Eteisvärinän antikoagulaatiohoito
Seija Paakkinen LL, sisätautien ja kardiologian
erikoislääkäri Kardiologian alueylilääkäri PHHYKY
Sidonnaisuudet
• Tukea esimiehen määräämiin koulutuksiin
– Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Abbot, Hexacath, Medtronic, St Jude Medical, Biotronic
epidemiologiaa
• Suomessa (Tilastokeskus)
– Nykyisin 98000 > 85-vuotiasta
– Vuonna 2040 348000 > 85-vuotiasta
Eteiskorvakkeen trombi
aivoembolia
• Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä
• Ilman antikoagulaatiohoitoa embolisia komplikaatioita ilmaantuu vuosittain n. 5%:lle eteisvärinäpotilaista
• Eteisvärinä potilailla aivoinfarktin riski vaaratekijöistä riippuen on 2-7 kertainen sinusrytmissä olevaan samanikäiseen väestöön verrattuna
• Jos potilaalla on reumattinen läppävika, aivohalvauksen vaara on 17-kertainen
Sydänperäinen embolia
• Aiheuttaa kuolevuutta, sairastavuutta ja pitkäaikaista invaliditeettia
• Keskimäärin 15-20% aivohalvauksista liittyy eteisvärinään
• Näistä vähintään puolet aiheutuu sydänperäisestä embolisaatiosta
• Embolian vaara erityisen suuri 1-2 vk:n kuluttua kardioversiosta
• Muita systeemisiä embolioita on raportoitu harvemmin
emboliariski
• Tromboembolian vaara on yhtä suuri oireettomassa kuin oireisessä eteisvärinässä
• Kohtauksittaisessa eteisvärinässä aivohalvauksen vaara on yhtä suuri ja liittyy samoihin riskitekijöihin kuin pysyvässä eteisvärinässä
• Eteislepatuksessa tukosvaara on pienempi kuin eteisvärinässä, sama suositus kuin eteisvärinässä
Keskeistä
• Antikoagulaatiohoito on ainoa hoitomuoto, jonka on osoitettu parantavan eteisvärinäpotilaan ennustetta
• Kliinisessä työssä on tärkeää tunnistaa ja hoitaa ne potilaat, jotka hyötyvät pysyvästä antikoagulaatiosta
Eteisvärinän toteaminen
• 12-kytkentäisen EKG , varmistaa diagnoosin, erotusdg muihin arytmioihin, ak-hoidon arvio
• Tahdistimien muisti, holter, Zenicor, Beat2phone, rytmivalvuri
Paroksysmaalinen flimmeri
• Dos. Jarkko Magga OYS, SKS Rytmipäivät 2017 Tampere
Antikoagulaation aiheet
• Antikoagulaationhoidon tarpeen arvio perustuu tukoksille ja verenvuodolle altistavien tekijöiden yksilölliseen kartoittamiseen
Pisteytykseen perustuva suositus
• Suuren riskin potilaille (CHA2DS2-VASC ≥2) antikoagulaatio aiheellinen
• Keskisuuren riskin potilaille (CHA2DS2-VASC =1) antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti • Ak-hoitoa suositellaan, jos potilaalla on muita riskitekijöitä (tupakointi,
hyperkolesterolemia, munuaisten vajaatoiminta, jatkuva kammiotahdistus)
• Ak-hoitoa ei pidä käyttää, jos vuotovaara on suuri (HAS-BLED ≥ 3) • Ak-hoidosta voidaan luopua potilaan niin halutessa, jos hoidon
toteuttaminen on hankalaa, tukoksen vaara pienenee esim. verenpaineen hyvän hoidon vaikutuksesta eikä ole muita riskitekijöitä (tupakointi, hyperkolesterolemia ja munuaisten vajaatoiminta)
