Manejo de las hiperpigmentaciones
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é á
Autora: Rebeca Bella Navarro
Dermatóloga del Hospital 9 de Octubre (Valencia) NISA
Manejo de las hiperpigmentaciones
Hay multitud de hiperpigmentaciones… 1
El color de la piel resulta de varios factores:
- Espesor epidérmico
- Vascularización dérmica
- Pigmentos fisiológicos
Hay multitud de hiperpigmentaciones…
La pigmentación cutánea está originada por la
combinación de cuatro pigmentos localizados
en la dermis y epidermis:
a) ROJO: Hemoglobina oxigenada de arteriolas y
capilares
b) AZUL: Hemoglobina desoxigenada de vénulas
c) Depósitos de pigmentos endógenos (carotenos
o bilis no metabolizada) y exógenos
(medicamentos, metales, etc.)
d) PARDO: Melanina epidérmica.
1
Hay multitud de hiperpigmentaciones…
La melanina es la principal responsable del color de
la piel y es la determinante en las diferencias
pigmentarias raciales. Todos los diferentes tipos
de piel son una mezcla de feomelanina que es
marrón clara y eumelanina que es marrón
oscura.
2
Hay multitud de hiperpigmentaciones…
Hay multitud de hiperpigmentaciones…
Debidas a hiperactividad del melanocito.
MELANÓTICAS
Debidas a aumento de melanocitos.
MELANOCÍTICAS
No MELANÓTICAS / No MELANOCÍTICAS
Hay multitud de hiperpigmentaciones…
Diagnóstico diferencial de las
hiperpigmentaciones abarca a un número muy amplio
de entidades dermatológicas:
Historia clínica
Examen clínico
Exploraciones compl.
Luz de Wood
Dermatoscopia MRC Biopsia
Melanóticas
Melanocíticas
No melanóticas/no
melanocíticas
Melanóticas
Melanóticas
EFÉLIDES
• “Pecas”
• Zonas fotoexpuestas/ Fototipos claros
• Máculas de tonalidad marronácea y que se
modifican con la exposición solar.
• Histológicamente, epidermis normal,
hiperpigmentación homogénea de la capa
basal sin objetivarse aumento de los
melanocitos.
Por tanto, no existe proliferación melanocítica,
pero sí aumento en la producción del pigmento
melánico.
Melanóticas
LÉNTIGOS
• Mácula pigmentada, circunscrita, homogénea, de
bordes netos y color marrón. Superficie plana.
•Personas de > 40 años
•Fototipos I-III
Puede ser una lesión única o múltiple y es inducida
por fuentes naturales o artificiales de luz ultravioleta.
Característica de piel fotodañada, por exposición a radiaciones UV de alta intensidad de forma intermitente y acumulada.
Las áreas de piel expuesta contienen mayor número de melanocitos de mayor tamaño y aspecto pleomórfico que la piel no expuesta.
Radiación UV
Melanóticas
MELASMA
• Hiperpigmentación adquirida y habitualmente simétrica
•Máculas del espectro del color marrón, que pueden ser confluentes,
con predilección a la aparición en áreas expuestas a la luz,
especialmente en la cara.
• patrones clínicos:
Melasma
•Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en pieles de fototipos altos, y en el sexo femenino, apareciendo con mayor frecuencia durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales.
Melasma
© American Medical Association Pandya AG, Hynan LS, Bhore R, Riley FC, Guevara IL, Grimes P, Nordlund JJ, Rendon M, Taylor S, Gottschalk RW, Agim NG, Ortonne JP. Reliability
assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index (MASI) and a new modified MASI scoring method. J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 78-83.
Melasma severity scale. A, 0 = Clear. B, 1 = Mild. C, 2 = Moderate. D, 3 = Severe.
Melasma
Luz de Wood Tipo Coloración Luz de Wood Histología
Epidérmico
(~ 70%)
Marrón claro Potenciación del
contraste
Depósito de melanina en la capa
basal y estratos superiores de la
epidermis.
Melanocitos aumentados de tamaño
y con más prolongaciones dentríticas
Dérmico
(10-15%)
Ceniza/
Azul-grisáceo
No potenciación
del contraste
Macrófagos cargados de melanina
de distribución perivascular en la
dermis media y superficial
Mixto
(20%)
Marrón oscuro
Potenciación en
algunas áreas y en
otras no
Depósito de melanina en la epidermis
y en la dermis
Indeterminado
(Fototipos V y
VI)
Gris ceniza o
indetectable No detectable Depósito de melanina en la dermis
Melasma
Luz de Wood limitación importante!
escaso contraste entre la pigmentación anómala y la fisiológica dificultan en demasía su detección y valoración
Consideraciones…
Variaciones en la pigmentación epidérmica más
evidentes bajo el examen con luz de Wood que bajo la luz visible.
