Download - Nyeri pd lansia.ppt
NYERI PADA LANSIA
PendahuluanPendahuluan
Seiring dgn bertambahnya usia harapan hidup Seiring dgn bertambahnya usia harapan hidup manusia, keluhan penyakit akibat proses penuaan manusia, keluhan penyakit akibat proses penuaan sering ditemukan. Salah satu keluhan yang paling sering ditemukan. Salah satu keluhan yang paling sering adalah nyeri pada sistem muskuloskeletal.sering adalah nyeri pada sistem muskuloskeletal.
Penyakit yang sering ditemukan adalah :Penyakit yang sering ditemukan adalah : OsteoartritisOsteoartritis Low back PainLow back Pain NeuropathyNeuropathy Nyeri RheumatikNyeri Rheumatik
DEFINISIDEFINISI
NYERI (PAIN)NYERI (PAIN)
SUATU PENGALAMAN SENSORIK DAN SUATU PENGALAMAN SENSORIK DAN
EMOSIONAL YANG TIDAK MENYENANGKAN EMOSIONAL YANG TIDAK MENYENANGKAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKN
SUATU JARINGANSUATU JARINGAN
NYERI ….. INJURY… NOXIOUS ..>>> POTENTIALLY INJORIOUS
TUBUH MELINDUNGI DARI KERUSAKAN JARINGAN* WITHDRAWAL REFLEXES*MENGHINDAR*IMMOBILISASI
*TRANSDUCTION*TRANSMISION*MODULATION*PERCEPTION
TRANSDUKSI: MENGUBAH SUATU BENTUK ENERGI KE BENTUK LAIN
INFORMASI >>>>> KE OTAK HARUS DI BERI KODE >>>. FREKUENSI IMPULS
DI PRIMARY AFFERENT NERVES
TRANSMISI
INFORMASI >>>MS>>>>AKTIVASI NEURON MS>>OTAK
JARINGAN RUSAK >>> HISTAMIN >> MEMACU C-PMNPROSTAGLANDIN
BRADIKININSUBSTANSI P>>>MAST CELL>>> HISTAMIN >>. ME
AMBANG RANGSANG NOSISEPTOR
SUPER THRESHOLD STIMULI
HYPERALGESIA
NosiseptorFree nerve
ending
A myelin/fastC unmyelin/slow
Platelet – serotoninMass cell – histamin
K, Bradi-kinin, Prosta
glandin
Substanse P GABA, GlycineAdenosineBombesinCholecystokininDynorphinEnkephalinNeuropeptideYDll.
Iskemik, SpasmeCedera, dll
KortekTalamus
Cornudorsalis
Fisiologi Rasa Nyeri
1. Tranduksi2. Trasmisi3. Persepsi
Jenis-jenis nyeri
NyeriNociceptik
Nyeri Psikogenik
Nyeri Neuropatik
Nyeri Idiopatik
NyeriSomati
k
NyeriViseral
ReferredPain
Sentral Perifer
INFLAMASIINFLAMASI
BradikininProstaglandinLeukotrien Aktivasi dan
sensitisasiAmin nosiseptorPurinSitokin
Mediator Inflamasi
Macrophage
NeutrophilGranulocyte
Tissue Damage
Spontaneous PainPain Hypersensitivity Reduced Threshold : Allodynia Increased Response : Hyperalgesia
Nociceptor sensory neuron
INFLAMMATORY PAIN
Inflammation
Spinal cord
Mast Cell
Brain
Heat
Cold
Intense
Force
Mechanical
Heat
Cold
PainAutonomic Response
Witdrawal Reflex
Nociceptor sensory neuron
NOCICEPTIVE PAIN
Noxius Peripheral Stimuli
Spinal cord
Brain
Spontaneous PainPain Hypersensitivity
Peripheral Nerve Damage
NEUROPATHIC PAIN
Spinal cord Injury
Brain
Normal PeripheralTissue and Nerves
FUNCTIONAL PAIN
Abnormal CentralProcessing
Spontaneous PainPain Hypersensitivity
Brain
Autonomic nervous systemAutonomic nervous system
ENSENS
parasympatheticparasympatheticsympatheticsympathetic
Immune systemImmune system
Adrenal cortex
Adrenal medulla
Glucocorticoids
EpinephrineNorepinephrine
ACTH
Pituitary Gland
Higher cortical centres
Subcortical region inc. hypothalamus
Brain stem nuclei
Descending spinal pathways
CRH
Stressors
Knowles et al., 2009
PAIN
Depresi
CemasMarah
Takut
Stimuli Noxious
PS
I KO
LO
GI S
SOMATIK
A
B
75% Psychologic25 % Somatic
PERILAKU NYERI(PAIN BEHAVIOUR)
PENDERITAAN(SUFFERING)
NYERI(PAIN)
BIOPSIKOSOSIAL(BIOPSYCHOSOCIAL)
NOSISEPSI(NOCICEPTION)
PENGERTIAN MODEL NYERI
•Terapi kognitif•Restorasi fungsional
•Opioid•Tramadol
•Oxcarbazepine•Gabapentin
•Eperisone HCL•Paracetamol
•OAINS•Pregabalin
•Antidepresan•Psikotropika•Relaksasi•Spiritual
•Meloxicam•Diklofenak•Etodolac•Dexketoprofen•Celecoxib•Modalitas fisik
