M. TrittoM. TrittoU.O. di Elettrofisiologia ed ElettrostimolazioneU.O. di Elettrofisiologia ed ElettrostimolazioneIstituto Clinico Humanitas Mater DominiIstituto Clinico Humanitas Mater DominiCastellanza (VA)Castellanza (VA)
Linee guida 2010: Linee guida 2010: quali novità?quali novità?
Fibrillazione Fibrillazione atriale: nuove atriale: nuove acquisizioniacquisizioni
Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologicipiù frequente aritmia sostenuta (1-più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale)2% della popolazione generale)
prevalenza in aumento prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione)(invecchiamento della popolazione)
Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologicipiù frequente aritmia sostenuta (1-più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale)2% della popolazione generale)
prevalenza in aumento prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione)(invecchiamento della popolazione)
Aspetti cliniciAspetti clinicipeggioramento della qualità di vita peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza (simile ai pz con insufficienza cardiaca)cardiaca)
disfunzione ventricolare sndisfunzione ventricolare sn
rischio tromboembolico (4.5% / rischio tromboembolico (4.5% / anno)anno)
aumento della mortalità (1.5 aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna)nell’uomo e 1.9 nella donna)
Aspetti cliniciAspetti clinicipeggioramento della qualità di vita peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza (simile ai pz con insufficienza cardiaca)cardiaca)
disfunzione ventricolare sndisfunzione ventricolare sn
rischio tromboembolico (4.5% / rischio tromboembolico (4.5% / anno)anno)
aumento della mortalità (1.5 aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna)nell’uomo e 1.9 nella donna)
Aspetti economiciAspetti economicipiù frequente causa di ricovero più frequente causa di ricovero per aritmia (34.6%)per aritmia (34.6%)
costi elevaticosti elevati
Strategie Strategie terapeutiche terapeutiche condivise e basate condivise e basate sulle evidenze sulle evidenze scientifichescientifiche
Fibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economicoFibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economico
Novità nelle Linee Guida Novità nelle Linee Guida 20102010Classificazione (tipo, sintomi)Classificazione (tipo, sintomi)
Identificazione/gestione del Identificazione/gestione del rischio tromboembolicorischio tromboembolico
Controllo della risposta Controllo della risposta ventricolareventricolare
Prevenzione delle recidive Prevenzione delle recidive aritmiche (farmaci, ablazione)aritmiche (farmaci, ablazione)
Fibrillazione atriale: linee guida di trattamentoFibrillazione atriale: linee guida di trattamento
Atrial fibrillation: type classificationAtrial fibrillation: type classification
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Nearly any AF can be terminatedNearly any AF can be terminated
Better pt categorization when a Better pt categorization when a rhythm control strategy is adoptedrhythm control strategy is adopted
Atrial fibrillation: symptoms classificationAtrial fibrillation: symptoms classification
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Incidenza media di Incidenza media di stroke in pz con FA: stroke in pz con FA: 4.5%/anno4.5%/anno
Rischio 4-5 più alto dei Rischio 4-5 più alto dei pz senza FApz senza FA
10-15% di tutti gli 10-15% di tutti gli stroke ischemicistroke ischemici
Evento disabilitante e Evento disabilitante e con maggior rischio di con maggior rischio di mortemorte
FA e strokeFA e stroke
Fibrillazione atriale: rischio embolicoFibrillazione atriale: rischio embolico
Il rischio tromboembolico non è uniforme ma Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce esponenzialmente con la presenza di cresce esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di FA FA (parox, pers o perm)(parox, pers o perm)
CHADSCHADS22 score score
Fibrillazione atriale: rischio embolicoFibrillazione atriale: rischio embolico
Risk factorRisk factor IndividuIndividual scoreal score
NoneNone 00
C (recent CHF)C (recent CHF) 11
H (hypertension)H (hypertension) 11
A (age)A (age) 11
D (diabetes mellitus)D (diabetes mellitus) 11
SS22 (hystory of stroke or (hystory of stroke or TIA)TIA)
22
Fibrillazione atriale: rischio embolicoFibrillazione atriale: rischio embolico
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Fattori di rischio Fattori di rischio clinicamente rilevanti (non clinicamente rilevanti (non maggiori)maggiori)Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn (FE ≤40%)
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Età 65-74 a
Sesso femminile
Malattie vascolari (inclusa c. ischemica)
Fattori di rischio Fattori di rischio maggiorimaggiori
Pregresso ictus
Pregresso TIA o episodio embolico periferico
Età ≥75 a
Fattori di rischio embolicoFattori di rischio embolico
CHACHA22DSDS22-VASc score-VASc score
Fibrillazione atriale: rischio embolicoFibrillazione atriale: rischio embolico
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Warfarin Warfarin superiore superiore all’aspirina nella all’aspirina nella riduzione del riduzione del rischio embolico rischio embolico (-62% vs -22% (-62% vs -22% rispetto al rispetto al placebo)placebo)
Lip GYH Heart 2006Lip GYH Heart 2006
Fibrillazione atriale: rischio embolicoFibrillazione atriale: rischio embolico
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Recommendation
Class
Level
Antithrombotic therapy to prevent thrombo-embolism is recommended for all patients with AF, except in those at low risk (lone AF, aged <65 years, or with contraindications).
