NÖBET GEÇ REN
ÇOCU A YAKLAŞIM
DR. LKNUR EROL
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları ABD
Çocuk Nörolojisi BD
Adana Uygulama ve Araştırma Mekezi
NÖBET GEÇ REN ÇOCU A
YAKLAŞIM Nöbete erken müdahale status gelişimini,
dirençli status gelişimini azaltır.
Uzamış nöbet, kötü nörolojik sonuca neden
olur.
Uzamış nöbet; hipoglisemi, asidoz, hipertermi,
rabdomiyoliz, iktal bradikardi, stres
kardiyomiyopati, nörojenik pulmoner ödem,
renal yetmezlik, kemik kırıklarına neden olabilir.
NÖBET GEÇ REN ÇOCU A
YAKLAŞIM
Kanıta dayalı status ve nöbet müdahalesi
algoritmleri yok.
Ancak her ünitenin kendi yazılmış
protokollerinin olması gerekli
Çalışmalar hastanede tedavi gecikmesi ve
uygunsuz doz kullanımları oldu unu
göstermekte
Olgu 2 yaşında erkek hasta çocuk acile JTK nöbet geçirir vaziyette başvurdu. (10kg)
Ne yapalım?
Müdahale odasına alalım, anne ve babayı dışarı çıkaralım
Hava yolunu kontrol et, O2 ver
Rektal diazepam 3mg (5mg’ın yarısı) veya 2mg intranazal midazolam
Vital bulgularını kontrol et (ATEŞ: 38 C)
Paranoks veya IM ateş düşürücü verelim
Damar yolu açarak, kan şekeri bakalım, biyokimya ve CBC tüplerine kan alıp, idame mayi
takalım,
Aile ile kabaca konuşalım, önceden ilaç alıyor mu?, travma var mı?, ailede epilepsi var mı?,
ateş kaç gündür var, intoksikasyon olabilir mi?
Olgu Nöbet devam ediyor
kinci Benzodiazepin
Solunumu arresti gelişti
Ambulamaya başlayıp, 0.1mg flumazenil i.v. yapalım
Solunumu döndü ancak nöbet devam ediyor
Fenitoin 200 mg 20 dakikalık infüzyon başlatalım ve yo un bakıma haber
verelim
Muayene tekrarlayalım (travma izi var mı?, menejit veya ensefalit olabilir mi?
Pridoksin yapalım mı?
Olgu
Yo un bakıma aldık, nöbet devam ediyor
3. basamak antikonvülsan ekle
◦ Fenobarbital
◦ Sodyum valproat
◦ Levatirasetam
Nöbet devam ediyor
Anestezi
◦ Midazolam
◦ Genel anestezi
Nöbet devam ediyor
Nöbet durmuş
NÖBET GEÇ REN
ÇOCU A YAKLAŞIM
NÖBET DEVAM ED YORSA
Acil stabilizasyon
Nöbetin durdurulması
Nöbet nedeninin
araştırılması
NÖBET DEVAM ED YORSA
Acil stabilizasyon
◦ Hava yolunu aç
◦ Vital bulguları de erlendir
◦ Nasal O2
NÖBET DEVAM ED YORSA
Nöbetin durdurulması
◦ Damar yolu yoksa;
Rektal diazepam 0,3 mg/kg
ntranasal midazolam 0,2 mg/kg
ntramuskuler midazolam 0,1-0,2 mg/kg
NÖBET DEVAM ED YORSA
◦ Damar yolu aç
Stickle kan şekeri bakılmalı
Tanı amaçlı kan alınması
Kalsiyum
Glukoz
Elektrolitler, KCFT
Mg
Antikonvülzan düzeyi
Toksikoloji taraması
NÖBET DEVAM ED YORSA
◦ Damar yolu açıksa;
Midazolam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum
10mg)
Diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum
10mg)
◦ Hipoglisemi varsa %10 dextroz i.v. 2-
4cc/kg’dan verilmeli
NÖBET DEVAM ED YOR
VEYA SONLANMIŞ Solunum
Ambulama, Entübasyon?
Dolaşım TA düşük ise izotonik sıvı, düzelmiyorsa
dopamin
TA normal ise idame mayi
Ateş Ateşi kontrol altına al
ntoksikasyon NG lavaj
Hipokalsemi: % 10 Ca glukonat
1-2cc/kg
NÖBET DEVAM ED YOR VEYA SONLANMIŞ
Erken status epileptikus (5-20 dakika)
Birinci benzodiazepin sonrası nöbet
devam ediyorsa
◦ kinci doz benzodiazepin
(Hastane öncesi yapılmış mı? )
Midazolam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg)
Diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg)
Benzodiazepin sonrası solunum arresti
gelişirse
Flumazenil (Anexate) 0,01 mg/kg i.v.