Artikuler : - artritis reumatoid, SLE- artritis infeksi- gout- osteoartritis
Periartikuler : - sinovial : bursitis, tendinitis- Insersional : Entesopati- Muskulus : spasme- Kelainan postur : unstable pelvis
Nyeri terujuk : - neuropatik : syndroma carpal – tunnel- terujuk lokal : nyeri artritis- viseral
Nyeri Reumatik dapat berasal Nyeri Reumatik dapat berasal dari :dari :
GOLONGAN OBAT GOLONGAN OBAT UNTUK NYERI UNTUK NYERI
REUMATIKREUMATIK
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Analgesika Opioid
Kortikosteroid
Anti depresan dan anti konvulsan
1.1. Obat Anti Inflamasi Non Steroid Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)(OAINS)
Merupakan obat pilihan untuk menanggulangi nyeri reumatik
Mekanisme utama adalah hambatan sintesis prostaglandin dari asam arakidonat
Semua pemakai OAINS mempunyai resiko efek samping saluran cerna terutama :
- usia lanjut
- Riwayat gangguan saluran cerna
- Obat anti koagulan, kortikosteroid
- Sediaan hemat kalium
2.2. Analgesika OpioidAnalgesika Opioid Bekerja pada saraf sentral, merupakan
anti nyeri yang kuat dengan spektrum luas
Efek samping relatif ringan : pusing, obstipasi, hipereksitabel.
Pada nyeri akut dan berat (VAS 7-10) diberikan morfin injeksi i.m. atau s.c. 10-20 mg
Dilanjutkan per oral dengan pilihan codein, dapat dikombinasikan dengan aspirin, asetaminofen atau OAINS
3.3. KortikosteroidKortikosteroid
Merupakan anti inflamasi kuat anti nyeri kuat
Efek anti inflamasi karena penekanan pada gen penyandi sitokin pro inflamasi dan merangsang produksi sitokin anti inflamasi
Dapat diberikan secara sistemik maupun injeksi lokal
4.4. Anti Depresan dan Anti KonvulsanAnti Depresan dan Anti Konvulsan
Pada nyeri reumatik kronik peran nosisepsi menjadi kabur, nyeri neuropatik ikut berperan
Anti depresan trisiklik misal : amitriptilen, imipramin, dapat mengurangi nyeri pada artritis reumatoid, tension headache, migrain dll.
Obat anti konvulsan yang dapat mengurangi nyeri : phenytoin, carbamazepine, gabapentin, mexiletin
23
DefinitionDefinition: “ OA diseases are a result of both mechanical and biologic event that destabilize the normal
coupling of degradation and synthesis of articular cartilage,chondrocytes,extra cellular matrix,and
subchondral bone ““
ManifestManifest by morphologic,biochemical,molecular and by morphologic,biochemical,molecular and
biomechanical changes of cells and matrix which lead to a biomechanical changes of cells and matrix which lead to a softening, fibrillation, ulceration,loss of articular cartilage, softening, fibrillation, ulceration,loss of articular cartilage, sclerosis, eburnation of subchodral bone, sclerosis, eburnation of subchodral bone,
osteophytes,subchodral cystosteophytes,subchodral cyst
24
OA: disease of articular cartilageOA: disease of articular cartilage
Articular cartilage functionArticular cartilage function : :1. 1. Absorbing stress by deforming under mechanical Absorbing stress by deforming under mechanical
load load
2.2. Providing a smooth load bearing surface to Providing a smooth load bearing surface to
permit low friction movement of the joint permit low friction movement of the joint
Bantar Suntoko 25
G en etic p red isp os it ion O verw eigh t
Increased m atr ix degredationM atrix m etalloproteinases
A ggrecanase : T IM PC ytok ines (eg, IL -1 )
P sychosoc ial fac tors P eriarticu larm usc le s trengh t
P ain D ecreased fuc tion
O steoarth ritis
D ecreased m atrix syn thes isreduced IG F -1 (? )
S ubchondral bone changesIncreased bone tu rnover
