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Neoplasias Pancreaticas
Díaz Girón Gidi Alejandro
Universidad Nacional Autónoma de México.
miércoles 12 de abril de 2023 1
TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS
1927 Primer Síndrome por un tumor pancreático productor de hormonas.
1955 Síndrome Zollinger – Ellison. 1974 Síndrome del Glucagoma. 1977 Síndrome del Somatostinoma.
TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS
PÁNCREAS ENDOCRINO
-Insulinoma
-Gastrinoma
-VIPoma
-Glucagonoma
-Somatostinoma
-Tu de células de los islotes no funcionales
-Raras: 5/1.000.000
-Proceden de células de la cresta neural
-Pueden ser:
-Funcionales
-Afuncionales
-La mayoría son MALIGNOS
-Dx: - [ Hormona ] plasma - Imágenes:
*TAC de cortes finos*Ultrasonido endoscópico
- Estudio con Octreótido radiomarcado
-Tratamiento - Resección completa - Citorreducción - Quimioembolización
Prevalencia 0.5 – 1.5% estudios de autopsias Incidencia 1 – 4 x millón México se diagnostican 1000 casos al año 40% de las neoplasias neuroendocrinas
gastrointestinales 15% de las Neoplasias pancreáticas
TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS
Tumores bien delimitados Rara vez múltiples Cuerpo y cola del páncreas Ocasionalmente quísticos
TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS
Clasificación Tumores funcionantes
Asociado a Síndrome clínico por liberación de hormona.
Tumores no funcionantes
Sin síndrome clínico.
TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS
TUMORES FUNCIONANTES
Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma VIPoma Somatostatinoma
INSULINOMA
Tumor Endócrino Pancreático funcionante más frecuente. (50 - 60%) Benigno (90%) < 2 cm Múltiples (10%) Edad 50 – 60 años Mujeres – Hombres (2:1) Insulinomas ectópicos (1 – 3%)
Duodeno Íleon Pulmón
CLÍNICA CLÍNICA FRECUENCIA (%)FRECUENCIA (%)
NeuroglucopénicosNeuroglucopénicos
Trastornos visuales Trastornos visuales 5959
ConfusiónConfusión 5151
Alteración de la concienciaAlteración de la conciencia 3838
DebilidadDebilidad 3232
Trastornos motores transitoriosTrastornos motores transitorios 2929
MareosMareos 2828
FatigaFatiga 2727
Conducta inapropiadaConducta inapropiada 2727
Dificultad para hablarDificultad para hablar 2424
CefaleaCefalea 2323
ParestesiasParestesias 1717
AdrenérgicosAdrenérgicos
SudoraciónSudoración 4343
TembloresTemblores 2323
NauseasNauseas 1212
PalpitacionesPalpitaciones 1010
Diagnóstico Historia Clínica
Triada de Whipple (1938) Síntomas de hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dl Alivio de los síntomas post ingesta de glucosa
Prueba de ayuno controlado (48 o 72h) Glicemia, insulinemia, péptido C y sulfonilurea Prueba positiva
Insulinemia > 6 mU/ml Glicemia < 45 – 50mg/dl Péptido C > 0.2 nmol/L Sulfonilurea no se detecta.
Ecosonograma TAC RM Ultrasonografía laparoscópica
INSULINOMA
Tratamiento Quirúrgico
Enucleación Pancreatoduodenectomia Pancreatectomia
INSULINOMA
GASTRINOMA
Prevalencia 1 – 4 x millón Edad: 50 – 60 años Mujeres – hombres 3 : 1 Páncreas 40% Asociado a NEM I (20 – 25%)
Gastrinoma. Sd. Zollinger Ellison
Hipersecreción gástrica masiva. Ulceras duodenales atípicas, resistentes a
tratamiento. Tumor no beta de páncreas, productor de gastrina,
con metástasis a hígado y ganglios linfáticos regionales.
