Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ?
Dra. Ana Luisa Godoy FernandesDra. Ana Luisa Godoy FernandesProfProfaa Associada Livre-Docente de Associada Livre-Docente de
PneumologiaPneumologiaUniversidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloCoordenadora do Programa de Pós-Coordenadora do Programa de Pós-
graduação em Pneumologia da Unifespgraduação em Pneumologia da Unifesp
Potencial conflito de interessePotencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico.
Ache Altana ;AstraZeneca;Glaxo Smith Klein; Novartis; Sanofi-Aventis
Sou funcionário de entidade governamental. Prof Associada de Pneumologia Unifesp - EPMCoordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Membro da Comissão de Asma da SBPT
Diretrizes & Guidelines
• São documentos destinados a disponibilizar as melhores condutas no diagnóstico e tratamento de uma doença ou procedimento
• São preparados por um painel de especialistas, com a colaboração de sociedades envolvidas
nívelFonte da referência
da evidênciaDescrição
AEnsaio clínico randomizado (ECR)
Grande quantidade de dados
Dados gerados de ECR aplicados na população de
indicação ,consistente evidencia e farto número
de participantes
BEnsaio clínico randomizado (ECR)
Quantidade de dados limitada
ECR com menor número de participantes, sub grupo, post-hoc,meta-analise, difere da poulaçao alvo
CEstudos obervacionais
Não randomizados
Dados de estudos observacionais nao
randomizados
D Painel de consenso baseada na experiência clínica
Quando a recomendação é necessária mas não tem
dados suficientes na literatura
Jornal Brasileiro de Pneumologia
J Bras Pneumol. V. 32, supl 7 p. S-447-474 nov 2006
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
2006
I. 1992II. 1998III. 2003IV. 2006
199319952002...2006
www.gina.org
2006
Asma é um problema sério de saúde pública
Pessoas de todas as idades em todos os
países são acometidas
A prevalência de asma está aumentando em
todos os locais, especialmente entre as
crianças
Acarreta custos com a saúde, perda de
produtividade e redução da qualidade de vidaPaul O’Byrne,
2000….2006 o terceiro milênio• 1998- Dia nacional da Asma (SBPT)
– Primeiro dia do inverno
• 2001- Dia mundial da asma (GINA)
• Esforço mundial para educar pacientes, familiares e
profissionais da saúde sobre o entendimento e o
correto tratamento e controle da asma
• Contraste entre a disponibilidade de uma terapia
efetiva e ausência de tratamento adequado em
inquéritos epidemiológicos
Avaliação do tratamento da asma no mundo
7
10
25
9
23
29
15
10
13
47
26
59
53
19
30
0 10 20 30 40 50 60 70
Hospitalização
Emergência
Visitas nãoagendadas
% asmáticos
Europa EUA Asia-Pacifico Japão Brasil
AIRLAAIRLA
2000 2003 1998 2002 2005
2000….2006 o terceiro milênio
• 1997- Dia nacional da Asma (SBPT-1998)
– Primeiro dia do inverno
• 2001- Dia mundial da asma (GINA)
• Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o correto
tratamento e controle da asma
• Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento
adequado em inquéritos epidemiológicos
• 2005 - GINA
….a revisão deveria incorporar novos dados da literatura e passasse a enfocar o tratamento visando o controle da doença e não a gravidade....