subchondral sc leros isO steophyte form ation
Increas ing A ge Local biochem ichalfac tors
O ccupational and/ orrecreational phys ical ac tivity
Aetiopathogenesis o f osteoarthritis
Bantar Suntoko 26
Bantar Suntoko 27
Bantar Suntoko 28
DEFINISI:
Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapatmerupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya
NPB:* Merupakan salah satu dari 10 alasan pasien mengunjungi Dokter* Prevalensi: 7.5-37% dari Populasi (USA)* Prevalensi teringgi pada rentang usia 45-60 tahun* 80% orang dewasa pernah mengalami NPB akut* Th 1991 di USA diperkirakan $ 25 billion / tahun
EPIDEMIOLOGI
NPB diklasifikasikan ke dalam:1. Akut NPB (< 6 minggu)2. Subakut NPB ( 6-12 minggu)2. Kronik NPB ( > 12 minggu)
Prognosis:- 60% bekerja kembali dalam 1 bulan- 90% bekerja kembali dalam 3 bulan- dengan intervensi minimal, penderita NPB mengalami kemajuan pada minggu-minggu pertama
KLASIFIKASI MENURUT LAMANYA NPB
1. Mekanik (deformitas, trauma)2. Degeneratif3. Inflamasi4. Sistemik5. Neoplasma6. Psikis
ETIOLOGI NPB
PENYAKIT DEGENERATIF:
1. Osteoartritis2. Rheumatoid arthritis3. Thoracic Outlet
Syndrome4. Spondilosis servikalis5. Penyakit Marie-
Strumpell (Spondilitis
Ankilopoetika)6. Hernia Nukleus
Pulposus (HNP)7. Stenosis Spinalis
DiagnosaDiagnosa
Pemeriksaan neurologis :Pemeriksaan neurologis :HNP lumbalis :HNP lumbalis :** Lasegue (straight leg raising) testLasegue (straight leg raising) test
* * Crossed Laseque (crossed SLR) testCrossed Laseque (crossed SLR) test* * Femoral stretch (reverse SLR) testFemoral stretch (reverse SLR) test
HNP servikalis :HNP servikalis :** Lhermitte testLhermitte test
* * Spurling’s signSpurling’s sign* * Shoulder abduction testShoulder abduction test
Hernia Nukleus PulposusHernia Nukleus Pulposus HNP adalah protrusi atau ekstrusi nukleus HNP adalah protrusi atau ekstrusi nukleus
pulposus bersama sebagian annulus fibrosus pulposus bersama sebagian annulus fibrosus ke dalam kanalis vertebralis atau foramen ke dalam kanalis vertebralis atau foramen intervertebralisintervertebralis
Insidens : 1-2 % populasiInsidens : 1-2 % populasi Dapat terjadi dimana saja sepanjang medulla Dapat terjadi dimana saja sepanjang medulla
spinalisspinalis Paling sering di daerah lumbalPaling sering di daerah lumbal
HERNIASI DISCUSHERNIASI DISCUS
HERNIASI DISCUSHERNIASI DISCUS
Distribusi lokasi HNPDistribusi lokasi HNP
HNP lumbalis (paling >>)HNP lumbalis (paling >>)HNPHNP L5-S1 (45-50%), L4-5 (40-45%)L5-S1 (45-50%), L4-5 (40-45%)ok jaringan fibrokartilagonya terutama di posterior ok jaringan fibrokartilagonya terutama di posterior lebih tipis dibanding diskus intervertebralislebih tipis dibanding diskus intervertebralis lainnyalainnya
HNP serviHNP servikaliskalis C6-7 (69%), C5-6 (19%)C6-7 (69%), C5-6 (19%)
HNP torakalis (jarang, < 1%)HNP torakalis (jarang, < 1%)
Gradasi HNPGradasi HNP
Protruded diskProtruded disk : : PPenonjolan nukleus pulposus enonjolan nukleus pulposus tanpa kerusakan annulus fibrosustanpa kerusakan annulus fibrosus
Prolapsed diskProlapsed disk : : NNukleus berpindah tetapi tetap ukleus berpindah tetapi tetap dalam lingkaran annulus fibrosus.dalam lingkaran annulus fibrosus.
Extruded diskExtruded disk : : NNukleus keluar dari annulus ukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis ligamentum longitudinalis posterior.posterior.
Sequestrated diskSequestrated disk : : NNukleus telah menembus ukleus telah menembus ligamentum longitudinalis ligamentum longitudinalis posterior. posterior.