Variaciones en la pigmentación dérmica son menos
evidentes bajo la visión con luz
de Wood que bajo la luz visible.
Papel de la melanina =
principal agente absorbente de luz. Si la localización de la melanina es muy superficial la mayor parte de la luz emitida
es absorbida y sólo una pequeña porción es reflejada, por lo que la piel aparece oscura.
Tipo mixto
Melasma
Melanocíticas
Melanocíticas
Nevus spilus Mancha café con leche
Láser Colorante Pulsado Erb:Yag Nd:Yag Q-switched 532 nm Alejandrita Q-switched Rubí Q-switched
Láseres Q-switched Láser Erb:Yag Láser fraccionado
erbium 1,550 nm Pelo: Alejandrita y Rubí
de pulso largo
Nevus de Becker
Láseres Q- switched Más reciente*: láser fraccionado
Nd:Yag 1440 nm.
*Kouba DJ, Fincher EF, Moy RL. Nevus of Ota successfully treated by fractional photothermolysis using a fractionated 1,440-nm
Nd:YAG laser. Arch Dermatol 2008;144:156–8.
Nevus de Ota
No melanóticas/No melanocíticas
Exceso de pigmento melánico (hipermelanosis) adquirido
Después de una inflamación o lesión cutánea
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
Mataix J, Belinchón I, Bañuls J, Pastor N, Betlloch I. Lesiones cutáneas por aplicación de ventosas con fines terapéuticos. Actas Dermosifiliogr. 2006; 97:2 12-4.
Infecciones
Reacciones alérgicas
Enfermedades vesículo-ampollosas
Acné vulgar
Enfermedades pápulo-escamosas y eczematosas: psoriasis, liquen plano, dermatitis atópica….
Reacciones de Hipersensibilidad
Erupciones fototóxicas
Intervenciones médicas:
• Láser
• Peelings químicos
• Dermoabrasión
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
Exceso de pigmento melánico (hipermelanosis) adquirido
Después de una inflamación o lesión cutánea
Cualquier edad, fototipo o sexo
Más frecuente en Fototipos oscuros (IV-VI) • Aparece antes
• Más intensa
• Más duradera
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
Más frecuente en Fototipos oscuros (IV-VI): CLAVES
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
CAPA CÓRNEA
= grosor pero:
> compacta y > capas
MACRÓFAGOS:
> tamaño y nº
En todo el espesor
Nº MELANOCITOS = pero
con melanosomas:
• > grandes y numerosos
• > contenido melánico y
dispersión
• Degradación + lenta
• En todas las capas
Más frecuente en Fototipos oscuros (IV-VI): CLAVES
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
Diferencias en la respuesta inflamatoria
• Ausencia de eritema -Directamente proporcional al grado de pigmentación
• Mayor tendencia a desarrollar:
-Hipo/hiperpigmentaciones residuales
- Queloides -Reacciones granulomatosas - Liquenificación rápida -Úlceras - Formación de ampollas
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
Una de las causas más comunes de hiperpigmentación adquirida
Aumento de producción de melanina y/o distribución anormal de melanina en la epidermis y/o dermis.
Inflamación cutánea
Aumentada
Disminuida
La melanina aumentada:
Se transfiere a los queratinocitos
y/o
Cae a la dermis y queda dentro de los macrófagos
hiperpigmentación epidérmica
pigmentación dérmica
Estimulación melanocitos
Producción Melanina Normal
Máculas asintomáticas
Lesiones epidérmicas: bronceadas; marrones
claras; marrones oscuras. Desaparece con el
tiempo, aunque puede tardar meses o años….
Lesiones dérmicas: gris oscuro o azul-grisáceas.
Puede mejorar tras los años o puede ser
permanente, con una mejoría modesta con los
tratamientos actuales.
Empeoramiento con:
Exposición UV
Larga evolución
Repetición de la inflamación
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
PREVENCIÓN
1. Hiperpigmentación post-inflamatoria
Evitar la exposición solar (durante un período anterior a la técnica) Pretratamiento:
o Hidroquinona 2 veces al día 1 mes antes
o Fórmula de Kligman modificada 3-4 semanas antes 1v/noche
Evitar la exposición solar
Uso de FPS 50+ (mejor si físico a base de óxido de zinc)
Gafas sol, pañuelos, sombreros…
Mantener mínimo 2 meses después
ANTES:
DESPUÉS:
Hiperpigmentación inducida por fármacos
Dereure O. Drug-Induced Skin Pigmentation Epidemiology, Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol 2001; 2 (4): 253-262
Pigmentación por minociclina
2. Hiperpigmentación inducida por agentes químicos
Ocronosis
exógena
Características:
- Deposición de pigmento microscópico, de coloración ocre, en la dermis, dando lugar a un matiz azul negro en la piel.
