Download - Manejo del Cáncer de mama
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Omar Castillo Fernández MD, MSc, MEdServicio de Oncología MédicaInstituto Oncológico NacionalPanamá
Inhibidores de aromatasa en el manejo adyuvante del cáncer de mama
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Objetivos del tratamiento adyuvante
Disminuir la mortalidad por cáncer Disminuir la probabilidad de recurrencia
de la enfermedad Recurrencia local
Ipsilateral Contralateral
Recurrencia a distancia
Cuzick J. Lancet 2008; 371:2156–8.
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Revisión de Oxford. Tamoxifen por 5 años
EBCTCG Lancet 2005;365:1687-1717
Recurrencia Mortalidad
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Tipo 1Esteroideos (Irreversibles)
Tipo 2No esteroideos
Exemestane
O
CH2
O
CH3
CH3
CH3
CH3NC CN
Anastrozole
N
NN
FormestaneOH
O
O
LetrozoleNC CN
N
NN
Inhibidores de Aromatasa
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Metanálisis. Impacto de I. aromatasa
Recurrencia Supervivencia
Dowsett M J Clin Oncol 2009 ;28:509-518.
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¿Es la recurrencia un parámetro válido?
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Recurrencia local como factor adverso
SV 10 años 56 %
Le M et al. Cancer 2002;94:2813–20.
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Komoike Y et al .Cancer 2006;106:35–41.
10 años riesgo 50% mortalidad
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Impacto económico recurrencia
Lamerato L Cancer 2006;106:1875–82.
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Proyección para Centroamérica
Casos nuevos 2009
Casos nuevos
2020
Incremento porcentual
Costos casos nuevos
(millones $)
Panamá 482 673 39.5% 2,399 481
Rep Dominicana 1677 2188 30.5% 5, 494 277
Costa Rica 698 975 39.8% 3,376 864
Nicaragua 496 708 42.5% 500, 292
Guatemala 1250 1800 43.8% 2,421 188
El Salvador 420 577 37.2% 1,191 405
Honduras 675 966 43,2% 865, 370
Economist Intelligence Unit Limited August 2009
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Estrategias de manejo con los I. Aromatasa
Manejo inicial (“up-front”) Manejo secuencial Adyuvancia extendida
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Ensayos clínicos con hormonoterapia adyuvante
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Manejo inicial con I. aromatasaEstudio ATACTiempo recurrencia
“Carry over”
Lancet Oncol 2008;9:45-53
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Manejo inicial con I. aromatasaBIG 1-98
Tiempo recurrencia
Coates A, et al. J Clin Oncol 2007;25:486-92
No reporte de beneficio “carry over”¿ Cross over?
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Metanálisis. Impacto de I. aromatasa manejo inicial comparado con TMX
Recurrencia
Dowsett M J Clin Oncol 2009 ;28:509-518.
No incremento en muerte no asociada a cáncer mama
HR P
Cualquier recurrencia
0.7 <0.001
R. aislada local 1er evento
0.7 0.003
R. Aislada contralateral
0.59 0.0009
R. a distancia 1er evento
0.84 0.009
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Metanálisis. Impacto de I. aromatasa manejo inicial Supervivencia
Josefsson M et al Dowsett M et al
Dowsett M J Clin Oncol 2009 ;28:509-518. Josefsson M et al. The Breast 2010;19:76-83
No incremento en muerte no asociada a cáncer mama
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Objetivo Co-primario
SLE a los 2.75 años
SLE a los 5 años Objetivos secundarios
SG
Segundo Primario Mamario
Seguridad
Exemestano
Tamoxifeno
Mujeres Postmenopausicas RH+ (n=9775)
Total de 5 años de tratamiento
ExemestanoDiagnóstico y
adecuada terapia primaria de
Cáncer de mama temprano
ALEATORIZACIÓN
Manejo inicial con I. aromatasaEstudio TEAM
Rea D, et al. SABCS 2009. Abstract 11.
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Manejo inicial con I. aromatasa Estudio TEAM
Rea D, et al. SABCS 2009. Abstract 11.
SLE 5 años SVG
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Manejo inicial con I. aromatasaEstudio BIG 1-98
Supervivencia libre enfermedad
N Engl J Med 2009;361:766-76
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Manejo inicial con I. aromatasaEstudio BIG 1-98Eventos asociados Cáncer de mama
•¿ Cuál es la mejor secuencia en pacientes de alto riesgo?• ¿Es suficiente evidencia un análisis de subgrupo? ¿ Es igual con otro IA?• ¿ Cuál es el valor de p de los hallazgos?
