Marta David Rocha de Moura
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA
UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E
SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Minter – FEPECS – ESCS 2011
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA
SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO
PERÍODO NEONATAL.
Orientador: Prof Dra. Lígia Maria S.S. Rugolo
Co-orientador: Prof Dr. Paulo Roberto Margotto
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME
HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Introdução
Moura, M
A Síndrome Hipertensiva gestacional é uma importante complicação
da gestação sendo responsável por elevada morbimortalidade materna e
fetal
Pode ser classificada em quatro formas distintas: pré-eclâmpsia/eclâmpsia
hipertensão crônica
pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica:
hipertensão gestacional
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME
HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Fisiopatologia
Moura, M
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Introdução
• O uso da ecografia associada ao efeito Doppler é uma forma segura e não
invasiva de detectar sinais de insuficiência placentária
• Cochrane, 2010 – 11 estudos envolvendo 7000 mulheres concluiu que o
uso do Doppler em gestações de risco parecer promissor como auxilio para
redução de mortes perinatais
Moura, M FitzGerald DE, Drumm JE. 1977 Alfirevic Z, Neilson JP, 2010
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Introdução
Villas-Bôas JMS, Maestá I, Consonni M, 2008Moura, M
Doppler Normal da Artéria Umbilical
Diástole Zero Diástole Reversa
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Moura, M
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME
HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Objetivo
Avaliar as características clínicas, a morbidade e mortalidade de recém
nascidos prematuros (RNPT) entre 25 e 33,6 semanas nascidos de
mães hipertensas em função da presença ou não de alterações de fluxo
sanguíneo na arterial umbilical (DZ ou DR).
Moura, M
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Casuística e Método
Estudo longitudinal,
Unidade de Neonatologia do HRAS
1º de novembro de 2009 a 31 de outubro de 2010.
O estudo foi aprovado pelo CEP / SES - DF protocolo no 359/09
Financiamento FEPECS e Bolsista de Iniciação Científica PIC
Moura, M
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Casuística e Método
Foram incluídos:
RNPT de 25 a 33,6 sem nascidos vivos de mães hipertensas
dopplerfluxometria de artérias umbilicais até cinco dias antes do parto.
Moura, M
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Casuística e Método
Foram excluídos:
RN portadores de malformações múltiplas,
os filhos de mães com doenças crônicas auto-imunes e
RN transferidos
Moura, M
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Casuística e Método
Hipertensão foi definido como pressão sanguínea
sistólica ≥ a 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg,
Classificadas como:
pré-eclâmpsia/eclâmpsia
hipertensão crônica
pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica
hipertensão gestacional
Moura, M
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Casuística e Método
Dopplerfluxometria das artérias umbilicais
• G1: RN de mães hipertensas com Doppler alterado (DZ ou DR) e
• G2: RN de mães hipertensas com Doppler normal.
Moura, M
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Moura, M
Casuística e Método
Variáveis independentes dos RNPT:
Apgar no 1º e 5º minutos;
reanimação em sala de parto;
medidas antropométricas:
peso (g), comprimento (cm) e perímetro cefálico (cm);
classificação por peso x idade gestacional
Moura, M
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ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Casuística e Método
Variáveis independentes dos RNPT:
Síndrome da Angústia Respiratória – suporte ventilatório ou O2 até 24 h pós parto
Hemorragia pulmonar,
Sepse neonatal precoce,
Enterocolite necrosante,
Displasia broncopulmonar
Moura, M
Casuística e Método
Variáveis independentes dos RNPT:
ecografia cerebral
Até o 50 dia de vida e um segundo exame até os 28 dias
hiperecogenicidade periventricular persistente
leucomalácia cística,
hemorragia intraventricular (Grau 1 a 4)
Moura, M
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Papile LA et al, 1978Volpe et al, 1989
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Casuística e Método
Analise estatística - SPSS 16
variáveis numéricas: mediana e quartis,
Variáveis categóricas:número e
proporção de eventos.
Moura, M
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Casuística e Método
Comparação entre os grupos:
Teste de Mann-Whitney (variáveis contínuas com distribuição assimétrica),
Qui-Quadrado e o teste exato de Fisher (para variáveis categóricas).
A regressão logística foi utilizada para avaliação de peso e óbito neonatal.
