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Eduardo Juan Troster
Mesa Redonda: Ventilação Mecânica
• Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva 1 a 9 de maio de 2009 em Goiânia.
• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquidad) NAVA
2
VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO NÃO NÃO
INVASIVAINVASIVA
3
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA•OBJETIVOS
–Troca gasosa
–Diminuição do trabalho
respiratório
–Aumento do volume pulmonar
4
Riscos da Cânula Traqueal
•Inerentes ao procedimento de
intubação
–Inerentes a perda de defesa da
via aérea
–Seqüelas da cânula na via aérea
5
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
6
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
7
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
8
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
– Evidência de Insuficiência Respiratória Aguda
– Cooperativos– Descartadas as contraindicações
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA•CONTRA INDICAÇÕES
– Coma (alto risco de aspiração ou vômitos)– Instabilidade hemodinâmica– Sangramento gastrointestinal– Cirurgia recente: facial, gástrica,
esofágica– Alteração anatômica fixa de via aérea
superior– Trauma de face e/ou queimadura– Secreção excessiva de via aérea– Obesidade mórbida
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
•INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
–Primariamente Ventilatória ( CO2)
–Primariamente Hipoxêmica ( O2)
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VNI•Insuficiência Respiratória Ventilatória
– DPOC– Asma– Doença neuromuscular
•Insuficiência Respiratória Hipoxêmica– Pneumonia– SDRA– Edema agudo de pulmão– Hemorragia Pulmonar– Contusão pulmonar
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VENTILATÓRIA
•Doença Pulmonar Crônica•Doença Neuromuscular•Apnéia do Sono
Crit Care Med, Crit Care Med, 19981998
13
HIPOXEMIA
N Engl J Med, 1998N Engl J Med, 1998
60
060
0
NÃO INVASIVA CONVENCIONAL
14
HIPOXÊMICA - PNEUMONIA
DA
a O
2
PaO
2/F
iO2
PRÉ BIPAPPÓS BIPAPPRÉ BIPAP
PÓS BIPAP
CHEST, 1995CHEST, 1995
15
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVAEQUIPAMENTO
16
VNI: EQUIPAMENTO
17
INTERFACES
18
VNI
19
20
21
22
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA• MONITORIZAÇÃO
– Troca gasosa– Subjetivos (conforto, dispnéia, nível de
consciência)– Objetivos (uso de musculatura acessória, FR,
FC)– Complicações (distensão gástrica, necrose
facial, acúmulo de secreções, náuseas e vômitos)
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VANTAGENS1. Aplicação
•Fácil de iniciar e retirar
•Permite uso intermitente
•Melhora conforto e diminui sedação
2. Boca•Preserva fala e deglutição
•Preserva tosse
•Reduz necessidade de SNG
3. Evita resistência da COT
4. Evita as complicações da COT•Trauma local
•Aspiração
•Lesão da hipofaringe laringe e traqueia
•Infecções Nosocomiais
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
00
88
1,51,5 1,41,400
55
11
1212
00
1212 1111
3232
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
PneumotóraxPneumotórax DistensãoDistensãoGástricaGástrica
HipotensãoHipotensão PneumoniaPneumonia SinusiteSinusite Lesão diretaLesão direta
Não invasivaNão invasiva COTCOT
Desvantagens 25
1. Sistema: correção lenta da troca gasosa
•Distensão Gástrica•Tempo gasto inicialmente
2. Máscara Escape de ar•Hipoxemia se remoção acidental•Irritação do olho•Lesão de pele
3. Falta de acesso e proteção de Via aérea : Broncoaspiração•Aspiração de secreções
Eduardo Juan Troster
Mesa Redonda: Ventilação Mecânica
• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquida d) NAVA
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Ventilação de Alta Freqüência Ventilação de Alta Freqüência Bases FisiológicasBases Fisiológicas
• Desde o advento da VM com pressão positiva se Desde o advento da VM com pressão positiva se observou que esta induz ou potencializa a lesão observou que esta induz ou potencializa a lesão pulmonar:pulmonar:
– Greenfield et al., 1964- cães ventilados por 1 a Greenfield et al., 1964- cães ventilados por 1 a 2hs com PIP 28 a 32cmH2O – aumento da tensão 2hs com PIP 28 a 32cmH2O – aumento da tensão superficial e atelectasias;superficial e atelectasias;
– Barsch et al., 1970 e Kolobow et al., 1987 Barsch et al., 1970 e Kolobow et al., 1987 mostraram evidência patológica de edema e mostraram evidência patológica de edema e hemorragia alveolar, lesão vascular e membrana hemorragia alveolar, lesão vascular e membrana hialina em animais submetidos à VM;hialina em animais submetidos à VM;
– Dreyfuss et al.,1985; Dreyfuss et al., 1988; Dreyfuss et al.,1985; Dreyfuss et al., 1988; Hernadez et al., 1989 – descreveram como fatores Hernadez et al., 1989 – descreveram como fatores independentes de lesão pulmonar os altos picos independentes de lesão pulmonar os altos picos inspiratórios e altos volumes correntesinspiratórios e altos volumes correntes
