Lineamientos para el desarrollo de la
Telemedicina y Telesalud en Chile
Bien Público Estratégico para la Competitividad
CORFO InnovaChile - Código Proyecto 18BPE-93834
Mandante:
Ministerio de Salud
Ejecutores:
Universidad del Desarrollo
Universidad de Concepción
UC Davis Chile
6 de diciembre 2019
Borrador v2
Request For Comments (RFC)
Candidata a primera edición / Release 1 (R1)
Lineamientos para el desarrollo de la telemedicina y telesalud en Chile - Bien Público Estratégico 18BPE-93834
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Agradecimientos/Acknowledgements
Los ejecutores de este proyecto expresan sus más profundos agradecimientos al Ministerio de
Salud, en particular a la Subsecretaría de Salud Pública, en su calidad de mandante de este
proyecto, a la Subsecretaría de Redes Asistenciales y al Departamento de Salud Digital del
mismo ministerio, por el ciclo de mesas técnicas e interacciones que han contribuido de manera
significativa a la construcción y maduración de estos lineamientos, al programa Corfo InnovaChile
por el cofinanciamiento que lo hizo posible y a toda la comunidad de organizaciones, partes
interesadas y beneficiarios atendidos que han participado y siguen participando en el desarrollo
y ajuste de estos lineamientos. Un particular agradecimiento también a todas las personas que
han contribuido generosamente también en forma individual en el desarrollo de estos
lineamientos, ya sea a través de su participación en mesas técnicas o en los talleres con la
comunidad.
[LISTA DE ORGANIZACIONES Y COLABORADORES
PENDIENTE DE INCORPORAR PARA R1]
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INDICE CONTENIDOS
1. OBJETIVO, ENFOQUE y ALCANCE DE LOS LINEAMIENTOS .......................................... 4
2. GLOSARIO ...........................................................................................................................12
3. CARACTERIZACIÓN SERVICIOS TELESALUD .................................................................32
4. MARCO REGULATORIO PARA LA TELEMEDICINA Y LA TELESALUD ..........................41
5. BUENAS PRÁCTICAS EN TELEMEDICINA Y TELESALUD: ESTÁNDARES DEL
CUIDADO, ORGANIZACIÓN, RECURSOS HUMANOS, TECNOLOGÍAS, EVALUACIÓN Y
CALIDAD ..................................................................................................................................67
6. INSTRUMENTOS DE FINANCIAMIENTO ............................................................................77
7. TELE-EDUCACIÓN (EN SALUD) .........................................................................................79
Anexo 1 - Propuesta estructura Consentimiento Informado Telemedicina ........................82
Anexo 2 - Modelo de Consentimiento Informado Telemedicina ..........................................84
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1. OBJETIVO, ENFOQUE y ALCANCE DE LOS LINEAMIENTOS
1.1. Objetivo
Los presentes lineamientos para el desarrollo de la Telemedicina y Telesalud en Chile tienen
como objetivo la provisión de un insumo para facilitar y acelerar los procesos de innovación del
sistema de salud público y privado del país, en particular aquellos dirigidos a mejorar el acceso
a la salud de calidad de las personas, la oportunidad de la atención y contribuir a la eficiencia del
sistema. Proporcionan un glosario de definiciones, un modelo de caracterización de los
escenarios de telemedicina y telesalud, el marco regulatorio aplicable, un conjunto de buenas
prácticas, recomendaciones y otros elementos que apuntan a facilitar el desarrollo de las
prestaciones en esta modalidad en Chile, de tal forma que puedan ser asimiladas como prácticas
normales integradas y de apoyo al sistema de salud dentro de un marco de calidad y seguridad.
El desarrollo de estos lineamientos ha sido posible gracias al cofinanciamiento proporcionado
por InnovaChile Corfo a través del instrumento de Bien Público Estratégico (código proyecto
18BPE-93834) y su elaboración ha sido llevada a cabo por el Centro de Informática Biomédica y
el Observatorio de Bioética y Derecho, pertenecientes al Instituto de Ciencias e Innovación en
Medicina de la Universidad del Desarrollo, en conjunto con la Unidad de Telemedicina de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción, el UCDavis LifeSciences Innovation
Center Chile, el Ministerio de Salud del Gobierno de Chile, el que ha actuado también como
mandante del proyecto, y una extensa comunidad de expertos nacionales e internacionales,
organizaciones, profesionales, representantes de agrupaciones de pacientes y otros actores que
también han contribuido de manera significativa a su desarrollo.
Cabe señalar para la lectura de estos lineamientos, que a pesar de que la Telesalud incluye
también la Telemedicina y que puede resultar por lo tanto redundante utilizar y reiterar también
el término Telemedicina cuando se menciona la Telesalud, con frecuencia en estos lineamientos
se utilizarán ambos en forma conjunta cada vez que se desea asegurar que el lector pueda tener
presente lo que está también incluido en esta última y el hecho que en rigor no son precisamente
términos equivalentes según las definiciones indicadas en el Glosario.
La presente edición de los lineamientos representa el borrador de la primera versión que se ha
entregará próximamente a la comunidad (release 1) y que estará sujeta a un ciclo de revisión
periódica y actualización permanente.
1.2. Principios y directrices utilizados en el desarrollo de los lineamientos
Se describen a continuación los principios rectores y criterios principales que se han utilizado en
el desarrollo de estos lineamientos.
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● Analogía y complementariedad: tanto en las definiciones terminológicas como en los
marcos y en las recomendaciones o buenas prácticas resultantes que aquí se presentan
se ha procedido por un principio de analogía respecto del cuidado presencial. Por
ejemplo, cuando se define el concepto y el término de teleconsulta, se concluye que no
es más que una consulta, con la diferencia que es realizada a la distancia a través de
tecnologías de la información y comunicaciones. O cuando se procede a establecer el
marco regulatorio, las recomendaciones y resguardos necesarios en un contexto o
escenario de telesalud, estos lineamientos parten siempre asumiendo como ya sentadas
y que deben mantenerse -por analogía- las medidas, normas, prácticas y los resguardos
vigentes necesarios en el contexto clínico-asistencial presencial, siendo además la
telemedicina y telesalud una modalidad complementaria (no sustitutiva) para el cuidado
de la salud. El aporte de estos lineamientos -como será explicado con más detalle en las
siguientes secciones - es el de dirigir la mirada y explicitar cuáles de esos aspectos que
se precisa asegurar en el cuidado de la salud podrían verse afectados por la interposición
de “distancia” entre los pacientes y los miembros de los equipos de salud, y por ende
dónde se debiera - de forma complementaria o adicional - gestionar adecuadamente el
riesgo para apuntar a proporcionar garantías equivalentes o comparables de seguridad y
calidad en un contexto o modalidad de telesalud.
● Explotación del conocimiento ya existente: el trabajo ha consistido en una revisión de
los marcos, lineamientos y buenas prácticas ya documentadas tanto a nivel nacional
como internacional. Donde este conocimiento ya existente resultó aplicable a Chile, este
ha sido incorporado y referenciado junto con las eventuales adaptaciones que se
estimaron necesarias para el país y el actual estado de avance de la ciencia y las
tecnologías de la información y telecomunicaciones.
● Utilidad para todo el sector de salud: estos lineamientos apuntan a proporcionar
insumos utilizables por cualquier actor del sector de la salud que quiera incorporar
servicios en modalidad de telemedicina o telesalud, ya sea prestadores de salud tanto del
sistema público o privado, financiadores, proveedores de soluciones, investigadores,
formadores, academia, legisladores, comunicadores etc. En otras palabras, no están
dirigidos exclusivamente a un actor en particular, sino que a todos los actores del sector.
● Necesidad y minimalismo: a pesar de que para la compilación de estos lineamientos se
consideró una muy amplia gama de insumos directamente o indirectamente relacionados
con la telemedicina y telesalud, se optó por incorporar insumos de nivel intermedio o de
alto nivel, pensando siempre en la efectiva utilidad de cada término o recomendación para
todo el sector de salud y por ello también, sin entrar en el particular de todos los
escenarios, especialidades y prestaciones posibles de telemedicina.
1.3. Enfoque de los lineamientos
Una de las miradas o enfoques importantes para determinar buenas prácticas es aquella de la
gestión del riesgo. Este enfoque debiera llevarnos a establecer y analizar en particular cómo se
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modifica el riesgo (siempre existente en salud) cuando pasamos a una modalidad telemédica o
escenario de telesalud.
