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Medicina Interna
HEMATOLOGIA(anos 60)
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ÁREAS DE CONHECIMENTO
· Anemias congénitas e hereditárias por patologia da hemoglobina e por anomalias da membrana
eritrocitária· Anemias hemolíticas adquiridas· Anemias carenciais graves, nomeadamente anemia
perniciosa· Anemias arregenerativas, aplásticas e síndromes
mielodisplásicos· Leucocitopatias primárias e adquiridas· Leucemias agudas e crónicas· Doença de Hodgkin, Linfomas não-Hodgkin · Gamapatias monoclonais e mieloma múltiplo· Complicações hematológicas de doenças sistémicas. Anomalias congénitas e adquiridas da hemostase
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BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA - HISTOLOGIA
O problema:
Indivíduo de 70 kg:
turnover: 300 biliões de células/dia
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EritropoiesePro-eritroblasto
1 2 3
4
Eritroblasto basófilo Eritrobasto poli-cromatófilo
Eritroblasto ortocromático Reticulocito Eritrocito
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Granulopoiese e Monocitopoiese
Mieloblasto
Promielocitos(Pm)
Monoblasto
Promonocito
Monocito
Pm-gran Pm-eos Pm-bas
Metamielocitos(Met)
Met-eos Met-bas
Granulócito Eosinófilo Basófilo
Mielocito
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Megacariocitopoiese
Megacarioblasto
Pro-Megacariocito
Megacariocito
Plaquetas
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Linfopoiese
LinfoblastoB
LinfoblastoT
BT
Precursor linfóide(medula óssea)
TIMO
MEDULA ÓSSEA
Sangue periféricoSangue periférico
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O “AMBIENTE” hematopoiético
MedulaÓssea
Timo
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL
. HEMOGRAMA COMPLETO
Hemoglobina em gr/dl – 12 a 14 (F), 13 a 15 (M)Eritrócitos x 1012/L – 4 a 5 (F), 4.5 a 5.5 (M)
Hematócrito % - 35 a 45 (F), 38 a 48 (M)
VGM (fl) – 80 a 90
HCM (pg) – 26 a 32
CMHC (gr/dl) – 30 a 36
RDW (desvio padrão do volume E / VGM) – 12 a 14
Leucócitos – 4 a 10 x 109 /LNeutrófilos – 40 a 50%
Eosinófilos – 0 a 2%
Basófilos – 0 a 1.5%
Linfócitos – 25 a 35%
Monócitos – 3 a 10%
Plaquetas – 150 a 400 x 109/L
. Contagem de reticulócitos – 0.5 a 2% = 25.000 a 85.000 / mm3
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ANEMIAS
CONCEITO – HIPÓXIA TECIDULAR - FALTA DE 02
BAIXA DE Hb, Eritrocitos, Hematócrito
MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO:
- Aumento de 2,3 BFG (afinidade Hb - O2)
- Aceleração do ritmo cardíaco
- Redistribuição do fluxo sanguíneo
- Libertação de EPO
CONDICIONANTES DA EFICÁCIA DE COMPENSAÇÃO:
- Velocidade de instalação
- Idade e estado cardio-vascular
-Grau da anemia
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EXAME FÍSICO
PALIDEZ DE PELE E MUCOSAS
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CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
. MICROCÍTICAS E/OU HIPOCRÓMICAS (VGM < 80, HCM < 28)
ANEMIA FERROPÉNICA
SINDROMES TALASSÉMICOS
ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA (RARAS)
. NORMOCÍTICAS (VGM: 80 – 100)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEMORRAGIAS AGUDAS
ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA (A MAIORIA)
MIELODISPLASIAS E INFILTRAÇÃO MEDULAR
. MACROCÍTICAS (VGM > 100)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (B12 e FOLATOS)
ANEMIA ASSOCIADA A DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA
APLASIA MEDULAR
MIELODISPLASIAS (algumas)
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CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÉNICA DAS ANEMIAS
. PRODUÇÃO DIMINUIDA:
ANEMIAS CARENCIAIS (FERRO, B12, FOLATOS)
ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA
DIMINUIÇÃO DE PRODUÇÃO DE ERITROPOIETINA
ANEMIAS POR LESÃO DE PROGENITORES HEMATOPOIÉTICOS
Infiltração tumoral
Agentes físicos e químicos
Defeitos hereditários
De causa desconhecida
. PRODUÇÃO AUMENTADA:
HEMORRAGIAS
HEMÓLISE DE CAUSA INTRÍNSECA
Defeitos da Hb, da membrana, de enzimas
HEMÓLISE DE CAUSA EXTRÍNSECA
Mecanismo imune, agentes físicos, químicos, infecciosos
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INFECÇÕES
BACTÉRIAS E FUNGOS
