Acidentes vasculares isquemicos,aneurismas, má-
formações vascularesformações vasculares
6º Período
FAMED/UFAL
2009-1
Lobo Frontal : julgamento / mov. voluntários
Córtex motorCórtex sensitivo
Parietal: compreensão da
linguagem
Temporal: córtex auditivo
Area de Broca: controle motor da fala
Occipital: córtex visual primário
Àrea de Wernicke: compreensão da fala
Cerebelo: coordenação
motora
Tronco: deglutição,respiração,ritmo cardíaco, sono/vigília
Temporal anterior: emoções,memória
Frontal : olfação
Lobo frontalcomportamento / inteligência / memória / movimentos voluntários /
fala
• Planejamento, organização, solução de problemas e atenção seletiva. Córtex pré-frontal controla a personalidade e funçõesfrontal controla a personalidade e funçõescognitivas superiores (comportamento, emoções). Na parte posterior estão as areas pré-motora e motora que produzem e modificam o movimento
Lobos parietaisinteligencia / linguagem / leitura / sensibilidade
• Córtex sensitivo primário, controla sensação
(toque e pressão). Córtex de associação
controla sensações finas (julgamento de
textura, peso, tamanho e forma). Dano do lobo
parietal direito causa deficit visuo-espacial, parietal direito causa deficit visuo-espacial,
tornando difícil a paciente se localizar mesmo
em locais conhecidos. Dano do lobo parietal
esquerdo pode levar a perda da compreensão
da linguagem falada e escrita
Lobos temporaiscomportamento / memória / fala / audição / visão
• Permitem identificar cheiros e sons. Auxiliam na aquisição de novas informações e são responsáveis pelamemória de curto prazo. O direito etámemória de curto prazo. O direito etáenvolvido na memória visual (faces, fotos). O esquerdo está envolvido na memóriaverbal (nomes e palavras).
Lobos occipitaisvisão
• Processam informações visuais. Recepção visual e reconhecimento de formas e cores através das areas de associação.associação.
Cerebelo e tronco cerebral
• Cerebelo:
– coordenação motora
– Reflexos
– Equilíbrio– Equilíbrio
• Tronco cerebral:
– Funções vitais (respiração, ritmo cardíaco, pressão arterial,deglutição)
– Sono /vigília (nível de consciencia)
artériabasilar
Artériacarótida comum
Artériavertebral
Artéria comunicante anterior
Artéria cerebral média
Artéria cerebral anterior – A2
Artéria cerebral anterior – A1
Artéria carótida interna
anterior
Artéria oftálmica
Artéria coroideaanterior
Artéria cerebral posterior
Artéria cerebelosasuperior
Artéria comunicante posterior
Artéria basilarposterior
ESQUERDADIREITA
Artéria cerebral posterior
IDENTIFIQUE AS ARTÉRIAS
Carótida comum direita
Vertebral Direita
Carótida comum esquerda
Vertebral Esquerda
Subclávia direita
Troncobraquiocefálico
Subclávia Esquerda
Arco Aórtico
Angiografia do Arco Aórtico
Carótida Interna: sem ramos no pescoço
Carótida Externa: ramos no pescoço
Carótida Comum
Cerebral anterior Esquerda
Cerebral anterior Direita
Cerebra média esquerda
Carótida Internaesquerda
Y = ramos lenticulo-estriados da artéria
cerebral média esquerda
Cerebral anterior Cerebral Média
Cerebral Posterior
Artéria oftálmica
> = Comunicante posterior
Carótida interna
Cerebral posterior
CerebelosaSuperior
Cerebelosaantero-inferiorantero-inferior
Cerebelosaposteroo-inferior
Vertebral esquerdaBasilarVertebral Direita
> = perfurantes do topo da basilar