Gejala klinis Gejala klinis HNPHNP
HNP lumbalis :HNP lumbalis :
** Nyeri radikuler pada bokong, paha, betis dan Nyeri radikuler pada bokong, paha, betis dan kakikaki
** Postur vertebra kaku atau tidak normal Postur vertebra kaku atau tidak normal
** Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon. Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.
HNP servikalis :HNP servikalis :
** nyeri radikuler di servikal yang bertambah bila nyeri radikuler di servikal yang bertambah bila ekstensi leher, berkurang bila lengan diangkat dan ekstensi leher, berkurang bila lengan diangkat dan diletakkan di belakang kepaladiletakkan di belakang kepala
** Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.
DiagnosaDiagnosa
Pemeriksaan neurologis :Pemeriksaan neurologis :HNP lumbalis :HNP lumbalis :** Lasegue (straight leg raising) testLasegue (straight leg raising) test
* * Crossed Laseque (crossed SLR) testCrossed Laseque (crossed SLR) test* * Femoral stretch (reverse SLR) testFemoral stretch (reverse SLR) test
HNP servikalis :HNP servikalis :** Lhermitte testLhermitte test
* * Spurling’s signSpurling’s sign* * Shoulder abduction testShoulder abduction test
RRADIOLOGISADIOLOGIS
Foto polos vertebra :Foto polos vertebra :
** informasi sangat terbatasinformasi sangat terbatas
** diskus menyempit, skoliosis, lordosis lumbal diskus menyempit, skoliosis, lordosis lumbal berkurangberkurang
MielografiMielografi CT atau CT-mielografiCT atau CT-mielografi MRI (paling baik)MRI (paling baik)
PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
KONSERVATIFKONSERVATIF** tirah baringtirah baring** tidur alas keras/ orthopaedic mattresstidur alas keras/ orthopaedic mattress** analgetikanalgetik** traksi pelvis (kontroversial)traksi pelvis (kontroversial)
OPERATIFOPERATIFIndikasi :Indikasi : 1. Konservatif gagal1. Konservatif gagal
2. Gangguan motorik progresif2. Gangguan motorik progresif3. Serangan berulang-ulang3. Serangan berulang-ulang4. Kompresi kauda equina4. Kompresi kauda equina
11
NYERI NEUROPATIKNYERI NEUROPATIK
KLASIFIKASIBerdasarkan letak lesiBerdasarkan waktuBerdasarkan
simetri/asimetriBerdasarkan etiologi
BERDASARKAN LETAK LESI
1. Nyeri Deaferentasi:- perifer: nyeri fantom, avulsi radiks- sentral: nyeri talamik
2. Nyeri Simpatik:- perifer: RSD- sentral: Shoulder arm Syndrome
3. Nyeri Neuropatik perifer:- Carpal tunnel Syndrome- Neuralgia trigeminal,
Nyeri paska herpes- Nyeri neuropatik diabetika
BERDASARKAN WAKTU
1. Akut :- Neuralgia herpetika- acute inflammatory demyelinating
neuropathy2. Kronik;
- Cancer pain- Neuropatik diabetika- CTS
BERDASARKAN SIMETRI/ASIMETRIBERDASARKAN SIMETRI/ASIMETRI
Asimetri:Asimetri:- neuralgia kranialis: * Trigeminal- neuralgia kranialis: * Trigeminal
* Glossopharyngeal* Glossopharyngeal* Laryngeal* Laryngeal
- kompresi saraf: HNP, CTS- kompresi saraf: HNP, CTS- neuroma:- neuroma: pasca trauma, pasca operasi pasca trauma, pasca operasi
SimetriSimetri
- metabolik (DM, Beri-beri, Pellagra)- metabolik (DM, Beri-beri, Pellagra)
- Toksin (sitostatika, OAT, Logam berat)- Toksin (sitostatika, OAT, Logam berat)
- Reaksi Imun- Reaksi Imun
BERDASARKAN ETIOLOGI
- trauma- infark- tumor- infeksi
MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS UMUM
- nyeri persisten atau paroksismal- ada hubungan nyeri dengan kerusakan saraf- ada selang waktu antara saat kerusakan dan
awitan nyeri- adanya fenomena hipersensitivitas
KHUSUS- stimulus independent pain
* shooting, burning, lancinating- stimulus evoked pain
* causalgia, disestesia, hiperalgesia, allodinia, * hiperpatia, parastesia
JENIS TERAPI:1. Terapi Non – Invasif2. Terapi Invasif
PENDEKATAN UMUM:1. Tentukan letak lesi dan etiologinya2. Terapi kausal merupakan terapi utama3. Terapi berdasarkan mekanisme4. Terapi simtomatik dengan tindakan multidisipliner5. Tentukan kualitas dan intensitas nyeri6. Buat catatan harian
3/14/2005 3
ANTI DEPRESAN ANTI KONVULSAN
ANASTETIK LOKALKORTI KOSTEROI D