- Uso prolongado de varias sustancias tópicas químicas, como la
hidroquinona , entre otros agentes tópicos.
- Tanto por su uso en altas concentraciones como por su empleo continuo y crónico a dosis bajas.
Hiperpigmentación
inducida por fármacos
2. Hiperpigmentación inducida por agentes químicos
- Debido a: SIMILITUD CLÍNICA + PATOGENIA DDx DIFÍCIL
- Charlín et al, 4 casos de ocronosis exogéna por el empleo de hidroquinona por un melasma de base, con concentraciones variables entre el 2 al 6% durante periodos prolongados (media de 16,5 años).
En las áreas con melasma sin ocronosis,
una acentuación del pseudoretículo
normal de la piel
En las áreas con ocronosis, además,
áreas azul-grisáceas amorfas que no
respetan las aperturas foliculares
Charlín R, Barcaui CB, Kac BK, Soares DB, Rabello-Fonseca R, Azulay-Abulafia L. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and usefulness
of dermoscopy. Int J Dermatol. 2008; 47: 19-23.
Ocronosis
exógena
2. Hiperpigmentación inducida por agentes químicos
Hiperpigmentación inducida por perfumes
Dermatitis de Berloque
2. Hiperpigmentación inducida por agentes químicos
Hiperpigmentación inducida por plantas
2. Hiperpigmentación inducida por agentes químicos
Fitofotodermatosis
3. Hiperpigmentación inducida por agentes físicos/mecánicos
• Frío/calor
• Excoriaciones
Diagnóstico correcto
FUNDAMENTAL…
La identificación de la localización del depósito del pigmento y su extensión es un
indicador del pronóstico y resulta esencial para valorar la respuesta esperada a las diferentes
modalidades de tratamiento.
Pigmentación
epidérmica tiende
a responder mejor y más rápidamente a los distintos agentes hipopigmentantes
Pigmentación
dérmica responde
de una manera más variable y a menudo,
insatisfactoria.
Diagnóstico
Luz de Wood
Es más visible con luz de
Wood
No cambia con luz de Wood
Diagnóstico
Luz de Wood
Diagnóstico
Luz de Wood
Utilidad de la luz de Wood en dermocosmética Color Condición
Blanco Estrato córneo grueso, piel deshidratada
Puntos blancos Capa córnea, células descamadas
Púrpura Piel normal, bien hidratada
Púrpura intenso Piel delgada
Blanco-azulado Piel deshidratada
Puntos de color rosado o amarillo
Comedones cerrados
Marrón Lesiones pigmentarias
Espículas blancas Descamación intensa
Diagnóstico
Dermatoscopia
Color
Varía en función de la cantidad
de pigmento y la profundidad a la que se encuentre, según el
efecto Tyndall
El dermatoscopio permite una visualización clara de la distribución de los pigmentos así como su localización dentro de la piel en función de la variación del
color de melanina, es lógico que podemos, a priori, determinar el componente predominante (epidérmico, UDE o dérmico) de las lesiones de melasma.
Visualizar otras alteraciones adicionales
concomitantes
1
variaciones vasculares: trama capilar marcada con
telangiectasias visibles.
aumento significativo del nº y tamaño de los vasos sanguíneos dérmicos en el área lesional
Kim EH y colaboradores, a través del estudio de 50 pacientes con melasma, consideran :
•Nº de vasos presente en la zona afecta tiene una correlación + con el grado de pigmentación existente •Desoxihemoglobina presente en el interior de los vasos contribuye de forma significativa a la coloración de la piel
Dermatoscopia Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007; 46: 111-6.
Dermatoscopia
Diagnóstico diferencial de las distintas
patologías pigmentarias, algunas de ellas con
patrones dermatoscópicos ampliamente
descritos
1
Dermatoscopia
Diagnóstico diferencial dermatoscópico de lesiones pigmentadas faciales
Áreas homogéneas marrón claro, sin estructura
Pseudored marrón claro
Signo de la jalea
Borde apolillado
Estructuras con aspecto de huella digital
Dermatoscopia
LÉNTIGO
Signo jalea real
Áreas sin estructura
QUERATOSIS SEBORREICA
Pseudoquistes de millium
Pseudoaperturas foliculares
Fisuras y crestas
Patrón vascular: horquilla
Dermatoscopia
OTROS
Q. ACTÍNICA PIGMENTADA
Seudoretículo pigmentado marrón-grisáceo
Puntos y glóbulos múltiples marrón-gris alrededor folículos
Patrón anular-granular (por coalescencia de lo anterior)
Borde apolillado
Ciudada C, Avilésa J.A, Suáreza R, Lázaroa P. Utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico de las queratosis
actínicas pigmentadas. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:623-6
Sobre todo es fundamental descartar el riesgo de malignización potencial de cualquier lesión hiperpigmentada antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento.