N Engl J Med 2009;361:766-76
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¿Algún parámetro clínico que nos pueda ayudar a decidir?
BIG 1-98(HR SVLE)
Trans-ATAC(HR TTR)
Comparación LET vs TMX ANA vs TMX
N 3650 1856
Mediana seguimiento
51m 68m
ER + 0.72 (0.60-0.86) NR
ER+/PgR+ 0.70 (0.57-0.85) 0.72 (0.52-1.01)
ER+/PgR- 0.84 (0.54-1.31) 0.68 (0.40-1.17)
Metanálisis JCO 2009
Interesante pero cautela!!!!P de Heterogeneidad = 0.02
Dowsett M J Clin Oncol 2009 ;28:509-518. Dowsett M J Clin Oncol 2008 ;26:1059-
1065.
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¿Algún parámetro clínico que nos pueda ayudar a decidir?
Análisis de PgR en estudio TEAM
Bartlett J et al. J Clin Oncol 29:1531-1538. 2011
![Page 23: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/23.jpg)
¿Algún parámetro clínico que nos pueda ayudar a decidir?
Goetz M et al 2008 SABCS
![Page 24: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/24.jpg)
¿Algún parámetro clínico que nos pueda ayudar a decidir?
Goetz M et al 2008 SABCS
![Page 25: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/25.jpg)
¿Algún parámetro clínico que nos pueda ayudar a decidir?
Dezentje V, et al J Clin Oncol 28:7s, 2010 (suppl; abstr 510)
Análisis farmacogenómico del brazo de Tamoxifén en TEAM (Cohorte Holandesa (n=1379)
Regresión Cox Ajustado por edad, T,N, grado, cirugía, PgR, QT, RT
HR (95% IC) P
CYP2C19*2 2.75 (0.86-7.92) 0.061
UGT2B15*2 0.57 (0.33-0.99) 0.044
ESR1_Pvull 1.66 (1.12-2.45) 0.012
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¿Algún parámetro clínico que nos pueda ayudar a decidir?
![Page 27: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/27.jpg)
¿Por qué el uso de IA inicialmente no ha impactado en la supervivencia?
¿Datos con IA aun prematuros ?
Objetivos: SVLE 2/3 pacientes en ATAC
con ganglios negativos Más difícil determinar
un beneficio absoluto
Efecto del “cross over” 25% BIG 1-98
NSABP B-14TMX vs Placebo
Fisher B et al. Lancet 2004;364:858Chleboski R et al. The Breast 2009;18:S1-S11
![Page 28: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/28.jpg)
¿Por qué el uso de IA inicialmente no ha impactado en la supervivencia?Influencia del “cross over”
J Clin Oncol 26:1948-1955. © 2008
Población optó por “cross over”• Más jóvenes• Más QT• G +
Mayor riesgo
![Page 29: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/29.jpg)
¿Por qué el uso de IA inicialmente no ha impactado en la supervivencia?