Para ello resulta esencial identificar adecuadamente qué es lo que de verdad cambia con la
introducción de distancia entre paciente y miembros de los equipos de salud, es decir, aquello
que es realmente “imputable” a ella, teniendo en cuenta la frontera de las posibilidades de
acuerdo al estado actual de avance de la ciencia, del conocimiento, la lex artis y tecnologías de
la información y telecomunicaciones que utilizamos. Por otra parte, sin perder de vista otras
consideraciones para la evaluación del riesgo en cada escenario particular, algunas de las cuales
escapan del alcance de estos lineamientos. Por ejemplo, contestando preguntas del tipo ¿Y si
no existiera o no se diera un servicio en modalidad a la distancia, entonces qué alternativas le
quedarían al usuario o paciente en ese determinado lugar, evento, escenario y/o contexto?
¿Serían mejores y/o más seguras?
De esta forma entonces - antes de dirigir nuestra mirada a las recomendaciones o mitigaciones
objeto de estos lineamientos - es preciso enfocarnos por un momento en el impacto que se
genera en los contextos de la salud cuando introducimos distancia, sobre todo de espacio, pero
eventualmente también de tiempo.
1.4. Lo que de verdad cambia cuando introducimos distancia
Podríamos clasificar los distintos impactos de la introducción de distancia en dos categorías,
según descrito a continuación.
1.4.1. Impacto de “Primer Orden”
Definiríamos por aspectos que surgen como “impacto de primer orden” aquellos aspectos o
desafíos que se determinan directamente por el hecho de haber interpuesto distancia ya sea
entre el paciente y los miembros del equipo de salud y/o entre los miembros del equipo de salud
y que habitualmente no existirían -o no se darían con la misma intensidad- en los contextos del
cuidado presencial. Algunos aspectos podrían resultar obvios y fáciles de imaginar, otros en
cambio son en realidad menos obvios. Señalamos algunos a continuación.
1. Canales de comunicación: en la modalidad a distancia es un desafío muchas veces
determinar y reestablecer todos los canales de comunicación que existían o existen en el
cuidado presencial (tanto los formales como los informales, explícitos como implícitos).
Lo que a veces de manera más o menos informal se podía resolver, por ejemplo, tocando
la puerta al colega o colaborador para dirigirle una consulta o informar de algo, ahora
podría fácilmente ser pasado por alto si no se levantan adecuadamente y reestablecen
esos mismos canales de comunicación a la distancia donde fueran necesarios para los
procesos de atención y cuidado de salud.
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2. Seguridad de la información que “viaja”: en la modalidad telemédica o más en general
en telesalud, siempre hay transporte de información (en lugar del paciente o los miembros
del equipo de salud), por lo tanto, esta información debe ser protegida y debe serlo
además en todos sus estados posibles (tránsito, procesamiento, almacenamiento y
custodia), para lo cual ya no bastan medios puramente físicos y aplicados sólo
localmente.
3. Identificación, autenticación y autorización de los actores que participan: la noción
de qué paciente está siendo atendido por qué miembro de equipo de la salud, y de si los
miembros del equipo de salud cuentan con las habilitaciones profesionales para ejercer
las prestaciones que brindan, aspectos que en el cuidado presencial generalmente se
resuelven implícitamente por la presencialidad en un establecimiento o por contacto
directo entre los actores, en cambio no es siempre autoevidente en los contextos a la
distancia, virtuales o en el “ciberespacio”.
4. Limitaciones en las evaluaciones y mediciones realizables a la distancia (calidad y
suficiencia de la información): al estado del arte y avances de las ciencias,
conocimiento y tecnologías disponibles, no toda evaluación o medición es realizable a la
distancia o realizable con la calidad esperable respecto del cuidado presencial (ej.
examen físico). Adicionalmente, siendo que en esta modalidad típicamente existe un
centro o lugar de origen de una solicitud que corresponde generalmente al lugar con
menos recursos y competencias locales respecto del centro de destino de la solicitud,
cabe además poner particular énfasis y cuidado en las efectivas posibilidades y
capacidades locales para tomar determinados exámenes, realizar mediciones, utilizar
adecuadamente equipos, herramientas, dispositivos, software y para capturar, registrar y
enviar datos e información con la suficiente calidad, la que será recibida por los centros
de destino y en base a la cual luego se tomarán decisiones clínicas. Estas limitaciones
además deben ser conocidas tanto por el paciente como por los miembros de los equipos
de salud tanto en origen como en destino, como veremos más adelante en estos mismos
lineamientos.
5. Noción de los recursos disponibles e información sobre el contexto local (origen):
al existir una separación de espacio y eventualmente de tiempo, e inclusive
organizacional entre el centro de origen y el prestador en el centro de destino o de
referencia (aquel que va a contestar una solicitud de apoyo o atención de salud a la
distancia) aumenta la probabilidad que no se tenga conocimiento cabal de los recursos
disponibles en el origen ni de la información relevante del lugar (por ej. epidemiología) en
el cual se encuentra el paciente o el más cercano a él. Estos recursos e informaciones
sobre la realidad local del centro de origen pueden ser de todo tipo (arsenal farmacológico
disponible, exámenes, dispositivos, personal técnico-profesional, espacios,
infraestructura, noción de epidemiología, determinantes locales etc.) por lo que podría
aumentar el riesgo que algunas decisiones o indicaciones a la distancia no sean óptimas
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y/o no puedan ser llevadas a cabo del todo si no se tienen en cuenta la situación, el
contexto y los recursos realmente disponibles localmente.
6. Relación entre paciente y equipo de salud, Información y consentimiento del
paciente: en qué consistiría una determinada prestación de telesalud, qué puede esperar
el paciente de ella, la noción de sus limitaciones y riesgos, si esta podría ser considerada
aceptable por el paciente con su cultura, costumbres, creencias, y más, la eventual
afectación o modificación de su relación con el médico o equipo de salud, el grado de
predisposición o “readiness” del paciente y otros actores locales para interactuar con
medios tecnológicos, junto con el hecho que la información del paciente pasaría a ser
transmitida hacia y recibida-tratada por un tercero que no se encuentra en ese lugar o
establecimiento, y que hasta podría corresponder a otra organización o red de salud
distinta, son algunos de los aspectos también de primer orden que requieren una
adecuada aproximación, gestión, información y consentimiento del paciente
(manifestación de consentimiento que -según el escenario o caso- podría además ser
preciso documentar por escrito).
Además de los “impactos de primer orden ya descritos que podrían afectar el riesgo en un
escenario de telesalud, es posible mencionar también otros tipos de impactos, pero de naturaleza
positiva que derivan directamente de la prestación de servicios sanitarios a la distancia. El
primero de ellos, lo constituye la disminución o eliminación de traslados o viajes innecesarios, a
este se suma, por ejemplo, la reducción de la probabilidad de contraer enfermedades
nosocomiales sólo por el hecho de disminuir la asistencia presencial del paciente a algunos de
los centros de salud. También se podrían citar fenómenos curiosos que se están observando
cuando se utilizan medios tecnológicos para la comunicación con el equipo de salud, por ejemplo,
escenarios en los que las personas (pacientes) tienden a proporcionar más información en un
encuentro virtual que en uno presencial [1][2][3][4]. Considerando lo anterior, podría darse
inclusive que determinados riesgos disminuyeran.
1.4.2. Impacto de “Segundo Orden”
Definiríamos por aspectos o desafíos que surgen como “impacto de segundo orden” aquellos
que no se determinan directamente por el sólo hecho de haber interpuesto distancia, ya sea entre
el paciente y los miembros del equipo de salud y/o entre los mismos miembros del equipo de
salud, sino que se trata de aspectos, necesidades o desafíos que habitualmente ya existen en el
contexto del cuidado presencial, pero que en el caso de prestaciones de telesalud, o sea, con la
introducción de distancia y otros “nuevos” actores, prestadores, centros de salud con sus
respectivos sistemas y procesos a menudo preexistentes, pueden hacer surgir un mayor riesgo
relativo o bien pueden generar nuevas preguntas o inquietudes relacionadas sobre cómo
debieran abordarse en una modalidad a la distancia y el impacto que habría que mitigar.
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1. Acceso y registro por parte de todos los prestadores involucrados en un acto de
salud a la historia clínica del paciente. En la realización de un acto de prestación de
salud a través de la distancia, puede verse exacerbada la problemática del acceso a la
información clínica de manera coordinada por parte de los diferentes prestadores
relacionados con el mismo. Esta situación no es exclusiva de los actos telemédicos
(puede darse en cualquier situación en que participe más de un prestador sobre un
problema de salud de un paciente), pero hay algunos componentes agregados en esta
modalidad que hacen más crítica esta necesidad.
Algunos de estos componentes son:
a. Participación de prestadores provenientes de múltiples centros o instituciones de
salud, sobre un mismo acto de salud para un paciente (aun cuando puede ocurrir
en tiempo real o diferida).
b. Existencia de diferentes sistemas de registro e historia clínica en los diferentes
centros participantes, típicamente con nula integración o interoperabilidad entre
ellos.
