Masterclass-2
Masterclass 2
Veiligheid, veiligheid
Een gewaarschuwd mens…
Masterclass-2
Bedreigingen
Masterclass-2
BP-Trans-Ocean-Haliburton
• Directe schade (tot nu toe) 1 miljard• Schadeclaims: 15 miljard• Verlies aan marktwaarde 60 miljard• (en oja: 11 doden!)
Masterclass-2
En dan maakt de brandweer de binnenstad uit
Masterclass-2
Delft 1654
Masterclass-2
Th.G. v.d. Schuer 1682: Zwarte Dood
1346-1350:1/3 van de bekende wereldbevolking uitgeroeid door de zwarte dood
Masterclass-2
Maar dit zijn ook rampen
Masterclass-2
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
AEX sinds 1952
Masterclass-2
Note: Financial Crisis is MissingOnrust in probleemwijken
Links extremisme
Landelijke black-out electriciteit
Rechts extremisme
IJzelZeer zware storm
Zware sneeuwstormBeïnvloeding aandelenmarkt
Overstromingen EDO, DR14
Moedwillige langdurige electriciteitsuitval
Nucleair incident
Overstroming Rijn-IJssel
Moedwillige verstoring electriciteit
Confrontatie extreem rechts - allochtonen
Moslim extremisme
Chemisch incident
Moedwillige verstoring gaslevering
Massapolarisatie
Criminele inmenging vitaal bedrijfsleven
Verstoring IP-netwerk (ICT)
Olie geopolitiek
Dierenrechtenextremisme
Politiek salafisme met geweld
Moedwillige ICT-uitval vitale sector
Dierenrechtenactivisme
Beïnvloeding openbaar bestuurHitte-droogte
Ernstige grieppandemieMilde grieppandemie
EnclavevormingNatuurbranden
Politiek salafisme
Beperkt Aanzienlijk Ernstig Zeer ernstig CatastrofaalZeer
on
waars
chijn
lijk O
nw
aars
chijn
lijk
Mog
elij
kZ
eer
waars
chijn
lijk
Waars
chijn
lijk
Schade
Kan
sNationale strategie risico beheersing
Zeer onwaarschijnlijk??
Zeer waarschijnlijk??
Masterclass-2
Security was ook altijd wel een probleem
390BC
1972
1991
1605
Masterclass-2
Hij heeft geen kleren aan
Eindigen als rapport van het OVV?
Masterclass-2
Wij zijn een vluchtelingen land
• Portugese joden• Hugenoten• Koningen• Iedereen die ruzie had met de autoriteit stapte van
de hoogvlakte af de modder van de lage landen in om met rust te worden gelaten
• WIJ HATEN DUS REGELS• EN HANDHAVERS
Masterclass-2
Waterschappen
• Schieland (1273)• Rijnland (1286)• Delfland (1319)
Masterclass-2
Waarom dus overheid
• Om dingen te doen die we individueel niet kunnen– Omdat we geen macht hebben– Of omdat we er geen verstand van hebben
• Dan maken we eerst een regel– Daar praten we ook heel lang over
• En dan handhaven we hem– Politie– Inpecteuren
Masterclass-2
Dat moet toch even kunnen
Maar we blijven een land van dat mag eigenlijk niet
Masterclass-2
Primaat van de markt
Waarborg de continuïteit van uw onderneming en beheers bedrijfsrisico's. Of stel als ondernemer uw privésituatie veilig, nu en in de toekomst. ABN AMRO heeft een passende verzekering voor iedere situatie.
… zijn ABN AMRO Nederland en ABN AMRO Private Banking nu volledig in eigendom van de Nederlandse staat. Dat is goed nieuws. Hierdoor ontstaat een nog sterkere waarborg voor alle klanten en medewerkers.
We willen wel risico’s nemen als de problemen maar kunnen worden afgewenteld op ambtenaren onder de Balkenende norm en op de belastingbetaler zonder miljoenenbonus
Masterclass-2
Systeem
De mens in twee hoedanigheden: de goeden en de slechten
Masterclass-2
Systeem en mythe
• De veronderstelling dat onze ingreep de enige verandering zal zijn is meestal fout
• De veronderstelling dat mensen zich hetzelfde blijven gedragen ook
• En dat procesbesturing mogelijk en succesvol kan zijn zonder dat iemand waar het ook weer om begonnen was is de meest onjuiste
Masterclass-2
Wetenschap
• Hoe werkt het hier– En hoe kunnen we daar aan sleutelen
• Waarom – Al was het maar in de vorm: “waarom deden we het ook al
weer?”– Dat leidt uiteindelijk ook naar existentiele vragen – En dat is ook de bedoeling
Masterclass-2
Denkmodel van Reason
OK ?