Secreción basal de acido mayor de 15 m Eq/h. Diarrea Malabsorción intestinal
GASTRINOMA
Cuadro Clínico Dolor Abdominal
Ulcera péptica RGE
Diarrea Hemorragia digestiva
GASTRINOMA
Diagnóstico
Gastrinemia > 200 pg/ml, posterior a inyección de secretina: 2-3 U/kg i.v. gastrina cada 5 min x 30 min.
Análisis de secresión gástrica Niveles séricos de gastrina Endoscopia TAC Angiografía abdominal selectiva
GASTRINOMA
Gastrinoma Síndrome de Zollinger Ellison
Tratamiento
Médico Bloqueantes H2. Cimetidina Inhibidores de bomba de H. Omeprazol
Quirúrgico Extirpación del tumor. Enucleación o Pancreatectomia distal.
Triangulo del Gastrinoma Gastrectomia total
GASTRINOMA
GASTRINOMA
En 70 a 90% de los pacientes se encuentra el gastrinoma en el triángulo de Passaro, un área delimitada por el cístico, la segunda y
tercera porción del duodeno y el cuello y cuerpo del páncreas
GLUCAGONOMA
Incidencia baja Edad: 50 – 60 años Clínica
DM Tromboembolismo Glositis Trastornos neuropsiquiátricos
Ataxia Hiperreflexia Depresión Psicosis Demencia
Diagnóstico Clínica Glucagón plasmático >1000pg/ml TAC
Tratamiento Octeotrido Qx. Implantes de filtros en la VCI para prevenir
Tromboembolismo pulmonar.
GLUCAGONOMA
VIPoma
80% pancreáticos. 20%
Yeyuno. Mediastino. Retroperitoneo. Glándulas adrenales. Pulmones.
> 2 cm. Metastasis 50 – 60% a ganglios linfáticos,
hígado. 4% multifocales.
Diagnóstico Clínica
Diarrea intermitante Hipokalemia Aclorhidria
VIP TAC Ultrasonido endoscópico
VIPoma
Tratamiento Análogos de Somatostatina – Diarrea Citoreducción - Paliativa
VIPoma
SOMATOSTATINOMA
Tumor Endócrino Pancreático menos común Edad 40 – 60 a 75% en páncreas 25%
Duodeno Yeyuno Conducto cístico
Únicos Tamaño 3 – 5 cm Metástasis
Hígado 65% Ganglios linfáticos 31% Hueso 4%
Clínica Dolor abdominal (40%) Pérdida de peso (26%) Ictericia (23%) Diarrea (18%) Nauseas/vómitos (16%) Tumoración Abdominal (22%)
Síndrome. Clínico (10%) DM Colelitiasis Diarrea Pérdida de peso
SOMATOSTATINOMA
Diagnóstico Concentraciones séricas elevadas de
somatostatina (10ng/ml) Pruebas de estimulación
Arginina Tolbutamida
Tratamiento Excisión completa del tumor Colecistectomia.