Es importante notar que este impacto comprende tanto la necesidad de consultar
(acceder para leer) a el o los registros clínicos del paciente, como de registrar en ellos
(acceder para documentar acciones, diagnósticos, indicaciones terapéuticas, etc.).
Nuevamente, estas necesidades no son exclusivas de las modalidades de prestación de
salud a distancia; existen también en los procesos de atención presenciales en que un
paciente es derivado a diferentes profesionales con relación a la gestión de un mismo
problema de salud, pero como en ese contexto la intervención de los diferentes
profesionales se da generalmente de manera secuencial, los aspectos de acceso a la
información se van resolviendo de manera local por parte de cada centro participante. En
una modalidad a la distancia, especialmente para aquellos casos en que la interacción
entre más de un profesional de la salud ocurra en tiempo real, parece especialmente
relevante el contar con una manera coordinada de poder acceder en lectura y escritura a
un historial clínico único del paciente.
2. Control y aseguramiento de las condiciones físicas de seguridad y privacidad tanto
en origen como en destino. Si bien esto siempre será una preocupación en cualquier
contexto asistencial, la amplia variabilidad de entornos físicos que pueden darse en las
modalidades a la distancia puede hacer más difícil de controlar todos los aspectos de la
seguridad física y de la privacidad de un paciente en todo momento, pudiendo quedar
algunos de estos aspectos sólo bajo el control del mismo paciente. En general, en
cualquier modalidad en que el paciente interactúe por sí mismo con un servicio de salud
(a través de un dispositivo móvil, por ejemplo), pudiendo hacerlo desde cualquier lugar
en el que cuente con conectividad, no es posible asegurar por parte de el o los
prestadores que todas las circunstancias del entorno del paciente sean propicias para el
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resguardo de su seguridad y privacidad (podría estar en la vía pública, o en su domicilio
pero en condiciones inseguras).
En resumen y más en general, una parte significativa de los impactos tanto de primer como de
segundo orden tienen que ver con la suficiencia y calidad de la información disponible para la
toma de decisiones en modalidad a la distancia y del continuo del cuidado (coordinado). Aun
cuando este problema puede darse en absolutamente cualquier modalidad de atención (incluso
en modalidades exclusivamente presenciales y en un único centro de salud), cobra una
relevancia agregada en las modalidades a distancia por el hecho de que en general se cuenta,
en esta situación, con menos herramientas para conseguir información adicional acerca del
paciente que las que se puede llegar a tener estando físicamente en el centro de origen del
mismo y participan distintos equipos (ya sea en origen y en destino, locales o remotos). El médico
o miembro del equipo de salud entonces debe preguntarse si los datos y la información
transmitidos a través del medio de comunicación elegido son suficientes y de suficiente calidad
para la toma de determinadas decisiones o si tendrá que tomar otras decisiones más
prudenciales para proteger al paciente.
Luego, buena parte de los restantes impactos tienen que ver con el menor control sobre las
condiciones físicas, la información de contexto y recursos disponibles en el origen que pueden
darse. En el fondo, ya sea por la distancia, la participación de nuevos actores y otros aspectos
organizacionales, existe en general menor control y conocimiento de una serie de variables del
entorno y recursos, tanto en el origen como en el destino, que pueden influir en el resultado y en
la continuidad asistencial.
Aun así, y a pesar de todo ello, no solamente la telesalud puede apoyar y complementar el acceso
al cuidado, prevención y promoción de la salud, sino que en determinados contextos podría ser
hasta incluso la única o una de las pocas alternativas disponibles o viables en lugares o
situaciones donde la distancia es determinante. El sentido de estos lineamientos es justamente
aquel de facilitar que pueda desarrollarse dentro de un marco de calidad y seguridad aceptables,
tal como es descrito en los siguientes capítulos.
1.5. Del carácter complementario de estos lineamientos
Antes de proceder, debe sin embargo quedar claro en todo momento y en primer lugar, tal como
ya en parte señalado en los principios y directrices ya expuestas, no solamente que estas
recomendaciones no pretenden ser exhaustivas ni tampoco pretenden resolver cada uno de los
posibles contextos individuales, específicos o particulares posibles de telesalud, de ahí que son
indicadas como generales para la telesalud, sino que además -y más importante aún- estas en
ningún caso pretenden sustituir las buenas prácticas médicas y la Lex Artis vigente y aceptada
para el cuidado de la salud. Es decir, estas recomendaciones se entregan exclusivamente como
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un complemento adicional para ayudar a aproximarse adecuadamente a la modalidad a distancia
en salud en Chile. En esta luz deben ser entendidas entonces: complementarias y no sustitutivas.
Otro aspecto importante a señalar es que este conjunto de recomendaciones, sugerencias y
definiciones descritas a continuación abordan conceptos y temas generales respecto del impacto
de primer y segundo orden relacionado con el factor “distancia” para ayudar a focalizar la atención
en dichos aspectos, pero no pretenden necesariamente restringir ni aumentar las medidas y
controles que un prestador de salud, ya sea individual o institucional puedan querer aplicar o
implementar en su establecimiento o red. Es decir, según la evaluación de cada escenario y
contexto específico y según cada caso clínico y las alternativas disponibles para el paciente, los
distintos prestadores podrán siempre introducir ya sea menores o mayores requerimientos,
condiciones, guías, protocolos y/o restricciones para la implementación y desarrollo de
prestaciones y servicios telemédicos dentro del marco regulatorio vigente aplicable en Chile.
1.6 Referencias
[1] G. Lucas, J. Gratch, A. King, L. Morency (2014): It’s only a computer. Virtual humans increase
willingness to disclose. En: Computers in Human Behavior 37, p.94-100,
doi:10.1016/j.chb.2014.04.043
[2] 6. Farr, C., “You have an embarrassing medical condition. Would you rather tell and get
treatment from: (1) Your doctor; (2) A doctor/nurse; (3) A bot.” Twitter, 2017; Knight, W., "Andrew
Ng Has a Chatbot That Can Help with Depression,” Technology Review. 2017.
[3] Lima ICV, Galvão MTG, Pedrosa SC, Farias OO, Silva CAC, Cunha GHD: Instant messaging
application for the care of people living with HIV/aids.Rev Bras Enferm. 2019 Sep 16;72(5):1161-
1166. doi: 10.1590/0034-7167-2017-0698
[4] Mars M, Morris C, Scott RE: Selfie Telemedicine - What Are the Legal and Regulatory
Issues?Stud Health Technol Inform. 2018;254:53-62. doi:10.3233/978-1-61499-914-0-53
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2. GLOSARIO
Conforme al avance y a las innovaciones que están ocurriendo en salud, resultan de uso cada
vez más frecuente un conjunto de términos relacionados con las áreas de la Telemedicina y
Telesalud. A menudo estos términos son utilizados con acepciones poco claras o incluso - a
veces - los mismos términos son usados para referirse a conceptos o ideas diferentes. Estos
fenómenos, esperables en muchos casos, producen ambigüedad en la información, dificultades
de comunicación y, por ende, también en la coordinación entre los distintos actores que se
desempeñan en dichas áreas.
Este glosario esencial tiene como propósito y función proporcionar un mayor grado de
consistencia y desambiguar lo más posible los términos de uso más frecuente en las áreas de la
telemedicina y telesalud para facilitar la comunicación y coordinación entre todas las partes
interesadas. Nace como resultado de un consenso experto, el cual considera el contexto de
Chile, diversas fuentes, referencias y también algunas de las buenas prácticas observadas a
nivel internacional. Su enfoque es esencial y minimalista, dirigido a producir un insumo funcional
y práctico, según los criterios y métodos descritos a continuación.
Cabe destacar que el presente instrumento contempla la evaluación continua, revisión y
actualización periódica. Dicho proceso, considera la observación de los distintos fenómenos,
tendencias e innovaciones en el área, junto con la evolución de los conceptos asociados, además
del monitoreo permanente del uso y aplicación del glosario en la práctica. Es así entonces que,
en el futuro, se podrá considerar la eliminación e incorporación de términos y conceptos, además
de la actualización y modificación de algunos que ya han sido incorporados.
El presente glosario esencial, con los conceptos, términos y sinónimos incluidos, corresponde a
la primera recomendación implícita de los presentes lineamientos: la adopción de un lenguaje o
vocabulario común esencial en el área de la telemedicina y telesalud en Chile.
Criterios de inclusión
Se han incluido en este glosario los términos que se refieren a conceptos o ideas de uso habitual
o frecuente en telemedicina y telesalud, de mayor relevancia y que proporcionan suficiente
significado en la comunicación y coordinación entre los actores que diseñan, implementan,
ejecutan, reportan y evalúan servicios de telesalud.