Punteado anular perifolicular Líneas cortas Inicio de estructuras romboidales Aberturas foliculares simétricas
Estructuras romboidales Invasión perifolicular
Áreas homogéneas Folículos pilosos respetados
Áreas homogéneas Folículo piloso obliterado
•
Dermatoscopia
Lesiones epidérmicas
exhiben una red bien
marcada, de color
uniforme, habitualmente
marronácea y espacios
claros.
Los melasmas dérmicos
poseen una trama o
malla irregular, mal
delimitada, de una
tonalidad más azulada.
Lesiones mixtas
tienen áreas de
trama más o menos
definida.
Tamler C, Rabello Fonseca RM, Burnier Carlos Pereira F, Baptista Barcauí C. Classificação do melasma pela dermatoscopia: estudo comparativo com a lâmpada
de Wood. Surgical & Cosmetic Dermatology. 2009; 1: 115-9.
MELASMA
Dermatoscopia Hammerschmidt M, Mattos SML, Suzuki HS, Freitas CFNP, Mukai MM. Avaliação dos métodos de classificação do melasma de acordo com a resposta ao
tratamento. Surg Cosmet Dermatol. 2012; 4: 155-8.
Diagnóstico diferencial más certero con
otras patologías pigmentarias, con patrones
dermatoscópicos ampliamente descritos
2 Método de valoración más imparcial de la
respuesta al tratamiento
3
Dudas diagnósticas
Descartar malignidad
Estudios de investigación
técnica invasiva
Histología
Melanina y el melanosoma que la contiene actúan como importantes fuentes de contraste siendo por ello
fácilmente reconocibles. Al visualizar y comparar la piel afecta de melasma con la piel sana perilesional
podemos determinar la disposición del pigmento en las diferentes capas de la piel.
Buen Grado de concordancia entre los hallazgos histológicos y la microscopia confocal in vivo, instaurándose como un método de valoración fiable.
Evaluar de manera íntegra la lesión
ventaja potencial sobre las biopsias
Método objetivo de supervisión de la
respuesta terapéutica
1 2
Microscopía Reflectancia Confocal
Microscopía Reflectancia Confocal
Evaluar de manera íntegra la lesión
ventaja potencial sobre las biopsias
Método objetivo de supervisión de la
respuesta terapéutica
1 2
Ardigo et al elaboraron un estudio con 15 pacientes
Peeling de ác. pirúvico
al 50% diario-2 semanas
+ fórmula de Kligman
(hidroquinona al 2%), 1
vez/día-5 meses.
•Efecto más significativo de reducción de la pigmentación en las capas superiores de la piel (epidermis y UDE). •Peeling repetido reducción marcada del pigmento en la epidermis; •Solución de hidroquinona, efecto en la UDE.
Dermis: •Turn-over de eliminación lento e insensible a los agentes que producen la
inhibición de la síntesis de melanina, •Localización más profunda provoca que la mayoría de preparaciones tópicas
no alcancen dicho nivel.
23 AGOSTO 2012 UNCOMMENTARIO
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En el balneario de Qingdao, provincia de
Shandong, al noreste de China, algunas
personas. en particular mujeres, están
usando una suerte de "burka playera•
para disfrutar del mar
Estos chinos no muy amigos del sol han
bautizado sus atuendos como carakinis,
pues les protegen el rostro de
quemaduras solares. En realidad para
eso fueron diseñados , pero resulta que
también sirven para proteger a los
bañistas de picaduras de medusas e insectos.