ICA = Artéria Carótida Interna
A1 e A2 = Divisões da Artéria
Cerebral Anterior
M1 e M2 = Divisões da Artéria
Cerebral Média
Angio-ressonância magnética sem utilizção de contraste endovenoso demonstrando de forma elegante as artérias
intracranianas
Acidente Vascular (AVC)
• Isquemico
– Trombótico
– Embólico ( transformação hemorrágica)
• Hemorrágico• Hemorrágico
CAUSAS DE AVC TROMBÓTICO
CAUSAS MAIS COMUNS
ATEROSCLEROSE
VASCULITES
DISSECÇÃODISSECÇÃO
HIPERGOAGULABILIDADE
POLICITEMIA
CAUSAS MENOS COMUNS DOENÇAS INFECCIOSAS
CAUSAS DE AVC EMBÓLICO
CAUSAS MAIS COMUNS
ARRITMIAS (FIBRILAÇÃO ATRIAL)
TROMBO MURAL (INFARTO MIOCARDIO)
VALVOPATIA REUMÁTICAVALVOPATIA REUMÁTICA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
CAUSAS MENOS COMUNS MIXOMAMIOCARDIOPATIA DILATADA
Diagnóstico por imagens
• Tomografia computadorizada
• Ressonância Magnética
• Angiografia
– Angio-TC– Angio-TC
– Angio-RM
– Digital
AVC isquemicotrombótico
Coágulo ocluindo agudamente a artéria ateromatosa
Diagnóstico por imagem
• TC
• RM com imagens ponderadas em difusão
• Angio-TC
TC sem contraste
• Hipodensidade cortical
• Perda da definição entre substância branca e cinzenta
• Obliteração de sulcos e fissuras /compressão• Obliteração de sulcos e fissuras /compressão
• Artéria cerebral média hiperdensa
• Hipodensidade cortical
• Perda da definição entre substância branca e cinzenta
Peça anatômica demonstrando perda da definição entre o córtex e a substância branca no hemisfério
cerebral esquerdo
Assimetria de sulcos e fissuras
Fase aguda 3 dias após
Edema do parênquima cerebral com obliteração de sulcos e fissuras
Artéria cerebral média hiperdensa
Sequela tardia
Cavidade resultante da lesão destrutiva
Cerebral média Cerebral posteriorCerebral anterior
Infarto de zona de fronteira
• Perda da distinção entre SB/SC
• Edema em território • Edema em território de ACM
Zonas de fronteira entre os diferentes territórios vasculares são particularmente susceptíveis a isquemia e infarto secundários a hipoxemia / hipofluxo. É importante conhecer a anatomia destes terrítórios para poder
caracterizar este tipo de lesão conhecida como “infarto hemodinâmico”
Território vascular de fronteiraRM
Ressonância Magnética
• Imagens ponderadas em T2– Hipersinal (edema citotóxico) = infarto
• Imagens ponderadas em difusão– Alterações iniciais = isquemia– Alterações iniciais = isquemia
– Aumento de fluido no espaço extracelular
– Dano potencialmente reversível (trombólise)
• Perfusão – Alterações precoces da perfusão cerebral
– Avaliar o estado circulatório
Hipersinal nas imagens ponderadas em T2 = infarto
Hipersinal nas imagens ponderadas em difusão = isquemia
Imagem ponderada em T2 sem alterações visíveis em
núcleos da base
Imagem ponderada em Difusão demonstra area de isquemia/infarto
em núcleos da base a esquerda
Imagens ponderadas em T2 demonstrando inúmeras àreas hiperintensas dificultando
diagnosticar a lesão aguda
Imagem ponderada em Difusão demonstra
a lesão aguda no córtex parietal direito
Angiografia
• Angio-TC
– Pode ser realizada rápidamente na emergencia (TC helicoidal)
• Angio-RM• Angio-RM
– Pode necessitar sedação (exame mais longo / imobildade)
TC sem contraste Angio Tomografia Computadorizada
TC = reformação para-sagital demonstrando severa estenose da