Criterios de exclusión
Aquellos términos que -aun cuando en muchas ocasiones pudieran tener aplicabilidad y uso en
las áreas de la telemedicina y telesalud- se originan de otras áreas (por ej. sistemas,
telecomunicaciones), tienen un carácter particularmente técnico y ya están desambiguados en el
contexto de dichas áreas, por lo que no son incluidos en este glosario esencial.
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Aquellos términos que -a pesar de que en ocasiones se han visto utilizados o relacionados con
la telemedicina y telesalud- su definición no ha logrado un consenso claro y que no proporcionan
información discriminante o suficientemente significativa respecto a los usos e intentos
definitorios conocidos a la fecha, o bien que no aparecieron con suficiente relevancia y utilidad
para que amerite incluir un nuevo término o un nuevo concepto al respecto, también han quedado
por ahora excluidos de este glosario esencial.
De esta forma el presente instrumento pretende evitar usar términos que confundan y no tengan
un significado claro.
Criterios para la definición de los conceptos, términos y sinónimos
Respecto de las definiciones que se han asignado a los términos, sinónimos y conceptos
seleccionados en este glosario, se ha procedido de la siguiente forma:
En los casos en los que se encontró una definición preexistente, ya sea en Chile o en otros
países, elaborada por organizaciones internacionales del área de la salud u otras relevantes, que
resultare además al paso con los tiempos desde su formulación y aplicable en Chile a juicio de
los expertos, se incorporó al glosario tal cual, indicándose además la referencia a la fuente. En
los casos en que estas definiciones no tuvieran una versión en castellano, se procedió a
traducirlas previamente a su incorporación.
En los casos en los que se encontraron una o más definiciones preexistentes, ya sea en Chile o
en otros países, pero donde ninguna de sus formulaciones por sí sola fue considerada del todo
satisfactoria técnicamente, o al paso con los tiempos o aplicable en Chile de esa forma, se
procedió a desarrollar una adaptación o modificación parcial de las mejores definiciones o bien,
una nueva formulación en base a los elementos que pudieron provenir, ya sea de definiciones
existentes y/o del juicio de los expertos que colaboraron en este glosario, indicándose además
las referencias a todas las fuentes usadas o consideradas para su formulación. Aquí también, en
los casos en que estas definiciones no presentaran una versión en castellano, se procedió a
traducirlas antes de ser utilizadas de la forma descrita.
Por otra parte, donde no fue posible establecer razonablemente una sola acepción respecto de
algunos términos de amplio uso en el área de la telesalud, se han indicado en correspondencia
de ellos, las definiciones más relevantes y aceptadas (más de una), dejando al lector determinar
cuál de ellas podrá aplicar según el contexto particular en el que se encuentre o se quiera aplicar.
En estos casos no fue posible asignar un significado unívoco.
Abreviaturas utilizadas
N/d: no disponible
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GLOSARIO ESENCIAL: TÉRMINOS, SINÓNIMOS, DEFINICIÓN Y REFERENCIAS
Área: Salud
Término Salud Digital
Sinónimos n/d
Definición La salud digital es un dominio multidisciplinario que involucra la convergencia de las tecnologías digitales con la salud pública, la asistencia sanitaria, ingeniería, ciencias sociales, economía de la salud y gestión de datos, la vida y la sociedad para mejorar la calidad y eficiencia de la prestación de la asistencia sanitaria y hacer que la medicina sea más personalizada y precisa.
Área Salud
Referencias Wikipedia contributors. (2019, October 12). Digital health. In
Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 13:33, October 12,
2019, from
https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Digital_health&oldid=9
20879672
Bhavnani, Sanjeev P.; Narula, Jagat; Sengupta, Partho P. (7
May 2016). "Mobile technology and the digitization of
healthcare". European Heart Journal. 37 (18): 1428–38.
doi:10.1093/eurheartj/ehv770. PMC 4914890. PMID 26873093.
"Digital health". US Food and Drug Administration. 19 July 2019.
Retrieved 23 September 2019.
Término eSalud
Sinónimos salud electrónica; cibersalud; e-sanidad.
Definición El uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para la salud.
Área Salud
Referencias WHO Global Observatory for eHealth (ed.): Building Foundations
for eHealth. Progress of Member States. Geneva: World Health
Organization, 2006. ISBN 978-92-4-159504-9.
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R. Scott y M. Mars (2019): Here We Go Again - ‘Digital Health’.
En: Journal of the International Society for Telemedicine and
EHealth 7. DOI 10.29086/JISfTeH.7.e1
Área: eSalud
Término mSalud
Sinónimos salud móvil; sanidad móvil; salud por dispositivos móviles.
Definición Ejercicio de la medicina y la salud pública con apoyo de los dispositivos móviles, como teléfonos móviles, dispositivos de monitoreo de pacientes y otros dispositivos inalámbricos.
Área eSalud
Referencias Organización Panamericana de la Salud. Conversaciones sobre eSalud. Washington, DC: 2014. ISBN 978-92-75-31828-7
Término Telesalud
Sinónimos Telesanidad
Definición Prestación de servicios de salud utilizando las tecnologías de la información y la comunicación, especialmente donde la distancia es una barrera para recibir atención de salud. El conjunto de actividades relacionadas con la salud, los servicios y los métodos, mismos que se llevan a cabo a distancia con la ayuda de las TIC. Incluye, entre otras, la telemedicina y la tele-educación en salud.
Área eSalud
Referencias Organización Panamericana de la Salud. Conversaciones sobre eSalud. Washington, DC: 2014. ISBN 978-92-75-31828-7 Colombia, Ley 1419 de 2010 Lineamientos para el desarrollo de la Telesalud.
Dimensión Formación
Área: Telesalud
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Término Tele-educación (en salud)
Sinónimos Tele-enseñanza; enseñanza a distancia/electrónica/virtual; educación a distancia/virtual; aprendizaje a distancia.
Definición Consiste en la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación al aprendizaje. Puede utilizarse para mejorar la calidad de la educación, aumentar el acceso a la educación y crear formas nuevas e innovadoras de enseñanza al alcance de un mayor número de personas. En esta definición se entiende que los destinatarios de la educación o formación a la distancia son los actuales o futuros profesionales y técnicos de la salud, no los pacientes. Mientras que cuando el acto educativo a la distancia estuviera dirigido a los pacientes, estaría fuera de esta definición y dentro de la telemedicina, en cuanto enmarcado dentro de un acto médico.
Área Telesalud
Referencias Organización Panamericana de la Salud. Conversaciones sobre eSalud. Washington, DC: 2014. ISBN 978-92-75-31828-7
Término Telemedicina
Sinónimos n/d
Definición Es la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos en su área geográfica.
Área Telesalud
Referencias Organización Panamericana de la Salud. Conversaciones sobre eSalud. Washington, DC: 2014. ISBN 978-92-75-31828-7 Congreso de la República de Colombia: Ley 1419 de 2010. Lineamientos para el desarrollo de la Telesalud. (13 Diciembre 2010) Ministerio de Salud y Protección Social, República de Colombia (ed.): Resolución Número 00002003 de 2014. (28 Mayo 2014)
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Término Telemonitoreo
Sinónimos monitoreo remoto; telemonitorización; televigilancia.
Definición El uso de tecnologías de telesalud para recopilar datos médicos, tales como signos vitales, presión arterial u otros, de los pacientes en un lugar y transmitir electrónicamente esa información a los prestadores de salud en otro lugar. Los profesionales de la salud supervisan y evalúan estos pacientes de forma remota y, cuando es necesario, intervienen realizando servicios médicos. Generalmente dirigido a pacientes crónicos.
Área Telemedicina/Telesalud
Referencias USA. Public Health Institute, Center for Connected Health Policy (eds.): State Telehealth Laws and Reimbursement Policies (Fall 2019). URL https://www.cchpca.org/telehealth-policy/state-telehealth-laws-and-reimbursement-policies-report
Dimensión Asistencial
Área: Telemedicina
Término Telecirugía
Sinónimos cirugía a distancia; teleintervención quirúrgica
Definición Realización de procedimientos quirúrgicos a distancia, a través de tecnologías interactivas, con equipos médicos y robóticos ejecutores situados en diferentes espacios físicos.
Área Telemedicina
Referencias Conselho Federal de Medicina (eds.): Resolução CFM nº 2.227/2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. (2018) Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018
Término Telecomité
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Sinónimos Teleclínica; telejunta médica; teleinterconsulta o teleconsulta multiespecialidad;
Definición Un equipo clínico a menudo multi, inter y/o transdisciplinario que se reúne generalmente a través de medios de telecomunicación sincrónicos (ej. videoconferencia) para evaluar casos clínicos y tomar decisiones diagnóstico-terapéuticas de manera colegiada, basados en guías clínicas y discusión multidisciplinaria o bien para brindar apoyo, orientación o consultoría a la distancia. Se han conformado en Chile telecomités en distintas áreas, especialidades o problemas de salud (por ej. telecomité oncológico, neuro-oncológico, cuidados paliativos, cardiopatías congénitas entre otros). En otros casos su énfasis podría resultar en cambio principalmente dirigido a la tele-educación o telementoría de los equipos de salud en los centros de origen a partir de la discusión y evaluación misma de los casos clínicos presentados, es decir en el contexto de un programa explícitamente dirigido a dicho objetivo (ej. proyecto ECHO o ECHO Model™).
Área Telemedicina
Referencias Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018 ECHO Institute at the University of New Mexico's Health Science Center https://echo.unm.edu/ Palma, A., Huepe, G., Loreto Rodríguez, M. et al.: Telemedicina aplicada a cuidados paliativos en Chile: Implementación y evaluación del primer telecomité interregional de cuidados paliativos. En: Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ed.): IX Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos. Programa científico. 2018 Club de Excelencia en Sostenibilidad (ed.): Spain 20.20. TIC y Sostenibilidad. 2012. http://www.clubsostenibilidad.org/publicaciones/spain-2020-tic-y-sostenibilidad/
Término Teleconsulta
Sinónimos consulta remota; consulta virtual; consulta electrónica (eConsulta); teleconsulta médico-paciente; video consulta médico-paciente.
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Definición Corresponde a una consulta a la distancia realizada a través de tecnologías de la información y telecomunicaciones entre un paciente y uno (o más) miembro(s) del equipo de salud que se encuentran respectivamente ubicados en lugares geográficos distintos respecto del paciente y que tienen la posibilidad de interactuar entre sí. Podría darse que durante dicho acto telemédico también participen (adicionalmente) con algún rol y funciones miembros de los equipos de salud que se encuentran físicamente al lado o en el mismo lugar del paciente. Nota: En algunas implementaciones se indica la consulta como “virtual” para denotar que se realiza en tiempo real (sincrónica) o bien se indica “electrónica” (prefijo “e”) para denotar una consulta asincrónica (diferida). Por otra parte, en muchas situaciones en Chile el término “teleconsulta” es actualmente utilizado para referirse en realidad a una consulta entre profesionales de la salud sin la participación e interacción directa con el paciente, o sea para referirse a una teleinterconsulta de acuerdo a estos mismos lineamientos. El uso del término teleconsulta para referirse a una atención que no involucra una interacción directa con el paciente no es recomendado por los presentes lineamientos, salvo que se acompañe el término con la mención explícita de qué actores participan para poder identificar el escenario.
Área Telemedicina
Referencias Ministero della Salute (ed.): TELEMEDICINA. Linee di indirizzo nazionali. 2014 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf Conselho Federal de Medicina (eds.): Resolução CFM nº 2.227/2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. 2018 http://rcmsalud.com/v2/2019/03/21/se-reglamenta-el-uso-de-la-telemedicina-en-brasil/ http://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao222718.pdf 1° Recomendación para el uso de la Telemedicina - Grupo Asesor - Resolución Nº 21/2019, Artículo 5° Encuentro entre el profesional de la salud y el paciente utilizando las tecnologías de la información y comunicación en tiempo real http://ftp2.errepar.com/bo/2019/09/13/DISP1anexo.pdf Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de las SI: Los ciudadanos ante la e-Sanidad. 2016 https://www.ontsi.red.es/ontsi/sites/ontsi/files/los_ciudadanos_ante_la_e-sanidad.pdf
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National Consortium of Telehealth Resource Center - Fact Sheet - Framing Telehealth 2019 - Common Telehealth definitions https://www.telehealthresourcecenter.org/wp-content/uploads/2019/06/2019-Framing-Telehealth.pdf Massachusetts General Hospital (MGH) - Virtual Visit Program - Understanding Telehealth Terms http://www.mghtelehealth.org/care-providers
Término Teleinforme (de exámenes)
Sinónimos Informe de exámenes a la distancia.
Definición Corresponde al análisis e informe de exámenes realizado a la distancia (ECG, radiografías, otros) para apoyo diagnóstico. Nota: se incluye este término en el contexto de la telemedicina, aunque en realidad su definición conceptual es lábil, puesto que en cualquier contexto es habitual que los exámenes sean informados a distancia de espacio y tiempo, es decir normalmente no son informados en el mismo lugar y momento en que se toma el examen, imagen o muestra al paciente. Algunos entonces señalan que el uso del término se justificaría cuando dicha distancia fuera significativa.
Área Telemedicina
Referencias Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018
Término Teleinterconsulta
Sinónimos Teleconsulta (médico-médico); Teleconsulta entre médicos o entre miembros del equipo de salud; interconsulta virtual; interconsulta electrónica.
Definición Corresponde al intercambio de información, opiniones y la generación de eventuales diagnósticos y decisiones terapéuticas sobre un caso clínico entre miembros del equipo de salud a la distancia a través de tecnologías de la información y telecomunicaciones, solicitada por un miembro del equipo de salud y sin la presencia o participación directa del paciente
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durante dicho intercambio. Esta actividad puede ir desde una mera solicitud de orientación, apoyo, sugerencias o segunda opinión en favor del profesional de la salud solicitante, hasta una parcial o total transferencia de la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas hacia el profesional de la salud que fue consultado (ej. un especialista a la distancia). Nota: En algunas implementaciones se indica la interconsulta como “virtual” para denotar que se realiza en tiempo real (sincrónica) o bien se indica “electrónica” (prefijo “e”) para denotar una interconsulta asincrónica (diferida).
Área Telemedicina
Referencias Ministero della Salute (ed.): TELEMEDICINA. Linee di indirizzo nazionali. 2014 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf Conselho Federal de Medicina (eds.): Resolução CFM nº 2.227/2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. (2018) http://rcmsalud.com/v2/2019/03/21/se-reglamenta-el-uso-de-la-telemedicina-en-brasil/ http://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao222718.pdf Bautista Altamirano, C. H.: La Telesalud en Perú. Diagnóstico y Propuestas de Mejora. En: Revista Gobierno y Gestión Pública; 3 (1). 2015 http://www.revistagobiernoydegestionpublica.com/index.php/RGGP/article/view/10 Bundesärztekammer (ed.): Hinweise und Erläuterungen zu § 7 Absatz 4 MBO-Ä (Fernbehandlung). Berlin, 2015. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Recht/2015-12-11_Hinweise_und_Erlaeuterungen_zur_Fernbehandlung.pdf National Consortium of Telehealth Resource Center - Fact Sheet - Framing Telehealth 2019 - Common Telehealth definitions https://www.telehealthresourcecenter.org/wp-content/uploads/2019/06/2019-Framing-Telehealth.pdf
Término Telerehabilitación
Sinónimos e-rehabilitación
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Definición Es un método de prestación de servicios de rehabilitación que utiliza la tecnología para atender a personas, médicos y sistemas minimizando las barreras de distancia, tiempo y costo. Puede definirse como la aplicación de tecnologías de telecomunicación, teledetección y de operación, y tecnologías informáticas para ayudar en la prestación de servicios de rehabilitación médica a distancia.
Área Telemedicina
Referencias Boucenna, S., Narzisi, A., Tilmont, E., Muratori, F., Pioggia, G., Cohen, D., & Chetouani, M. (2014). Interactive Technologies for Autistic Children: A Review. Cognitive Computation, 6(4), 722-740. https://doi.org/10.1007/s12559-014-9276-x Peretti, A., Amenta, F., Tayebati, S. K., Nittari, G., & Mahdi, S. S. (2017). Telerehabilitation: Review of the State-of-the-Art and Areas of Application. JMIR rehabilitation and assistive technologies, 4(2), e7. doi:10.2196/rehab.7511 McCue M., Fairman A., & Pramuka M. (2010). Enhancing quality of life through telerehabilitation. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 21, 195–205. http://dx.doi.org/10.1016/j.pmr.2009.07.005 Wikipedia contributors. (2019, October 15). Telerehabilitation. In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 21:29, October 17, 2019, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Telerehabilitation&oldid=921373738
Término Teleseguimiento
Sinónimos seguimiento remoto; teleconsulta de seguimiento, control o “follow-up”
Definición Una consulta o actividad de contacto y comunicación con el paciente a través de tecnologías y medios de telecomunicación generalmente programada o solicitada por algún miembro del equipo de salud que está dirigida al control del estado de salud del paciente respecto de las condiciones que sufre, determinar la efectividad del tratamiento que está recibiendo y detectar oportunamente riesgos y posibles complicaciones en un contexto de continuidad y coordinación de los cuidados.