Photoshop· SeeWhat's Possibfé""
Hiperpigmentaciones que pueden beneficiarse de un tratamiento tópico son:
1. Léntigo simple/Léntigo solar
2. Melasma ( también llamado cloasma si aparece durante el
embarazo)
3. Melanosis por fotosensibilizantes
4. Efélides
5. Hiperpigmentación post-inflamatoria
Procedimientos específicos:
Peelings químicos Terapia láser Nuevas terapias
Nos interesa reducir la hiperpigmentación sin causar
hipopigmentación ni irritación de la piel adyacente
Agentes despigmentantes tópicos:
hidroquinona, mequinol, ácido azelaico, ácido kójico,
retinoides…
Agentes despigmentantes tópicos:
Mecanismos de acción propuestos
COMPONENTES ENZIMÁTICOS NO ENZIMÁTICOS
Mecanismos de acción propuestos
COMPONENTES
Inhibicion de la tirosinasa
Hidroquinona 2-5% Mequinol 2-10% Arbutina 1-4% Rucinol Acido kójico 0,05-4 % Acido ascórbico 5-15 % Acido fítico 1-2 % Extos.vegetales (fenilflavonoides) 1- 5%: Morus nigra, Regaliz, Gayuba, Morus alba
Acido azelaico 15-20 % Acido lipoico 2-8 % Acido elágico 1 %
Reducción de la hormona αestimulante de melanocitos- producción de melanina inducida
Beta caroteno
Estimulación de los queratinocitos
Retinoides 0,002-0,1% Inhibición de plasmina Acido tranexámico
Reducción del traspaso de melanosomas
Retinoides, Inhibidor de tripsina de soja Inhibición del receptor 2 de proteasa activada
Inhibidor de tripsina de soja
Interacción con cobre
Acido kójico, Acido ascórbico Inhibición de la maduración del melanosoma
Arbutina y deoxiarbutina
Hidroquinona
Gold estándar
Compuesto hidroxifenólico que inhibe la tirosinasa (reduce la conversión de DOPA a melanina)
Concentraciones 2-4%
Debe usarse con fotoprotección solar tópica
El uso concomitante de antioxidantes (ácido ascórbico 0.5%), retinoides o a-hidroxiácidos favorecen la penetración y aumentan la eficacia
Mejoría de la hiperpigmentación a las 4 semanas (efecto óptimo se alcanza entre las 6-10 semanas de
tratamiento)
La exposición solar puede dificultar la acción de la hidroquinona causando
REPIGMENTACIÓN
Agentes despigmentantes tópicos:
Efectos secundarios:
Dermatitis de contacto alérgica
Dermatitis de contacto irritativa (más probable con concentraciones altas)
Hiperpigmentación post-inflamatoria Decoloración ungueal Hipopigmentación de la piel circundante normal (“halo”) Despigmentación o leucodermia “en confeti” Cambios en la elasticidad de la piel
Retraso en la cicatrización
Ocronosis exógena
Agentes despigmentantes tópicos:
FKM: Hidroquinona 4%, tretinoína 0.05%, acetónido de fluocinolona 0.01% emulsión o/w.
• Más estable
• Segura y Efectiva en el melasma
1 v/noche. Despigmentación objetivable en 3 semanas (mejoría 87,5% en un periodo de 5-7 semanas con 2
veces al día)
Fórmula de Kligman
Favorece la penetración de la hidroquinona en la
epidermis
Disminuye la
inflamación y la síntesis de melanina
Agentes despigmentantes tópicos:
A new formula for depigmenting human skin. Arch Dermatol. 1975 Jan; 111 (1): 40-8
Hidroquinona 5%, Tretinoína 0.1%,
Dexametasona 0.1% emulsión o/w c.s.p 30 gr PIELES RESISTENTES
Hidroquinona 2,5%, Tretinoína 0.05%, Dexametasona 0.1%
emulsión o/w c.s.p 30 gr PIELES SENSIBLES
Otras Fórmula de Kligman Modificadas
•Otros corticoides o AINES:
•Hidrocortisona 1%
• Indometacina 3%
• Otros excipientes:
• Cremigel o excipiente W/S
• Máscaras caolínicas
• Sin corticoides
• Otros activos despigmentantes asociados: ácido kójico, ácido azeláico, AHA, …
Agentes despigmentantes tópicos:
Natural ingredients for darker skin types: growing options for hyperpigmentation. Alexis AF,
Blackcloud P.
J Drugs Dermatol. 2013 Sep 1;12(9): s123-7.
Extracto de soja Niacinamida
N-acetilglucosamina Extracto de regaliz Arbutina Vitamina C Extracto de emblica Peroxidasa de lignina Glutation
Agentes despigmentantes tópicos:
Control de la hiperactividad del melanocito
Eliminar queratinocitos cargados de melanosomas
Eliminar melanina de la dermis
Fórmula Magistral domiciliaria
+
Protección solar total
Peeling químico y retinoides
Láser Fraccionado (bimensual)
HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA
HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA
Fórmula recomendada:
Ác . Retinoico 0,01%/Ác. Glicólico 5-10%/Ác. Salicílico 2%
Arbutina 4%
Ácido kójico 2-4%
Ác. Ascórbico 3%
Ác. 18-β-glicirretínico 2%
Excipiente c.s.p 30 gr
W/S
Gel hidroalcohólico
Davis EC, Callender VD. Postinflammatory hyperpigmentation: a review of the
epidemiology, clinical features, and treatment otions in skin of color. J Clin Aesthet
Dermatol. 2010 Jul; 3 (7): 20-31.
HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA
(a) Before treatment of hyperpigmentation on the forehead of a male patient (b) Treatment with QSNY laser (c) Edema and erythema after 10 min (d) Significant lightening of pigmentation after three sittings (e) Complete resolution after six sittings
1,064-nm Q-switched Nd:YAG 6 sesiones en total con un intervalo de 2 semanas entre las sesiones
Spot 1.5-mm, 2-Hz repetition rate, pulse width of 6 ns, and a fluence of 450 mJ in all sessions
Micro-plasma radiofrequency treatment (80W, 3 passes, roller tip) of facial post-burn hyperpigmentation. a Before treatment, b 2 months after the first treatment, c 2 months after the second treatment, and d 2 months after the third treatment
HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA
HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA
Prevención: vías de investigación
Administrar polypodium leucotomos a las personas con FR para la hiperpigmentación
Tratamientos tópicos (Elección) Tratamiento a largo plazo: constancia
Los ppios activos se escogerán según fototipo
Imprescindible FPS
A randomized controlled trial of the efficacy and
safety of a fixed triple combination (fluocinolone
acteonide 0,01%, hydroquinone 4%, tretinoin
0,05%) compared with hydroquinone 4% cream
in Asian patients with moderate to severe
melasma. Br J Dermatol. 2008 Sep; 159 (3):
697-703.
Peelings superficiales (tratamiento coadyuvante)
Láser/IPL despigmentante
MELASMA
Fototipo II-III
Hidroquinona 4% Ac. Retinoico 0,05-0,1% Fluocinolona acetónido 0,01-0,025% Excipiente c.s.p. 30 g Tipo Kligman
• Base Beeler- piel normal/seca • W/S- piel norma/mixta
Fototipo IV-V
Ác. Kójico 4% Ác. Retinoico 0,025-0,05%/Ác. Salicílico 2% Arbutina 4% Vitamina C 3% Ác. 18-β-glicirretínico 2% Excipiente c.s.p. 30 g Tipo Kligman
• Base Beeler- piel normal/seca • W/S- piel norma/mixta • Máscara caolínica
Ethnic considerations in the treatment of Hispanic
and Latin-American patients with hyperpigmentation.
Br J Dermatol. 2006 Dec; 156 (Suppl 1): 7-12.
MELASMA
Flutamida 1% en crema 1 v/noche: 4 meses
Agentes despigmentantes Flutamida crema
MELASMA
Ácido tranexámico 3% en solución 2 v/día: 3 meses
Tabla de efectos adversos reportados
Agentes despigmentantes Ácido tranexámico
Ácido tranexámico liposomado 5% en crema 2 v/día: 3 meses
MELASMA
Agentes despigmentantes Ácido tranexámico
Treatment of melasma with oral administration of compound tranexamic
acid: a preliminary clinical trial. Li Y, Sun Q, He Z, Fu L, He C, Yan Y. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013
Durante 16 semanas. Mejoría: 85% en 4 semanas 97% en 8-12 semanas 100% en 16 semanas
MELASMA
Como hemostático: dosis de 1000 mg 3 v/día
En el melasma: 250 mg 2 v/día 6 meses
EA: disconfort intestinal e hipomenorrea
Treatment of melasma with oral administration of tranexamic acid. [Aesthetic Plast Surg. 2012]
Localized intradermal microinjection of tranexamic acid for treatment of melasma in Asian patients: a
preliminary clinical trial. Lee JH, Park JG, Lim SH, Kim JY, Ahn KY, Kim MY, Park YM
Dermatol Surg. 2006 May; 32(5):626-31.
Vía oral
Vía intradérmica
Inyección intradérmica
Dosis 4 mg/ml
Periodicidad 1 v/semana - 12 semanas
Agentes despigmentantes Ácido tranexámico
MELASMA
Peelings
Comparison between 1% tretinoin peeling versus 70% glycolic acid peeling in the
treatment of female patients with melasma.Faghihi G, Shahingohar A, Siadat AH
J Drugs Dermatol. 2011 Dec; 10(12):1439-42.