SOMATOSTATINOMA
TUMORES NO FUNCIONANTES
35 – 50% Tumores Endocrinos Pancreáticos Edad 50 – 60 años Sexo, 1:1 Cabeza del páncreas 50% Producción hormonal escasa o nula. Malignos 60% Asociado con Sx Von Hippel Lindau
Rev Med Chile 2004;132: 627 - 634
Síntomas: Dolor abdominal (36 – 56%) Ictericia (28 – 40%) Pérdida de peso (24 – 46%) Tu. Abdominal (8 – 40%)
Diagnóstico. Valores de polipéptido pancreático elevados
Tratamiento. Resección quirúrgica
TUMORES NO FUNCIONANTES
SENSIBILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE IMÁGENES PARA EL DIAGNOSTICO TEP
Estudio de imagenEstudio de imagen Insulinomas (%)Insulinomas (%) Otros TEP (%)Otros TEP (%)
Ecografía Ecografía 3030 2222
TACTAC 3131 4242
RMRM 1010 2727
ArteriografíaArteriografía 6060 7070
Muestreo de la vena portaMuestreo de la vena porta 8080 7171
Centellografía del receptor Centellografía del receptor de somatostatinade somatostatina
5454 7070
Ecografía intraoperatoriaEcografía intraoperatoria 8989 9191
GUT 2005;54 1 - 16
CLASIFICACIÓN OMS PARA TEP
TU. Endocrino bien TU. Endocrino bien diferenciado diferenciado
comportamiento benignocomportamiento benigno
TU. Endocrino bien TU. Endocrino bien diferenciado diferenciado
comportamiento inciertocomportamiento incierto
Carcinoma endocrino Carcinoma endocrino bien diferenciado con bien diferenciado con
bajo grado de malignidadbajo grado de malignidad
Carcinoma endocrino Carcinoma endocrino bien diferenciado con bien diferenciado con
alto grado de malignidadalto grado de malignidad
Confinado al páncreasConfinado al páncreas Confinado al páncreasConfinado al páncreas Bien o moderadamente Bien o moderadamente diferenciadodiferenciado
Carcinoma de cel. Carcinoma de cel. PequeñasPequeñas
< 2 cm< 2 cm >> 2 cm 2 cm Invasión local y/o MTInvasión local y/o MT NecrosisNecrosis
< 2 mitosis< 2 mitosis > 2 mitosis > 2 mitosis 2 – 10 mitosis2 – 10 mitosis > 10 mitosis> 10 mitosis
Sin invasión vascularSin invasión vascular Invasión vascularInvasión vascular Sin invasión vascularSin invasión vascular Invasión vascularInvasión vascular
Capella y cols, Rev. Esp Pat 2003
LINEAS PARA EL MANEJO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS
GASTROENTEROPANCREÁTICOS
Muchos pacientes con Metástasis no se conoce el tumor primario.
Investigaciones para la localizacion del Tumor primario podria incluir:
Ultrasonido abdominal TAC Endoscopia Colonoscopia Medicina nuclear.
GUT 2005;54 1 - 16
Una de las principales causas de muerte Menos de 2 % de los cánceres a nivel mundial 1.5-1 (H:M) Quinto lugar en México en hombres Séptimo lugar en mujeres
Cáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007
TUMORES EXOCRINOS DEL PÁNCREAS
Más del 80 % se diagnostican en estadios avanzados
Raro encontrarlo en las primeras 3 décadas de vida
Máximo: 60-70 años
Cáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007
TUMORES EXOCRINOS DEL PÁNCREAS
Epidemiología
Fuente: Globocan 2002 (2005)Elaboración: FCAECC
Fuente: Globocan 2002 (2005)Elaboración: FCAECC
Epidemiología
Epidemiología en México
En el año 2003 se informaron 422 casos con una tasa de 0.4 por cada 100,000 habitantes
3100 defunciones (4.8 por cada 100,000)
34º lugar de incidencia
Cáncer de páncreas. Manual de oncología INcan. Pag 650
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, Base de datos 2005
Epidemiología en México
CLASIFICACIÓN OMS Tu PRIMARIOS DE PÁNCREAS EXOCRINO
A. Benignos 1. Cistoadenoma seroso (16%)2. Cistoadenoma Mucinoso (45%)3. Adenoma papilar-mucinoso intraductal (32%) 4. Teratoma Quístico Maduro
B. Limítrofes 1. Tu Quístico mucinoso con displasia moderada 2. Tu papilar-mucinoso intraductal con displasia moderada 3. Tumor seudopapilar sólido
C. Malignos 1. Adenocarcinoma ductal (75-90%)2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso 3. Tu papilar-mucinoso intraductal
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo. Dieta pobre en frutas y verduras, Exposición a aminas aromáticas y compuestos
organoclorados, DM II. Pancreatitis crónica. Tumores Endócrinos. Síndrome de Peutz-Jeghers Anemia perniciosa
-Mutación oncogén K-ras (90%): detectable en DNA de suero, heces, jugo pancreático, y aspirados de tejidos con Px con CA Páncreas.
-Exceso oncogén HER2/Neu: homólogo del Rc (EGF) conduce a proliferación celular
-Deleción/mutación de genes supresores de Tumorales:
- P53
- P16
- DPC4
- BRCA2
-Aberraciones en la expresión de factores de crecimiento y sus Rc:
- EGF
- FGF
- TGF-beta
- IGF
- VEGF
-Se desconoce la célula de origen del Adenocarcinoma de Páncreas
-Surge a través de una progresión gradual de alteraciones celulares
-Valoración histológica presencia de lesiones precursoras que se han “agrupado” en tres etapas. Éstas muestran mutaciones oncogénicas y pérdida de genes supresores de Tu
-Localización del CA:
-2/3: Cabeza o proceso uncinado -15%: Cuerpo-10% Cola-Resto: invasión difusa de la glándula
Importancia: por la clínica que causan propician el momento de Dx y por ende definen el tratamiento.
CLINICA CABEZA CUERPO Y COLA
Síntomas -Generales: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso
-Ictericia obstructiva progresiva en el tiempo más coluria, acolia y prurito.-Dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.- Otros: náuseas, vómitos y diarrea
Dolor* de gran intensidad, de localización epigástrica con irradiación a hipocondrio izquierdo y región lumbar, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decúbito dorsal.
-Anorexia*-Pérdida de peso*-Ictericia no es muy frecuente. -Cáncer de cola tumoración palpable.
*Tríada clínica
Examen Físico
- Ictericia de piel y mucosas.- Hepatomegalia- Signo de Courvoisier-Terrier- Ascitis.
-Tumor palpable: Frecuente CA de cola e inconstante en el de cuerpo;-Hepatomegalia-Ascitis:
-Metastasis generalizadas.
ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE PANCREAS
Tx: No puede evaluarse el tumor primario.T0: No hay indicios de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor limitado al páncreas de 2 cm de diámetro mayor.T2: Tumor limitado al páncreas de 2 cm de diámetro mayor.T3: Infiltración de duodeno o colédoco. T4: Infiltración de estómago, bazo, colon o grandes vasos.
Nx: No pueden evaluarse.N0: No hay metástasis ganglionares regionales. N1: Metástasis ganglionares regionales.
Mx: No pueden evaluarse.M0: No hay metástasis a distancia.M1: Sí hay metástasis a distancia.
ETAPA T N M Descripción
I 1,2 0 0 Tu limitado al páncreas.
II 3 0 0 Tu invade duodeno, colédoco, a fuera del páncreas; SIN GL.
III 1,2,3 1 0 Tu no se disemina más allá de duodeno o colédoco pero incluye GL regionales.
IVA 4 Cualquiera 0 Tu avanzado de forma local que crece hacia vasos sanguíneos, estómago, bazo y colon con/sin invasión GL.
IVB Cualquiera Cualquiera 1 Mt a distancia (hígado, pulmón).
ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE PANCREAS
DIAGNOSTICO:
-Tomografía con emisión de positrones:
• Diferencia masas metabólicamente activas (CA)
• masas benignas (pancreatitis crónica).
DIAGNOSTICO:
miércoles 12 de abril de 2023 49
-Marcadores tumorales:
Anticuerpos monoclonales: Ca-19-9, Ca.50, Ca 242 - Su valor se correlaciona con el tamaño Tumor >1000 U/mL Tumores irresecables
- Sensibilidad y especificidad de 80 -90%- Condiciones que aumentan Ca 19-9
Malignas: CA Pancreático, biliar, hepatocelular, gástrico, ovario, colorectal, pulmón, mama, uterino.
Benignas: Colangitis aguda, cirrosis, otras enfermedades de vías biliares
- Toma de Biopsia:
-PAAF percutánea / guiada por ECO
- Laparoscopia - Estudio citológico de líquido ascítico
DIAGNOSTICO:
TC en el que se observa un carcinoma pancreático que produce dilatación del colédoco.
