NoPernyataanTidak PernahKadang-kadangSeringSangat sering

1234

1Saya tidak berfirasat buruk dan takut dengan fikiran saya sendiri

2Saya tidak merasa takut dengan apapun

3Saya sulit untuk memulai tidur pada malam hari

4Saya tidak dapat beristirahat dengan nyenyak

5Saya sering terbangun di malam hari

6Saya sering mimpi buruk dan mimpi yang menakutkan

7Saya tidak mudah terkejut

8Saya lebih mudah tersinggung

9Saya sulit dalam berkonsentrasi

10Saya tidak mudah kebingungan

11Saya tidak merasa sedih saat menjalani hemodialisa

12Perasaan saya berubah-ubah sepanjang hari

13Saya merasa nyeri dan kaku-kaku pada otot

14Saat menjalani hemodialisis saya merasa lemas

15Saya merasa telinga saya berdenging

16Saya merasa berdebar-debar

17Saya merasa denyut jantung semakin cepat

18Saya merasa lemas seperti mau pingsan

19Saya merasa sulit bernapas

20Saya merasa tertekan dengan keadaan saya

21Saya merasa gemetar saat melakukan sesuatu

22Saya merasa gelisah

23Saya merasa tegang

24Saya merasa tidak tenang saat menjalani hemodialisa

25Saya merasa mual dan muntah saat makan

26Saya merasa perut saya penuh dan kembung

27Saya sering sulit buang air besar

28Perut saya terasa panas

29Saya tidak dapat menahan kencing

30Saya merasa lebih sering kencing

31Saya merasa gairah seksual saya berkurang

32Saya tidak mudah berkeringat walaupun tidak panas

33Saya merasa sakit kepala dan pusing saat menjalani hemodialisis

34Saya merasa muka saya merah