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THORACIC OUTLET SYNDROME
Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld
Mario Bonaccio
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Definition
Kompression des Plexus brachialis (meist Truncus inferior) und der Gefässe im Bereiche der oberen Thoraxapertur.
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Anatomie
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Anatomie
Problemzonen
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klassifikation
Wilbourne Klassifikation : Vaskuläres TOS arteriell
venös Neurogenes TOS true neurogen
disputed neurogen
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klassifikation Arterielles TOS 1 - 2% der Fälle Halsrippe in 50% nachweisbar Ev. poststenotisches Aneurysma
Akutes TOS : Zeichen der akuten Ischämie
Subakutes TOS : Rattenbissnekrosen Raynaud-Syndrom Claudicationsbeschwerden
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klassifikation
Venöses TOS 2 - 3% der Fälle
Paget-Schroetter-Syndrom : Thrombose der V.subclavia
Akute Thrombose ohne Umgehungskreislauf
Subakute Th. mit Umgehungskreislauf
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klassifikation
true neurogenic TOS 1 : 1‘000‘000
Meist C8 / Th1 betroffen
Immer assoziiert mit Halsrippe
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klassifikation
disputed neurogenic TOS 97% der Fälle
Grosse Breite der Symptome
Meist apparativ nicht objektivierbar
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Prädisponierende Faktoren
Geschlecht : w : m = 3.5 - 4 : 1 Alter : v.a. im Arbeitsalter Beruf : Repetitives Heben von Lasten Repetitive Bewegungen über Schulterhöhe
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Prädisponierende Faktoren
Versicherungsstatus Worker‘s compensation Personal injury cases Privatversicherung Geographische Besonderheiten : Anerkennung von „cumulative trauma disorders“ als Berufskrankheit
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Anamnese
Chronische Schmerzen im Schultergürtel, Nacken und Rücken komb. mit Parästhesien
Ermüdbarkeit des Armes in Provokationsstellungen
neurologische Ausfälle (C8 / Th1)
nächtliche Beschwerden
vaskuläre Klagen (Schwellungen, Temperatur- und Farbunterschiede, Embolien)
psychische Probleme
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klinik Untersuchung : Haltung Brustgrösse Muskeltonus / Muskelprüfung Umfangmessungen Sensibilität Auskultation (Stenosegeräusche) Venöse Stauung / Umgehung Triggerpunkte
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klinik
Provokationstests :
Zuerst periphere KNP testen, dann nach proximal fortschreiten
Adson-Test Halstead-Manöver Wright‘s Hyperabduktions-Test Roos-Test Cervical Rotation Lateral Flexion Test
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klinik
Adson-Test : Scalenus-Test
Arm zur Seite Hyperextension in der HWS Drehung des Kopfes zur betroffenen Seite hin und weg Tiefe Inspiration
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klinik
Halstead-Manöver : Costoclaviculärer Test
Arm zur Seite Schulter nach unten und nach hinten gedrückt Brust herausgestreckt Ev. zusätzlich Zug am Arm & Druck auf die Clavicula
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klinik
Wright‘s Hyperabduktions-Test : Coracoid-Engnis Arm eleviert, aussenrotiert und 180° abduziert Tiefe Inspiration
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klinik
Roos-Test : EAST (elevated arm stress test) Arm aussenrotiert und 90° abduziert Rasches Schliessen und Oeffnen der Faust während 3 Minuten
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Klinik
Cervical Rotation Lateral Flexion Test : Subluxation der 1. Rippe Kopf maximal von der affektierten Seite wegrotiert Maximale Flexion
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Bildgebung
Konventionelles Röntgen : HWS, Thorax, obere Thoraxapertur, ev. Clavicula
Angio-CT
Angio-MRI
Duplex-Sonographie 92% Sensitivität, 95% Spezifität
Phlebographie v.a. für venöses TOS, Aufnahmen in Provokations- Positionen möglich
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Elektrophysiologie
EMG : Zeigt schon früh Veränderungen SSEP : Empfindlich MAP / SNAP / F-Wellen : Zeigen spät Veränderungen
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Differentialdiagnosen
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
Konservativ :
Disputed TOS Operativ :
Gefässkomplikationen Neurologische Ausfälle
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
Allgemeines :
4 Phasenprogramm
Veränderung des Life-styles und des Arbeitsplatzes
Risikofaktoren für das Versagen :
Adipositas
Herzprobleme
schlechte Compliance
Konservativ :
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
1. Phase :
Identifikation & Behandlung von Triggerpunkten,
lokalen Spasmen und / oder Bursitiden
Medikamentös
Physikalisch
Interventionell
Konservativ : 4 Phasenprogramm
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
2. Phase :
Haltungskorrektur
Cardiovaskuläres Training
Gewichtsreduktion
Streching, Entspannung, Atemübungen
Myofasziale Manipulationen
Nervengleitübungen
Konservativ : 4 Phasenprogramm
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
3. Phase :
Krafttraining
Ausdauertraining
Wiederherstellung des Funktionslevels, der vor der Erkrankung bestand
Konservativ : 4 Phasenprogramm
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
4. Phase :
Etablierung eines Heimprogramms
Rückkehr zum Arbeitsplatz
Erfolgsquote : 50 - 100% (Messbarkeit?)