artéria carótida interna
Angiografia digital para correlação confirma o achado da
TC
RM corte ponderado em T2
Angio- RM intracraniana sem contraste EV
Angio-RM cervical pós-contraste EV (Gadolinium)
RM com cortes ponderados em T2 e em T1 pós-Gadolinium demonstrando extensa àrea de acidente vascular isquêmico em terrítório de artéria cerebral média esquerda
com quebra de barreira hematoencefálica
Angio-RM realizada no paciente cuja RM foi demonstrada no diapositivo anteriorOclusão da artéria
cerebral média cerebral média esquerda na sua
origem
Comparação de 3 técnicas diferentes
em angio-RM2DTOF e 3DTOF
sem utilização de contraste EV. A última série foi realizada pós injeção EV de
2D TOF 3D TOF Pós- Gd
Radiology 1998; 208: 447-451
injeção EV de Gadolinium
As séries sem contraste tendem a exagerar o grau de estenose arterial
76 a
Hemiparesia D
AVCI em território de Artéria Cerebral Média Esquerda por hipofluxoem paciente com severa estenose da bifurcação
carotídea ipsilateral
Angio-RMintracraniana e cervical
sem utilização de Gadolinium
RM com corte ponderado em
T2 demonstrando
AVCI em território da
ACME
42 a/MHemiplegia D súbita
Extensa area de AVCI em território da Artéria Cerebral Média Esquerda em paciente
com oclusão de artéria carótida interna com polígono de Willis
patente revascularizando os território da Artéria Cerebral
Anterior
Radiologia Intervencionista
A radiologia intervencionista permite abordar lesões arteriais semi-oclusivas com inserção de semi-oclusivas com inserção de “stents” para corrigir a estenose
Perfusão
• Avaliação funcional
• Fluxo e volume sanguineo cerebral
AVC HEMORRAGICO
CAUSAS DE ACIDENTE VASCULAR HEMORRÁGICO
RUPTURA DE ANEURISMA
ANGIOPATIA AMILÓIDEANGIOPATIA AMILÓIDE
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA
Diagnóstico por imagem
• TC
• RM
• Angiografia
– Angio TC– Angio TC
– Angio RM
TC
• Sangue = hiperdenso sem contraste
Tipo Tempo Componente principal T1 T2
hiperaguda Até 24 horas oxihemoglobina isointensa hiperintensa
aguda 1 – 3 dias desoxihemoglobina isointensa hipointensa
Estadiamento da hemorragia por RM
Sub-aguda precoce
4 – 7 dias Metahemoglobinaintracelular
hiperintensa hipointensa
Sub-aguda tardia
> 7 dias Metahemoglobinaextracelular
hiperintensa hiperintensa
crônica > 15 dias hemossiderina hipointensa Rimahipointensacircundando cavidade fluida
Hemorragia hiperaguda
T1 T2
OxiHb
Isossinal T1
DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI
T1 T2 Isossinal T1
HipossinaldiscretoT2
Hemorragia aguda
T1 T2
DesoxiHb
T1 T2 Discreto hipossinal T1
Discretohipossinal T2
Hemorragia sub-aguda precoce
T1 T2
Meta HB intracelularHiperssinal T1Hipossinal T2
Hemorragia sub-aguda precoce
T1 T2T1 T2
Meta HB intracelularHiperssinal T1Hipossinal T2
Hemorragia sub-aguda tardia
Meta HB intracelular
Hiperssinal T1
T1 T2
Hiperssinal T1Hipossinal T2
Hemorragia sub-aguda tardia
T1 T2T1 T2
Meta HB extracelularHiperssinal T1Hiperssinal T2
Sequela de hemorragia
Bo Kiung Kang, MD. Diffusion-Weighted MR Imaging of Intracerebral HemorrhageKorean Journal of Radiology; 2001 December; 2(4):183-191
T1 T2
Cavidade circundada por macrófagos com hemossiderina
ANEURISMAS INTRACRANIANOS
Aneurismas cerebrais
• Alargamento ou dilatação sacular de uma artéria intracraniana