Área Telemedicina
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Referencias Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018 http://biblioteca.digital.gob.cl/handle/123456789/3635 Departamento de Estadísticas e Información de Salud (ed.): Manual Series REM 2018. Versión 1.2, 2018 http://estadistica.ssmso.cl/downloads/manual_rem_2018/Manual-Series-REM-V1.2-2018.pdf Thurah, A. , Stengaard‐Pedersen, K. , Axelsen, M. , Fredberg, U.
, Schougaard, L. M., Hjollund, N. H., Pfeiffer‐Jensen, M. , Laurberg, T. B., Tarp, U. , Lomborg, K. and Maribo, T. (2018), Tele‐Health Followup Strategy for Tight Control of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis: Results of a Randomized Controlled Trial. Arthritis Care Res, 70: 353-360. doi:10.1002/acr.23280
Término Teletriaje
Sinónimos triaje virtual; teletriage; triaje telefónico
Definición Corresponde a la actividad o proceso no programados de determinar la prioridad de los tratamientos que requieren los pacientes en función de la gravedad de su condición o afección realizado por miembros del equipo de salud a través de tecnologías y medios de telecomunicación.
Área Telemedicina
Referencias Ministry of Health and Long-Term Care, Ontario, Canada. Teletriage Health Services. Chapter 3 - Section 3.13 http://www.auditor.on.ca/en/content/annualreports/arreports/en09/313en09.pdf Yvette van Ierland, Mirjam van Veen, Linda Huibers, Paul Giesen, Henriëtte A Moll, Validity of telephone and physical triage in emergency care: The Netherlands Triage System, Family Practice, Volume 28, Issue 3, June 2011, Pages 334–341, https://doi.org/10.1093/fampra/cmq097 Williams, B. , Warren, S. , McKim, R. and Janzen, W. (2012), Caller self‐care decisions following teletriage advice. Journal of Clinical Nursing, 21: 1041-1050. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03986.x
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Área: Socio-Asistencial
Término Teleasistencia
Sinónimos telecuidado
Definición Se entiende un sistema o servicio socio-asistencial para hacerse cargo de personas ancianas o que se encuentran en un estado de fragilidad en su domicilio. Considera la gestión de alarmas, activación de servicios de emergencia y llamados de apoyo de parte de un centro de servicios. Su naturaleza es prevalentemente social con límites difusos hacia el sistema de salud con el que debiera conectarse para garantizar la continuidad asistencial. No está dirigido en específico al ámbito sanitario, sino que al ámbito socio-asistencial.
Área Socio-asistencial
Referencias Ministero della Salute (ed.): TELEMEDICINA. Linee di indirizzo nazionali. 2014 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf
Área: Tele-Educación
Término Telementoría
Sinónimos n/d
Definición La telementoría es una relación, facilitada por la tecnología de las telecomunicaciones, en la que un experto (Mentor) proporciona orientación a un aprendiz o alumno menos experimentado (Mentee) desde un lugar remoto. La telementoría difiere de la teleinterconsulta en tres aspectos esenciales:
1. La telementoría requiere una relación establecida entre el mentor y el alumno en la cual las habilidades y el conocimiento de ambos son entendidos a través de una relación desarrollada antes del evento de telementoría.
2. La telementoría se realiza con un alumno competente que es capaz de manejar la enfermedad o problema de salud del paciente, del mismo modo que si el mentor no fuera telepresente, aunque es probable que utilice una técnica o tecnología diferente.
3. La telementoría ocurre dentro de un marco educativo a través del cual tanto el mentor como el alumno o “mentee” han trabajado para prepararse para la experiencia de
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mentoría.
Área Tele-educación
Referencias AIS Channel (ed.); Otero, Ana; Martín, Beatriz; Turrado, Victor; Valverde, Silvia; de Lacy; Borja: Telementoring. The future of surgical training. 7 de junio 2018. Llamada de la página web del 2019-04-13 https://aischannel.com/society/telementoring-future-surgical-training/
Término Telecapacitación
Sinónimos n/d
Definición Acción planeada destinada a fortalecer algún conocimiento específico del personal de las unidades de salud, a fin de mejorar las aptitudes, prepararlos para desempeñar adecuadamente su ocupación o puesto de trabajo que es realizada a través de tecnologías y medios de telecomunicación.
Área Tele-educación
Referencias Secretaría de Salud del Estado de México (ed.): Manual de Procedimientos de Telemedicina. Capacitación del personal de las Unidades Médicas por Tele-Enseñanza. 2017 http://salud.edomex.gob.mx/salud/documentos/atencionciudadano/procedimientos_telemedicina/Capacitacion%20del%20personal%20de%20las%20unidades%20medicas%20por%20tele-ensenanza.pdf Stackexchange - Comunidad Spanish Language - ¿Cuál es la diferencia entre formación y capacitación? https://spanish.stackexchange.com/questions/2178/cu%C3%A1l-es-la-diferencia-entre-formaci%C3%B3n-y-capacitaci%C3%B3n
Término Telepromoción
Sinónimos n/d
Definición Acciones y políticas de buena gobernanza sanitaria y entrega de educación en salud a la distancia a través de tecnologías de la
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información y telecomunicaciones que permite que las personas tengan un mayor control de su propia salud, puedan preservarla, mejorarla y elegir vivir en entornos más saludables.
Área Tele-educación
Referencias The WHO Health Promotion Glossary https://www.who.int/healthpromotion/HPG/en/ Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018
Área: Salud Digital
Término Terapia Digital
Sinónimos Digital Therapeutics (ING)
Definición Intervenciones terapéuticas impulsadas por programas de software de alta calidad para prevenir, controlar o tratar un trastorno o enfermedad médica. El término puede definirse en términos generales como un tratamiento o terapia que utiliza tecnologías de salud digitales y a menudo basadas en Internet para estimular cambios en el comportamiento del paciente.
Área Salud Digital
Referencias Wikipedia contributors. (2019, July 19). Digital therapeutics. In Wikipedia, The Free Encyclopedia. Retrieved 22:35, December 4, 2019, from https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Digital_therapeutics&oldid=906977986
Dimensión Demanda
Término Origen (centro o sitio de)
Sinónimos sitio de origen; sitio o centro remisor; sitio o centro que refiere; sitio “spoke”; sitio o centro consultante; sitio remoto (*).
Definición El centro o lugar desde el cual se origina una solicitud, necesidad, consulta o demanda de alguna atención o prestación de salud,
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que no cuenta con todos los medios para satisfacerla y que recurre a la modalidad telemédica. Generalmente corresponde al lugar donde se encuentra o se atiende habitualmente el paciente que tiene dicha necesidad. (*) En algunas implementaciones es denominado “sitio remoto”, sin embargo, no se recomienda el uso de este término por su relatividad respecto de dónde se “coloque” el observador (ambigüedad) y siendo que también se utiliza a veces para indicar el centro de destino.
Referencias Ministerio de Salud Perú (ed.): Norma Técnica de Salud en Telesalud. NTS N° 067-MINSA/DGSP-V.01. 2009. http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1428.pdf Agency for Clinical Innovation (ed.): Guidelines for the use of Telehealth for Clinical and Non Clinical Settings in NSW. 2015. https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0010/258706/ACI-telehealth-guidelines.pdf American Telemedicine Association (ed.): Telemedicine Glossary. Llamada de la página web del 2019-01-22. http://thesource.americantelemed.org/resources/telemedicine-glossary American Telemedicine Association (ed.): Practice Guidelines for Telemental Health with Children and Adolescents. 2017. https://doi.org/10.1089/tmj.2017.0177 American Telemedicine Association (ed.): Operating Procedures for Pediatric Telehealth. 2017 Secretaría de Salud, México; Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (eds.): Serie Tecnologías en Salud. Volumen 3 Telemedicina. Segunda edición. 2011. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/telemedicina/publicaciones/Volumen32daEdicion.pdf Public Health Institute, Center for Connected Health Policy (eds.): State Telehealth Laws and Medicaid Program Policies. Fall 2018. https://www.cchpca.org/telehealth-policy/state-telehealth-laws-and-reimbursement-policies-report
Término Destino (centro o sitio de)
Sinónimos Referencia (centro de); sitio o establecimiento destino; sitio
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“hub”; centro consultor; hospital de referencia; sitio remoto (*).
Definición Corresponde al centro o sitio hacia el cual se dirige una solicitud, consulta, necesidad o demanda de servicio en modalidad telemédica. El lugar donde se encuentra -o a través del cual responde- el equipo de salud cuyo conocimiento o experticia es solicitado desde el centro de origen. (*) En algunas implementaciones es denominado “sitio remoto”, sin embargo, los presentes lineamientos no recomiendan el uso de este término por su relatividad respecto de dónde se “coloque” el observador (ambigüedad) y siendo que también se utiliza a veces para indicar el centro de origen.
