Modelli di gestione in dialisi in Italia e all’estero
Dr. Fabrizio Cerino
Amministratore Delegato
Nephrocare Spa
Centralità del nefrologo e governance
clinica
Centralità del nefrologo e governance
clinica
Evoluzione strutturale ed organizzativa
Evoluzione strutturale ed organizzativa
Forti pressioni per aumentare l’efficienza del sistema
Dipartimentalizzazione: strutture, sistemi di integrazione (IT), percorsi diagnostico terapeutici
Integrazione tra Ospedale e territorio ed esternalizzazione per ottimizzare le risorse umane ed economiche disponibili
Forti pressioni per aumentare l’efficienza del sistema
Dipartimentalizzazione: strutture, sistemi di integrazione (IT), percorsi diagnostico terapeutici
Integrazione tra Ospedale e territorio ed esternalizzazione per ottimizzare le risorse umane ed economiche disponibili
Dialisi, parte costituente della nefrologia clinica
Governance clinica del paziente: approccio multidisciplinare guidato dal nefrologo
Definizione degli standard clinici e dei sistemi di controllo Qualità
Dialisi, parte costituente della nefrologia clinica
Governance clinica del paziente: approccio multidisciplinare guidato dal nefrologo
Definizione degli standard clinici e dei sistemi di controllo Qualità
Invecchiamento ed aggravamento delle condizioni dei pazienti in ESRD
Necessità di nuove strutture per accomodare le nuove necessità, possibilmente sul territorio
Invecchiamento ed aggravamento delle condizioni dei pazienti in ESRD
Necessità di nuove strutture per accomodare le nuove necessità, possibilmente sul territorio
Evoluzione demografica dei pazienti ESRD
Evoluzione demografica dei pazienti ESRD
Nuovi modelli di gestione in risposta a problematiche complesse
In a
tto
nece
ssità
oppo
rtun
ità
22
11
33
44
55
Modelli gestionali specifici per la cura di pazienti ESRD
Optimal Care and shrinking Resources
Optimal Care and shrinking Resources
To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key
To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key
Patient Centric Long Term Orientation
Patient Centric Long Term Orientation
Orientamento al lungo termine e sostenibilitàPercorso terapeutico disegnato dal nefrologo attorno al paziente
Orientamento al lungo termine e sostenibilitàPercorso terapeutico disegnato dal nefrologo attorno al paziente
Managing Complex Organisations
Managing Complex Organisations
Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation
Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation
Synergetic Potential of Integrated Care
Synergetic Potential of Integrated Care
Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains
Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains
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Approccio Multidisciplinare ed equilibrato
To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key
To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key
Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation
Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation
Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains
Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains
To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key
To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key
Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation
Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation
Ruolo chiave dei dati clinici e degli indicatori di qualità (KPIs)Ruolo chiave dei dati clinici e degli indicatori di qualità (KPIs)
Qualità ed efficienza attraverso l’integrazione delle terapie. Governance clinica, reti e ruolo centrale del nefrologo
Qualità ed efficienza attraverso l’integrazione delle terapie. Governance clinica, reti e ruolo centrale del nefrologo
Prevalenza e complessità dei pazienti Preservare/migliorare gli standard qualitativiEfficienza del sistema e scarsità di risorse
Prevalenza e complessità dei pazienti Preservare/migliorare gli standard qualitativiEfficienza del sistema e scarsità di risorse