Como lidiar con el “cross over” Análisis con intención a tratar
Sub-estima el beneficio del IA
Análisis por protocolo Conflictivo Sobre-estimar el beneficio intervención
Análisis censurado Conflictivo, sobre o sub-estimar el beneficio
IPCW (Inverse Probability of Censoring Weighted Analysis)
Huges-Daves L et al. British Journal of Cancer 2009;101:875-878Gunnes N et al. BMC Medical Research Methodology 2009, 9:28
![Page 30: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/30.jpg)
Colleoni M et al. J Clin Oncol 29:1117-1124. © 2011
![Page 31: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/31.jpg)
Manejo inicial con I. aromatasa
Mejoría en SVLE Superior a Tamoxifeno por 5 años Desconocemos cuál es la mejor
secuencia Cuidado con análisis de subgrupos
Poder suficiente Poblaciones heterogéneas Diseño de los estudios
![Page 32: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/32.jpg)
EBCTCG. Lancet 1998;352:930-942
Anastrozole“Switching”
Exemestane
Italian Tamoxifen Anastrozole (ITA); Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group (ABCSG) 8 / Arimidex-Nolvadex (ARNO) 95
International Exemestane Study (IES)
0
4
8
12
16
0 2 4 6 8 10
G +
G -
Tiempo (años)
Recurrencia anual(%)
Pacientes ya en tamoxifeno adyuvante (2-3 años)
TamoxifenTamoxifen
aleatorización
TamoxifenTamoxifen
![Page 33: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/33.jpg)
Exemestane
Tamoxifen
Tamoxifen(N = 4724)
Seguimiento post-
tratamiento
2-3 años 2-3 años
Duración total de terapia endocrina 5
años
Inicio del estudio
4724 mujeres
Postmenopáusicas ER-+ o desconocidos
cáncer temprano
(IES) Intergroup Exemestane Study: Diseño
Coombes R. Lancet Oncol 2008;9:45-53
![Page 34: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/34.jpg)
Fin del tra
tamiento
Fin del tra
tamiento
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
0 1 2 3 4 5
Time since randomization (years)
% s
urvi
ving
dis
ease
free
0
10
20
30
4050
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5
Time since randomization (years)
% s
urvi
ving
dis
ease
free
Supervivencia libre de Enfermedad
ITT ER+/Desconocidos
HR=0.75 (95% CI: 0.65-0.87)Log-rank test: p=0.0001
HR=0.76 (95% CI: 0.66-0.88)Log-rank test: p=0.0001
E = 339 / 2296
T = 438 / 2306
E = 354 / 2352
T = 454 / 2372
Coombes R. Lancet Oncol 2008;9:45-53
![Page 35: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/35.jpg)
Causas de muerte- ITTExemestane Tamoxifen Total
Muertes totales
222
261 483
Muertes relacionadas con cáncer de mama
149 166 315
Otras muertes
Conocidas Otros cánceres
VascularCardiacaOtra
Desconocida
73
6520171414
8
95
8035111321
15
168
145 55282735
23
![Page 36: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/36.jpg)
“Switch” tardío en RH positivosIES
(T EXE vs T)ITA (T ANA vs T)
ARNO 95 (T ANA vs T)
N 4724 448 979
Seguimiento 91 m 64m 30 m
SVLEnf HR 0.82 (0.73-0.93) p=0.0009
No reportado HR 0.66 (0.44-1) p=0.049
SVL Eventos No reportado HR 0.57 (0.38-85)HR
No reportado
SVG HR 0.86 (0.75-0.99) p=0.04
HR 0.56 (0.35-0.89) p=0.1
HR 0.53 (0.28-0,99) p=0,045
SV libre de CA mama
HR 0.76 (0.65-0.89) p=0.0004
No reportado No reportado
Tiempo para CA contralateral
HR 0.57 (0.33-0.98) p=0.04
No reportado No reportado
Tiempo para recurrencia a distancia
HR 0.83 (0.71-0.99) No reportado No reportado
CJH van de Velde et al. Can Treat Reviews 2010;36:54-62
![Page 37: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/37.jpg)
Metanálisis. Supervivencia “Switch”
J Clin Oncol 2009 ;28:509-518 The Breast 2010;19:76-83
![Page 38: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/38.jpg)
¿Manejo inicial con IA vs switch?
![Page 39: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/39.jpg)
¿Manejo inicial con IA vs switch?
Recomendaciones ESMO: Uso inicial por 5 años con IA preferible Tamoxifeno por 5 años es un una opción
para algunas pacientes con muy bajo riesgo
Cambio a IA después de 2-3 años con Tamoxifeno
ESMO Clinical Recomendation Volume 21 Supplement 5 May 2010
![Page 40: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/40.jpg)
Cuando existen diferentes opciones, ¿Cómo escoge uno la mejor?
¿Es una estrategia superior al resto? Eficacia Toxicidad Impacto en calidad de vida
¿ Es alguna de ellas se adapta mejor a las condiciones de mi paciente?