Tretinoína 1% (4 sesiones con intervalo de 2 semanas) También en mascarilla al 10% Obagi blue peel 15% de TCA con blue peel base (permite acción lenta y uniforme del TCA) Ácido tranexámico Target nanopeel Sesderma melasma con componente vascular
Clásicos
Nuevos
Melasma: treatment with 10% tretinoin peeling mask. Ghersetich I, Troiano M, Brazzini
B, Arunachalam M, Lotti T J Cosmet Dermatol. 2010 Jun; 9(2):117-21.
Split-face comparative study of 1550 nm fractional photothermolysis and
trichloroacetic acid 15% chemical peeling for facial melasma in Asian
skin.Hong SP, Han SS, Choi SJ, Kim MS, Won CH, Lee MW, Choi JH,
Moon KC, Kim YJ, Chang SE
J Cosmet Laser Ther. 2012 Apr; 14(2):81-6.
Álfa hidroxiácidos Ácido glicólico Ácido láctico TCA Solución de Jessner
MELASMA
Peelings
• Resultados impredecibles.
En procedimientos láser, eliminar atraumáticamente el pigmento dérmico sin estimular nueva
pigmentación constituye un verdadero reto. • Solo como terapia “compasiva” como ultima opción en melasmas refractarios a tratamientos habituales. • El empleo combinado con laser resurfacing determina mayor aclaramiento pero con más incidencia de
efectos secundarios.
MELASMA
Hiperpigmentación secundaria
Láser/IPL
MELASMA
Láser/IPL
Más ampliamente utilizado para el tratamiento del melasma. Fluencia <5 J / cm 2 Tamaño del spot 6 mm Frecuencia de 10 Hz. El nº de sesiones : 5 a 10 en intervalos de 1 semana.
Cada 2 sem. 7 sesiones. Hidroquinona tópica 4% noche + crema antioxidante/FPS mañana.
MELASMA Pulse-in-pulse IPL (PIP IPL) emite múltiples subpulsos fraccionados de 10 ms
6 treatment sessions of concomitant IPL-F and LF-QS-Nd:YAG laser
MELASMA
Regression of melasma with platelet-rich plasma treatment. Cayırlı M, Calışkan E, Açıkgöz G, Erbil AH, Ertürk G. Ann Dermatol. 2014 Jun;26(3):401-2.
At the end of the third session (with 15-day intervals) of PRP treatment, >80% reduction in epidermal hyperpigmentation was observed
TGF-β1 Decreases melanogenesis
MELASMA PRP
Pasar 10 veces en cada dirección hasta obtener un eritema difuso. Roller de 1,5 mm. A las 24 horas: aplicar FMK noche y FPs 50+ mañana.
MELASMA MICRONEEDLING
Microneedling in skin of color: A review of uses and efficacy.
Cohen BE, Elbuluk N.J Am Acad Dermatol. 2016 Feb;74(2):348-55.
MELASMA ACUPUNTURA
Peelings medios (TCA)
Láser
Tratamientos tópicos (coadyuvante)
FPS (imprescindible)
EFÉLIDES Fórmula recomendada
Hidroquinona 2-4%
Ác. Kójico 4%
Ac. Retinoico 0,01-0,02%
Indometacina 3%
Excipiente c.s.p. 30 g
• Base Beeler- piel normal/seca
• W/S- piel norma/mixta
Puizina-Ivic N, Miric L, Carija A, Karlica D,
Marasovic D. Modern approach to topical
treatment of aging skin. Coll Antropol. 2010
Sep; 34 (3): 1145-53.
Ortonne JP, Pandya AG, Lui H, Hexsel D. Treatment of solar lentigines. J Am Acad Dermatol. 2006 May;54(5 Suppl 2):S262-71. Review.
1.Jang KA, Chung EC, Choi JH, Sung KJ, et al. Successful removal of freckles in Asian skin with a Q-switched alexandrite laser. Dermatol Surg 2000;26:231–4.
2.Rashid T, Hussain I, Haider M, Haroon TS. Laser therapy of freckles and lentigines with quasi-continuous frequency doubled, Nd:YAG (532 nm) laser in Fitzpatrick skin type IV: a 24-month follow- up. J Cosmet Laser Ther
2002; 4:81–5.
- Alejandrita Q-switched
(755 nm, 3 mm spot, 100 ns pulso, 7.0 J/cm2), media de
1-2 sesiones cada 8 semanas.
