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MINICURSO DE
DOENÇAS
VASCULARES
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Doença Arterial Periférica
António Pereira Neves
IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro
Hospitalar Universitário de São João
Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto
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Doença arterial periférica:• Claudicação intermitente• Dor em repouso• Úlcera isquémica > Necrose
Angina:• Estável• Instável
Enfarte de
miocárdio• Sem supra ST• Com supra ST
AVC isquémico
Acidente IsquémicoTransitório
ATER
OS
CLER
OS
EDoença Arterial Periférica
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Doença Arterial Periférica
Doença arterial periférica (DAP) tem uma
incidência de 3-10% na população em geral; 15-
20% acima dos 70 anos
10-50% dos doentes nunca consultaram um médico por causa dos seus sintomas
!
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Doença Arterial Periférica
QUESTÃO 1
Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha
a falsa:
1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco
para DAP, aliados ao envelhecimento;
2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;
3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a
associação do tabaco com a doença arterial coronária;
4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui
para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.
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Doença Arterial Periférica
QUESTÃO 1
Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha
a falsa:
1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco
para DAP, aliados ao envelhecimento;
2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;
3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a
associação do tabaco com a doença arterial coronária;
4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui
para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.
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HISTÓRIA
NATURAL
DA DOENÇA
Doença Arterial Periférica
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Doença Arterial Periférica
Apesar da natureza progressiva da DAP, a clínica relativamente à perna é
surpreendentemente estável – apenas ¼ vai deteriorar significativamente
(principalmente no 1º ano 7-9% e depois 2-3% anualmente)
A estabilização sintomática deve-se ao desenvolvimento
de colaterais, adaptação metabólica dos músculos
isquemiados e ao paciente adaptar-se a favorecer o uso
de outros grupos musculares menos isquemiados
!
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha.
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Doença Arterial Periférica
Diagnósticos diferenciais de claudicação intermitente/ DAP:
-Doença venosa (crónica, claudicação venosa, etc)
-Patologia osteoarticular (anca, ciatalgia, gonalgia, quisto Baker, etc)
-Patologia muscular (displasia fibromuscular, miopatia, rotura muscular,
etc)
-Etc
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 2
Qual das seguintes não é característica de claudicação
intermitente?
1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente
na barriga da perna);
2 - Não reprodutível;
3 - Rapidamente aliviada com o repouso;
4 - Não típica do diabético.
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 2
Qual das seguintes não é característica de claudicação
intermitente?
1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente
na barriga da perna);
2 - Não reprodutível;
3 - Rapidamente aliviada com o repouso;
4 - Não típica do diabético.
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha
Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de
repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados
outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com
inclinação, rampas, escadas, etc).
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Doença Arterial Periférica
História clínica- História de claudicação intermitente sobestima a prevalência de
DAP
Exame objectivo- Pulsos distais presentes têm valor preditivo negativo superior a
90%, podendo excluir o diagnóstico em muitas situações
- No entanto, pulsos distais ausentes ou diminuidos sobrestima a verdadeira prevalência de DAP
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha
Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de
repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados
outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com
inclinação, rampas, escadas, etc).
Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à esquerda só
apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 3
Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?
1 – Índice tornozelo-braço;
2 – AngioTC;
3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;
4 – Angiografia dos membros inferiores.
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 3
Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?
1 – Índice tornozelo-braço;
2 – AngioTC;
3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;
4 – Angiografia dos membros inferiores.
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Doença Arterial Periférica
ITB- O ITB confirma o diagnóstico de DAP;- Útil no diagnóstico diferencial de sintomas da perna;- A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasive;- ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco CV;- O risco de morte CV é tanto maior quanto menor for o seu valor;- ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular (aumento de 3-6x).
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Como calcularia o ITB do MID?
1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre
ATA e ATP direita;
2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
braquial direita;
3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão
sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;
4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
mais elevada braquial (direita ou esquerda).
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Como calcularia o ITB do MID?
1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre
ATA e ATP direita;
2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
braquial direita;
3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão
sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;
4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica
mais elevada braquial (direita ou esquerda).
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Doença Arterial Periférica
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Doença Arterial Periférica
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
Doente sexo masculino de 65,
AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)
Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro
inferior direito aquando da marcha
Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de
repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados
outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com
inclinação, rampas, escadas, etc).
Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à direita só
apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.
ITB de 0,75 D e 0,91 E
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?
