Marcus H Jones, MD PhDPneumologia PediátricaPUCRS
PREVALÊNCIA DA ASMA - ISAAC PREVALÊNCIA DA ASMA - ISAAC
Lancet 1998;351:1225Lancet 1998;351:1225
24 5
10
21
28
32Indonésia Indonésia RússiaRússiaChinaChinaArgentinaArgentinaBrasilBrasilNova ZelândiaNova Zelândia
Grã BretanhaGrã Bretanha
88° lugar° lugar
Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472
Projeto ISAAC / Brasil – FASE IProjeto ISAAC / Brasil – FASE I
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
Sibilos nos últimos 12 mesesSibilos nos últimos 12 meses
Diagnóstico médico de asmaDiagnóstico médico de asma
Belém
Belém
Belém
Belém
Recife
Recife
Recife
Recife
Salva
dor
Salva
dor
Salva
dor
Salva
dor
Brasí
lia
Brasí
lia
Brasí
lia
Brasí
lia
Itabira
Itabira
Itabira
Itabira
Uberlâ
ndia
Uberlâ
ndia
Uberlâ
ndia
Uberlâ
ndia
Duque Cax
ias
Duque Cax
ias
Duque Cax
ias
Duque Cax
ias
Seropéd
ica
Seropéd
ica
Seropéd
ica
Seropéd
ica
Rib. P
reto
Rib. P
reto
Rib. P
reto
Rib. P
reto
São P
aulo
São P
aulo
São P
aulo
São P
aulo
Curitib
a
Curitib
a
Curitib
a
Curitib
a
P. Ale
gre
P. Ale
gre
P. Ale
gre
P. Ale
gre
Faixa Etária 13 - 14 anosFaixa Etária 13 - 14 anos
Bronquiolite aguda
Lactente sibilante
Primeiro episódio
Sibilância recorrente
Principais:Principais: Infecções viraisInfecções virais
Via Aérea Via Aérea “pequena”“pequena” Tônus broncomotorTônus broncomotor
AtopiaAtopia Fumo passivoFumo passivo
Outras:Outras: Síndrome aspirativaSíndrome aspirativa TraqueobroncomalaciaTraqueobroncomalacia Fibrose císticaFibrose cística DPC da prematuridadeDPC da prematuridade Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Aspiração de corpo Aspiração de corpo
estranhoestranho Compressões Compressões
extrínsecasextrínsecas Malformações Malformações
congcongênitasênitas Cardiopatias Cardiopatias
congênitascongênitas ImunodeficiênciasImunodeficiências Discinesia ciliarDiscinesia ciliar TuberculoseTuberculose
Sibilância persistenteSibilância persistente Início precoce dos Início precoce dos
sintomassintomas Hx de bronquiolite graveHx de bronquiolite grave Hx de prematuridadeHx de prematuridade Hx de vômitosHx de vômitos Infecções em outros Infecções em outros
locaislocais Má absorção intestinalMá absorção intestinal Deformidade torácicaDeformidade torácica Baixo pesoBaixo peso Hipocratismo digitalHipocratismo digital
Rx de tórax REED HMG, imunoglobulinas, anti-
HIV Eletrólitos no suor TC de tórax Fibrobroncoscopia pHmetria esofágica Mantoux Função pulmonar
HSL - PUCRS
Holinger et al., 1997HSL - PUCRS
Normal Lactente Sibilante Fibrose Cística
IPB - PUCRS, 2002
“Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood”
Variabilidade do Peak flow, Metacolina, IgE e teste cutâneo em 600 crianças
Stein R et al. Thorax 1997
Sibilância associada a viroses e fumo materno Função pulmonar diminuída desde nascimento Não associada a labilidade de tônus brônquico Maioria não é atópica 70% das crianças sibilando nos primeiros anos
de vida estão assintomáticas depois dos 5 anos: BOM PROGNÓSTICO!
Prevalência não bem determinada; mais freqüente em populações pobres ?
Não associada a hiperreatividade
Persiste até ~12 anos de idade
Sibilância associada a infecções virais
Labilidade brônquica exagerada? Genética (mecanismos de controle do tônus
brônquico?) Ambiental (impacto da infecçcão?)