DIAGNOSTICO:
Imagen de TC en la que se observa un carcinoma de cabeza y cuerpo de páncreas.
DIAGNOSTICO:
• Pancreatitis crónica
• Tumores endocrinos
• Pancreatitis autoinmune
• Linfoma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CANCER DE PANCREAS
Adenocarcinoma ductal
Representa el 75-90% de los tumores exocrinos de páncreas.
Lesión característicamente agresiva.
Se localiza en la cabeza del páncreas en un 75% de los casos.
Clínica Ictericia por obstrucción del colédoco. Pérdida de peso. Dolor abdominal profundo.
Diagnóstico
Bilirrubina muy por encima de lo normal. Mayor de 15mg/dl. CA-19 - 9 elevado. Estudios de imagen
US TAC. Detecta lesiones mayores de 2cm CPRE.
Aspiración por aguja fina. Laparoscopia. Angiografía. Proporciona información sobre la resecabilidad de
la lesión.
Adenocarcinoma ductal
Tratamiento Resección del páncreas solo resulta apropiada si es
posible eliminar toda prueba de tumor. No suele resecarse para paliación. Deben considerarse metástasis a distancia e
invasión de estructuras vasculares importantes. Pancreatoduodenoctomia de Whipple. Whipple Modificado (se conserva el píloro) Pancreatectomia total Resecciones de Whipple extendidas. Incluye estructuras
vasculares.
Adenocarcinoma ductal
Tratamiento Operaciones Paliativas
Ictericia obstructiva Colecistoyeyunostomia Coledocoyeyunostomia Férulas biliares
Obstrucción de la desembocadura gástrica Gastroyeyunostomia
Dolor intenso Bloqueo celíaco. Destrucción química.
Terapias adyuvantes Radioterapia y quimioterapia poco eficaces.
Adenocarcinoma ductal
Neoplasias Quísticas
Cistadenomas serosos. Cistadenomas mucinosos. Cistadenocarcinomas.
En cola o cuerpo del páncreas. De gran tamaño. Más frecuente en mujeres. Molestias abdominales vagas Anorexia Pérdida de peso. Diagnóstico. Rx, US y TAC Tratamiento. Resección quirúrgica intacta.
Carcinoma de la Ampolla de Vater
10% de los tumores periampollares se originan en la ampolla de Vater.
Clínica similar al Adenocarcinoma ductal.
Ictericia obstructiva debido a la cercanía de la lesión al colédoco.
Lesión observable por endoscopia, que permite toma de biopsia.
TAC y CPRE útiles para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento. Pancreatoduodenectomia.
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miércoles 12 de abril de 2023 61
miércoles 12 de abril de 2023 62
Complicaciones:
• Sepsis• Hemorragia• Retraso del vaciamiento gástrico• Fístula pancreática• Escape biliar y pancreático
miércoles 12 de abril de 2023 63
La quimioterapia con 5-fluoracilo combinado con radiación mejora la supervivencia alrededor de nueve meses después de la resección pancreática
5-fluoracilo, cisplatino, interferón alfa y radiación con haz externo
miércoles 12 de abril de 2023 64
• Restitución de la función del gen supresor de tumor
• Inactivación de oncogenes
• Terapéutica génica suicida
• Los adenomas vellosos benignos de la región ampollar pueden extirparse de forma local
• Menore de 2cm• Sin afección maligna en la biopsia
• Duodenectomía longitudinal
• Forma poco común de neoplasia pancreática exocrina• Se presenta en mujeres jóvenes
• Lesión grande de aspecto quístico que contiene elementos papilares parecidos a una fronda en el examen histológico
• La mayoría son benignas
• Resección curativa
• La presentación clínica es similar a la del adenocarcinoma• Dolor vago en el abdomen• Perdida de peso
• Localización - Cabeza y cuerpo del páncreas
• Colocación endoscópica de endoférulas
• Quimioterapia
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