Soddisfazione bilanciata di tutti gli StakeholdersOrganizzazioni basate sulla conoscenza, multivariate e multilivello
Soddisfazione bilanciata di tutti gli StakeholdersOrganizzazioni basate sulla conoscenza, multivariate e multilivello
Optimal Care and shrinking Resources
Optimal Care and shrinking Resources
Patient Centric Long Term Orientation
Patient Centric Long Term Orientation
Managing Complex Organisations
Managing Complex Organisations
Optimal Care and shrinking Resources
Optimal Care and shrinking Resources
Patient Centric Long Term Orientation
Patient Centric Long Term Orientation
Synergetic Potential of Integrated Care
Synergetic Potential of Integrated Care
Managing Complex Organisations
Managing Complex Organisations
Optimal Care and shrinking Resources
Optimal Care and shrinking Resources
Patient Centric Long Term Orientation
Patient Centric Long Term Orientation
5. Risultati5. Risultati
4. Sinergie e percorsi integrati di cura
4. Sinergie e percorsi integrati di cura
3. Gestione di organiz- zazioni complesse
3. Gestione di organiz- zazioni complesse
2. Cura ottimale e scarsità di risorse
2. Cura ottimale e scarsità di risorse
1. Orientamento di lungo termine al paziente
1. Orientamento di lungo termine al paziente
Andrea Stopper - Vicenza, June 7th, 2011
• On-line• Full parametrized• Up-to-date official Drugs DB and
International Classification of Diseases (now ICD 10)
• Interoperability and collaboration
• On-line• Full parametrized• Up-to-date official Drugs DB and
International Classification of Diseases (now ICD 10)
• Interoperability and collaboration
• EMEALA (April 2012)• 510 productive clinics• Close to 46.000 active Pts• >17 millions treatments recorded• 1 TB on line• 23 country versions; 17 languages
• EMEALA (April 2012)• 510 productive clinics• Close to 46.000 active Pts• >17 millions treatments recorded• 1 TB on line• 23 country versions; 17 languages
5.3 EuCliD®5 – Clinical Information System
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Private chains Private HCO Public
Source: Company reports and FME internal research
Public and Private Dialysis Providers in Europe
49%
11%
22%
18%PublicHCOPrivatePrivate chains
2010 HD patients by provider type in Europe
% of HD patients by provider type and by country
2010 Total number of HD patients in EU (27)
~ 515.000
Livelli di partnership e modalità organizzative A
ccre
dita
men
to
PublicPrivate
Treatment based Outcome based
Single Unit Sales
Optional components
BundleContracts
PackageContracts
Care Contracts Care Services
Business- & Process- complexity
PRODUCT SEGMENT
CARE SEGMENT
Products
Investmentin
Assets
Invoicing onshipment1)
Services
Products
Investmentin
Assets
Invoicingafter
consumption
Freedom of productmix
Services
Invoicing performed treatments
"Admin. right of command"
AllProducts
andCare
Services
Invoicing performed treatments
"Admin. right of command"
AllProducts
andCare
Services
"Medical right of command“
(accreditamento)
Products
Invoicing onshipment1)
Outsourcing e Gestione del Rischio: Dialysis Reimbursement Rates –
Private Provider - In center HD
EPO, Iron Phospate binders Anti hypertensive
Tipo di partnership –
PublicPrivate
RIS
K
Single Products
Kit ServiceGlobal Service
OutsourcingNurses/
Physicians
PublicPrivate
Dialysis Pharma
Italy PortugalPoloniaRomaniaEst Europe
GermanySpainUKFrance
Trans
portation
Per trattamento Legata ai risultati
Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables Disposables
Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure Infrastructure
Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician fee Physician feeHeparin Heparin
Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin Heparin
EPO EPO EPO EPO EPO EPO
Iron
Iron Iron Iron Iron
Vit.D Vit.D Vit.D
Vit.D
Catering Catering Catering
Catering Catering Catering
Catering
Catering
Catering Catering
Catering
Catering
Catering
Catering Catering
Catering
Labs Labs
Labs
Labs Labs
Labs
Labs