- Nd:Yag pulso largo
(532 nm, 2 mm spot, 1.6 ms pulso). Media de 3-8 sesiones cada 4-12 semanas
IPL despigmentante
Tratamientos de elección Crioterapia
Peelings medios (TCA)
Láser/IPL despigmentante
Tratamientos coadyuvantes Tópicos despigmentantes
Peelings superficiales
FPS
LÉNTIGOS
Fórmula recomendada
Mequinol 2% Ac. Retinoico 0,01-0,1% Excipiente c.s.p. 30 g
• Solución hidroalcohólica-toques
Jarratt M. Mequinol 2%/tretinoin 0,01% solution: an
effective and safe alterantive to hydroquinone 3% in
the treatment of solar lentigines. Cutis. 2004 Nov; 74
(5): 319-22.
Draelos ZD. The combination of 2% 4-hydroxyanisole
(mequinol) and 0,01% tretinoin effectively improves
the appearance of solar lentigines in ethnic groups. J
Cosmet Dermatol. 2006 Sep; 5 (3): 239-44.
Necrosis tejidos por la formación de hielo intra y extracelular o congelación rápida: congelación intracelular eficaz
o congelación lenta: formación de hielo extracelular
Formación hielo intracelular es más letal para las células
Una vez congelado el tejido
Descongelación
> lesión tisular cuanto + lento el deshielo
Cuantos más ciclos de congelación-descongelación mayor grado de necrosis tisular
Lesiones malignas: congelación rápida-deshielo lento
Lesiones benignas: enfriamiento breve-deshielo rápido
Células más sensibles: melanocitos, células neurales y neoplásicas
En la actualidad, el criógeno más usado: Nitrógeno líquido (-196ºC)
1 único ciclo de congelación-descongelación es suficiente Efectos adversos temporales: dolor y edema
local/formación de ampollas
Efectos adversos permanentes: hipopigmentación y/o hiperpigmentación perilesional
Lentigos solares
Debido al amplio espectro de absorción de la melanina (351 a 1064 nm), varios láseres se han usado para tratar
lesiones cutáneas pigmentadas, con resultados excelentes
Láseres Q-switched
Luz Pulsada Intensa
Láseres de pulso largo
o Rubí (694 nm)
o Nd:Yag (532-1064 nm)
o Alejandrita (755 nm)
Concentración brusca de energía, ondas acústicas, fragmentación de estructuras
Efecto mecánico (fotoacústico)
Mecanismo que permite emitir pulsos muy cortos de luz (4-100 ns) y de intensidad muy elevada
KTP LPDL Ruby Alex Nd:Yag 532 595 694 755 1064
Tipo de láser
Longitud de onda (nm)
Cromóforo
excímer 193/308 Agua/proteínas
argón 488 hemoglobina
LCP 577, 585, 595 hemoglobina
rubí 694 Melanina, pigmentos
alejandrita 755 Melanina, pigmentos
diodo 800,810,940 Melanina, hemoglobina
Nd:YAG 1064,1320,1540 Hemoglobina, agua, melanina,
pigmentos
CO2 10600 agua
Erbio:YAG 2940 agua
Q-switched rubí (694 nm)
Nd:Yag Q-switched (532 nm)
Alejandrita Q-switched (1 sesión 7 J)
Emisión de luz con duración del pulso en rango de milisegundos
2ª elección para tratamiento de lesiones pigmentadas benignas
No es útil en eliminación de tatuajes:
Luz Pulsada Intensa
Láseres de pulso largo
•Requiere pulsos muy cortos y de alta
intensidad
•Mecanismo “Q-switching” no es
posible en fuentes de luz incoherente
•Los dispositivos de IPL calentarían
demasiado las partículas de pigmento y
el tejido circundante
Láseres Q-switched
IPL (filtro 515 nm) 4 sesiones
Combinación de crioterapia y láser alejandrita de depilación
para el tratamiento de lentigos solares de coloración clara
CRIOTERAPIA
(1-3 segundos)
LÁSER ALEJANDRITA
(pulso único, 20-26 J/cm2) 10 minutos
Láseres Q-switched
Luz Pulsada Intensa
Láseres de pulso largo
Resultado a los 3 meses
Resultado a los 10 meses
Ácido glicólico
TCA
Solución de Jessner
Ácido salicílico…
En área no-facial:
Para mejorar la pigmentación irregular….
Hay multitud de hiperpigmentaciones: IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO CORRECTO.
Reducir o eliminar el agente causal de la hipercromía.
Iniciar el tratamiento con un preparado formulado con activos despigmentantes.
Importancia de la constancia:
3 a 6 semanas de aplicación para poder observar alguna mejoría.
Imprescindible filtro solar de alto factor de protección
Minimizar efectos secundarios en la zona tratada
Tratamiento de mantenimiento y continuar la protección solar, para
evitar una posible repigmentación de la zona
Mejor época del año: otoño, invierno
Muchas gracias! Autora: Rebeca Bella Navarro