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Hospital San Juan de Dios p– Pamplona –
Alberto Compairé Bergua Mª Ángeles Zabalza FernándezAlberto Compairé Bergua – Mª Ángeles Zabalza FernándezHospital San Juan de Dios – Pamplona
20 octubre 2011
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1 INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS
3 METODOLOGÍA 3. METODOLOGÍA 4. RESULTADOS
5 ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS 5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS
Ó 6. EVALUACIÓN
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Incorporación: 2009 Incorporación: 2009 Hospital San Juan de Dios de Pamplona: Concertado Media estancia 135 camas + 38 cirugía Edad media > 65 años Prescripción electrónica Unidades hospitalización:
cuidados paliativos, medicina interna, geriatría, daño cerebral
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Determinar los errores de medicación por Determinar los errores de medicación por observación que se producen en nuestro hospitalhospital
Analizar los puntos de fallo y plantear medidas de mejoramedidas de mejora
Mejorar la seguridad y la actividad profesional, evitando así la repetición de futuros errores deevitando así la repetición de futuros errores de medicación
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Método selección: aleatorio Método selección: aleatorio Observaciones: turno de mañana
Observadores: farmacéutico + estudiantes en Observadores: farmacéutico + estudiantes en período de estancias tuteladas Si ti d l ió Sin motivos de exclusión
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9 59.5
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Evolución de la tasa de error
2520,98
15
20
r (%
)
7,134 2810
15
asa
de e
rro
,4,28
0
5Ta
2009 2010 2011Período (año)
2009 2010 2011
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Tipos de error 2009 2010 2011
Información al paciente 14 8 0 96 0 49Información al paciente 14,8 0,96 0,49
Omisión 1,67 0,52 1,05
Preparación errónea en PLANTA 1,54 0,87 0,65
Técnica de administración via equivocada 1,42 0,26 -
Error de hora de administración 0,9 - -
Medicamenteo deteriorado (comprommiso por su integridad) 0,77 0,79 4,29
Imcumplimiento del paciente 0,77 - -
Preparación errónea en FARMACIA 0,39 0,52 0,89
Medicamento no prescrito 0,39 0,09 -
Técnica de administración velocidad equivocada 0,26 - -
Dosis incorrecta por DEFECTO 0,13 0,09 -
Dosis incorrecta por EXCESO - 0,17 -
Error de prescripción - 0,26 -
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AÑO 2009AÑO 2009
INFORMACIÓN AL PACIENTEINFORMACIÓN AL PACIENTE
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AÑO 2010AÑO 2010
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AÑO 2011AÑO 2011
MEDICAMENTO DETERIORADO /MEDICAMENTO DETERIORADO / PREPARACIÓN ERRÓNEA EN PLANTA
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5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS (I) Información y análisis de los errores
registrados, conjuntamente con médicos y g , j yenfermeras
Sesiones específicas con enfermerasp Actualización del Protocolo de intercambio
terapéutico unido a la PEp Acceso del farmacéutico a la historia de
atención primariaatención primaria
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5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS5. ÁREAS DE MEJORA Y MEDIDAS ADOPTADAS (II) Mayor información al paciente o cuidador Normalización de horarios de administración Normalización de horarios de administración
de medicamentos Guía de Preparación y Administración de Guía de Preparación y Administración de
Medicamentos por vía parenteral Eliminación de potasio cloruro concentrado Eliminación de potasio cloruro concentrado de las unidades de enfermeríaR d t i iódi d b á ti Recordatorio periódico de buenas prácticas profesionales
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6 EVALUACIÓN6. EVALUACIÓN
Detección de errores de medicación
Mejora del trabajo profesional
Integración EMOPEM en el centro
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Participación del Servicio de Farmacia
Mª Ángeles Zabalza, Alberto Compairé, Ignacio Compairé Pablo Morell Elena PalaciosCompairé, Pablo Morell, Elena Palacios
MUCHAS GRACIAS