Konservativ : 4 Phasenprogramm
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
Prinzipien :
Excision oder Release von abnormaler Anatomie
Resektion der ersten Rippe
Release oder Excision der Scaleni (anterius & medius)
Neurolyse des Plexus brachialis
Operativ
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
Indikationen :
Gefässkomplikationen : Ischämie, Paget-Schroetter-Syndrom
„True neurogenic“ TOS mit neurologischen Ausfällen
Kontrovers : „disputed“ TOS
Erst bei Versagen einer extensiven konservativen Therapie
Operativ
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
Technik :
Transaxillär
Supraclaviculär
Kombiniert
Operativ
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
Komplikationen :
Läsion des Plexus brachialis (permanent / temporär)
Läsion der supraclaviculären Hautnerven
Läsion der A. & V.subclavia
Hämatothorax, Pneumothorax, Chylothorax
CRPS
Operativ
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THORACIC OUTLET SYNDROME
Therapie
Prognose :
Erfolg 80% (abhängig von „workers compensation“ & „litigation“)
Rezidivrate : 5 - 25% innerhalb 4 - 6 Monaten
Hohe Rate an Haftpflichtprozessen
Operativ
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SUPINATOR-TUNNEL-SYNDROM
Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld
Mario Bonaccio
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Definition
Läsion des Ramus profundus nervi radialis im Bereiche seines Durchtrittes durch den M.supinator proximal am Vorderarm
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Aetiologie
Tumor : Lipom, Ganglion, Aneurysma, Synovialitis (RA), Bursa bicipitoradialis Trauma : Dislokation des Radiusköpfchen repetitive Bewegungen (Geiger, Tennisspieler, Wurfsport) «Schlafdrucklähmung» Idiopathisch : mechanische Irritation an der Frohse Arkade
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Anatomie
Spezifische Engstellen des N.radialis
Durchtritt Septum intermusculare laterale
Eintritt Supinatorloge (Frohse-Arkade)
Austritt Supinatorloge
Durchtritt zwischen BR & ECRL
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Anatomie
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Anamnese
Schmerzen im Vorderarm Schwäche / Lähmungserscheinungen der Extensoren
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Klinik
Druckdolenz über dem Verlauf des R.profundus
Schmerzen bei Extension Dig.III gegen Widerstand
Schmerzen bei Supination gegen Widerstand
Paresen ECRB (?), ECU, EDC, EDQ, APL, EPL, EPB, EIP
ECRL ist intakt
Schmerzen bei Extension Dig.III gegen Widerstand
Keine Sensibilitätsstörung
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Klinik
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Klinik
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Diagnostik
Elektrophysiologie Konventionelles Röntgen Ultraschall MRI
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Differentialdiagnosen
Höher gelegene Schädigung N.radialis
Plexusschädigung
Diskushernie
Neuritis
Neuropathie / Polyneuropathie
Epicondylitis humeri lateralis
Strecksehnenläsion
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Therapie
Konservativ :
Abwarten Epicondylitis therapieren Operativ :
Dekompression Supinatortunnel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Therapie
Dekompression
Supinatortunnel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
Patientin RB, 1939
Anamnese :
Schmerzen Epicondylus humeri laterlis und Vorderarm
Klinik :
Knoten im Vorderarm
Paresen der Fingerstrecker (EDC, APL, EPL, EPB)
ENMG :
Schädigung R.prof.n.radialis
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
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SUPINATOR-TUNNELSYNDROM
Fallbeispiel
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld
Mario Bonaccio
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Definition
Läsion des N.interosseus anterior im Bereiche der FDS-Arkade am proximalen Vorderarm.
Kiloh L, Nevin S : Isolated neuritis of anterior interosseous nerve. Brit med J 1952/I:850-851
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Aetiologie
Tumor : Nerventumor Trauma : nach Vorderarmfraktur Idiopathisch : spontanes Auftreten
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Anatomie
Spezifische Engstellen des N.medianus
Struther-Ligament
Biceps-Aponeurose
Pronator teres
Interosseus anterior Kompression durch FDS
Karpaltunnel
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Anatomie Biceps-Aponeurose
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Anatomie Pronator teres Varianten
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Anatomie
FDS Arkade
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Anatomie
FDS Arkade
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Anamnese
Unfähigkeit Daumen und Zeigefinger / (Mittelfinger) Endglied zu beugen Schmerzen im Vorderm Ev. Sensibilitätsstörungen
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Klinik
Ausfall FPL, FDP II (& FDP III)
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Klinik
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Diagnostik
ENG Konventionelles Röntgen Ultraschall MRI
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Differentialdiagnosen
Höher gelegene Schädigung N.medianus
Plexusschädigung
Diskushernie
Neuritis
Neuropathie / Polyneuropathie
Ruptur FPL & FDP II (III) Sehne
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Therapie
Konservativ :
Abwarten; v.a. bei den idiopathischen Formen Operativ :
Dekompression N.interosseus anterior
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KILOH-NEVIN-SYNDROM
Therapie
Dekompression
N.interosseus anterior
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Herzlichen
Dank