Dados clínicos antes do tratamento
Intermitente Leve Moderado Grave
Sint diu < 1x/sem> 1x/sem
< 1x /diadiários diários
Sint not < 2x/mes < 2x/mes > 1x/sem frequentes
VEF1
Var PFE
>80%prev
< 20% var
>80%prev
20-30% var
60-80%prev
>30% var
<60%prev
>30% var
Exacerb Breves
Afetam
atividade
e sono
Afetam
atividade
e sono
frequentes
Classificação de gravidadeinicial
IV Diretrizes Asma & GINA 2006
Recomendações paraAcessar
Tratar e ManterO
CONTROLE DA ASMA
Sintomas mínimos durante o dia e a noite
Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas
Exacerbações infreqüentes
Ausência de limitação das atividades físicas
Função pulmonar normal
Definição do Controle da AsmaDefinição do Controle da Asma
Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos
que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas
Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse
Limitação variável ao fluxo aéreo
Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores
ASMAASMADefiniçãoDefinição
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
Asma Asma Broncoespasmo - RemodelamentoBroncoespasmo - Remodelamento
EXACERBAÇÃO
Inflamação crônica
Remodelamento
Sintomas
clínicos
TempoAdaptado de Barnes PJ
Monitoramento
SINTOMAS Índice multidimensional
TosseTosse Dispnéia Dispnéia OpressãoOpressão Chiado Chiado ExpectoraçãoExpectoração Limitação físicaLimitação física
FreqüênciaFreqüência IntensidadeIntensidade DuraçãoDuração
DIAS LIVRES DEDIAS LIVRES DE SINTOMASSINTOMAS
Controle da AsmaControle da Asma
2 dias com escore >1
2 dias em 4 ocasiões
> 80% do predito
GINA“BEM CONTROLADO”
Dois ou mais de:Parâmetros:
Sintomas Diurnos Uso de β2 agonista PFE Matinal
Despertar Noturno Exacerbação Visitas à Emergência Eventos Adversos
NenhumNenhum
NenhumaNenhuma
NenhumaNenhuma
Sem necessidade de Sem necessidade de
mudar o tratamentomudar o tratamento
Nenhum
Nenhum
>80% do predito
GOAL“CONTROLE TOTAL”
Todos de:
Nenhum
Nenhuma
Nenhuma
Sem necessidade de
mudar o tratamento
GINA 2002
GINA - 2004
BATEMAN E et al., AJRCCM; 170: 836-844, 2004
Nível de controle do paciente com asma
Características ControladoParcialmente controlado
Não controlado
Sint diurnosNenhum ou
Min < 2x/sem>2 x/sem
3 ou mais parametros presentes
em qualquer semana
Lim de atividades nenhuma alguma
Desp noturnos nenhum pelo menos 1
Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem
PFE ou VEF1nl
próxima ao nl
< 80 % prev ou MVR
(se conhecido)
Exacerbaçao nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qq sem
IV Diretrizes Asma & GINA 2006
Manejo baseado no controlecrianças>5 anos, adolecentes e adultos
Nível de controle Conduta
CONTROLADOManter e encontrar a mínima
dose suficiente para o controle
PARCIALMENTE
CONTROLADOConsiderar o aumento de uma
etapa para obtençao do controle
NAO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle
EXACERBADO Tratar como exacerbaçao
aum
ento
red
uçã
o
ETAPAS DO TRATAMENTO
aumento
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Educação e Higiene ambiental
β 2 curta s/n β 2 curta s/n
Medicamentomanutençao
Selecione
um
Selecione
um
Adicione
1 ou maisAdicione 1 ou ambos
1a opçãoCI baixa
doseCI baixa
dose+LABA
CI media alta dose +LABA
Corticoide
Oral
Outras opções
Anti-LT CI media Anti-LT Anti-IgE
CI baixa +Anti-LT
Teofilina
CI baixa +Teofilina
redução
FÁRMACO Dose baixa
(mcg/d) Dose média
(mcg/d)Dose elevada
(mcg/d)
Adultos
Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000
Budesonida 200-400 400-800 > 800
Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320
Fluticasone 100-250 250-500 > 500
Crianças
Beclometasona 100-400 400-800 >800
Budesonida 100-200 200-400 >400
Bud nebulização 250-500 500-1000 >1000
Fluticasona 100-200 200-500 >500
Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia
Asma insuficientemente controlada apesar de uma Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doençagravidade clínica da doença
Consenso Latinoamericano, 2006Consenso Latinoamericano, 2006
Asma de difícil controleAsma de difícil controle
Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos para manter controle adequado ou apresentam para manter controle adequado ou apresentam persistência de sintomas, exacerbações e obstrução persistência de sintomas, exacerbações e obstrução das vias respiratórias apesar de Asma das vias respiratórias apesar de Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença.doença. ATS proceedings, 2000 ATS proceedings, 2000
ATS ATS proceedings, 2000proceedings, 2000