• Pienen riskin potilaille (CHA2DS2-VASC =0) ei antikoagulaatiohoitoa, koska saavutettu hyöty on pienempi kuin mahdolliset haitat
Antikoagulantit
• Varfariini (Marevan) pienentää aivohalvauksen vaaraa lumelääkitykseen verrattuna > 60%
• Suorat antikoagulantit (Eliquis, Lixiana, Pradaxa ja Lixiana) ovat vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini estämään aivoemboliaa, mutta niihin liittyy pienempi aivoverenvuodon riski, gi-vuotoja> varfariini
• ASA:n teho on huomattavasti heikompi kuin varfariinin tai suorien antikoagulanttien estämään eteisvärinässä aivoemboliaa
aloitus
• Labraa
• Pvk, eGFR, ALAT, INR
• Suorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia
– Mekaaninen tekoläppä
– mitraalistenoosi
• = läppäperäinen eteisvärinä
kontraindikaatiot
• Merkittävän verenvuodon vaara> tukosriski
• Muistamattomuus, epäsäännöllinen lääkkeiden käyttö ( ksh, annosjakelu)
• Alkoholin väärinkäyttö
• Aiemmin sairastettu aivoverenvuoto
• Tuore tai toistuva mahahaava
• Gi-kanavan tai virtsateiden kasvain
• Muu verenvuodolle altista tila
• Kliinisesti merkittävä lääkeaineinteraktio
Varfariini eteisvärinässä
• Tavoite INR 2.0-3.0
• TTR= Time in Therapeutic Range %
• Eli kuinka suuren osan ajasta potilaan INR-arvot ovat hoitoalueella
• TTR ≥ 80%, sekä tromboemboliat vähentyvät, mortaliteetti vähentyy ja myös vuotoja vähemmän kuin matalimmilla TTR-arvoilla (FINWAF-tutkimus)
• Hyvin toimivaa varfariinihoitoa ei tarvitse lopettaa välttämättä
Annostelu
• Dabigatraani (Pradaxa)
• Normaali annos 150mgx2
• Annos 110mgx2
– Ikä > 80 vuotta
– Verapamiili käytössä
– Jos eGFR 30-50 ml/min
– Aiheutta dyspepsiaa 5-10%.lle
– Säilytettävä foliopaketissa
Annostelu
• Apiksabaani (Eliquis)
• Normaali annos 5mgx2
• Annos 2.5mgx2 , jos vähintään 2 seuraavista
– Ikä ≥ 80 vuotta
– Paino ≤ 60 kg
– Krea ≥ 133 umol/l
Annostelu
• Edoksabaani (Lixiana)
• Normaali annos 60mgx1
• Annos 30mgx1
– eGFR 15-49 ml/min
– Paino < 60 kg
• Teho heikkenee, jos eGFR > 95 ml/min
Annostelu
• Rivaroksabaani (Xarelto)
• Normaali annos 20mgx1
• Annos 15mgx1
– eGFR 15-39 ml/min
Lääkeinteraktiot- ja haitat varfariini ja suorat antikoagulantit • Terveysportti
– Riskbase ja Inxbase
Suorat antikoagulantit ja toimenpiteet
Eteiskorvakkeen sulku
Eteisvärinän riskitekijöitä
• n. 50% eteisvärinästä johtuu tavanomaisista riskitekijöistä
• Hypertonia
• Ylipaino
• Tupakointi
• Diabetes
Yhteenveto
• Eteisvärinässä varfariinin käyttö vähenee, suorien antikoagulanttien käyttö kasvaa
• Suorien antikoagulanttien pitkäaikaistulokset puuttuvat, ei ole verrattu toisiinsa, rekisteritutkimuksia on
• Potilasohjaus, miksi potilas käyttää antikoagulanttia, oikea annos
• Seuranta !
• Hinta, reseptimerkinnät, B-todistukset
• Mihin potilas ottaa yhteyttä ongelmissa ?
Antikoagulaatiohoito on yhteistyötä