Maioria: sintomáticos leves
Geneticamente predispostos a atopia
níveis elevados de IgE sérico desde cedo na vida
Inflamação persistente: Função pulmonar e remodelamento brônquico
Variabilidade do peak flow + hiperreatividade + atopia
Fenótipos de Sibilância na Fenótipos de Sibilância na InfânciaInfância
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sibil Transit
Asma/Atopia
Sibil No Atop
Idade (anos)
Stein R et al. Thorax 1997
Atópico
Não atópico
Coorte de Tucson (Martinez et al., 1995)
Sibilância transitória precoce: 20% dos casos
Sibilância persistente: 14% dos casos Sibilância de início tardio: 15% dos casos
(início dos sintomas após os 3 anos de idade)
Ausência de sibilância: 51% dos casos
SIBILÂNCIA E FATORES DE RISCOSIBILÂNCIA E FATORES DE RISCO
idade
AtopiaAtopiaVírus/VSRVírus/VSR
Co
ntr
ibu
içã
o à
Sib
ilân
cia
Crises de Asma Atópica e Não-AtópicaCrises de Asma Atópica e Não-Atópicasão geralmente desencadeadas por são geralmente desencadeadas por
VírusVírus
Crises de Asma Atópica e Não-AtópicaCrises de Asma Atópica e Não-Atópicasão geralmente desencadeadas por são geralmente desencadeadas por
VírusVírus
IMPORTANTE!IMPORTANTE!
Pais com asmaPais com asma
Dermatite atópicaDermatite atópica Sensibilização a Sensibilização a
aeroalergenosaeroalergenos
CRITÉRIO: CRITÉRIO: SibilosSibilos + 1 maior, ou + 2 menores + 1 maior, ou + 2 menores
Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM 2000Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM 2000
Critérios MaioresCritérios Maiores Critérios MenoresCritérios Menores Rinite alérgicaRinite alérgica Sibilância sem resfriadoSibilância sem resfriado Eosinofilia > 4%Eosinofilia > 4%
Clin Exp Allergy 1997;27:1027-35 (Belfast, UK)
• Sibilância associada a vírus• Asma de origem atópica
Estudo no ambulatório de asma HSL PUCRS 96 crianças 5-17 anos Asma persistente 93% atópicos 8% com função pulmonar reduzida
Estude de base populacional 1011 crianças de 9 a 13 anos Sibilância nos últimos 12 meses: 27% 79% não-atópicos Sibilância associada a asma materna ,
bronquiolite antes dos 2 anos de idade, parasitose (alta carga de áscaris)
Eur Respir J 2007; 29: 1154–1160
GINA - Global Initiative for Asthma Dezembro 2008 update http://www.ginasthma.com/
National Heart Lung and Blood Institute Expert Panel Report 3 (EPR3):
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Preferencial: Inalatório 0-4 anos Spray + espaçador +
máscara 4-6 anos Spray + espaçador + bocal 6 em diante Spray + espaçador ou
inalador pó seco
Corticóide inalatório é benéfico em crianças de risco (com índice positivo) com redução de exacerbações e aumento de dias livres de sintomas
Entretanto, não impede a progressão da doença
4 ou mais crises no último ano E índice positivo
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1403–1406, 2000
Profilaxia também deve ser considerada em lactentes que requerem tratamento sintomático por 2 dias por semana por mais de 4 semanas
Deve também ser considerada em lactente que requer um segundo tratamento com corticóide oral em menos de 6 meses
Em períodos de risco (inverno+creche)
Em crianças de 0-4 anos o tratamento inicial deve ser com corticóide inalatório em dose baixa.
Se o controle não for obtido o próximo passo é aumentar para uma dose média de corticóide.
Asma persistente moderada e grave afetam o crescimento
Não foram detectados efeitos a longo prazo no crescimento até 200mcg /dia
O atraso no crescimento é dose dependente
4 a 10 anos são mais suscetíveis Asmáticos tratados com corticóide
atingem altura adulta normal