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Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Bases Freqüência Bases
FisiológicasFisiológicas– Dreyfuss et al., 1988 - Am Rev Respir Dis 137:1159-1164 – VM em Dreyfuss et al., 1988 - Am Rev Respir Dis 137:1159-1164 – VM em
ratos com HiP-HiV, LoP-HiV, HiP-LoVratos com HiP-HiV, LoP-HiV, HiP-LoV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
HiP-HiV LoP-HiV HiP-LoV
Extravascular lung water (ml/kg)
I125 albumin (%)
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Ventilação de Alta Freqüência Ventilação de Alta Freqüência Bases FisiológicasBases Fisiológicas
– Enhorning, 1972; Robertson, 1976 – postularam que Enhorning, 1972; Robertson, 1976 – postularam que a lesão pulmonar na atelectasia decorria das forças a lesão pulmonar na atelectasia decorria das forças de estresse na abertura e fechamento das vias de estresse na abertura e fechamento das vias aéreas terminais;aéreas terminais;
– McCulooch et al., 1988 – 1º estudo mostrando que a McCulooch et al., 1988 – 1º estudo mostrando que a atelectasia potencializava a progressão da lesão atelectasia potencializava a progressão da lesão pulmonar aguda em coelhos depletados de pulmonar aguda em coelhos depletados de surfactante e com grau de re-expansão como variável surfactante e com grau de re-expansão como variável controlada (VAFO com volume pulmonar alto, volume controlada (VAFO com volume pulmonar alto, volume pulmonar baixo, e ventilação convencional com VC- pulmonar baixo, e ventilação convencional com VC- 15 ml/kg e PEEP para PO2 entre 70 e 100, em 15 ml/kg e PEEP para PO2 entre 70 e 100, em FiO2100%) – diferenças significativas na mecânica FiO2100%) – diferenças significativas na mecânica pulmonar, na histologia pulmonar.pulmonar, na histologia pulmonar.
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Volume Pulmonar Alto X Volume Pulmonar Alto X BaixoBaixo
McCulloch PR et al, Am Rev Resp Dis 1988McCulloch PR et al, Am Rev Resp Dis 1988
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Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência
Bases FisiológicasBases Fisiológicas
– Kolton et al, 1989; Hamilton et al.,1983 – VAFO após Kolton et al, 1989; Hamilton et al.,1983 – VAFO após manobras de recrutamento (insuflação acima das manobras de recrutamento (insuflação acima das pressões de abertura dos pulmões) reduzia a lesão pressões de abertura dos pulmões) reduzia a lesão pulmonar aguda;pulmonar aguda;
– Meredith et al., 1989; DeLemos et al., 1992 – Meredith et al., 1989; DeLemos et al., 1992 – mostram diferenças significativas já nas 1º 24 hs em mostram diferenças significativas já nas 1º 24 hs em animais ventilados desde nascimento com VAFO com animais ventilados desde nascimento com VAFO com aeração alveolar e animais em VM convencional;aeração alveolar e animais em VM convencional;
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Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Bases Freqüência Bases
FisiológicasFisiológicas– Muscedere et al., 1994 – demonstrou Muscedere et al., 1994 – demonstrou
que a ventilação com volume que a ventilação com volume expiratório final baixo potencializa a expiratório final baixo potencializa a lesão pulmonar e é tão deletéria lesão pulmonar e é tão deletéria quanto a hiperdistensão;quanto a hiperdistensão;
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Ventilação de Alta Freqüência Ventilação de Alta Freqüência Racionalização fisiológica para o seu Racionalização fisiológica para o seu
usouso
0 10 20 30 40
1.00.80.60.40.2
1º ponto de Inflexão
Pressão (cm H2O)
Atelectasia Normal Hiperdistensão
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Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência HistóricoHistórico
• Em 1915 Henderson e Em 1915 Henderson e Chillingworth descreveram os Chillingworth descreveram os efeitos de taxas ventilatórias efeitos de taxas ventilatórias rápidas na troca gasosa;rápidas na troca gasosa;
• Em 1952 Jack Emerson patenteou Em 1952 Jack Emerson patenteou um dispositivo de alta freqüência um dispositivo de alta freqüência para uso clinico;para uso clinico;
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• VM numa FR alta VM numa FR alta • Ventilação com VC pequeno e menor Ventilação com VC pequeno e menor
que o espaço morto anatômicoque o espaço morto anatômico• Conceitos clássicos de ventilação Conceitos clássicos de ventilação
não explicam a troca resultante de não explicam a troca resultante de gasesgases
Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência DefiniçãoDefinição
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Ventilação de Alta Ventilação de Alta FreqüênciaFreqüência
• Pressão aumentada para manter Vp>CRF:Pressão aumentada para manter Vp>CRF:– alta o suficiente para evitar colapso das áreas alta o suficiente para evitar colapso das áreas
menos complacentes;menos complacentes;– baixa o suficiente para evitar distensão de áreas baixa o suficiente para evitar distensão de áreas