CritériosCritérios Maiores (1)Maiores (1) CO > 50% tempo no último anoCO > 50% tempo no último ano
CI em doses altas + LABA contínuoCI em doses altas + LABA contínuo
CritériosCritérios Menores (2)Menores (2) Necessidade de outro medicamento além do CINecessidade de outro medicamento além do CI VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20%VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20%
Uso diário de B2 de curta duraçãoUso diário de B2 de curta duração Cursos de CO mais de 3 xs no último anoCursos de CO mais de 3 xs no último ano Uma ou mais visitas ao PS no último anoUma ou mais visitas ao PS no último ano
Exacerbação com risco de morteExacerbação com risco de morte Perda rápida da função pulmonar quando diminui o CEPerda rápida da função pulmonar quando diminui o CE
Doenças associadas Quando é difícil obter controle
Rever a associação
Rinosinusiopatia
Refluxo gastro-esofágico
Insuficiência cardíaca esquerda
Rever o uso de outros medicamentos
beta-bloqueadores
colírios
Avaliação clínica
Monitorização dos sinais e sintomasMonitorização dos sinais e sintomas
Intensidade e FreqüênciaIntensidade e Freqüência
Monitorização da função pulmonarMonitorização da função pulmonar
Espirometria - PFEEspirometria - PFE
Monitorização qualidade de vidaMonitorização qualidade de vida
Impacto da doença sobre a atividade e vida do pacienteImpacto da doença sobre a atividade e vida do paciente
Monitorização história e exacerbaçõesMonitorização história e exacerbações
Monitorização da farmacoterapiaMonitorização da farmacoterapia
Monitorização da comunicação e satisfação do pacienteMonitorização da comunicação e satisfação do paciente
Conhecimento e habilidades dos doentes asmáticos
Bettencourt e col.J Pneumol,2002
O que é asma?Medicações de alívio
Medicações de prevenção
Medidas de ProfilaxiaSinais de controle e descontrole Preenchimento do registro
Uso correto do aerossol
Questões % de acertos na 1° consulta
22,7
0
54,522,7
00
22,7
36,4
Identificação de fatores desencadeantes
PERCEPÇÃOEscores de sintomas
Como medir controle?
Efetividade do Efetividade do tratamentotratamento
Avaliação do controle
Componentes individuais e instrumentos de composição
Parametros NAEPP ACQ ATAQ ACT ACS
Diurnos
Noturnos
Limit atividd
Med de alívio
Função pulmonar VEF1 PFE VEF1 VEF1 PFE
Auto percepção
Gravidd sintomas
Marc inflamação %Eos esc
Tempo (último) sem /mês sem mês/ano 4 sem na
ERROS COMUNS
• Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis
• Interrupção da medicação na ausência de sintomas
• Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam
• Uso incorreto da medicação inalatória
DIFICULDADES NA DIFICULDADES NA ADESÃO AO TRATAMENTOADESÃO AO TRATAMENTO
• Conceitos e idéias pré-concebidas
• Má percepção dos sintomas e gravidade
• Dificuldade em seguir o esquema terapêutico
• Grande variedade de medicamentos inalatórios e acessórios
• Efeitos indesejáveis : corticofobia
• Custo
Causas de insucesso
• Exposição constante a fatores desencadeantes
• Falha no reconhecimento da piora dos sintomas
• Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas
• Persistência da atividade da doença mesmo com medicação adequada
• Comorbidade : ex: rinosinusiopatia, RGE, uso de outros medicamentos
PORQUE O TRATAMENTO PORQUE O TRATAMENTO PODE FALHAR ?PODE FALHAR ?
• Má identificação dos sintomas através de perguntas genéricas e não específicas.
• Indicação inadequada de broncodilatadores
• Falta de prescrição de medicamentos de manutenção
• Diversidade e complexidade de tratamento
• Desconhecimento das recomendações de consenso sobre o manejo da asma
IndividualizadoIndividualizado
Monitorização de sintomas e/ou PFEMonitorização de sintomas e/ou PFE
Reconhecimento precoce da Reconhecimento precoce da
exacerbaçãoexacerbação
Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção
Tratamento domiciliar da crise leveTratamento domiciliar da crise leve
Indicações claras de emergênciaIndicações claras de emergência
PLANO DE AÇÃOPLANO DE AÇÃOElaborado médico+doenteElaborado médico+doente
1
3
2
4
Avaliação
e
Monitoramento
Evitar Fatores
Agravantes
Terapêutica
FarmacológicaEducação do
Paciente
Sucesso no Manejo da AsmaSucesso no Manejo da Asma
Tratamento IdealASMA
• Diagnóstico precoce
• Educação em relação à cronicidade da doença
• Uso correto das medicações
de manutenção e de alívio
técnicas inalatórias
• Medidas de controle ambiental e higiêne
• Reconhecimento da piora da doença através do
moniroramento de sintomas e função pulmonar
Menos que 40%adere ao tratamento