Labs
Labs Labs
Labs
Diagnostics
Diagnostics
Diagnostics
Diagnostics
Diagnostics
Diagnostics
Diagnostics
Transport
Transport Transport
Physician fee Heparin
Heparin
Phosphate
binders
Phosphate
binders
Phosphate
binders
Other
medications
Other
medications
Other
medications
Other
medications
Other
medications
Other
medications
Other
medications
Vascular access
maintenance
Vascular access
maintenance
CZE GBR DEU* FRA ZAF SVK HUN ESP ITA TUR SVN RUS SRB PRT* ROM POL
Disposables Infrastructure Physician fee Heparin EPOIron Phosphate binders Vit.D Other medications CateringLabs Diagnostics Transport Vascular access
HD in centro /2010
Outsourcing: un concetto con tante interpretazioni
Dashed cells: Partially reimbursedor reimbursed in specific Cases only
& machines
X – premium for HDF
Data based on MCS 2010
XXX (X)(X)(X) X
2011_reimbursement comparison_WA_rates.ppt
X
*- in all countries except DEU & PRT fee-per-treatment payment;
in DEU & PRT a weekly flat rate
Private Provider - In center HD
Esternalizzazione inversamente correlata alla disponibilità di risorse finanziarie
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
CZE DEU FRA ITA PRT SVK HUN ESP TUR SVN ROM POL
Solo trattamento dialitico Copertura terapeutica integrale
GPD per capita
US$
FRA
CZEDEU ROM
POL
+ Farmaci e prodotti/servizi per dialisi aggiuntivi
Proposte innovative di modelli di gestione in dialisi
Public Hospital –Private Company Partnership• NC gestisce la dialisi data in outsourcing dall’ospedale pubblico• Lo staff medico e infermieristico possono essere dell’ospedale• NC contribuisce/integra lo staff, le tecnologie ed i materiali. • Possibilità di includere farmaci, lab test, accessi vascolari ecc...• NC mette a disposizione esperienza, metodo, procedure e Qualità• Coordinamento Clinico del nefrologo pubblico
PPP- Models (case rate or fee-for-service)
Capitation & Disease Management• RRT’s• Renal Drugs• Vascular access Mngt.• Access, lab, tests• Primary preventionRimborso omicomprensivo
Full capitation(JV NephroCare Ribera)
“Global” Contracts• Hemodialysis (HDF)• Home Dialysis (HD & PD)• Vascular access• Renal Drugs• Lab / medical testsRimborso per paziente/sett.
Case Rate (“Portugal-model”)
Assegnazione licenza
Assegnazione licenza
Governo clinicoGoverno clinico
PartnershipPartnership
accreditamento (su richiesta) se giustificato da ricerca epidemiologica,
centri distinti per livelli di intensità di cura
accreditamento (su richiesta) se giustificato da ricerca epidemiologica,
centri distinti per livelli di intensità di cura
Contrattuale, la struttura è responsabile del mantenimento requisiti e dell’operato dei medici
Contrattuale, la struttura è responsabile del mantenimento requisiti e dell’operato dei medici
Nefrologi liberali a contratto con l’ospedale, responsabili degli outcomes
Nefrologi liberali a contratto con l’ospedale, responsabili degli outcomes
Francia
Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa
Assegnazione licenza
Assegnazione licenza
Governo clinicoGoverno clinico
PartnershipPartnership
Conciertos con gara pubblica per la gestione di centri per 10/15 anni
Conciertos con gara pubblica per la gestione di centri per 10/15 anni
Contrattuale secondo le specifiche nel capitolato , ma anche Joint Ventures miste
Contrattuale secondo le specifiche nel capitolato , ma anche Joint Ventures miste
Nefrologi dell’ospedale verificano gli outcomesErogati dai medici dei centri
Nefrologi dell’ospedale verificano gli outcomesErogati dai medici dei centri
Spagna
Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa
Assegnazione licenza
Assegnazione licenza
Governo clinicoGoverno clinico
PartnershipPartnership
Gare indette dai Trusts per la gestione di centri (CAL) per 10/15 anni
Gare indette dai Trusts per la gestione di centri (CAL) per 10/15 anni
Contrattuale,con penali sugli outcomes (P4P)Contrattuale,con penali sugli outcomes (P4P)
Nefrologi dell’ospedale in commissione multidisciplinare verificano i dati clinici