• Ocorrem principalmente nas àreas de confluência/bifurcação das artérias do confluência/bifurcação das artérias do polígono de Willis
• Causam simtoma por compressão ou por ruptura com hemorragia para o espaço subaracnóide
Fatores de risco para hemorragia
• Impossível predizer se um aneurisma irá romper ou não
• Em geral aneurismas > 10 mm tem maior • Em geral aneurismas > 10 mm tem maior risco, principalmente em fumantes e hipertensos
Diagnóstico por imagem
• TC / RM
– Hemorragia subaracnóide
– Aneurisma própriamente dito
• Angiografia:• Angiografia:
– Angio-TC
– Angio-RM
– Angiografia por subtração digital
TC sem contraste demonstrando extensa
hemorragia subaracnóidenas cisternas basais (setas
azuis) e formação aneurismática junto ao aneurismática junto ao poligonos de Willis do
lado direito (seta amarela)
www.brain-aneurysms.com
Angio-TC
• TC helicoidal com contraste iodado EV
• < Custo em relação a angiografia digital e angio-RM
• Aneurismas <2 mm estão no limite inferior de • Aneurismas <2 mm estão no limite inferior de acuidade diagnóstica
• Necessidade de pós processamento
Angio-TC
Imagem axial demonstrando
aneurisma sacular da artéria comunicante
posterior direita
Reformação 3D demonstrando de forma semelhante a angiografia digital aneurisma da
artéria comunicante posterior D
Angio-RM
• Menor disponibilidade, alto custo
• Necessidade de pós-processamento
• Aneurismas < 3 mm estão no limite inferior de acuráciaacurácia
• Necessidade de pós-processamento
• Aneurismas ≥ 3mm– 96.8% sensibilidade
• Aneurismas < 3mm
Angio-RM
• Aneurismas < 3mm– Baixa sensibilidade
Atlas SW. MRA of intracranial aneurysms using a sophisticated multifeature extraction post-processing method - RSNA 1994
Angio-RM sem utilização de
contraste demonstrando 6 demonstrando 6 aneurismas em
vasos da base do crânio (setas)
Angio-Rm sem contraste demonstrando aneurisma da artéria cerebral média E
Angio-Rm pós-Gadolíneo do mesmo paciente permite melhor definição e
caracterização da lesão
MÁ-FORMAÇÕES VASCULARES
As má-formaçõesvasculares encefálicas
ocorrem em cerca de 1% da população.
Correspondem a vasos mal formados que
comunicam os sistemas comunicam os sistemas arterial e venoso diretamente sem
nutrir/drenar tecido encefálico normal.
Diagnóstico por imagens
• TC
• RM
• Angiografia
– Angiografia por subtração digital– Angiografia por subtração digital
– Angio-TC
– Angio-RM
TC
TC pré e pós contraste iodado endovenoso permite caracterizar emaranhado de vasos anômalos com drenagem venosa atípica,configurando MAV
encefálica
RM caracteriza estruturas vasculares anômalas através do sinal de “vazio de fluxo” (flow-void)
Além da morfologia vascular anômala a RM
permite caracterizar eventual dano cerebral (edema, hemorragia,
infarto)
Angio-TC
Permite caracterizar parcialmente a parcialmente a
angioarquiteutra da MAV porém sem a resolução temporal da angiografia
digital arterial
Angio-RM
Também permite caracterizar a angioarquitetura da MAV mas sem a resolução temporal da angiografia por subtração digital por via intra-arterial
Angiografia digital
É o padrão ouro para caracterizção da MAV fornecendo dados vitais para a adequada decisão
terapêutica
Exemplo da literatura mostrando MAV tratada com sucesso por via endovascular
UCLA Health System