INFLAMAÇÃO E NECROSE TECIDULAR
COLAGENOSE, VASCULITE, ENFARTE, QUEIMADURAS, TRAUMA
PERTURBAÇÕES METABÓLICAS
URÉMIA, ACIDOSE
NEOPLASIAS
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS, LINFOMA, CARCINOMA
FÁRMACOS
ESTERÓIDES, LÍTIO, FACTORES DE CRESCIMENTO
STRESS
CALOR, FRIO, EXERCÍCIO MUSCULAR, DOR
LEUCOCITOSE COM NEUTROFILIA
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DEFEITOS DE PRODUÇÃO
CONGÉNITOS: NEUTROPENIA CÍCLICA
AGRANULOCITOSE DE KOSTMAN
ADQUIRIDOS: INFILTRAÇÃO NEOPLÁSICA
APLASIA MEDULAR POR TÓXICOS
DEFICIÊNCIA B12 ou AC. FÓLICO
AGRANULOCITOSE
SUPRESSÃO IMUNE (LINF. T)
DISTRIBUIÇÃO ANORMAL
HIPERESPLENISMO
DESTRUIÇÃO EXAGERADA
AUTOANTICORPOS: FÁRMACOS, LED
MULTIFACTORIAIS
INFECÇÕES (VIRUS, PARASITAS, RIKETTSIAS, BACTÉRIAS)
HEMODIÁLISE, SEPSIS, SINDROME DE FELTY
LEUCOCITOPATIAS - NEUTROPENIA
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LEUCOCITOSE COM LINFOCITOSE
LINFOCITOSE (LINFÓCITOS > 4.000/mm3)
. INFECÇÕES AGUDAS
SARAMPO, RUBÉOLA, PAPEIRA, GRIPE, MONONUCLEOSE INFECCIOSA
. INFECÇÕES CRÓNICAS
TUBERCULOSE, BRUCELOSE, HEPATITE, TOXOPLASMOSE
. NEOPLASIAS
LEUCEMIAS AGUDAS E CRÓNICAS DE LINHAGEM LINFÓIDE
. OUTRAS
TIREOTOXICOSE, DOENÇA DE ADDISON, DOENÇA DO SORO
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DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS
LINFADENOPATIAS – AVALIAÇÃO CLÍNICA
< 1.5 cm, consistência elástica e dolorosas = L. BENIGNA
> 2 cm, duras e indolores à palpação = SUSPEITA – Exame
citológico
Localizações cervicais, occipitais, pré-auriculares – mais provável
relação com processos inflamatórios agudos
Localizações supra-claviculares, axilares ou inguinais,
epitrocleares, popliteias – mais provável relação com processos
inflamatórios crónicos ou doenças neoplásicas
Localizações profundas (mediastino, mesentério, retro-
peritoneais) – mais provável relação com doenças neoplásicas
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DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVASESPLENOMEGALIA – AVALIAÇÃO CLÍNICA
DIMENSÕES NORMAIS DO BAÇO - < 12 cm cefalo-caudal; < 250 gr
APENAS PALPÁVEL EM 3% DOS INDIVÍDUOS
EXAME DO BAÇO – PALPAÇÃO E PERCUSSÃ
BAÇO PALPÁVEL – cm abaixo do rebordo costal
OUTRAS TÉCNICAS DE ESTUDO DO BAÇO:
ECOGRAFIA, TC, RMN
DD – TUMOR DO RIM, T DO ANG ESPLÉNICO DO COLON, MASSAS ADENOPÁTICAS
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MONONUCLEOSE INFECCIOSA
QUADRO DE FEBRE, ODINOFAGIA, RASH CUTÂNEO COM LINFADENOPATIAS E ESPLENOMEGALIA
AMIGDALITE COM EXSUDADOS
CÉL. MONONUCLEADAS
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LEUCEMIAS / LINFOMAS
CONJUNTO DE DOENÇAS QUE SURGEM POR TRANSFORMAÇÃO MALIGNA E PROLIFERAÇÃO CLONAL DE CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS
ACUMULAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA E SISTEMA LINFÁTICO E INFILTRAÇÃO DE ORGÃOS
PROLIFERAÇÃO DESCONTROLADA – BLOQUEIO MATURATIVO VARIÁVEL
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MPD- PV
- ET
- MF
MDS- RA
- RARS
- RAEB – I
- RAEB - II
CMML
CML
AML
Neoplastic Myeloid disorders
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LEUCEMIAS - CARACTERÍSTICAS
LEUCEMIAS AGUDAS
CURSO CLÍNICO RÁPIDO, COM INSUFICIÊNCIA MEDULAR GRAVE
INVASÃO MEDULAR E SANGUÍNEA POR CÉLULAS “INDIFERENCIADAS” – BLASTOS COM BLOQUEIO MATURATIVO
LEUCEMIAS CRÓNICAS
CURSO CLÍNICO INDOLENTE, POR VEZES EVOLUINDO DURANTE ANOS
INVASÃO MEDULAR E SANGUÍNEA POR CÉLULAS MADURAS – CÉLULAS SEM BLOQUEIO MATURATIVO COMPLETO E COM ALGUMA CAPACIDADE FUNCIONAL
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LEUCEMIAS AGUDAS
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LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA
SUSPEITA DE DIAGNÓSTICO:
LEUCOCITOSE NEUTRÓFILA ACENTUADA, NA AUSÊNCIA DE FEBRE,
ESPLENOMEGALIA VOLUMOSA
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LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
LINFOCITOSE CONSTITUIDA POR CÉLULAS MADURAS, DE LINHAGEM B (CD20+, CD5+, CD23+
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DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS MALIGNAS
QUADROS PROLIFERATIVOS DE CÉLULAS DO SISTEMA IMUNITÁRIO
ENVOLVIMENTO PRIMÁRIO DA MEDULA ÓSSEA E S.P.