che sono riversati ei server del NHS mensilmente
Nefrologi dell’ospedale in commissione multidisciplinare verificano i dati clinici
che sono riversati ei server del NHS mensilmente
Inghilterra
Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa
Assegnazione licenza
Assegnazione licenza
Governo clinicoGoverno clinico
PartnershipPartnership
MVZ, policlinici dedicati o HCO (KfH, PHV). Privati ammessi solo da 4 anni
MVZ, policlinici dedicati o HCO (KfH, PHV). Privati ammessi solo da 4 anni
Contrattuale con incentivi basati su benchmarkContrattuale con incentivi basati su benchmark
Nefrologi dell’ospedale e rappresentanti AOKsverificano i dati clinici mensilmente
Nefrologi dell’ospedale e rappresentanti AOKsverificano i dati clinici mensilmente
Germania
Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa
Assegnazione licenza
Assegnazione licenza
Governo clinicoGoverno clinico
PartnershipPartnership
Accreditamento su requisiti organizzativi e strututrali
Accreditamento su requisiti organizzativi e strututrali
Contrattuale omnicomprensiva a risultatoP4P basate su EBPG, mortalità e morbidità
Contrattuale omnicomprensiva a risultatoP4P basate su EBPG, mortalità e morbidità
Commissioni miste pubblico privateCommissioni miste pubblico private
Portogallo
75% eKt/V > 1.1 75% spKt/V > 1.390% 12 hs weekly
70% Hg > 11 gr/dl
Bone Management
Phosphorus50% 3.5 – 5.5 mg/dl
D.Dose
Anaemia
Mortality
< 20%
Hospitalization
< 10.0 %
Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa
Livelli di partnership in Italia: l’esempio della Lombardia A
ccre
dita
men
to
PublicPrivate
Treatment based Outcome based
Optional components
BundleContracts
PackageContracts
Products
Investmentin
Assets
Invoicing onshipment1)
Services
Products
Investmentin
Assets
Invoicingafter
consumption
Freedom of productmix
Services
Products
Invoicing onshipment1)
Ospedali pubblici,
Care Contracts Care Services
Invoicing performed treatments
"Admin. right of command"
AllProducts
andCare
Services Business- & Process- complexity
Invoicing performed treatments
"Admin. right of command"
AllProducts
andCare
Services
"Medical right of command“
(accreditamento)
HumanitasS.Donato …
Es. CAL con formitura di personale
Invoicing performed treatments
"Admin. right of command"
Accreditamento fino a scadenza
SERIATE
Business- & Process- complexity
Invoicing performed treatments
"Admin. right of command"
AllProducts
andCare
Services
(accreditamento)
17
La prima PPP in Italia con la AO di Seriate
L’ AO Bolognini di Seriate, dopo gara di evidenza pubblica, ha concesso a NephroCare la gestione della nefrologia e dei 6 centri dialisi per 9 anni per un totale di 200 pazienti e 9 letti di degenza.
La PPP è una associazione in partecipazione
NC è stata accreditata con il sistema sanitario Lombardo e fattura il servizio direttamante alla Regione Lombardia per il tramite della ASL
NC si impegna, ad utilizzare il personale pubblico dell’AO distaccato presso i centri, a rinnovare due strutture dialitiche, a tenere aggiornato il parco tecnologico, e riconoscere un compenso per l’uso dei locali
Il Dirigente Medico di Struttura rimane il responsabile medico di tutte le attività
18
L’esperienza di outsourcing in Seriate
Ente
Pubb.
Nefrologi
Pazienti
Disponibilità immediata di tecnologie aggiornate ed all’avanguardia
▲ ▲ ▲
Miglioramento strutturale dei reparti ospedalieri: ammodernamento e ampliamento
▲ ▲ ▲
Dinamismo decisionale e gestionale ▲
Disponibilità strumenti aggiuntivi gestione personale e completezza degli organici
▲ ▲
19
L’esperienza di outsourcing in Seriate
Ente
Pubb.
Nefrologi
Pazienti
Benchmark risultati clinici e gestionali con network internazionale (miglioramento continuo)
▲ ▲
Partecipazione attiva progetti ricerca e sviluppo aziendali ▲
Disponibilità dati clinici “allargati” per studi e trial scientifici
▲
Supporto di professionalità esclusivamente dedicati alla dialisi (Qualità, tecnico, formazione, HR ecc..)
▲
20
L’esperienza di outsourcing in Seriate
Ente
Pubb.