OK ?
OK ?
Probleem Wat is hetEerdergezien ?
Lijkt hetergens op?
DenkenProberenen zienwat er van komt
Gebruik de opgeslagen regel
Probleemopgelost? ja
Ja
ja
Nee
NoNee
ja
Ja
Nee
Vaardig-heden
Regels Kennis
Masterclass-2
Zoek de verschillen
Masterclass-2
Zoek de verschillen
Masterclass-2
Denkmodel van Reason
OK ?
OK ?
OK ?
Probleem Wat is hetEerdergezien ?
Lijkt hetergens op?
DenkenProberenen zienwat er van komt
Gebruik de opgeslagen regel
Probleemopgelost? ja
Ja
ja
Nee
NoNee
ja
Ja
Nee
Vaardig-heden
Regels Kennis
Masterclass-2
GA TERUG
• Keer om• ……
Masterclass-2
Denkmodel van Reason
OK ?
OK ?
OK ?
Probleem Wat is hetEerdergezien ?
Lijkt hetergens op?
DenkenProberenen zienwat er van komt
Gebruik de opgeslagen regel
Probleemopgelost? ja
Ja
ja
Nee
NoNee
ja
Ja
Nee
Vaardig-heden
Regels Kennis
Masterclass-2
We kunnen niet te veel tegelijk aan ons hoofd hebben
• Als we worden afgeleid• Vallen we terug op vaardigheden• En vergeten dus dingen• Die ons soms het leven kosten
Masterclass-2
NAT WEGDEK
Masterclass-2
Bewustzijn
Centrale
proces
proces
proces
proces
proces
INFORMATIE
Model van Ap Dijksterhuis
Masterclass-2
Het is maar hoe je het bekijkt
YSWYETS
Masterclass-2
Je moet ook naar de kans kijken
Masterclass-2
We zijn notoir slecht met kansen
Masterclass-2
Wij zijn slecht met kansen
• Dat is meestal een goede overlevingsstrategie• Als je ziet dat een leeuw je neefje op eet is het wel
handig als je er vervolgens van uitgaat dat dat hetgene is wat leeuwen doen: mensen opeten
• Als vervolgens een leeuw zomaar voorbij loopt is dat niet meteen een reden om je mening over leeuwen te herzien.
• Dat werkt echter niet goed als iets gewoonlijk goed afloopt of een tijdje
• Maar soms niet
Masterclass-2
Dat moet ook wel
• Voor zover bekend is niemand ooit ouder geworden dan 150 jaar
• Dat kan een deprimerende gedachte zijn• Maar de helft van alle mensen die ooit hebben
geleefd leeft nog.• Daar putten we dan weer hoop uit……….
Masterclass-2
Mortaliteit
• Roken 5*10-3
• Verkeer (1999) 8*10-5
• Bliksem 5*10-7
• Aardgas 4*10-7
• Bijensteek 2*10-7
• Dijkdoorbraak 1*10-7
• Schiphol 2*10-8
• Chemie 6*10-9
Lage mortaliteit dus de kans dat het onszelf overkomt is laag
Masterclass-2
Mortaliteit
• Roken 5*10-3
• Verkeer (1999) 8*10-5
• Bliksem 5*10-7
• Aardgas 4*10-7
• Bijensteek 2*10-7
• Dijkdoorbraak 1*10-7
– Staatsloterij 1*10-7
– Bankgiroloterij 4*10-8
– Lotto 2*10-8
• Schiphol 2*10-8
– Postcodeloterij 1*10-8
• Chemie 6*10-9
– Sponsorloterij 3*10-12
Masterclass-2
Wat Maakt Het Oordeel Negatiever• Gevolgen en kansen
• rampzaligheid
• onvrijwilligheid
• onbillijkheid
• (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate
van persoonlijke invloed)
• gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke
instanties
• onvertrouwde, nieuwe technologie
• verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade
• onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende
activiteit
• mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers
• schadelijke intentie veroorzakers
Masterclass-2
Vreselijk
Niet vreselijk
Onbekend
DNA
Bekend
Niet angstaanjagend
angstaanjagendd
auto
fiets
Kernenergie
Microwave
vuurwerk
X-ray
roken
