-
MODUL CVRE
Myopic CNV (Choroidal Neovascularization)
pada Patologik Miopia
Seminat Vitreoretina
-
Daftar isi
2
1. Definisi myopic CNV
2. Prevalensi myopic CNV
3. Faktor Risiko dan Gejala myopic CNV
4. Patogenesis myopic CNV
5. Diagnosis myopic CNV
6. Terapi myopic CNV
7. Algoritme terapi myopic CNV
-
3
Patologik miopia (PM) merupakanpenyebab utama gangguanpenglihatan pada populasi muda (
-
Miopia umum : < -6 diopters
Miopia tinggi : > -6 diopters
Ditandai dengan: Minus >-6 diopters Panjang Aksial 26.5 mm Perubahan degeneratif pada sklera, koroid, dan retina
Timbulnya CNV akibat dari PM Komplikasi dari PM yang umum menyebabkan gangguan
penglihatan. Ditandai dengan : Serous retinal detachment Pendarahan subretinal dengan pembentukan membran fibrosis
1. Definisi (cont)
Increa
sing
severityMiopia1
PM 1,2
Myopic CNV3,4
CNV , Choroidal neovascularization; PM, pathological myopia; RPE, Retinal Pigment Epithelium1. Fredrick et al. BMJ 2002;324:1195-9; 2. miller, Singerman.Curr Opin Opthalmol 2001;12-222-4;3.Chan W-M, et.al. Br j Opthalmol 2005;89:15220-28: 4. Ikuno t
al. Invest Opthalmol Vis Sci 2010; 51:3721-5
-
2. Prevalensi
5
Prevalensi PM yakni 1-3% pada populasi penduduk dewasa 1-5
Prevalensi myopic CNV yakni sekitar 0.05% dari populasi umum 6
1. Jones D, Luensmann D Eye Contact Lens 2012;38:188-962. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-5253. Silva R Ophthalmologica 2012;228:197-2134. Wong TY, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:2486-24945. Ezelum C, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:5449-56\6. Liu HH, et al. Opthalmology 2010: 117 (9): 1763-1768
CNV, choroidal neovascularization;PM, pathological myopia
Populasi Kaukasia
3rd 4th5th 4th
1st
Keb
uta
aan
akib
at
PM
*(%
)
Populasi Cina= 19.4%
0
5
10
15
20
25
30
Kanada Israel Skotlandia Jerman Cina
*Adapted from:Macdonald AE. Can Med Assoc J 1965;92:264-79; Avisar R, et al. Isr Med Assoc J2006;8:880-1; Ghafour IM, et al. Br J Ophthalmol 1983;67:209-13; KrumpaszkyHG, et al. Ophthalmologica 1999;213:176-82; Wu L, et al. BMC Ophthalmol2011;11:10; Wu L, et al. BMC Ophthalmol 2011
PM merupakan salah satu penyebab kebutaan di dunia
-
3. Faktor Risiko
Umur
Pasien yang lebihtua memilikirisiko lebih tinggimengalamimyopic CNV1
Jenis Kelamin
Umumnya lebihbanyak padawanita2,3
Kemungkinanakibat peranekspresireseptorestrogen padaCNV
Kelainan di Mata2,4-6
Miopia Tinggi
Myopic CNV padasalah satu mata
Penipisan Koroid
Lacquercracks/patchyatrophy
Choroidal fillingdelay
Lainnya
Faktor Genetik7
Lokai Geografis(prevalensi lebihtinggi di Asia)
Faktor Lingkunganyang mungkinmeningkatkanrisiko miopiatinggi
CNV, choroidal neovascularization; PM, pathologic myopia; RPE, retinal pigment epithelium1. Shih Y-F, et al. Br J Ophthalmol 2006;90:546-50; 2. Silva R. Ophthalmologica 2012;228:197-213; 3. Kobayashi K, et al. Retina 2002;22:418-22;4. Ohno-Matsui K, et al. Br J Ophthalmol 2003 87:570-3; 5. Ikuno Y, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3721-5; 6. Wakabayash, T, Ikuno Y. Br J Ophthalmol 2010;94:611-5 7. . Silva R.Ophthalmologica 2012;228:197-213;
-
7
Pasien dengan myopic CNV mungkinmemiliki satu atau lebih gejala berikut:1-3
Penurunan visus yang akut
Metamorfoopsia
Skotoma
Kilatan cahaya atau floaters
1. Virgili G, Menchini F Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD0047652. www.aoa.org/documents/CPG-15.pdf (Accessed on Sept 1 2012)3. Soubrane G Surv Ophthalmol 2008;53:121-38
CNV, choroidal neovascularization
Penurunan VisusPenurunan Visus
SkotomaSkotoma
MetamorfopsiaMetamorfopsia
FloatersFloaters
3. Gejala Myopic CNV
-
8
Beberapa teori patogenesis myopic CNV1:
a. Teori mekanik Mekanik
Pemanjangan retina secar terus menerus sehinggamenyebabkan lacquer crack-> Ketidak seimbanganantara faktor angiogenesis dengan faktor anti-angiogenesis -> myopic cnv1
b. Teori Heredo-degeneratif2-4
Myopic CNV mungkin berkaitan dengan proses genetik terkaitPM
c. Perubahan hemodinamik pada sirkulasi koroid1
Perubahan hemodinamik penyebabkan penurunan perfusi koroidyang menyebabkan iskemik pada koroid serta peningkatan regulasifaktor angiogenesis sehingga menyebabkan CNV.