(maksimum 1 mg)
Tekrarlanan benzodiazepin sonrası nöbet
devam ediyorsa
Hasta 3 yaş ve daha küçükse piridoksin 100mg V,
M veya NG ile
Fenitoin 15-20 mg/kg (maksimum 1gr) serum
fizyolojik içinde hızı 1 mg/kg/dk geçmeyecek
şekilde i.v. olarak verilmeli.
Erken status epileptikus (5-20 dakika)
Tekrarlanan benzodiazepin sonrası
nöbet devam ediyorsa
Fenitoin kesinlikle glikoz içerikli sıvılarla
verilmez.
Hastanın myoklonik epilepsi veya absans
epilepsi oldu u biliniyorsa kontraendike, etkisiz,
nöbet sıklı ını artırır
Hipotansiyon, aritmi, ilaç etkileşimi
Erken status epileptikus (5-20 dakika)
Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika)
Fenitoin sonrası nöbet devam
ediyorsa
◦ 3. basamak antikonvülsan tedavi verilir.
Fenobarbital 20 mg/kg (2 mg/kg/dk) i.v.
nfüzyon (max hız 60mg/dk)
YOK, oral yükleme?
Sedasyon
Solunum depresyonu
Hipotansiyon
Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika)
3. basamak antikonvülsan tedavi
verilir.
Levatirasetam 30-50 mg/kg (5 mg/kg/dk) i.v.
infüzyon ile yükleme tedavisi
Hemodinamik instabil
Metabolik hastalık
Karaci er hastalı ı olanlarda tercih edilmelidir
Renal yetmezlikte doz düzenlenmelidir
Sedasyon, koagulopati, kardiorespiratuar depresyon az
Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika)
3. basamak antikonvülsan tedavi
verilir.
Sodyum valproat 30 mg/kg (5mg/kg/dk) i.v. infüzyon ile
yükleme tedavisi, 5mg/kg/saat infüzyon
Karaci er hastalı ı, trombositopeni, metabolik hastalı ı
olanlarda kontraendikedir.
Dirençli status epileptikus
(60 dakika ve üstü)
Üçüncü basamak antikonvülsan sonrası
nöbet devam ediyorsa
1. Midazolam anestezisi
2. Genel anestezi
Dirençli status epileptikus
(60 dakika ve üstü)
◦ Midazolam anestezisi
Midazolam 0,2 mg/kg puşe sonrasında 0,1mg/kg/st
i.v. nfüzyon
5dk. içinde nöbet durmamışsa bir kez daha midazolam
0,2 mg/kg’dan puşe ve infüzyon hızı 0,2 mg/kg/st çıkılır.
5dk. sonra nöbet devam etmekte ise bir kez daha
midazolam 0,2 mg/kg’dan puşe ve infüzyon hızı nöbetler
devam ederse 15dk’da bir arttırılarak 0,6 mg/kg/st çıkılır.
Dirençli status epileptikus (60
dakika ve üstü)
Midazolam anestezisi Midazolam infüzyonu kesilirken her 3-4 saatte
bir nöbet yoksa 0,05 mg/kg azalt.
E er midazolam infüzyonu kesilirken nöbet başlarsa
nöbetlerin kontrolünün sa landı ı en yüksek doza
tekrar çıkılır ve şemaya devam edilir.
Kesmeye başlamadan önce uzun süreli antikonvülsan
tedavi eklenir
Genel Anestezi
Pentobarbital önce 3-5 mg/kg puşe
sonra 1-5 mg/kg/st i.v. infüzyon ile
tedavi olacak şekilde)
Farmakolojik komaya 24 saat devam
edilmeli ve di er verilen ilaç düzeylerini
kontrol et. Komadan uyandırılırken
eklenecek antikonvülsanları gözden geçir.