pesticiden
DDT
Dam
antibiotica
alcohol
caffeine
DES
Radioactief afval
“pil”
Masterclass-2
We haten rampen
Masterclass-2
HAZARD BARRIER TARGET
Hazard Barrier Target Model
Masterclass-2
Barrier
AlarmLevel
BarrierLevel
Masterclass-2
Incident
Accident
Disaster
Masterclass-2
Masterclass-2
Zwitserse kaas model
Verdedigingslinie
Defecten
Masterclass-2
Zwitserse kaas model
Verdedigingslinie
Masterclass-2
Terrorist
Verdedigingslinie
Masterclass-2
Foutenboom
Ongeval
Ba
siso
orz
ake
n
Gebeurtenissenboom
sch
ade
Vlinderdas
Alles wat naar het ongeval toeleidt
Alles wat op het ongeval volgt
Masterclass-2
Foutenboom
Ongeval
Ba
siso
orz
ake
n
Gebeurtenissenboom
sch
ade
Oorzaken wegnemen
Masterclass-2
Barrieres opwerpen
Foutenboom
Ongeval
Ba
siso
orz
ake
n
Gebeurtenissenboom
sch
ade
Masterclass-2
De bekende reeks
pro-actie preventie preparatie repressie nazorg
Foutenboom
OngevalB
asis
oorz
aken
Gebeurtenissenboom
scha
de
Foutenboom
OngevalB
asis
oorz
aken
Foutenboom
OngevalB
asis
oorz
aken
Gebeurtenissenboom
scha
de
Gebeurtenissenboom
scha
de
Masterclass-2
AND
Motief
Middel
Gelegenheid
O
HAZARD BARRIERS TARGET
M M
Masterclass-2
method
motive
intentional
mistake
error
human
Technical cause
Accidentor
attack
etc
Material damage
…
injury
death
…
opportunity
…
…
…
…
…
…
…
Intervention or barrier
Masterclass-2
oorz
aken
gevo
lgen
Vlinderdas
Masterclass-2
Foutenboom
Ongeval
Ba
siso
orz
ake
n
Gebeurtenissenboom
sch
ade
StandaardmethodenGele boek
Groeneboek
Rodeboek
Masterclass-2
Masterclass-2
Gaussische dispersie
Zwaar gas dispersie
Waarschijnlijkheid
Masterclass-2
Niet alles past op EEN A4tje
Masterclass-2
Meestal is dit goed genoeg
Masterclass-2
Maar niet altijd
Als je OP de maan moet zijn is het wel handig als jij en de maan ongeveer tegelijkertijd op dezefde plaats zijn met ongeveer gelijke snelheid
Masterclass-2
Mensen zijn niet dom
• Ze zijn behulpzaam• Ze vallen de baas niet graag
lastig• Ze willen op tijd naar huis• Ze willen anderen ook op tijd
thuis laten komen
• Geef me even je password• Je stick
Masterclass-2
Verkeerdbesluit
Verkeerdontwerp
Afwijkendecondities
VerkeerdeHandeling
VerkeerdeHandeling
VerkeerdeHandeling Ongeval
Leren
Hier wordt meestaleerst de schuldige gezocht
Hier is alle tijd om na te denken
Masterclass-2
1012
• 1 Euro is 1/1000.000.000.000 van de omvang van de krediet crisis (de ACU, of American Credit Unit)
• De ACU in Euromunten weegt 7.5 Miljoen ton– Een hele maand Betuwelijn, 24 uur per dag 4 treinen per
uur.
• De ACU in 100 Euro biljetten weegt 10000 ton– Daar heb je 250 eurocontainers voor nodig
• De ACU in Euromunten op elkaar gestapeld is 2.33 miljoen kilometer– Dat is drie keer naar de maan en terug.
Masterclass-2
Afglijden
• We merken veranderingen al niet echt op• Als een “afwijking” goed afloopt gaan we die
normaal vinden– (speculeren met pensioengelden van anderen
bijvoorbeeld)
• Zeker als we er geen verstand van hebben
Bhopal, 1983
Masterclass-2
In search of excellence
• We kijken naar een tent die het goed doet• En copieren dan de organisatiemethode• En de management stijl• Daar zit echter een belangrijke aanname onder:• Namelijk dat het management iets met het succes
te maken had.