1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525 . 2 Fredrick DR. BMJ. 2002 3. Leveziel N, et al. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2012. 4.Chan W-M, et al. Br J Ophthalmol. 2005CNV, choroidal neovascularization;PEDF, pigment epithelial derived growth factor;VEGF, vascular endothelial growth factor
Lacquer cracks
Myopic CNV
4.Patogenesis
-
29.6
44.5
88.996.3
48.2
37
7.422.2 18.5
3.7 3.7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Awal 3 tahun 5 tahun 10 tahun
Hasil Snellen VA selama Follow up
< 20/200 20/200-20/40 > 20/40
Mata
VA, visual acuity Yoshida T, et al. Ophthalmology. 2003.
Sekitar 90% pasien myopic CNV mengalami gangguan penglihatan yang dapatmenyebabkan kebutaan permanen pada kurun 10 tahun
Perjalanan Penyakit myopic CNV
-
A. Pada biomikroskopi slit-lamp, myopic CNV biasanya ditandai dengan :1,2
CNV berukuran kecil (ukuran diameter
-
11
CNV, choroidal neovascularization1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525. 2. Chan W-M, et al. Br J Ophthalmol 2005;89:1522-283. Hayashi K, et al. Ophthalmology 2010;117:1595-611. 4. Grossniklaus HE, Green WR Retina 1992;12:127-33
Tigroid/tessellated fundusTigroid/tessellated fundus Subretinal hemorrhageSubretinal hemorrhageLacquer cracksLacquer cracks
4.Diagnosa myopic CNV (Cont)
B. Funduskopi Pemeriksaan fundus mungkin akan memperlihatkan karakteristik sebagai berikut :1-4
-
12
CNV, choroidal neovascularization1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525. 2. Chan W-M, et al. Br J Ophthalmol 2005;89:1522-283. Hayashi K, et al. Ophthalmology 2010;117:1595-611. 4. Grossniklaus HE, Green WR Retina 1992;12:127-33
Patchy atrophyPatchy atrophyRetinal detachmentRetinal detachment CNVCNV
4.Diagnosa myopic CNV (Cont)
B. Funduskopi Pemeriksaan fundus mungkin akan memperlihatkan karakteristik sebagai berikut :1-4
-
13
C. Fluorescein Angiography
Lesi cnv pada Myopic CNV merupakan lesi classic. FAbermanfaat terutama untuk mendeteksi lesi myopiccnv yang kecil.1-2
D. Optical Coherence Tomography
OCT menggambarkan CNV sebagai lesi yangberelevasi apda ruang subretinal. Namun,kebanyakan mata dengan myopic CNV tidakmenunjukan perubahan eksudat seperti retinaledema atau retina detachment. OCT tidak dapatmembedakan pendarahan subretina dengan atautanpa cnv pada patologik myopia.3
1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525 2. Silva R Ophthalmologica 2012;228:197-213 3. Ryan et al. 2013.Myopic Macular Degeneration.Retina.5th
Edition
CNV, choroidal neovascularization
4.Diagnosa myopic CNV (Cont)
-
Perbedaan myopic CNV dan wet AMD
Karakteristik Myopic CNV CNV pada wet AMD
1. Umur Pasien lebih muda Pasien lebih tua
2. Tanda-tanda morfologi
Ukuran lesi Kecil Besar
Pendarahan retina Sedikit Ada
Eksudat keras Jarang timbul Ada
Neurosensory detachment Shallow and limited Extensive
RPE detachment Tidak ada Ada
Tanda lainnya Lacquer cracks/patchy atrofi Drusen/perubahan pigmentasi
3. FFA
Subtipe Angiografi Predominantly classic Occult/minimally classic
Dye leakage Minim banyak
4. OCT
Lokasi Tipe 2 (di atas lapisan RPE) Tipe I (di bawah lapisan RPE)
Cairan Sub/intra-retinal Sedikit Masif
14Adapted from Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525AMD, age-related macular degeneration;CNV, choroidal neovascularization;RPE, retinal pigment epithelium
-
DAHULU SEKARANG
