal Respuesta inflamatoria
Citoquinas pro-inflamatorias
De la obesidad a la DM2: Adiposopatía
• Efecto en mortalidad– Efecto de obesidad– Controversias– Otros
• Efecto en morbilidad– Miscelánea– Cáncer– Gastrointestinales– Musculo-esqueléticos– Cardiovasculares– Metabólicos
• Conclusiones
Agenda
Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
Tiempo (meses)
Placebo Metformina Estilo de vida
Inci
denc
ia a
cum
ulad
ade
dia
bete
s (%
)
- 58%
40
30
20
10
0 0 6 12 18 24 30 36 42 48
p<0.001para cada
comparación
DPP: Incidencia acumulada diabetes en cada grupo de estudio
Beneficios pérdida peso moderada en DM2Pre-Diabetes
47
31
13 4
7 810
15
19
2527
32
3840
43
1 3 5 7
9 11 12 13 17
19 20 2224
29
0
2
4
6
8
10
12
0 16 32 48 64 80 96 112 128 144 160
Scale: Pacientes diagnosticados de DMT2 en el tiempoCurva de Kaplan–Meier: 0–160 semanas
504
205
Semanas
160
1472 1313 1204 1135 1060 977 910 830 799863738 636 569 523 468 422 376 328 310350
n=
n=776
296
172
46
26
Seguimiento sin fármaco Seguimiento sin fármaco
Liraglutida 3.0 mg Placebo
Paci
ente
s(%
)
Placebo: 11%Liraglutida 3.0 mg: 3%
Grupo total del análisis. Los números del gráfico corresponden al número de pacientes diagnosticados.
Incidencia anual (0–160 semanas)Placebo: 3.2/100 PYE Liraglutida 3.0 mg: 0.8/100 PYE
le Roux et al; Lancet. 2017;389(10077):1399-1409
The Look Ahead Research Group, N Engl J Med 2013
Look AHEAD TrialEvolución HbA1c
-8,6%
-6,0%
-3,5%
-0,7%Pero en grupo Intervenciónmenor uso de:
•Biguanidas•Exenatide•Insulina
Centrados en el peso, ¿”olvidaron” intensificar tto?
Diferencias HbA1c entre grupos,
¿menores por mayor uso fármacos?
Beneficios pérdida peso moderada en DMDiabetes Establecida
OrlistatDM2+Metformina: Dieta hipocalórica + ORLISTAT O PLACEBO
Durante 52 semanas
Cambio en peso corporal Cambio en HbA1c
Berne C, Diab Med 2005
7.6%7.4%
6.5%
Beneficios pérdida peso moderada en DMDiabetes Establecida
SOS Study
SOS Study
Cáncer
Eventos CV
DMt2