I A
Fibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitromboticaFibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitrombotica
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Precauzione Precauzione nell’utilizzo e/o nell’utilizzo e/o maggiore maggiore sorveglianza in sorveglianza in pz ad alto rischio pz ad alto rischio di di sanguinamento sanguinamento (score ≥3), sia (score ≥3), sia con warfarin che con warfarin che con con antiaggregantiantiaggreganti
Obiettivi della gestione del pz Obiettivi della gestione del pz con FAcon FA
1.1.Prevenzione del trombo-embolismoPrevenzione del trombo-embolismo
2.2.Miglioramento dei sintomiMiglioramento dei sintomi
3.3.Gestione ottimale della patologia Gestione ottimale della patologia cardiaca sottostantecardiaca sottostante
4.4.Controllo della risposta ventricolareControllo della risposta ventricolare
5.5.Mantenimento del ritmo sinusaleMantenimento del ritmo sinusale
Fibrillazione atriale: obiettivi del trattamentoFibrillazione atriale: obiettivi del trattamento
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate control
N Engl J Med 2002; 347: 1825
Pri
mary
En
d-p
oin
tPri
mary
En
d-p
oin
tM
ort
alit
y f
rom
An
y C
au
seM
ort
alit
y f
rom
An
y C
au
seAFFIRMAFFIRM ( (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)
AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate control
Rate- and rhythm-control strategies seem Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, to be equally effective, butbut::
sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts in the rhythm control arm of randomized CTsin the rhythm control arm of randomized CTs
sinus rhythm maintenance can be associated sinus rhythm maintenance can be associated with:with:
less atrial enlargementless atrial enlargement QoL improvementQoL improvement better exercise tolerancebetter exercise tolerance reduced risk of LV dysfunction progression or appearancereduced risk of LV dysfunction progression or appearance lower mortalitylower mortality
Sinus Sinus rhythmrhythm 47%47%1 1 (HR: 0.53)(HR: 0.53)
56%56%2 2 (HR: 0.43)(HR: 0.43)
AADsAADs
49%49%1 1 (HR: 1.49)(HR: 1.49)
AFib : rhythm vs rate controlAFib : rhythm vs rate controlSurv
iva
Surv
iva
llEffects of SR and AADs on survivalEffects of SR and AADs on survival
1.1. Corley SD et al. Circulation 2004;109:1509-13Corley SD et al. Circulation 2004;109:1509-13
2.2. Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6
Pz relativamente giovaniPz relativamente giovaniPz sintomaticiPz sintomaticiPersistenza dei sintomi Persistenza dei sintomi
nonostante il controllo nonostante il controllo ottimale della frequenzaottimale della frequenza
Cardiopatia strutturale Cardiopatia strutturale assente o minimaassente o minima
Deterioramento Deterioramento emodinamico reversibile e emodinamico reversibile e dipendente dall’aritmiadipendente dall’aritmia
Scelta del pzScelta del pz
Pz anzianiPz anzianiPz asintomaticiPz asintomaticiFA di lunga durataFA di lunga durataSignificativa cardiopatia Significativa cardiopatia
strutturalestrutturaleComorbidità associateComorbidità associateRischio di tossicità elevatoRischio di tossicità elevatoRischio proaritmico Rischio proaritmico
elevatoelevatoScelta del pzScelta del pz
Controllo del Controllo del ritmoritmo
Controllo della Controllo della frequenzafrequenza
Fibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenzaFibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenza
LG AIAC LG AIAC (GIAC 2010;13:61-(GIAC 2010;13:61-157)157)