LaserFotokoagulasi Hanya dapat
digunakan untuklesi ekstrafovea1
Hanya mampuuntuk stabilisasipenglihatan jangkapendek1-3
Pembedahan (CNVexcision maculartranslocation) Tida lagi menjadi
pilihan utama karenaadanya terapi lessinvasif baru1
Kadangkala digunakanuntuk kasus fovealfibrosis atau matayang tidak responsidengan terapi lainnya1
Verteporfinphotodynamictherapy (vPDT)
Merupakan standarpengobatanterdahulu
Mampumenstabilkan tajampenglihatan namutidak dapatmeningkatkan 1,4
Terapi Anti-VEGF 5
Pilihan terapi yang jarang digunakan Standar terapi terbaru
Mampumenstabilkan danMeningkatkan tajampenglihata n 6-9
Saat ini hanyaRanibizumab, antiVEGF yangdisetujui olehBPOM untukmyopic CNV
CNV, choroidal neovascularization ; VA, visual acuity ; VEGF, vascular endothelial growth factor1. Neelam K, et al. Prog Retin Eye Res 2012;31:495-525; 2. Virgili G, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:Art. No.:CD004765; 3. Parodi MB, et al. Arch Ophthalmol 2010;128:437-42;4. Blinder KJ, et al. Ophthalmology 2003;110:667-73; 5. Mitry D, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250:3-13; 6. Bandello F. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:ARVO E-Abstract 1247; 7. Wolf S, et al. Ophthalmology 2014;121:682-92; 8. Tufail A, et al. Ophthalmology 2013;120:1944-5; 9. Tufail A, et al. Eye (Lond) 2013;27:709-15
4.Terapi myopic CNV
-
16
Pedoman Penanganan Myopic CNV di Indonesia. Perdami. Seminat Vitreoretina.2014
4. Algoritme terapi myopic CNV
Pedoman Penanganan Myopic CNV di Indonesia. Perdami. Seminat Vitreoretina.2014
-
17
Pemberian anti-VEGF dimulai diinisiasi dengan satu injeksi. Jumlah injeksi anti-VEGFyang diperlukan untuk mengobati myopic CNV lebih sedikit dibandingkan padapengobatan wetAMD dan tidak memerlukan 3 kali loading dose (RADIANCE Study).
Setelah melakukan injeksi awal anti-VEGF, pasien harus dimonitor setiap bulan pada 2bulan pertama. Pemeriksaan yang perlu dilakukan antara lain:
Best Corrected Visual Acuity (BCVA)
Subjektif
FFA dan atau OCT
Jika ditemukan aktivitas penyakit, pasien perlu diinjeksi kembali. Jika tidak ditemukanaktivitas penyakit setelah injeksi awal, dan setelah dua bulan visit, pasien dapatmelakukan visit setiap 3 bulan sekali pada tahun pertama.
Regimen anti-VEGF pada Myopic CNV
Kriteria Follow up
Pedoman Penanganan Myopic CNV di Indonesia. Perdami. Seminat Vitreoretina.2014
-
KASUS
18
-
| Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only19
-
| Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only20
-
| Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only21
-
| Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only22
-
23
-
CASE 2
24
Female 47 yo complaint of sudden blurred vision and
metamorfopsia on both eyes
AVOD 0.2 S-1.25 C-0.25x60 0.5
AVOD 0.1 S-1.50 C-1.00x105 0.3
History of Lasik surgery 5 years ago
before lasik VAODS 2/60 S -10 1.0
after lasik VAODS S - 0.25 1.0
-
CASE 2:
25
Fundus Photo
-
CASE 2:
26
OCT
OD OS
-
CASE 2:
27
OCT angiography (OD)
-
CASE 2:
28
OCT angiography (OS)
-
CASE 3:
29
Female 50 y.o complaint of blured vision on her left eye
AVOD 2/60 S -7.00 C-0.75x45 0.9
AVOS 1/60 S - 11.00 0.6
History of Ranibizumab injection in the left eye on 2012
-
CASE 3:
30
OCT angiography (OS)
pre injection (0.4) post injection (0.6)
-
CASE 3:
31
3 years follow up
OCT (OS)
BCVA OS 0.6 (0.6)
-
CASE 3:
32
OCT angiography (OS)