Nefrologi
Pazienti
Minori vincoli economici nella scelta delle metodiche di cura
▲ ▲
Autonomia clinica e di cura (dinamica del confronto) ▲
Guadagno economico aggiuntivo ▲
Interazione con altri reparti ospedalieri (dialisi e nefrologia inseparabili)
▲ ▲
21
n. pazienti in high-flux
HDin on-line HDF
Seriate 38 32% 68%
Gazzaniga 42 43% 57%
Trescore 50 56% 44%
Piario 24 58% 42%
Sarnico 20 60% 40%
Lovere 23 52% 48%
TOTALE 197 48% 52%
Tecnica dialitica
22
* Ai sensi di quanto previsto dagli artt. 2549 e ss. del C.C. l’ONLUS dovrà fornire all’A.O. i seguenti elementi necessari per il controllo dello svolgimento della sperimentazione gestionale nei sottoindicati ambiti e con le seguenti modalità e strumenti.
(ambiti) (modalità) (strumenti)
SANITARIO GESTIONALE
Controllo mensile delle attività dialitiche Mensilmente report per modalità di trattamento
Report
Controllo semestrale dei criteri di adeguatezza del trattamento dialitico presso tutti i Centri Dialisi.
Acquisizione dei dati tramite cartella informatizzata in rete aziendale
Software interno di verifica
MONITORAGGIO QUALITA’ in DIALISI: Indicatori Clinici
Gli indicatori specifici qualitativi che permettono il monitoraggio e la valutazione del raggiungimento dei risultati clinici previsti dal progetto sono indicati in tabella: *
Tab. 8
23
Valutazione Globale della Qualità del trattamento dialitico : CRITERI E INDICATORI *
INDICATORE Significato Valore limite
Kt/V efficienza depurativa in dialisi > 1.3
nPCR stato nutrizionale (proteico) > 1.1 g/kg/die
Hb media correzione anemia > 11 g/dl
K+ prevenzione aritmie < 5.5 mEq/l
Fosforemiacorrezione
iperparatiroidismo secondario
< 5.5 mg/dl
PTH < 250 pg/ml
PAS attacco/staccocorrezione
Ipertensione
< 150 mmHg
PAD attacco/stacco < 90 mmHg
Ipotensione in HD tolleranza emodinamica alla HD < 3 episodi/mese
Score : se indicatore nei limiti = 1 se fuori limiti = 0
somma score massima = 8 , adeguata > 6
* da : EBPG,European Best Practice Guidelines e Linee Guida Italiane per l’adeguatezza dialitica
Score medio pazienti
6,466,496,146,006,256,236,126,12
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
giu-10 ago-10 ott-10 dic-10 feb-11 apr-11 giu-11 ago-11
MEDIA Seriate Trescore Gazzaniga
Piario Sarnico Lovere
57911981011
05
101520253035404550
giu-10 ago-10 ott-10 dic-10 feb-11 apr-11 giu-11 ago-11
MEDIA Seriate Trescore Gazzaniga
Piario Sarnico Lovere
% pazienti con score < 5
Partnership Pubblico – Privato: conclusioni
Partnership e messa in rete delle competenze per aumentare la leva di governo
clinico del nefologo ed il suo contributo alla gestione tecnico/economica
Governo della qualità degli outcomes ed incentivazione legata ai risultati
Disponibilità di risorse finanziarie per investimenti
Rispetto della pianta organica con assunzioni a tempo indeterminato
Certezza dei costi, in genere più bassi per le possibilità di efficienza nel privato
Ricerca clinica ampliata, formazione e aggiornamento scientifico
Esternalizzazione (riduzione e delega) di vari tipi di rischio:
Rischio di utilizzo della struttura
Rischi strutturali e rischi organizzativi
Aggiornamento tecnologico e disponibilità di terapie avanzate (OL HDF) grazie
all’integrazione verticale delle esperienze industriali
Partnership Pubblico – Privato: conclusioni
tutti gli stakeholder raggiungono i propri obiettivi primari
Qualità della cura, utilizzo efficiente delle risorse, risparmi aggiuntivi,
ecc…
Non esistono standard organizzativi di riferimento ma perimetri all’interno dei
quali muoversi
Il geverno clinico deve restare di competenza delle Istituzioni Pubbliche
Necessità di un sistema di verifica degli outcome clinici trasparente
Partnership come riflesso di una nuova alleanza culturale e professionale tra
operatori
Qualunque nuovo modello gestionale sarà utile laddove si abbia come obiettivo primario
La QUALITA’ della Cura e la QUALITA’ della VITA