mais complacentes;mais complacentes;
• As oscilações são sobrepostas a um Vp As oscilações são sobrepostas a um Vp relativamente constante:relativamente constante:– Evita mudanças no volume cíclico entre Evita mudanças no volume cíclico entre
expansão e retraçãoexpansão e retração
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Tipos de VentilaçãoTipos de Ventilação
Tipos de VM (convencional e alta Tipos de VM (convencional e alta freqüência)freqüência)
VentiladVentiladoror
FRFR inspiraçãinspiraçãoo
expiraçãexpiraçãoo
VMCVMC 2- 602- 60 ativaativa passivapassiva
VAF com VAF com PPPP
60-15060-150 ativaativa passivapassiva
VAF jatoVAF jato 60-60060-600 ativaativa passivapassiva
VAFOVAFO 300- 300- 36003600
ativaativa ativaativa
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Tipos de VAFO Tipos de VAFO
• Pistão – oscilador – Humminbird VPistão – oscilador – Humminbird V• Caixa de som – Sensor Medics Caixa de som – Sensor Medics
3100A3100A• Interruptor de fluxoInterruptor de fluxo
– Inspiratório – Infant StarInspiratório – Infant Star– Expiratório – Babylog 8000 Expiratório – Babylog 8000
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Ventilação de Alta Ventilação de Alta Frequência OscilatóriaFrequência Oscilatória
Hummingbird V
Sensor Medics 3100 Ae 3100B
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VAF – interruptores de fluxoVAF – interruptores de fluxo
• Ventilação Ventilação Convencional em Convencional em cças até 20 kgcças até 20 kg
• Ventilação de Alta Ventilação de Alta Freqüência Freqüência Oscilatória em RN Oscilatória em RN até 3 a 5 Kgaté 3 a 5 Kg
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VAFO – mecanismos de VAFO – mecanismos de troca gasosatroca gasosa
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VAFO –indicações em RNVAFO –indicações em RN
• Falha Ventilação ConvencionalFalha Ventilação Convencional– S. Escape de ArS. Escape de Ar
• Enfisema IntersticialEnfisema Intersticial• PneumotóraxPneumotórax• Fístula Bronco PleuralFístula Bronco Pleural
– D. Membrana HialinaD. Membrana Hialina– Pneumonia,Atelectasia, Hipoplasia PulmonarPneumonia,Atelectasia, Hipoplasia Pulmonar– Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar
• Em associação ao Óxido NítricoEm associação ao Óxido Nítrico
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VAFO indicaçõesVAFO indicações
• Falha Ventilação ConvencionalFalha Ventilação Convencional– PrematurosPrematuros
• PIP > 22 (relativo)PIP > 22 (relativo)• PIP > 25 (absoluto)PIP > 25 (absoluto)
– TermoTermo• PIP > 25 (relativo)PIP > 25 (relativo)• PIP > 28 (absoluto)PIP > 28 (absoluto)
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VAFO- indicaçõesVAFO- indicações
• Tratamento PrimárioTratamento Primário– RNPTRNPT– Hérnia DiafragmáticaHérnia Diafragmática
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Crianças Crianças
• IndicaçõesIndicações– Falha VCFalha VC
• SDRASDRA• Fístula Bronco PleuralFístula Bronco Pleural
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Fístula Bronco Pleural Fístula Bronco Pleural em VCem VC
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Fístula Bronco Pleural Fístula Bronco Pleural em VAFOem VAFO
48
49
50
0
10
20
30
40
5030 sec
Time0
10
20
30
40
5030 sec
Pre
ssão
Via
Aer
ea
(cm
H2O
)V
olu
me
Pu
lmo
nar
(m
l)Manobra de Recrutamento na VAFO
Eduardo Juan Troster
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• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquidad) NAVA
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VENTILAÇÃO LÍQUIDAVENTILAÇÃO LÍQUIDA
• PERFLUORCARBONOPERFLUORCARBONO– ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2– BAIXA TENSÃO SUPERFICIALBAIXA TENSÃO SUPERFICIAL– INERTE, INODORO E INCOLORINERTE, INODORO E INCOLOR– ELIMINADO POR EVAPORAÇÃOELIMINADO POR EVAPORAÇÃO
• TOTAL OU PARCIALTOTAL OU PARCIAL
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PEEP TradicionalPEEP TradicionalPEEP Liquido PEEP Liquido ProporcionalProporcional
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Pre Enchimento LiquidoPre Enchimento Liquido 5 min apos enchimento5 min apos enchimento
551 hora apos instalacao liquido 1 hora apos instalacao liquido
Eduardo Juan Troster
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• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes?a) Ventilação Não Invasivab) Ventilação de Alta Freqüênciac) Ventilação Líquidad) NAVA
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Neural Adjusted Neural Adjusted Ventilatory AssistVentilatory Assist
NAVANAVA
66 75 915 Rev. 00
58
Edi
VT
Health Disease
Neuro-muscular coupling
μV μV μV
ml ml ml
66 75 915 Rev. 00
5959
NAVA concept
Nature 1999
6060
NAVA – Neuro ventilatory coupling
Hea
lthy
CO
PD
Pos
t-po
lio
If the diaphragm becomes weaker and/or the inspiratory load increases, the diaphragm electrical activation must increase to maintain a given volume.