Masterclass-2
DAT DACHT HET MANAGEMENT VAN BP EN NASA OOK
Masterclass-2
Maar het zegt dus niets
• Dat Nederland sinds 1953 niet ernstig is volgelopen• Dat er sinds 2000 geen grote explosies zijn geweest• Dat alle tunnels nog heel zijn• En dat we met een borrel op gewoon thuis zijn
gekomen
Masterclass-2
De BEVI risicodriehoek
Verwaarloosbaar
Onaanvaardbaar
Limiet IR = 10-6
ALARA
Orienterendewaarde
1 10 100 1000
10-8
10-7
10-6
10-5
10-4
10-3
Fre
que
ntie
F
Installaties
ALARA
Orienterendewaarde
ALARAALARA
Orienterendewaarde
1 10 100 1000
10-8
10-7
10-6
10-5
10-4
10-3
Fre
que
ntie
F
Installaties
Masterclass-2 68 Gevolgen
Kan
s
1.e-9
1.e-5
1.e-3
1.e-2
1.e-6
1.e-7
1.e-8
1.e-4
1 10 100 10000.1
Een vreselijk onheil dat iedereen zomaar zonder waarschuwing kan treffen
Masterclass-2
ALARA
• As Low As Reasonably Achievable– Ook ALARP: As Low As Reasonably Practicable
• In Nederland net als in de meeste landen met “Romeins” recht is alles toegstaan wat niet expliciet is verboden.
• In de UK en in de meeste landen met “common law” imoet alles wat niet expliciet is toegstaan gerechtvaardigd worden.
Masterclass-2
In Nederland
• Is constante jurisprudentie dat als de overheid strengere eisen wil stellen ze dat maar in de wet moeten zetten
• Als de overheid eist dat aan limieten wordt voldaan de gereguleerde in een positie moet zijn om vooraf te kunnen nagaan of hij aan de regels voldoet.
• Dat betekent dat:– Risico grenswaarden het eind zijn van de discusie en
ALARA in de praktijk betekent: As Large As Regulators Allow.
– Omdat risico niet kan worden gemeten de rekenregels moeten worden vastgelegd.
Masterclass-2
Kostenbaten analyse3
• De marginale kosten van een maatregel moeten in evenwicht zijn met de waarde van de gespaarde mensenlevens (en andere schade)
• Noot 1– De marginale kosten zijn meestal veel hoger dan de
gemiddelde kosten omdat de eerste maatregelen meestal goedkoop zijn..
• Noot 2:– De economische waarde van mensenlevens legt zelden
genoeg gewicht in de schaal om de balans te laten doorslaan. (ook niet bij 1MEuro/life).
Masterclass-2
Gij zult niet doden
• Is zelden economisch• Maar het is wel beschaafd• Om niet iets te ondernemen dat een ander het
leven kost• Daarom hebben we de universele verklaring van de
rechten van de mens.
Masterclass-2
Als het niet zo treurig was
• Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan
• Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor
• “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”
Masterclass-2
Wat is een hypotheek
• Iemand geld lenen• Om iets te kopen• Onder de veronderstelling
– (1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen– (2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn
schuld
• Wat is dan dus fout– Overwaarde hypotheken– Hypotheken op consumptiegoederen– Hypotheken op postzegels– Bonsussen geven voor het aantal VERKOCHTE
hypotheken
Masterclass-2
Wat doet de bewaking
• Ze doen de deur open• Ze kijken of je een pasje hebt• Ze vragen of de te bezoeken persoon er is• Ze laten je door• Ze laten een groep door
• Vraag:• Wat is het doel
– Zo snel mogelijk afhandelen– Geen onbevoegden doorlaten
Masterclass-2
Niet alle rampen komen na ons
Masterclass-2
Leed en ellende
1654
1807
2000
Grote rampen
Masterclass-2
Maar hoe moet de bekende HWN dat nu weten?
Masterclass-2
Als zij het niet weten
En hij misschien wel?
Masterclass-2
Mensen zijn behulpzaam
Masterclass-2
Je krijgt waar je om gevraagd hebt
• Als je mensen passief maakt, dan blijven ze passief• Patent methode: BUREAUCRATIE
– Op den duur raakt iedereen eraan gewend dat je moet wachten tot je een ons weegt
– Dat overheden incompetent zijn– Maar dat eigen initiatief niet op prijs wordt gesteld,
tenminste niet zonder het invullen van de benodigde formulieren
• Maak de mensen dus weerbaar– En geef ze ook “normaal” al de ruimte
Masterclass-2
Cassandra
• De risico-analist heeft ongelijk tot aan het ongeluk• En gelijk daarna• Maar er is geen natuurwet die zegt welk risico
aanvaardbaar is• Beleidsmakers moet toch wat.• En met risico-ruimte kan geld worden verdiend
– (vooral als het risico door een ander wordt gedragen)– Follow the money
Masterclass-2
“collateral damage”
Masterclass-2
en hulpverleners
Masterclass-2
Veiligheidskunde
Beetje Cassandra
Beetje hofnar
Volhouden toch
Masterclass-2
Masterclass-2