MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-PARPOL
B E R I T A A C A R A
NOMOR: /; /PL.01.6-BA/19/Prov/I/2019
T E N T A N G
HASIL P E N E R I M A A N LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PADA P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI BENGKULU
TAHUN 2019
Pada har i ini Rabu tanggal D u a bu lan Januar i tahun D u a r ibu sembilan belas K o m i s i Pemi l ihan U m u m Prov ins i B e n g k u l u te lah mener ima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota D P R D Provinsi, sebagaimana d imaksud dalam Pasa l 43 ayat (4) Peraturan K o m i s i Pemi l ihan Umum Nomor 24 tentang D a n a K a m p a n y e Pemi l i han U m u m sebagaimana te lah beberapa k a l i d iubah terakhir dengan Peraturan Komis i Pemilihan Umum Nomor 34 Tahun 2018.
Berdasarkan tanda ter ima, sampai dengan har i R a b u tanggal D u a bulan Januar i tahun D u a r ibu sembilan belas P u k u l 13.43 WIB , dan sesuai Peraturan K o m i s i Pemi l ihan U m u m Nomor 24 tentang D a n a Kampanye Pemi l ihan U m u m sebagaimana telah beberapa k a l i d iubah terakhir dengan Peraturan Komis i Pemilihan Umum Nomor 34 T a h u n 2018, m a k a telah d i l akukan pencermatan terhadap cakupan informasi dan format Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Anggota DPRD Provinsi sebagaimana terlampir.
Demik ian Ber i ta Acara ini dibuat da lam 2 (dua) rangkap dan d isampaikan kepada:
1. Komis i Pemilihan Umum Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Badan Pengawas Pemi lu sebanyak 1 (satu) rangkap.
B e n g k u l u , 2 Januar i 2019
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI BENGKULU
No. N A M A
1. IRWAN SAPUTRA
2. EKO SUGIANTO
3. SITI BAROROH
4. DARLINSYAH
5. E M E X VERZONI
JABATAN
Ketua
f
Anggota fr: \'.\\
Anggota v
Anggota
Anggota
TANDATANGAN
m u f c
^ ^ ^ ^
MODEL TT PENERIMAAN LPSDK-PARPOL
TANDA TERIMA
LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPRD PROVINSI BENGKULU
TAHUN 2019
Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Pemilihan Umum Anggota DPRD Provinsi dari :
Nama Partai Politik
Daerah Pemilihan
Hari dan tanggal
Waktu
Tempat penerimaan
dengan rincian sebagai berikut
I'NO JENISDOKUMEN STATUS DOKUMEN**)
JUMLAH DOKUMEN KETBRANGAN
1.
Formulir Model LPSDK 1-
PARPOL (untuk Laporan
Penerimaan Sumbangan
T~ij^n5i P U T ! r M i n v p ^ L - ' c L l i c l i ^ c L i 11 vj d i i y ^ J
( A d ^ Tidak Ada
2.
Formulir Model LPSDK2-
PARPOL (untuk Daftar
Penerimaan Sumbangan
Dana Kampanye)
( A ^ Tidak Ada
3.
Formulir Model LPSDK3-
PARPOL (untuk Format Surat
Pernyataan Tanggung Jawab)
^da ) Tidak Ada [ @ \ WiTNb-ir)
4.
Formulir Model LPSDK4-
PARPOL (untuk Pencatatan
Penerimaan dan Pengeluaran
Calon Anggota DPRD
Provinsi)
(Ada) Tidak Ada
5. Surat pernyataan
penyumbang pihak lain
Perseorangan
(^da) Tidak Ada 1 r^A^Uof
6. Surat pernyataan
penyumbang pihak lain
kelompok Ada ^ i ^ k A d ^
7
Surat pernyataan
penyumbang pihak lain
Badan Usaha Non Peraerintah
Ada ^idak A d ^
8. Softcopy Laporan Penerimaan
Sumbangan Dana Kampanye (Ad^ Tidak Ada
Diserahkan Oleh
Nama }.§.^W.(^
Jabatan ^ ^ ^ ^ t A D i L , / " ^ • •
No. Telp ^ E r a
<e a o
Tanda Tangan^^ p v
Diterima oleh
Nama
Jabatan
No. Telp
Tanda Tangan
LAMPIRAN MODEL BA PENERIMAAN LPSDK-PARPOL
HASIL P E N C E R M A T A N L A P O R A N P E N E R I M A A N SUMBANGAN DANA K A M P A N Y E
P E M I L I H A N UMUM ANGGOTA D P R D P R O V I N S I B E N G K U L U TAHUN 2 0 1 9
I . PENERIMAAN LAPORAN
NAMA P A R T A I POL IT IK «
HARI & TANGGAL WAKTU
| 2 ^ b u , 6 1 ^ i t ( v j p i . r i Z0[^
I I . HASIL PENCERMATAN
NO PENCERMATAN HASIL PENCERMATAN
KETERANGAN NO PENCERMATAN LENGKAP T IDAK LENGKAP
SESUAI T IDAK SESUAI
KETERANGAN
1 Periode LPSDK L-erv^Wtj'
2 Saldo Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye
3 Kesesuaian jumlah penyumbang dengan jumlah
surat pernyataan penyumbang $ 2 S o A v
4 Salinan bukti transfer (jika ada sumbangan melalui
pemindahbukuan/transfer)
5 Urutan penerimaan sumbangan sesuai dengan
tanggal diterima