Referencias Secretaría de Salud, México; Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (eds.): Serie Tecnologías en Salud. Volumen 3 Telemedicina. Segunda edición. 2011. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/telemedicina/publicaciones/Volumen32daEdicion.pdf Public Health Institute, Center for Connected Health Policy (eds.): State Telehealth Laws and Medicaid Program Policies. Fall 2018. https://www.cchpca.org/telehealth-policy/state-telehealth-laws-and-reimbursement-policies-report Ministerio de Salud Perú (ed.): Norma Técnica de Salud en Telesalud. NTS N° 067-MINSA/DGSP-V.01. 2009. http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1428.pdf Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018 http://biblioteca.digital.gob.cl/handle/123456789/3635
Dimensión Modalidades
Término Tiempo real (modalidad comunicación)
Sinónimos sincrónica
Definición Es la modalidad de comunicación que implica o requiere que los interlocutores estén conectados y disponibles para sostenerla al mismo tiempo. Ejemplos de medios relacionados con esta modalidad: teléfono, videoconferencia.
Referencias Organización Panamericana de la Salud (ed.): Marco de Implementación de un Servicio de Telemedicina. ISBN 978-92-
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75-31903-1. 2016. http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/28413 Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018 http://biblioteca.digital.gob.cl/handle/123456789/3635 American Telemedicine Association - Telemedicine Glossary https://thesource.americantelemed.org/resources/telemedicine-glossary
Término Diferida (modalidad comunicación)
Sinónimos asincrónica, pregrabada.
Definición Es la modalidad de comunicación mediante la cual la información intercambiada es grabada/almacenada y accedida/contestada en un momento posterior. Esta comunicación no requiere que los interlocutores estén conectados y disponibles al mismo tiempo para sostenerla. Ejemplo de medio relacionado con esta modalidad: correo electrónico.
Referencias Organización Panamericana de la Salud (ed.): Marco de Implementación de un Servicio de Telemedicina. ISBN 978-92-75-31903-1. 2016. http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/28413 Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales (eds.): Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud. 2018 http://biblioteca.digital.gob.cl/handle/123456789/3635 American Telemedicine Association - Telemedicine Glossary https://thesource.americantelemed.org/resources/telemedicine-glossary
Término Híbrida/o (modalidad comunicación)
Sinónimos n/d
Definición Modalidad de comunicación que utiliza tanto la modalidad en tiempo real como la diferida. Nota: a paridad de otros factores, es considerada una de las
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modalidades de comunicación más seguras.
Referencias Desarrollo de la telesalud en América Latina: aspectos conceptuales y estado actual. Santiago: CEPAL, 2013 https://repositorio.cepal.org/handle/11362/35453
Clasificación de los términos de este glosario
La figura a continuación propone un diagrama de clasificación de los distintos conceptos y
correspondientes términos considerados en este glosario, según el consenso experto alcanzado
hasta el momento. Debe tenerse presente eso sí que el diagrama representa una aproximación,
no pretende particionar perfectamente todas las áreas y hay términos que podrían en realidad
estar también en más de una rama o área a la vez, pero se considera una buena aproximación
suficientemente orientadora por el momento, y por lo tanto se espera que pueda resultar útil.
En particular el término de uso relativamente más reciente “Salud Digital”, tiene un alto grado de
coincidencia con “eSalud”, término que tiene mayor antigüedad se podría decir, sin embargo,
siendo que los límites y diferencias entre ellos no están todavía completamente delineados, no
se han indicado como uno sinónimo del otro, ni tampoco como uno incluido dentro del otro, sino
que se han indicado de forma separada y con un fondo gris, en dos ramas separadas. Al menos
para esta edición de los lineamientos.
Cabe señalar también que en esta representación hay una suerte de “meta-nivel” que no
corresponde a términos, sino que a algunas “dimensiones” de la telesalud dentro de los cuales
se encuentran determinados términos. Se trata del nivel que indica Formación, Asistencial,
Modalidad, Demanda. El sentido es proporcionar visualmente más información sobre los
términos asociados con esas dimensiones.
Un ejemplo de cómo leer este diagrama puede ser el siguiente: el término “teleconsulta” denota
una actividad que se encuentra debajo de la “telemedicina”, la que puede ser vista tanto como
una actividad (modalidad) más general o bien como una área, la que a su vez corresponde a la
dimensión “asistencial” debajo y contenida dentro de la más amplia área y término “telesalud”, la
que a su vez está asociada o contenida dentro de la “eSalud”. Esto a pesar de que algunos
podrían sostener que en general no estaría siempre, necesariamente y totalmente contenida
dentro de ella, puesto que la “telesalud” estaría contenida dentro de la salud “electrónica” sólo en
la medida en que se utilicen medios electrónicos para llevarla a cabo (el día de mañana se podría
disponer de otros).
A la luz de lo aquí expuesto, es probable entonces que esta representación evolucione en el
tiempo, aun así, se ha considerado valioso e informativo clasificarla de esta forma.
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Fig.1 Una clasificación para los términos de este Glosario
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3. CARACTERIZACIÓN SERVICIOS TELESALUD
Una adecuada descripción de los servicios o prestaciones en el ámbito de la telesalud debe
permitir establecer el qué, cuándo, dónde, cómo y quién del servicio mismo. Esta caracterización
básica representa una herramienta y un insumo de información fundamental para muchas de las
actividades relacionadas con el diseño, despliegue, operación, evaluación, gestión del riesgo y
aseguramiento de la calidad.
A continuación, se presenta el conjunto de entidades y/o atributos descriptivos que se
recomienda utilizar para una adecuada caracterización de un servicio o prestaciones en el
contexto de la telesalud.
Fig. 1 - diagrama caracterización servicios de telesalud
Tal como ilustra el diagrama, algunas de estas “entidades” para caracterizar un servicio - según
el caso - podrán o no ser requeridas en la descripción según las que se denominan como
cardinalidades, que en este caso pueden ser del tipo cero a varios (0, n) o bien uno a varios (1,
n). Estas imponen una suerte de restricción en cada relación del modelo descriptivo. Por ejemplo,
un determinado servicio o prestación de telesalud se espera que esté siempre relacionado con
al menos un objetivo sanitario, y que eventualmente también podría estar relacionado incluso
con más de un objetivo sanitario (varios), este tipo de cardinalidad en la relación es expresada
como uno a varios (1, n). En términos prácticos significa que para caracterizar un servicio en
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telesalud hay que indicar el dato de al menos un objetivo sanitario al que está dirigido, y en caso
hubiera más, hay que indicarlos también. Por otra parte, en cambio, un servicio o prestación en
telesalud podría no contar con alguna certificación, o bien contar con una o más certificaciones,
en este caso la cardinalidad entonces se expresa en este modelo como cero a varios (0, n). En
términos prácticos significa que en caso no haya ninguna certificación relacionada con el servicio
de telesalud, el modelo permite que no se indique ninguna, pues es admisible que se pueda dar
esta situación. Si hubiera en cambio una o más certificaciones, indicarlas.
Objetivo Sanitario
Se refiere a la indicación de los objetivos de alto nivel en los que la telesalud puede jugar un rol,
estos pueden ser:
● Promoción
● Prevención
● Diagnóstico
● Terapia/Tratamiento
● Monitoreo
● Rehabilitación
● Cuidados paliativos
Situación / Contexto Clínico
Las situaciones de riesgo clínico aplicables, es decir para las cuales está dirigida, pensada,
estipulada la prestación o servicio de telesalud y/o las situaciones que en cambio estarían
excluidas a priori. Ya sea en un sentido u otro (inclusión o exclusión), una o más de las siguientes:
● Catástrofe
● Urgencia
● Control
● Agudo
● Crónico
● Educación
Indicando también la eventual lista explícita de problemas de salud o patologías abordables
y/o explícitamente no abordables a través del servicio.
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Área Salud
Las áreas, especialidades y/o subespecialidades involucradas en el servicio o prestación de
telesalud basándose de preferencia y lo más posible en los listados de las fuentes indicados a
continuación, precisando además en todos los casos si las áreas o especialidades se encuentran
en el centro de origen o en el centro de destino.
● Decreto No. 643, 2016 sustituye Norma Técnica 820 estándares información salud
http://www.deis.cl/decreto-exento-643-sustituye-norma-tecnica-sobre-estandares-de-
informacion-de-salud-actualizada-a-di/
● Especialidades Médicas CONACEM y Superintendencia de Salud
http://www.supersalud.gob.cl/acreditacion/673/w3-article-9620.html
http://www.conacem.cl/busqueda_especialista.asp
● Especialidades Odontológicas CONACEO
http://www.supersalud.gob.cl/acreditacion/673/w3-article-14132.html#accordion_1
● Especialidades Médicas - APICE http://www.apicechile.cl/site/wrap.php?id=2
● Opinión de expertos.