1 – Intervenção cirúrgica;
2 – Iniciar anti-agregante;
3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;
4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 4
Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?
1 – Intervenção cirúrgica;
2 – Iniciar anti-agregante;
3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;
4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.
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Doença Arterial Periférica
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Doença Arterial Periférica
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 5
O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas
vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para
cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe
aumentar a distância de claudicação?
1 – Prescrever Pentoxifilina;
2 – Prescrever anti-agregante;
3 – Prescrever Cilostazol;
4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 1
QUESTÃO 5
O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas
vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para
cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe
aumentar a distância de claudicação?
1 – Prescrever Pentoxifilina;
2 – Prescrever anti-agregante;
3 – Prescrever Cilostazol;
4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.
Supervisionado vs não supervisionado MFR
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ISQUEMIA
AMEAÇADORA
DE MEMBRO
Doença Arterial Periférica
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
Doente sexo masculino de 70, autónomo AVDs
AP: DM, Dislipidemia e HTA
Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral
do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de
evolução;
Ao EO:
Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -
![Page 32: Minicurso de doenças vasculares](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176da9c5d9e2d0490654296/html5/thumbnails/32.jpg)
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?
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Doença Arterial Periférica
• Isquémica/Neuroisquémica
• Venosa
• Neuropática
95% úlceras da perna e do pé
•Vasculite
•Hipertensão
•Malignidade
•Linfedema
•Infeção
•Imobilidade
•Pressão
•Trauma
•Osteomielite
•Pioderma gangrenosum
•Fármacos
•Queimaduras
•Distúrbios hematológicos
Outras causas
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
Classificação PEDIS
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
Doente sexo masculino de 70, autónomo AVDs
AP: DM, Dislipidemia e HTA
Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral
do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de
evolução
Lesão aparentemente abrangendo apenas tecido
celular subcutâneo e com halo inflamatório de
aproximadamente 1,5cm
Ao EO:
Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
QUESTÃO 5
Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão
pela classificação PEDIS?
1 – PEDIS 1
2 – PEDIS 2
3 – PEDIS 3
4 – PEDIS 4
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
QUESTÃO 5
Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão
pela classificação PEDIS?
1 – PEDIS 1
2 – PEDIS 2
3 – PEDIS 3
4 – PEDIS 4
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
Classificação PEDIS
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 2
COMO ORIENTAR?
Classificação PEDIS
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 3
Doente sexo masculino de 65, autónomo AVDs
AP: DM com lesão de órgão alvo, Dislipidemia e HTA
Recorre à consulta aberta por alteração da coloração do 5º dedo do pé
esquerdo e sinais inflamatórios associados no antepé, quer na planta quer no
dorso do pé, com 5 semanas de evolução; nega dor associada; refere febre
na noite anterior.
Ao EO:
Pulsos femorais +, poplíteos -, pulsos distais -; sinais de flutuação na base
do 5º dedo
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 3
REFERENCIAÇÃO PARA SU
![Page 43: Minicurso de doenças vasculares](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176da9c5d9e2d0490654296/html5/thumbnails/43.jpg)
Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 4
Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs
AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)
Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior
de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração
do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando
questionada refere sintomas compatíveis com claudicação
para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.
Ao EO:
MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –
MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +
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Doença Arterial Periférica
CASO CLÍNICO 4
Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs
AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)
Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior
de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração
do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando
questionada refere sintomas compatíveis com claudicação
para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.
Ao EO:
MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –
MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +
REFERENCIAÇÃO PARA SU
DOR ISQUÉMICA EM REPOUSO COM MENOS DE 2 SEMANAS DE EVOLUÇÃO
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Doença Arterial Periférica
Em suma...
REFERENCIAÇÃO PARA SUBEST MEDICAL TREATMENT
• PEDIS 3 / 4• Dor isquémica em repouso com
<2 semanas de evolução
![Page 46: Minicurso de doenças vasculares](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012422/6176da9c5d9e2d0490654296/html5/thumbnails/46.jpg)
Doença Arterial Periférica
Avaliação Cardíaca objetiva e da possibilidade eventual
de compromisso coronário silencioso, constituindo a
principal causa de morte ( 60% );
Avaliação Cerebrovascular objetiva extensão eventual da
doença arterial nos territórios carotídeo
Rastreio AAA ???
65% dos doentes com DAP têm evidência clínica de outra doença
vascular !
RA
STR
EIO
S
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OBRIGADO
António Pereira Neves
IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro
Hospitalar Universitário de São João
Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto