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MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL
TRATAMIENTO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL CON
CC+ HIPEC Guede Vázquez, Nerea; Moraza Gastón, Nuria; Fernández Gómez, Elena
Hospital San José y HUA Santiago Vitoria- Gasteiz
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CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Diseminación locorregional intraabdominal de cánceres gastrointestinales, ginecológicos
y otros con o sin enfermedad metastásica
Nódulos tumorales: tamaño, nº y distribución variable
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MEDIANA DE SUPERVIVENCIA (167 citorreducciones, 96 pacientes)
0
5
10
15
20
25
30
35
18
34.4
mes
es
vía de administración de la quimioterapia
Quimioterapia sistémica Quimioterapia intraperitoneal
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NUEVO PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
Cirugía citorreductora
Quimioterapia: Vía de administración (intraperitoneal)
Momento de administración:
*perioperatorio
*hipertermia
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MANEJO INTRAOPERATORIO Preparación del paciente en QX
Instrumentación en la citoreducción (CC)
Quimioterapia intraperitoneal con hipertermia
(HIPEC)
Reconstrucción quirúrgica y cierre
Complicaciones y resolución
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PREPARACIÓN DEL PACIENTE
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PREPARACIÓN ANESTÉSICA
Catéter epidural Medicación e intubación Material técnicas invasivas (doble vía y arteria) Sonda vesical Catéteres ureterales (si precisa)
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MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE
Colchón de agua
Protectores de silicona
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MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE
Manta de aire caliente
Pomada epitelizante en ojos
Medias de compresión vascular y por aire
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INSTRUMENTACIÓN EN LA CITORREDUCCIÓN
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CITORREDUCCIÓN
Citorreducción:
Desperitonización – Peritonectomías
Resección tejido tumoral macroscópico
Toma de muestras:
Citología
Marcadores tumorales
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ESTADIAJE SEGÚN PCI
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TIEMPOS QUIRÚRGICOS 6 PERITONECTOMÍAS
Peritonectomía Antero-lateral (ombligo,cicatriz, omento mayor)
Peritonectomía Inframesocólica Drcha (apéndice, ciego y colon drcho) e Izda (colon transverso y descendente)
Peritonectomía Diafragma Drcho (glisectomía, omento menor, colecistectomía) Peritonectomía Diafragma Izdo (esplenectomía)
Peritonectomía Supramesocólica (gastrectomía, yeyuno-ileal)
Pelviperitonectomía (histerectomía, recto-sigma, fondo saco Douglas)
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PERITONECTOMÍAS
0
20
40
60
80
100
353 PERITONECTOMÍAS
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TIEMPOS QUIRÚRGICOS ELECTROEVAPORIZACIÓN DEL
MESENTÉREO Y DELGADO
ANTES DESPUÉS
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INSTRUMENTAL
Instrumental básico laparotomía (instrumental largo)
Instrumental de cirugía vascular
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INSTRUMENTAL
Separador de Thompson
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FUNGIBLE Bisturí eléctrico de bola 3mm (corte 120w y
80w coagulación)
Bisturí de Argón (p.diafragmática y glisectomía)
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FUNGIBLE
Aspirador-irrigador con luz Vital-Vue
Suero lavador caliente (glisectomía)
Ligasure de 5mm-20 cm ó 5mm-37 cm (omentectomías, resecciones intestinales)
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FUNGIBLE Suturas manuales: Reabsorbibles: hebras y puntos-transfisxión atraumáticos de ác.poliglicólico vicryl*
2-0 y 3-0 SH-26
Irreabsorbibles : Polipropileno :puntos-transfixión atraumáticos prolene * 3-0 y 4-0 SH-26 y 5-0 SH-13
Seda: puntos -transfisión atraumáticos silkam® 0 y 2/0 HR- 30 y 3/0 HR- 26
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FUNGIBLE Suturas mecánicas: GIA 60 y 80 x 3.8 ó 4.8 mm
TA 30,60 y 90 x4.8 mm
Roticulator 55x4.8 mm
Prusting 45 ó 65
CEEA 25-28-31 x 4.8 mm
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![Page 23: MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA ... · Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0 DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso) CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013007/5bdfc81d09d3f294578b4d0a/html5/thumbnails/23.jpg)
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON
HIPERTERMIA
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BENEFICIOS > penetración del fármaco en el tejido
> citotoxicidad del fármaco
Efecto antitumoral (hipertermia)
Mejor distribución del fármaco (manual)
Control de la nefrotoxicidad mediante el registro de la diuresis.
Ausencia de nauseas y vómitos (anestesia general)
Monitorización de parámetros funcionales (Tª, hemodinámica...)
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FUNGIBLE
4 SONDAS TERMOMÉTRICAS
1 CATÉTER DE TENCKOFF
3 DRENAJES DE SILICONA TIPO JACKSON-PRATT
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FUNGIBLE LIGADURAS AC. POLIGLICÓLICO VICRYL* 0 Ó 2-0
RULOS
SEDA TRAUMÁTICA SILKAM® 1 DS-48
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FUNGIBLE DE LA TÉCNICA DE COLISEO
LÁMINA DE PLÁSTICO ESTÉRIL
SUTURA MONOFILAR TRAUMÁTICA 0 (maxon-loop®)
ABRAZADERAS ESTÉRILES
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CALENTADOR
INTERCAMBIADOR DE CALOR
MATERIAL Y FUNGIBLE DEL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
ENTRADA
ENTRADA
SALIDA
SALIDA
H2O
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CALENTADOR
INTERCAMBIADOR DE CALOR
RESERVORIO DEL CITOSTÁTICO
BOMBA DE PERFUSIÓN
BOMBA DE EMISIÓN
BOMBA DE SUCCIÓN
CONEXIÓN Tª
PACK DE SISTEMA DE PERFUSIÓN
MATERIAL Y FUNGIBLE DEL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
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PACK DE SISTEMA DE PERFUSIÓN
...
1 SISTEMA DE LA BOMBA DE SUCCIÓN
1 SISTEMA DE LA BOMBA DE EMISIÓN
![Page 31: MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA ... · Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0 DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso) CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013007/5bdfc81d09d3f294578b4d0a/html5/thumbnails/31.jpg)
... 1 SISTEMA DEL INTERCAMBIADOR DE CALOR
1 SISTEMA DEL RESERVORIO
![Page 32: MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA ... · Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0 DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso) CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013007/5bdfc81d09d3f294578b4d0a/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA ... · Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0 DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso) CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013007/5bdfc81d09d3f294578b4d0a/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL TRATAMIENTO DE LA ... · Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0 DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso) CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013007/5bdfc81d09d3f294578b4d0a/html5/thumbnails/34.jpg)
PROTOCOLOS DE HIPEC FÁRMACOS
INTRAOPERATORIOS TUMOR
PRIMARIO FÁRMACOS
POSTOPERATORIOS
OXALIPLATINO
APENDICULAR PSEUDOMIXOMA
COLON GÁSTRICO PÁNCREAS
RECTO
NO
30 MINUTOS
FÁRMACOS INTRAOPERATORIOS
TUMOR PRIMARIO FÁRMACOS POSTOPERATORIOS
CISPLATINO Y TIOSULFATOS (EV)
+ ADRIAMICINA
OVARIO MESOTELIOMA
SARCOMA
5-FU Y TAXOL
90 MINUTOS 1º A 5º DÍA POSTOPERATORIO
PROTOCOLO DR. D.ELÍAS (2005)
PROTOCOLO DR. PH. SUGARBAKER
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PACIENTE: FECHA: Nº Hª: PESO: TALLA: SUPERFICIE CORPORAL: DIAGNÓSTICO:
QUIMIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Quimioterápico utilizado: Localización del TencKoff: Sitio de máximo riesgo de recidivas:
HORA INICIO:
HORA FIN:
Pegatina del paciente
TIEMPOS
0´
10´
20´
30´
40´
50´
60´
70´
80´
90´
TEMPERATURAS SEGÚN LOCALIZACIÓN
Esofágica Diafragma izquierdo
Tenckoff Diafragma derecho
Pelvis
0´
Diuresis´
15´ 30´ 75´ 45´ 60´ 90´ Total
Muestreo
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
PACIENTE: FECHA: Nº Hª: PESO: TALLA: SUPERFICIE CORPORAL: DIAGNÓSTICO:
QUIMIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Quimioterápico utilizado: Localización del TencKoff: Sitio de máximo riesgo de recidivas:
HORA INICIO:
HORA FIN:
Pegatina del paciente
TIEMPOS
0´
10´
20´
30´
TEMPERATURAS SEGÚN LOCALIZACIÓN
Esofágica Diafragma izquierdo
Tenckoff Diafragma derecho
Pelvis
0´
Diuresis´
15´ 30´ Total
Muestreo
HIPEC 30’ HIPEC 90’
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MUESTREO
SANGRE
ORINA
LIQUIDO PERITONEAL
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MEDIDAS DE SEGURIDAD DURANTE LA HIPEC (Qx)
Identificación del Quirófano contaminado por QMT Marcar todas las muestras y contenedores con etiquetas de “Agente citostático”
Aumento en la recirculación del aire en quirófano Contenedores desechables de residuos
Disponer del neutralizador para posibles derrames
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MEDIDAS DE SEGURIDAD
DURANTE LA HIPEC (Personal)
Batas desechables impermeables Doble guante de látex sin polvo Calzas Mascarillas con filtros
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RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL Y
CIERRE
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SIEMPRE TRAS REALIZACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON
HIPERTERMIA !!
