Maurizio Iaia
Pediatria di Comunità AUSL di Cesena
Sviluppo della predisposizione al sovrappeso
Forlì, 27 gennaio 2007
“Grasso è bello…ma non troppo”
FATTORI DI RISCHIO e FATTORI PROTETTIVI
Convegno APec
DEFINIZIONE DI OBESITA’ ESSENZIALE
Malattia cronica ad eziologia multifattoriale (interazione
eredità poligenica-ambiente) in cui un bilancio energetico
cronicamente positivo determina un’alterazione
della composizione corporea per eccessivo accumulo di
massa grassa, con possibili conseguenze a breve, medio
e lungo termine.
OBESITA’ ESSENZIALE
Autore: Maurizio Iaia
BILANCIO ENERGETICO
ENERGIA INTRODOTTA = SPESA ENERGETICA
ENERGIA INTRODOTTA > SPESA ENERGETICA
(met. basale; termogenesi indotta dal pasto; costo
per l’accrescimento; attività motoria)
“genotipo risparmiatore”
Autore: Maurizio Iaia
PROGRAMMING NUTRIZIONALE DELL’ OBESITA’
PROGRAMMING INTRAUTERINO
PESO NEONATALEELEVATO o BASSO
ECCESSIVO o SCARSO
INCREMENTO PONDERALE
INTRAUTERINO
PROGRAMMING EXTRAUTERINOMalnutrizione materna per eccesso o
difetto; GDM; Fumo
MAGGIOR RISCHIO DI OBESITA’ PERSISTENTE e SINDROME METABOLICA
Ridotta capacità funzionale nel far fronte a richieste normali/eccessive di
adattamento metabolico nella vita extrauterina
Tipo allattamento; Qualità alimentazione nei primi anni di vita
Eccesso di
PROTEINE
INCREMENTO DEL TASSODI CRESCITA PONDERALE
Autore: Maurizio Iaia
SVILUPPO DELLA PREDISPOSIZIONE AL SOVRAPPESO
PROGRAMMING INTRAUTERINO ED EXTRAUTERINO
FATTORI MICROAMBIENTALI FAMIGLIARI “CONDIVISI”
(imprinting genitoriale su abitudini alimentari e sedentarietà)
GENOTIPO PREDISPONENTE“RISPARMIATORE” (30-80%)
FATTORI MACROAMBIENTALI DI MANTENIMENTO
(ambiente sociale obesigeno)
FENOTIPO SOVRAPPESO ( ⇧BMI e pattern di distribuzione del grasso) FENOTIPO SOVRAPPESO ( ⇧BMI e pattern di distribuzione del grasso)
FATTORI AMBIENTALI
Autore: Maurizio Iaia
FATTORI CONTEMPORANEI a T1 , T2 e T3
STATO DEL PESO a
T1
( 2 – 3 anni )
CONDIZIONI INIZIALI• Sovrappeso materno pre-gravidanza• Fumo materno in gravidanza• Razza / Etnia
T0
DINAMICHE DEL SOVRAPPESO NELLA PRIMA INFANZIA (Pediatrics 2005)
STATO DEL PESO a
T2
( 4 – 5 anni )
STATO DEL PESO a
T3
( 6 – 7 anni )
Studio di coorte sun. 3022 bambini
Autore: Maurizio Iaia
Distribuzione delle curve individuali per PESO, SOMMA DI 4 PLICHE CUTANEE e MASSA GRASSA
in soggetti ad “alto rischio” (n=33) e “basso rischio” (n=37) tra i 2 e i 6 anni di età
Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005
Autore: Maurizio Iaia
Variazioni nel tempo nelle misure di adiposità:• “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10)• “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23)• “Gruppo a basso rischio (n=37)
Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005
NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi
Autore: Maurizio Iaia
Modifiche nelle misure di adiposità fra:• “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10)• “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23)• “Gruppo a basso rischio (n=37)
Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005
NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi
Autore: Maurizio Iaia
Fonte: C.Maffeis – “Il bambino obeso e le comlicanze – SEE Firenze 2004
Fonte: M. Iaia – “Cibo dei piccoli … salute dei grandi” – EDITEAM sas 2006
Esempio di “early adiposity rebound”
BMI
BMI
Autore: Maurizio Iaia
FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330)
OBIETTIVO:Identificare quali FATTORI DI RISCHIO NEI PRIMI ANNI DI
VITA ( su 25 indagati ) sono predittivi in modo indipendente ( analisi multivariata ) del RISCHIO DI OBESITA’ a 7 ANNI ( definita come BMI ≥ 95 ° perc.)
Studio Prospettico su una coorte di n. 8234 bambini rappresentativa della popolazione del Regno Unito (Avon longitudinal Study of parents and children ) + un gruppo focus randomizzato di n. 909 bambini per ottenere valutazioni aggiuntive sulla crescita nei primi anni di vita
Autore: Maurizio Iaia
FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330)
OBESITA’ NEI GENITORI
(se entrambi BMI > 30 , OR = 10,44; se solo madre obesa OR = 4,25; se solo padre obeso OR =
2,54)
PESO ALLA NASCITA
(OR = 1,05 per ogni 100 gr. di unità di
incremento)
FUMO MATERNOIn gravidanza
INCREMENTO DI PESO ECCESSIVO
NEL 1° ANNO DI VITA (OR = 1.06 per ogni 100 gr di unità di
incremento)
+ 1 DS DEL PESO a 8 MESI ( OR = 3,13 ) e a 18 MESI (OR =
2,65)
> 8 ORE DI TV ALLA SETTIMANA a 3
ANNI ( OR = 1,55 )
CATCH UP GROWTH NEL
PERIODO 0- 2 ANNI (OR = 2,60)
VERY EARLY ADIPOSITY
REBOUND ( se < 43 mesi di età OR = 15 )
BREVE DURATA DEL SONNO ( < 10.5 ORE PER NOTTE ) a 3 ANNI ( OR = 1,45 )
Autore: Maurizio Iaia
SVANTAGGIO SOCIO-ECONOMICO
I genitori attraverso il loro esempio trasferiscono, in positivo o in negativo, i loro modelli di vita ai figli con un effetto imprinting (alimentazione, attività fisica, …)
Un bambino impara con difficoltà ciò che i genitori non fanno!
IMPRINTING GENITORIALE
Autore: Maurizio Iaia
COMPITI EDUCATIVISostenere il piccolo nell’imparare a nutrirsi in
modo sempre più autonomo e a gustare e saper scegliere una sufficiente varietà di cibi salutari
Rispettare la sua capacità di autoregolazione e la iniziale diffidenza verso cibi nuovi
ALLATTAMENTO AL SENO E RISCHIO DI OBESITA’
Risultati contraddittori in diversi studi
Possibili meccanismi protettivi:minore assunzione proteica, ottimale assunzione di LCP e leptina, minor “controllo” materno sull’assunzione di cibo, possibile effetto di altre variabili
Vi è tuttavia consenso unanime sulla necessità di promuovere l’allattamento al
seno esclusivo e protratto ( almeno fino a 6 mesi sec. l’ OMS e l’ AAP ) che va
successivamente proseguito ,adeguatamente integrato da cibi
solidi , senza un limite di tempo definito.
Autore: Maurizio Iaia
ECCESSO DI PROTEINE
ALL’ETA’ DI 1 ANNO I BAMBINI ASSUMONO UNA QUANTITA’ DI
PROTEINE (~4g/kg/die e 16% dell’energia totale) 3-4 VOLTE SUPERIORE AI FABBISOGNI, MENTRE E’ BASSA L’ASSUNZIONE DI GRASSI (~28%
dell’energia totale)
UN’ALTA PERCENTUALE DI PROTEINE NELLA DIETA E’
RISULTATA ASSOCIATA CON LIVELLI ELEVATI DI BMI
PIU’ ELEVATA E’ L’ASSUNZIONE DI PROTEINE
NELL’INFANZIA, PIU’ PRECOCE E’ L’ETA’ DI COMPARSA
DELL’ADIPOSITY REBOUND (sec. Rolland Cachera)
Autore: Maurizio Iaia
TELEVISIONE E SOVRAPPESO
Il BMI di bb. che guardano ≥ 4 ore al dì di TV è significativamente più alto di chi la guarda ≤ 2 ore.
Negli USA più del 25% dei bb. di 8-16 anni guardano almeno 4 ore di TV al giorno
La TV favorisce l’obesità perché : • riduce il tempo dedicato ad altre
attività• favorisce il consumo di alimenti
pubblicizzati ad alta densità energetica (ricchi di zuccheri e grassi )
• induce l’assunzione di un atteggiamento passivo nei confronti della realtà esterna
Autore: Maurizio Iaia
Obesità androide e Sindrome metabolica
Sindrome metabolica ( “ The deadly quartet “ )
SINDROME METABOLICA=Presenza di 3 o più componenti(sec. criteri WHO modif. per l’età evolutiva)
OBESITA’BMI ≥ 95°perc. per età e sesso
( o circ. minima della vita > 90°perc. per età e sesso, o WHtR ≥ 0,539 )
ALTERAZIONE METABOLISMO GLUCOSIO
DISLIPIDEMIAIPERTENSIONE
Autore: Maurizio Iaia
⇧ RISCHIO DI ATEROSCLEROSI PRECOCE e INFARTO
SINDROME METABOLICA
ECCESSO DI GRASSO VISCERALE
(AUMENTO FFA)
SINDROME METABOLICA E ATEROSCLEROSI PRECOCE
Autore: Maurizio Iaia
Un terzo dei bambini e adolescenti obesi (BMI>95°perc.) hanno la Sindrome
Metabolica (≥ 3 componenti) e rappresentano un gruppo target ad alto rischio su cui indirizzare un intervento
appropriato
Prevalenza della Sindrome da insulinoresistenza nell’obesità (Arch Dis Child 2005;90)
OBESI
OBESI con S.Metabolica
⅓
Autore: Maurizio Iaia
FATTORI PRECOCI CHE AUMENTANO SIGNIFICATIVAMENTE (in modo indipendente) IL
RISCHIO DI SINDROME METABOLICA:
Peso neonatale elevato ( LGA ) ( OR = 2,19 )
Status LGA e diabete gestazionale ( OR = 3,16 )
Obesità materna pregravidanza ( OR = 1,81 )
Prematurità (sia AGA che SGA )
REVERSIBILITA’ DELLE COMPLICANZE
Le complicanze metaboliche e cardiovascolari dell’obesità del bambino sono
potenzialmente reversibili, completamente o in parte, con il dimagrimento.
Anche una moderata perdita di peso è in grado di indurre miglioramenti metabolici
importanti e reversibilità delle lesioni aterosclerotiche
Autore: Maurizio Iaia
LA PREVENZIONE
ELEVATA PROBABILITA’ CHE IL BAMBINO OBESO MANTENGA TALE CONDIZIONE DA ADULTO (se obeso in età prescolare 26-41%;in età scolare 42-63 %;in età adolescenziale 70%. La familiarità per obesità nei genitori fa aumentare il rischio, così come l’entità dell’eccesso ponderale)
PERCHÈ PREVENIRE L’OBESITA’:
Autore: Maurizio Iaia
ASSOCIAZIONE TRA OBESITA’ IN ETA’ EVOLUTIVA E MORBILITA’/MORTALITA’ IN ETA’ ADULTA
DIFFICOLTA’ DI TRATTAMENTO
ENORME SPESA SANITARIA PER LE COMPLICANZE CORRELATE, DATA L’ALTA PREVALENZA DI OBESITA’ NELLA POPOLAZIONE
ASSOCIAZIONE TRA OBESITA’ E MORBILITA’ NELL’ETA’ EVOLUTIVA (S. Metabolica, Conseguenze psico-sociali, ecc…)
LA PREVENZIONE
Autore: Maurizio Iaia
Considerati i risultati deludenti (a medio e lungo termine) delle varie strategie preventive e
terapeutiche finora rivolte prevalentemente alla fascia di età scolare e adolescenziale,
agire prima e meglio !è necessario
LA PREVENZIONEProgramming intrauterino
Autore: Maurizio Iaia
• Normalizzare il BMI prima della gravidanza
• Corretta alimentazione per un adeguato incremento ponderale della gravida
• Astensione dal fumo
• In caso di GDM, controlli glicemici meticolosi
Operatori della salute :
Cosa fare :
Medici di famiglia;
Consultori familiari (ginecologo, ostetrica)
LA PREVENZIONEProgramming extrauterino e Fattori familiari “condivisi”
Autore: Maurizio Iaia
Operatori della salute :
Cosa fare :
Pediatri di libera scelta
• GUIDA ANTICIPATORIA
• VALUTAZIONE DI ELEMENTI ANAMNESTICI SIGNIFICATIVI
• MONITORAGGIO ANTROPOMETRICO
• TRATTAMENTO PRECOCE
BMI
A QUALE ETA’ INIZIARE UN TRATTAMENTO?
Autore: Maurizio Iaia
Sensibilizzare/Motivare i genitori e intervenire precocemente appena fatta la diagnosi di soprappeso
prima che si instauri una obesità conclamata:
Il trattamento dell’obesità in età precoce (es. età prescolare) offre risultati migliori e persistenti
Le probabilità di efficacia della terapia sono inversamente proporzionali alla gravità e alla durata dell’eccesso ponderale
“ Treat early and often “
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
“L’obesità corre nelle famiglie“(interazione eredità-ambiente)
“se è il background genetico quello che impugna il fucile,
è l’ambiente che tira il grilletto“
(Bray)
ma ...
Autore: Maurizio Iaia
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Le Strategie di prevenzione primaria dell’obesità dovrebbero essere maggiormente orientate al sostegno e alla
promozione attiva dei fattori protettivi durante l’intero periodo sensibile,
esteso dalla vita prenatale ai primi anni di vita.
Occorre inoltre svilupparemaggiori capacità di intercettazione / trattamento
precoci dei soggetti a rischio.A tale scopo sono necessari un’appropriata formazione dei pediatri e medici di
famiglia e l’approccio integrato fra i servizi AUSL di prevenzione.
Autore: Maurizio Iaia
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Per contrastare più efficacementel’epidemia di obesità
è necessario che la ricerca approfondisca sempre più le conoscenze sulla storia naturale dell’obesità e sui
complessi meccanismi precoci che sono alla base della regolazione dell’equilibrio energetico, così da poter
individuare e valutare le più adeguate misure preventive e terapeutiche
Autore: Maurizio Iaia
Convegno APec“Grasso è bello…ma non troppo”
FATTORI DI RISCHIO e FATTORI PROTETTIVI
Sviluppo della predisposizione al sovrappeso
Maurizio IaiaPediatria di Comunità
AUSL Cesena