LLC – T ou B
TRICOLEUCEMIA
SINDROME DE SESARY
ENVOLVIMENTO PRIMÁRIO DOS ORGÃOS LINFÓIDES PERIFÉRICOS
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMAS NÃO-HODGKIN
MIELOMA MÚLTIPLO
GAMAPATIAS MONOCLONAIS
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DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS MALIGNAS
LINFOMA DE HODGKIN
CLÍNICA:
QUADROS COMPRESSIVOS OU DE OBSTRUÇÃO LINFÁTICA
SINTOMAS SISTÉMICOS
FEBRE
SUDORESE NOCTURNA
EMAGRCIMENTO
PRURIDO
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LINFOMAS NÃO-HODGKIN
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LINFOMAS NÃO-HODGKIN
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DISCRASIAS PLASMOCITÁRIAS
DOENÇAS CLONAIS DE PLASMÓCITOS
PRODUÇÃO DE UM ÚNICO IDIOTIPO DE Ig
PRESENÇA DE COMPONENTE M NA ELECTROFORESE
IgG, IgM, IgA, IgE, IgD monoclonais no soro (K ou )
CADEIAS LEVES EM EXCESSO (proteinúria de Bence-Jones)
QUADROS CLÍNICOS
. GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO DESCONHECIDO
. GAMAPATIA MONOCLONAL SECUNDÁRIA (D. Auto-imune, SIDA, carcinoma, infecção crónica, linfoma)
. AMILOIDOSE
. DOENÇA DE CADEIAS PESADAS (cadeias )
. MACROGLOBULINÉMIA DE WALDENSTROM (IgM)
. MIELOMA MÚLTIPLO
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Lesõesosteolíticas
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HEMOSTASE
MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE E PERMEABILIDADE DO APARELHO CIRCULATÓRIO
. ACTIVAÇÃO POR LESÃO DO ENDOTELIO VASCULAR
. ADESÃO PLAQUETÁRIA AO SUB-ENDOTÉLIO
. ACTIVAÇÃO PLAQUET. E LIBERTAÇÃO DE GRÂNULOS
. AGREGAÇÃO – “HEMOSTASE PRIMÁRIA”
. ACTIVAÇÃO DE FACTORES PLASMÁTICOS PELAS PLAQUETAS
. FORMAÇÃO DE FIBRINA E CONSOLIDAÇÃO DO PREGO HEMOSTÁTICO – “HEMOSTASE SECUNDÁRIA”
. LISE DO COÁGULO POR FIBRINÓLISE
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HEMOSTASE
DIAGNÓSTICO DAS DISCRASIAS HEMORRÁGICAS
ANAMNESE
HISTORIA DE HEMORRAGIAS OU HEMATOMAS (TIPO E FREQUÊNCIA)
TEMPO DE INSTALAÇÃO
COEXISTÊNCIA DE PATOLOGIA SISTÉMICA
ANTECEDENTES CIRURGICOS
FÁRMACOS UTILIZADOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAME FÍSICO
- PRESENÇA DE LESÕES HEMORRÁGICAS DA PELE
PETÉQUIAS
EQUIMOSES
- PRESENÇA DE HEMATOMAS OU HEMORRAGIAS DAS MUCOSAS
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Factores de tromboseAssociações clínicas com doença
trombo-embólica
Imobilidade
Obesidade
Consumo de tabaco
Cancro
Gravidez
Terapêutica c/ estrogénios
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APC Resistance
Antithrombin defic.
Protein C defic.
Protein S defic.
Hyperfibrinogenemia
SmokingObesityPregnancyOral Contraception/hormone replac.ImmobilitySurgeryCancerAnti-phospholipid antibody syndrome
Prothrombin variant
Fibrinolytic abnormalities
Hyperhomocysteinemia
Inherited Factors
Acquired Factors
Factor VIII
Factor XI
THROMBOSIS