Valorar riesgo Toxicidad Comorbilidades Costo
![Page 41: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/41.jpg)
Perfil de toxicidad
Eventos
A favor de Tamoxifen • Osteoporosis• Fracturas• Artralgias/mialgias• Función sexual
A favor de I aromatasa • Sangrado genital• Cáncer de Endometrio• Tromboembolismo venoso
Más o menos igual • Bochornos/Sudoración• Cefalea/mareo• Adherencia
![Page 42: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/42.jpg)
Salud ósea
Enright K. Abstract 519 ASCO 2011 Annual MeetingHershman D. Abstract 528 2011Annual Meeting
Estudio poblacional en ancianas
NCIC MA.27
![Page 43: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/43.jpg)
Calidad de vidaIES TOI Score
3Ingreso 6 12 18 24
67
66
7574
73
72
71
70
69
68
Meses
66676869707172737475
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Meses Meses
Exemestane
TamoxifenAnastrozole
Tamoxifen
ATACATAC IESIES
![Page 44: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/44.jpg)
Calidad de vidaEstudio TEAM
Van Nes J. SABCS 2008 Oral presentation
![Page 45: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/45.jpg)
Calidad de vidaEfectos cognitivos
• Tamoxifeno menos puntaje que controles en memoria verbal y funciones ejecutorias (p<0.05)• No diferencias entre controles y exemestane•Menos velocidad para procesar información con TMX versus Exemestane (p<0.05)
![Page 46: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/46.jpg)
Tasas de recurrencia después de 5 años de Tamoxifeno
Lancet 1998;352:930-942
![Page 47: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/47.jpg)
NSABP B-14
Fisher et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684.
SVLE
100
90
80
70
60
50
% p
aci
en
tes
0 5
PlaceboTamoxifen
años7
SVG
0 5años
100
90
80
70
60
507
% d
e p
ac
ien
tes
PlaceboTamoxifen
· Incremento en las tasas de cáncer de endometrio, enf isquémica cardíaca y vascular en el brazo de tx 10 años
82%
78%
94%
91%
P=0.03 P=0.07
1 2 4 63 1 32 4 6
NO BENEFICIO DEL TAMOXIFENO A 10 AÑOS
![Page 48: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/48.jpg)
MA 17 Seguimiento medio: 24 meses
100
80
60
40
20
0
Tiempo desde aleatorización (meses)
0 605040302010
25832587
24972489
19051874
11101075
68
541519
176164
p=0.00004
Proporción libre enfermedad (%)
LP
En riesgo:
Letrozol (L)
Placebo (P)
Goss P et al. J Clin Oncol 2004;22(14S):abs 847
HR p
NegPos
0.470.60
0.0050.003
Nodal status
![Page 49: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/49.jpg)
ABCSG 6a
% pacientes libre de recurrencia
75
50
25
0
100
0 2412 36 48 60 72 84
Tiempo (meses)
AnastrozolPlacebo
HR 0.62p=0.031
Jakecz et al JNCI 99(24): 1845-1853, 2007
![Page 50: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/50.jpg)
NSABP B33
Aleatorización(Todos los pacientes sin eventos)
Tamoxifen
Placebo qd
exemestane
5 años tratamiento adyuvante 5 años tratamiento adyuvante extendido
0–3meses
Cross over44%
Estudio cerrado prematuramento por los resultados del MA17
3000 pacientes planeados , 1598 reclutados
Segumiento medio: 30 meses
Mamounas E. Breast Cancer Res Treat 2006;100(suppl 1):S22 Abst 49
![Page 51: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/51.jpg)
SLR
SVG
NSABP B33
0 1 2 4 5
100
80
60
40
20
0
0 1 2 4 5
100
80
60
40
20
0
Años posterior a cirugía Años posterior a cirugía
Mamounas E. Breast Cancer Res Treat 2006;100(suppl 1):S22 Abst 49
![Page 52: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/52.jpg)
Adyuvancia extendida
Tres estudios con disminución de aproximadamente 1/3 del riesgo de recaída
MA.17 mostró mejoría en la supervivencia en mujeres con ganglios positivos
Mayor seguimiento para ver impacto en supervivencia
![Page 53: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/53.jpg)
Adyuvancia extendida
![Page 54: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/54.jpg)
Adyuvancia extendida
Recomendaciones ESMO: Para aquellas mujeres que han
completado el Tamoxifeno por 5 años, la adición de un IA por un período de 2-5 años puede ser recomendada en caso de ganglios positivos
ESMO Clinical Recomendation Volume 21 Supplement 5 May 2010
![Page 55: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/55.jpg)
¿Existe un solo parámetro válido?
¿Qué medidas podemos tomar para reducir mi
riesgo de morir, de recaer y de
mantener mi calidad de vida?
![Page 56: Manejo del Cáncer de mama](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062312/556b8094d8b42a6c7c8b4991/html5/thumbnails/56.jpg)