SIEMPRE TRAS REALIZACIÓN DE LA
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON
HIPERTERMIA!!
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ANASTOMOSIS CONVENCIONALES
MATERIAL: Suturas manuales: reabsorbibles: puntos transfixión ác.
poliglicólico atraumático vicryl* 2-0 SH-26 (mucosa) No reabsorbibles: puntos-transfixión seda
atraumáticos silkam® 0 ó 2/0 HR-30 (serosa) Suturas mecánicas: GIA 60 y 80 x 3.8 ó 4.8
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ANASTOMOSIS COLORRECTAL BAJA
MATERIAL: Prusting 65 X 48 MM (cólon) CEEA 28 ó 31 X 4.8 MM
(recto)
COMPROBAR SELLADO DE
ANASTOMOSIS: Líquidos: instilación rectal de
betadine diluido. Gases: Llenado de cavidad
pélvica con SF e insuflado de aire vía rectal
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GASTROYEYUNOSTOMÍA Y ANASTOMOSIS ESOFAGOYEYUNAL
MATERIAL: Suturas manuales Suturas mecánicas: Prusting 45 (esófago) CEEA 25X4.8 MM (yeyuno)
COMPROBAR SELLADO DE ANASTOMOSIS:
Instilación de SF y aire x SNG
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OSTOMÍAS YEYUNOSTOMÍA
ILEOSTOMÍA COLOSTOMÍA
2 ó MÁS
ANASTOMOSIS = OSTOMÍA DE DESCARGA
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CIERRE
MUÑÓN VAGINAL: Puntos-transfixión
reabsorbible de ác.poliglicólico atraumático Vicryl* 0 MH-36 (previa a la QMT)
OJAL DIAFRAGMÁTICO: Puntos-transfixión reabsorible de ac.poliglicólico
atraumático Vicryl * 0 MH-36 Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0
DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso)
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CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL
Protocolo Dr. D. Elías:
drenajes abdominales Protocolo Dr.
PH.Sugarbaker: Jackson-pratts como
drenajes abdominales y de QMT postoperatoria
Tenckoff con lavado continuo con solución de suero hasta inicio de QMT postoperatoria
MANTENER DRENAJES
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CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL
Sutura continua reabsorbible de ác.poliglicólico traumática vicryl® 2 HS- 48 en aponeurosis y puntos sueltos de refuerzo
Agrafes en piel
CIERRE POR PLANOS
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COMPLICACIONES...
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CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
CARACTERISTICAS DEL TTO
+
COMPLICACIONES
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COMPLICACIONES SISTÉMICAS
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Generales: derivadas de cualquier cirugía mayor (TEP, IC, etc…)
Efectos tóxicos hematológicos relacionados con el uso del citostático
Aplasia medular (relación con fármaco y dosis)
Insuficiencia renal tóxica (uso de quelantes)
Sepsis (fístulas, perforaciones y abscesos)
Hemorrágicas (quirúrgica y no quirúrgica)
Isquémicas (síndrome compartimental agudo y necrosis tisular)
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(96 Pacientes, 45 reoperados)
Sutura y hemostasia
Resección y reconstrucción (ostomías)
REINTERVENCIONES
ABDOMEN ABIERTO EN VACíO
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
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ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO 27 pacientes (0-10)
Cierre abdominal diferido Descrita por BrocK y cols en 1995 Vendaje tricapa oclusivo y libre de suturas, establecido a través de una aspiración continua de entre 100 y 150 mm Hg.
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ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO
1ª Capa: Polietileno perforado (sobre vísceras) 2ª Capa: Drenajes de silicona
aspirativos +paño quirúrgico o compresa
3ª Capa: Superficie de poliéster adhesiva
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ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO
CIERRE DURO FIRME Y SECO
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Muchas gracias...