Sinderby et al JAP 1998
6161
Esophagus
NAVA
6262
NAVA
6363
Edi Catheter
NAVA accessories
Edi Cable
PC Card
Edi Module
6464
Edi Catheters Package
Each Edi Catheter is sterile and packed individually
Package can be used for dipping the Edi Catheter in water
Instruction for insertion and positioning of the Edi Catheter come with the package of each Edi Catheter
Delivered in numbers of 5 each
6565
Edi curve
6666
Select correct Edi Catheter size
6767
Edi Catheter positioning procedure
The NEX-measure
6868
Edi Catheter positioning procedure
Nasal insertionInsertion distance Y for nasal insertion
NEX cm · 0.9 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm
NEX cm · 0.9 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm
NEX cm · 0.9 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm
NEX cm · 0.9 + 15 = Y cm12 Fr
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm16 Fr
Calculation of YFr/cm
Insertion distance Y for nasal insertion
NEX cm · 0.9 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm
NEX cm · 0.9 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm
NEX cm · 0.9 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm
NEX cm · 0.9 + 15 = Y cm12 Fr
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm16 Fr
Calculation of YFr/cm
6969
Insertion distance Y for oral insertion
NEX cm · 0.8 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm
NEX cm · 0.8 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm
NEX cm · 0.8 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm
NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm
NEX cm · 0.8 + 15 = Y cm12 Fr
NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm16 Fr
Calculation of YFr/cm
Insertion distance Y for oral insertion
NEX cm · 0.8 + 2.5 = Y cm6 Fr 49 cm
NEX cm · 0.8 + 3.5 = Y cm6 Fr 50 cm
NEX cm · 0.8 + 8 = Y cm8 Fr 100 cm
NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm8 Fr 125 cm
NEX cm · 0.8 + 15 = Y cm12 Fr
NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm16 Fr
Calculation of YFr/cm
Edi Catheter positioning procedure
Oral insertion
7070
Edi Catheter positioning procedure
Insert the Edi Catheter
7171
Edi Catheter positioning procedure
Connect the cable
7272
Edi Catheter positioning procedure
Neural access
7373
Edi Catheter positioning procedure
Edi Catheter positioning window•Four ECG curves
for Edi catheter position
•Edi curve •Scale and sweep speed settings
•Freeze function•Numerical values of Edi peak and Edi min
7474
Edi Catheter positioning procedure
The Edi signal
7575
Edi Catheter positioning procedure
Position and Edi signal
7676
Edi Catheter positioning procedure
Position and Edi signal
Edi Catheter too far down
7777
Edi Catheter positioning procedure
Position and Edi signalEdi Catheter too far up
7878
Edi Monitoring
7979
NAVA preview
•Estimated Ppeak (Pest) in NAVA = = NAVA Level x (Edi peak – Edi min) + PEEP
8080
Select ventilation mode
8181
Set NAVA ventilation mode
8282
Low Edi signal
•Hyperventilation•Sedation•Neural disorder•Muscle relaxants
8383
Benefícios do NAVA
•Melhora a interação do paciente com o ventilador
•Aumenta a monitorização respiratória
•Desfecho final: Mortalidade e Morbidade ????
8484
Independente do Modo Ventilatório escolhido:
a) Conhecer bem como funciona, isto é, estude o mecanismo de funcionamento
b) Evite VILI ( Lesão induzida pela VM) , isto é, evite hiperventilação e hiperoxemia
c) Evite Pneumonia associada a VMd) Tempo prolongado de VM, isto é,
desmame no momento adequado
85
86
Muito Obrigado pela Atenção
Quem quiser copiar as aulas e divulgá-las estão à disposição no Multimídia Desk com a Karla ou Glaucie.Fiquem à vontade pois :
“O Verdadeiro papel da ciência é diminuir o sofrimento da humanidade”
Bertold Brecht