Frequenza ventricolare Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter media: 60-90/min (Holter di 24 ore)di 24 ore)
Frequenza ventricolare da Frequenza ventricolare da sforzo: 110-130/minsforzo: 110-130/min
ObiettiviObiettivi
Fibrillazione atriale: controllo della frequenzaFibrillazione atriale: controllo della frequenza
Fibrillazione atriale: controllo della frequenzaFibrillazione atriale: controllo della frequenza
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Principles and issues associated with Principles and issues associated with AAD therapy aimed to rhythm AAD therapy aimed to rhythm control in AFcontrol in AF
Atrial Fibrillation: rhythm control with AADsAtrial Fibrillation: rhythm control with AADs
Eur Heart J 2010;31:2369-2429Eur Heart J 2010;31:2369-2429
FarmacFarmacoo
DoseDose EfficaciEfficaciaa
Effetti indesideratiEffetti indesiderati Frequenza Frequenza di di interruzioninterruzionee
AmiodaronAmiodaronee
200 mg200 mg 50-73%50-73% Distiroidismo, fibrosi polmonare, Distiroidismo, fibrosi polmonare, danni oculari, fotosensibilità, eccdanni oculari, fotosensibilità, ecc
5-35%5-35%
ChinidinaChinidina 500-750 mg500-750 mg 23-51%23-51% Torsioni di punta, disturbi gastro-Torsioni di punta, disturbi gastro-intestinali, vertigini, eccintestinali, vertigini, ecc
4-42%4-42%
DisopiramiDisopiramidede
200-600 mg200-600 mg 54%54% Glaucoma, disuria, torsioni di punta, Glaucoma, disuria, torsioni di punta, disfunzione VSndisfunzione VSn
7-41%7-41%
FlecainideFlecainide 100-300 mg100-300 mg 31-61%31-61% Vertigini, aritmie ventricolari, Vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSndisfunzione VSn
5-29%5-29%
PropafenonPropafenonee
450-900 mg 450-900 mg (650-850 (650-850 SR)SR)
30-50%30-50% Anoressia, vertigini, aritmie Anoressia, vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSnventricolari, disfunzione VSn
3-29%3-29%
SotaloloSotalolo 160-320 mg160-320 mg 37-46%37-46% Bradicardia, ipotensione, Bradicardia, ipotensione, broncospasmo, torsioni di punta, broncospasmo, torsioni di punta, disfunzione VSndisfunzione VSn
5-12%5-12%
DronedaroDronedaronene
400 mg400 mg 33-39%33-39% Bradicardia, nausea, vomito, Bradicardia, nausea, vomito, epatotossicità (?), rush cutaneo, epatotossicità (?), rush cutaneo, aumento della creatinina per ridotta aumento della creatinina per ridotta escrezioneescrezione
5-12%5-12%
Prevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmiciPrevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmici
Eur Heart J 2010;31:2369-2429
AFib : ATHENA StudyAFib : ATHENA Study
31.9%31.9%
39.4%39.4%-7.5%-7.5%
2.7%2.7%
3.9%3.9%
-1.2%-1.2%29.3%29.3%
36.9%36.9%-7.6%-7.6%
New Engl J Med 2009;360:668-78New Engl J Med 2009;360:668-78
ResultsResults
Mean HR during Mean HR during AFib rec: 117 vs AFib rec: 117 vs 103 b/min 103 b/min (p (p <0.001)<0.001)
(primary and (primary and secondary secondary end.points)end.points)
In presenza di un buon profilo di In presenza di un buon profilo di sicurezza (tollerabilità, proaritmia), sicurezza (tollerabilità, proaritmia), anche un farmaco con effetto moderato anche un farmaco con effetto moderato nella prevenzione delle recidive di FA nella prevenzione delle recidive di FA (e/o nel controllo della risposta (e/o nel controllo della risposta ventricolare) può alla fine determinare ventricolare) può alla fine determinare un significativo miglioramento un significativo miglioramento dell’outcome clinico.dell’outcome clinico.
Fibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmiciFibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmici
LG AIAC LG AIAC (GIAC 2010;13:61-(GIAC 2010;13:61-157)157)
#504 pts with AF lasting >72 hrs#504 pts with AF lasting >72 hrs Mean age: 64±10.7 yrsMean age: 64±10.7 yrs Dronedarone vs Amiodarone (random)Dronedarone vs Amiodarone (random) Time to first AF recurrence or premature Time to first AF recurrence or premature
drug discontinuation for intolerance or drug discontinuation for intolerance or inefficacyinefficacy
JCE 2010;21:597-605JCE 2010;21:597-605
Primary end-Primary end-pointpoint
Main safety end-point (overall)Main safety end-point (overall)
Main safety end-point (without GI Main safety end-point (without GI AE)AE)
75.1%75.1%
58.8%58.8%
44.5%44.5%
39.3%39.3%
LS PVLS PV
LI PVLI PV
LI PVLI PV
LS PVLS PV
RS PVRS PV
RI PVRI PV
LAALAA
LAA
LAA
Isolamento elettrico delle Isolamento elettrico delle VPVP
Isolamento elettrico delle Isolamento elettrico delle VPVP
Lesioni lineariLesioni lineariDeframmentazioneDeframmentazioneModificazione g. Modificazione g. autonomiciautonomiciAblazione foci extra-VPAblazione foci extra-VP
Lesioni lineariLesioni lineariDeframmentazioneDeframmentazioneModificazione g. Modificazione g. autonomiciautonomiciAblazione foci extra-VPAblazione foci extra-VP
Atrial fibrillation : therapeutic strategiesAtrial fibrillation : therapeutic strategies
63 RFCA 63 RFCA studiesstudies
34 AAD 34 AAD studiesstudies
Circ Arrhythmia Electrophysiol Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:349-612009;2:349-61
5757 7171 7777 5252
Catheter ablation vs AAD success rate in Catheter ablation vs AAD success rate in RCTsRCTs
Atrial fibrillation : therapeutic strategiesAtrial fibrillation : therapeutic strategies
Ablazione della FA: complicanzeAblazione della FA: complicanze
1.1. Cappato R, Circulation 2005Cappato R, Circulation 20052.2. Cappato R, Circ Arrhythm Electrophysiol 2010Cappato R, Circ Arrhythm Electrophysiol 20103.3. Cappato R . JACC 2009Cappato R . JACC 2009
Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Atrial fibrillation: AHA indication to catheter ablation procedureAtrial fibrillation: AHA indication to catheter ablation procedure
Circulation 2011;123;104-123Circulation 2011;123;104-123
FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile stabile (Classe I, livello di evidenza A)(Classe I, livello di evidenza A)
FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile stabile (Classe I, livello di evidenza A)(Classe I, livello di evidenza A)
FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di (Classe IIa, livello di evidenza C)evidenza C)
FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di (Classe IIa, livello di evidenza C)evidenza C)
Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010
Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter ablation of patients referred to cardiology departments. ablation of patients referred to cardiology departments.
Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale Fibrillazione Atriale (SITAF) (SITAF)
1256 pz (1-31/10/2008)1256 pz (1-31/10/2008)
43 Cardiologie italiane43 Cardiologie italiane
Trattamento della FA Trattamento della FA (in regime di ricovero o (in regime di ricovero o ambulatoriale)ambulatoriale)
Moderata concordanza Moderata concordanza (57%) (57%) nell’appropriatezza nell’appropriatezza delle indicazionidelle indicazioni
Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010 Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010
Ablazione della FA: aderenza alle linee guidaAblazione della FA: aderenza alle linee guida
-43%-43% -35%-35%
Ablazione della FA: report HTAAblazione della FA: report HTA
Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press
Ablazione trancatetere della fibrillazione Ablazione trancatetere della fibrillazione atrialeatrialeHealth Technology Assessment Report dell’AIACHealth Technology Assessment Report dell’AIAC
-50
0
50
100
150
200
2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022
Anni
Mili
on
i di e
uro
Costo annuale deltrattamento ablativo(Survey AIAC)
Costi cessanti dovutiai successiprocedurali deltrattamento ablativo
Risparmi nettiannuali per il SSNcome conseguenzadel trattamentoablativo
Ablazione della FA: report HTAAblazione della FA: report HTA
Ablazione trancatetere della fibrillazione Ablazione trancatetere della fibrillazione atrialeatrialeHealth Technology Assessment Report dell’AIACHealth Technology Assessment Report dell’AIAC
Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press