Nöbetle gelen hastada medikal Tedavi
Nöbet
◦ Benzodiazepin
Erken status
◦ Benzodiazepin
◦ Fenitoin
Oturmuş status
◦ Levatirasetam IV
◦ Sodyum valproat IV
Dirençli status
◦ Midazolam anestezisi
◦ Genel anestezi
AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER
◦ Enfeksiyon Menenjit
Ensefalit
ADEM
◦ Travma Epidural, subdural, subaraknoid kanama
Hipoksi
Diffüz aksonal zedelenme
AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER
◦ Metabolik:
Hipoglisemi
Hipokalsemi
Elektrolit dengesizlikleri
Üremi
Piridoksin eksikli i
Hiperamonyemi
Asit-baz bozuklukları
Kalıtsal metabolik hastalıklar (aminoasit
metabolizması bozuklukları, üre siklus
defektleri, organik asidemiler)
◦ Toksik
laç
A ır metal
CO
◦ Vasküler
Hipertansiyon
Arteriyel veya venöz tıkanıklıklar
Vaskülitler
Kanama diyatezleri
Hemolitik üremik sendrom
AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER
◦ Genetik-konjenital
Nörokutan hastalıklar
SSS gelişimsel anomalileri
◦ Di er
Febril konvülziyonlar,
Aşı sonrası
diyopatik
AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER
Yakın zamanda geçirilmiş kafa travması
Ateşli hastalık öyküsü
Toksik madde ile temas
Başka hastalık olup olmadı ı
laç kullanıp kullanmadı ı Kullanıyorsa dozu
Son ilaç dozunu ne zaman aldı ı
Ailede konvülziyon öyküsü
AKUT LK KONVÜLZ YON LE
GELEN HASTADA ÖYKÜ
Antiepileptik ilaç kullanıyor mu?
◦ Hangi dozda?
◦ En son ne zaman ilaç aldı?
AKUT TEKRARLAYAN KONVÜLZ YON
LE GELEN HASTADA ÖYKÜ
AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN
HASTADA F Z K NCELEME
Kafa travmasını düşündüren bulgular (Saçlı
deride hematom)
Santral sinir sistemi enfeksiyonunu
düşündüren bulgular (ense
sertli i,döküntü)
Elektrolit dengesizli ini düşündüren
bulgular (dehidratasyon)
AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN
HASTADA F Z K NCELEME
Kafa içi basıncı artışını düşündüren
bulgular (papil stazı,retinal hemoraji)
Metabolik hastalık düşündüren bulgular
(hepatomegali,metabolik asidoz,saç rengi
de işiklikleri,anormal koku)
Nörokutan hastalık bulgusu var mı?
Entoksikasyonu düşündüren bulgular
(miyozis,midriyazis)
Kafa travması öyküsü varsa
Fizik muayenede kafa içi basıncı artışını
düşündüren bulgular varsa(papil stazı)
Fokal nörolojik bulgu
Fokal nöbet
lk status epileptikus ata ı
AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN
HASTADA NÖROGÖRÜNTÜLEME
AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN
HASTADA NÖROGÖRÜNTÜLEME
Nöbet kontrol altına alındıktan sonra
nörogörüntüleme yapılmalıdır.
KONVÜLZ YONLU HASTANIN ZLEM
E er spesifik bir neden bulunursa buna
yönelik tedavi verilmelidir.
Neden bulunamaz ise bu idiopatik nöbet
veya epilepsi tanısı alacak hastanın ilk
nöbeti olabilir.
Olgu 2 yaşında erkek hasta çocuk acile JTK nöbet geçirir vaziyette başvurdu. (10kg)
Ne yapalım?
Müdahale odasına alalım, anne ve babayı dışarı çıkaralım
Hava yolunu kontrol et, O2 ver
Rektal diazepam 3mg (5mg’ın yarısı) veya 2mg intranazal midazolam
Vital bulgularını kontrol et (ATEŞ: 38 C)
Paranoks veya IM ateş düşürücü verelim
Damar yolu açarak, kan şekeri bakalım, biyokimya ve CBC tüplerine kan alıp, idame mayi
takalım,
Aile ile kabaca konuşalım, önceden ilaç alıyor mu?, travma var mı?, ailede epilepsi var mı?,
ateş kaç gündür var, intoksikasyon olabilir mi?
Olgu Nöbet devam ediyor
kinci Benzodiazepin
Solunumu arresti gelişti
Ambulamaya başlayıp, 0.1mg flumazenil i.v. yapalım
Solunumu döndü ancak nöbet devam ediyor
Fenitoin 200 mg 20 dakikalık infüzyon başlatalım ve yo un bakıma haber
verelim
Muayene tekrarlayalım (travma izi var mı?, menenjit veya ensefalit olabilir mi?
Pridoksin yapalım mı?
Olgu
Yo un bakıma aldık, nöbet devam ediyor
3. basamak antikonvülsan ekle
◦ Fenobarbital
◦ Sodyum valproat
◦ Levatirasetam
Nöbet devam ediyor
Anestezi
◦ Midazolam
◦ Genel anestezi
Teşekkürler