Medidas de associação RR com IC de 95%
Nível de significância o valor p < 0,05
Moura, M
G1 = 52 RN
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Resultados
Moura, M
DZ = 81% (42 casos)DR = 19% (10 casos)
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Resultados
Tabela 1 – Características das gestantes estudadas
Características Mediana (quartis)
G1 (n=51) G2 (n=33) p
Idade Materna em anos 29 (25 – 32) 28 ( 26 – 32) 0,978
Paridade 2 (1 – 3) 1 (1 – 3) 0,863
No de Consultas pré-natal 5 ( 3 – 6) 4 (2 – 5,5) 0,097
Idade Gestacional ao parto 30 ( 28 – 32) 31 ( 30 – 33) 0,250
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Resultados
Tabela 2 – Características das gestantes estudadas
Características n (%)
G1 (n=51) G2 (n=33) p
Parto Cesário 48 (94,1%) 31 (94%) 1,000
Gemelaridade 3 (6%) 13 (39%) 0,002*
Uso de Corticoide pré-natal 39 (76%) 33 (100%) 0,795
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Resultados
Tabela 3 – Características das gestantes estudadas
Características n (%)
G1 (n=51) G2 (n=33) p
Diabetes Gestacional 3 (6%) 2(6%) 0,940
Infecção urinária 1(2%) 5(15%) 0,007*
Corioammionite 1(2%) 3(9%) 0,295
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Resultados%
64%
84%
12%
33%
4%
p = 0,029* 0,003* 0,698
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Resultados
Tabela 4– Características dos recém-nascidos estudadas
Características Mediana (quartis)
G1 (n=52) G2 (n=40) pPeso ao nascer (g) 1005 (789-1256) 1357 (1169 –
1660)0,000*
Comprimento (cm) 36 (33-39,6) 40 (36,5 – 41) 0,001*
Perímetro cefálico (cm) 26,5 (24,5 – 28) 28,5 (26,3 – 29,1) 0,001*
T. de Ventilação Mecânica 2 (0-28) 0,5 (0-25) 0,034*
Moura, M1
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PIG – RR 2,46 ; IC 1,65 – 3,65
SAR – RR 0,714; IC 0,264 – 1,930
Sexo Masculino – RR 1,94; IC: 0,839 – 4,508
R. Sala de Parto – RR: 0,75; IC 0,454 – 1,148
2 ª dose Surfactante – RR 1,349; IC 0,445 – 4,088
Características dos recém-nascidos estudados
Moura, M1
ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO EM ARTÉRIA UMBILICAL NA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Sepse Precoce RR 1,875 ; IC 0,756 – 4,648
O2 aos 28 dias - RR 4,37 ; IC 1,337 – 14,284
Enterocolite – RR 1,40 ; IC 0,95 – 2,051
H.Pulmonar RR – 1,465 ; IC 0,45 – 4,772
Óbito RR 1,63 ; IC 1,19 – 2,22
Características dos recém-nascidos estudados
A cada 100g a menos aumentou em 6,7 vezes a chance de óbito neonatal
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
Características maternas
• pré-eclampsia predominante no G1 enquanto a hipertensão crônica ocorreu em um terço das pacientes de G2, sendo essas diferenças significativas.
• a pré-eclampsia apresenta – se em 2 estágios,
• inadequada placentação, redução do fluxo sanguíneo útero-placentário e hipoxia placentária.
• liberação de vários mediadores - disfunção endotelial e as manifestações clinicas da doença.
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• Ray et al - maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascimento
nas pacientes com pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta à
hipertensão crônica, quando comparadas à hipertensão gestacional.
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• O desfecho gestacional nas síndromes hipertensivas que cursam com
DZ ou DR é o nascimento de pré-termo com menor peso.
• A restrição do crescimento intra-uterino foi encontrado em 2/3 dos RN
do G1 PIG – RR 2,46 ; IC 1,65 – 3,65
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• Não há consenso sobre a melhor conduta obstétrica na pré-eclampsia
antes de 34 semanas de gestação
• A interrupção da gestação - cesárea e o elevado uso de corticóide
antenatal, denotando a preocupação do obstetra em melhorar o
prognóstico neonatal dos prematuros.
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• a presença de DZ ou DR traduz situação de risco aumentado, em até
três vezes para asfixia fetal não houve diferença entre os grupos
quanto às condições de vitalidade ao nascer – indicação adequada da
interrupção,
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
DZ ou DR parece não estar ligada a aumento do grau de imaturidade
pulmonar,
Mais tempo sob ventilação mecânica e
maior dependência de oxigênio aos 28 dias de vida,
RN menores – maior risco de Displasia broncopulmonar
O2 aos 28 dias - RR 4,37 ; IC 1,337 – 14,284
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• A presença de DZ e DR e RCIU risco aumentado de enterocolite
necrosante, mas não se confirmou neste estudo - risco relativo 1,4; IC:
0,95 – 2,05. cautela na interpretação
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• Os achados de ecografia transfontanelar não mostraram diferenças
entre os dois grupos,
• No G1 baixo percentual de exames normais (26,3%), a elevada
incidência de hiperecogenicidade (65,8%) nos primeiros 5 dias e maior
incidência de dilatação ventricular associada à hiperecogenicidade
após os 5 dias.
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• hiperecogenicidades - não devem ser tratadas com indiferença, pois
provavelmente representam leve leucomalácia periventricular
• Valcamonico et al - documentaram que as alterações de fluxo
sanguíneo em artéria umbilical é um bom preditor para o risco de
lesão cerebral, mas não para problemas cognitivos na idade escolar.
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• elevado risco de óbito nos prematuros de gestantes hipertensas com alterações de DZ ou DR
• será que o nascimento antecipado nesta circunstância é uma proposta segura, ou estamos apenas adiando o óbito para o período neonatal?
Moura, M
Óbito RR 1,63 ; IC 1,19 – 2,22
A cada 100g a menos aumentou em 6,7 vezes a chance de óbito neonatal
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Discussão
• UTI Neonatal – terciária
• Atendimento multiprofissional
• Recursos tecnológicos
• Limitações do estudo
Moura, M
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HIPERTENSIVA GESTACIONAL E SUAS IMPLICAÇÕES NO PERÍODO NEONATAL.
Dedicatória e Agradecimentos
Escolhe um trabalho de que gostes, e não terás que trabalhar nem um dia na tua vida.
Confúcio
Drs. Denise Cidade, Márcia Pimentel, Ana Lúcia, Marta Moura, Paulo R. MargottoLígia Rugolo e atrás, Diogo, Cristina Senna e Allan.
Dr. Paulo R. Margotto, Dra Marta Moura, Dra. Márcia Pimentel e Dra. Lígia Rugolo
HD