Profesión/Ocupación
Las profesiones técnicas o universitarias y las ocupaciones involucradas en la prestación de
telesalud basándose idealmente en las fuentes indicadas a continuación y precisando en todos
los casos si estas se encuentran en el centro de origen o de destino:
● Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (RNPI) de la Superintendencia
de Salud (Gobierno de Chile). Enlace al Buscador RNPI:
http://webhosting.superdesalud.gob.cl/bases/prestadoresindividuales.nsf/buscador
● Decreto No. 643, 2016 sustituye Norma Técnica 820 estándares información salud
http://www.deis.cl/decreto-exento-643-sustituye-norma-tecnica-sobre-estandares-de-
informacion-de-salud-actualizada-a-di/
● Clasificador Chileno de Ocupaciones (CIUO 08.CL) - INE http://www.ine.cl/docs/default-source/publicaciones/2018/ciuo-08.cl-clasificador-chileno-de-ocupaciones.pdf
Modelo Relacional-Organizacional Un determinado servicio o prestación de telesalud (o en modalidad telemédica) podría implementar uno o más modelos relacionales-organizacionales. Se entiende por “modelo relacional-organizacional” la indicación esquemática (relativa) de dónde se encuentra el paciente y/o los miembros de los equipos de salud respecto de las líneas o medios de comunicación (telecomunicación) establecidos que pudieran existir entre ellos y qué eventuales intermediarios pudieran también existir o estar involucrados en el servicio.
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En la tabla siguiente se ilustran los principales modelos que podrían darse, sin perjuicio de otros que no estén incluidos en ella.
Usuario- Origen
Telecom. Interm. Telecom. Prestador- Destino
Ejemplos
Paciente
Miembro/s equipo salud
Teleconsulta
Paciente
Centro Servicios
Miembro/s equipo salud
Telemonitoreo
Paciente + Miembro/s Equipo Salud
Miembro/s equipo salud
Teleconsulta, telecomité
Paciente + Miembro/s Equipo Salud
Centro Servicios
Miembro/s equipo salud
Telemonitoreo
Miembro/s Equipo Salud
Miembro/s equipo salud
Teleinterconsulta
Miembro/s Equipo Salud
Centro Servicios
Miembro/s equipo salud
Teleinterconsulta, otros
Nota: para la definición de “Centro Servicios” ver más adelante la sección: Origen - Destino - Centro de Servicios. Dispositivo La indicación de qué dispositivos hardware o software se utilizan, para qué propósito, si estos son dispositivos médicos o no, si son invasivos, si requieren calibraciones, si cuentan con certificaciones indicando cuales, la noción explícita de si proporcionan algún grado de predicción/feedback (soporte a la toma de decisión), si involucran uso de Inteligencia Artificial, quién o quiénes son los profesionales y técnicos que deberían operarlos, o si es operado por el paciente y si su uso requiere de una capacitación formal. Para los términos, conceptos,
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definiciones, identificación y categorías relacionadas con los dispositivos médicos se sugiere considerar para ello también ya sea la Universal Medical Device Nomenclature System (UMDNS) y/o la Global Medical Device Nomenclature (GMDN), distintas nomenclaturas, pero que comparten una base común. Estándar/Certificaciones La indicación de eventuales estándares adoptados o utilizados ya sea en el diseño, planificación u operación del servicio de telesalud (ej. ISO 13131) y/o certificaciones relacionadas aplicables con las que cuenta el servicio. Indicando el nombre del estándar o certificación, su alcance, período de vigencia (si aplica) y referencia al mismo. Protocolo/Registro La indicación de la existencia de protocolos formales relacionados con el servicio de telesalud con su referencia y la indicación del soporte y lugar o sistema dónde se realiza el registro clínico asociado a las actividades y/o prestaciones de telesalud previstas por el servicio (si en el origen, destino o ambos) explicitando además quiénes serían los actores que pueden acceder a él. Medio de comunicación Indicación de los tipos de canales y los medios de comunicación usados en las prestaciones o servicios de telesalud, con la indicación explícita de cuáles de ellos podrían (o no) ser utilizados para dar indicaciones u órdenes médicas. Posibles medios de comunicación:
● Mensajería de Texto/Audio (SMS, Chat etc.) [R] ● Correo electrónico [R] ● Formularios por sistema [R] ● Sistemas de Ingreso de órdenes médicas computarizadas (CPOE) ● Teléfono ● Videoconferencia ● Señales biológicas (e.g. ECG) ● Resultados de exámenes POC (Point of Care)
[R]: Medios más riesgoso si son utilizados para enviar órdenes médicas (cfr. Joint Commission: Information Management Standard, Dic. 2016) Posibles tipos de canales:
● Análogo ● Digital
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Modalidad de Transmisión Indicación de las modalidades de transmisión: tiempo real (sincrónica), diferida (asincrónica) o híbrida utilizadas en las distintas actividades o prestaciones consideradas por el servicio de telesalud. Ámbito Paciente/Usuario El ámbito o entorno físico en el que se encuentra el paciente o usuario del servicio o prestación de telesalud. Posibles valores alternativas:
● Establecimiento/Infraestructura de Salud (Pública/Privada) ● Establecimiento de Atención Primaria ● Establecimiento de Atención Secundaria ● Establecimiento de Atención Terciaria ● Domicilio ● Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores (ELEAM) ● Unidad o plataforma móvil (por ej. avión, barco, bus, operativos de salud) ● Plataformas fijas (por ej. petrolera) ● Trabajo (laboral)
Proceso Clínico - Asistencial La indicación de los procesos clínico-asistenciales en los que se inserta el servicio o prestación de telesalud en cuestión, según el prestador del caso. Por ej. - en el caso del Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales - aquellos indicados en el Programa Nacional de Telesalud - En el contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud (2018):
- Atención Ambulatoria - Atención Hospitalaria - Atención de Urgencia - Procedimiento Quirúrgico - Apoyo Diagnóstico y/o Terapéutico
Origen - Destino - Centro de Servicios La indicación del origen de la necesidad o demanda de servicio o prestación de salud y la indicación del destino de esa demanda o solicitud. Es decir, la indicación del centro o lugar desde el cual nacen o se podrán originar las solicitudes, necesidades, consultas o demandas de alguna atención o prestación de telesalud (el origen), pueden ser una o más orígenes o centro de origen, y por otra parte la indicación del lugar o centro al que están dirigidas, es decir el lugar que va a recibir para contestar o satisfacer esas necesidades (destino), aquí también pueden existir uno o más destinos. De darse el caso, se debe indicar también la existencia de eventuales centros de servicios de telesalud intermedios que pudieran existir entre origen y destino.
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Se entiende por centros de servicio de telesalud aquel centro, unidad, entidad, estructura u organización con las funciones de gestión y mantenimiento del sistema de comunicaciones e información a través del cual es posible llevar a cabo servicios de telemedicina o telesalud. Se encarga de la instalación y mantenimiento de los dispositivos, sensores, sistemas o instrumentos en lugares remotos o de origen (por ej. en el domicilio del paciente o en otros centros de salud), de la provisión, gestión y mantenimiento de los medios de comunicación (incluida la gestión de mensajes de alerta) entre los pacientes y los médicos u otros profesionales de la salud, y de la formación de los miembros del equipo de salud, pacientes y sus familias en la utilización de los instrumentos que se utilizan para tales efectos. Como mínimo, por ejemplo, el centro de servicios gestiona la información sanitaria generada por el paciente, usuario o aquella que desde el centro o lugar de origen debe ser enviada al centro de destino, y por otra parte entrega la respuesta y resultados al usuario o centro de origen solicitante. No es infrecuente que las funciones de un centro de servicios sean desempeñadas en realidad por el mismo prestador de salud a través de alguna de sus unidades o departamentos, según el caso o el tipo de servicio o prestación. O sea, puede darse que el centro de servicios coincida con el prestador de salud (ya sea en destino u origen). Sin embargo, cuando así no fuera, es preciso explicitar la existencia de un centro de servicios “intermedio” en la caracterización de un servicio o prestación de telesalud puesto que resulta relevante para la determinación del modelo relacional y organizacional en el que se enmarca el servicio de telesalud. Esto se puede apreciar también en el esquema de las alternativas de modelos relacionales anteriormente expuesto. Ejemplo de caracterización de un servicio de telesalud de acuerdo a este modelo Un ejemplo de uso del modelo para la caracterización del servicio en el caso de informe de
fondos de ojos para detección de Retinopatía Diabética por telemedicina.
Objetivos Sanitarios:
● Prevención: ceguera en pacientes diabéticos, y
● Diagnóstico: retinopatía diabética fundamentalmente Contexto Clínico:
● Control paciente con diabetes mellitus
Área salud:
● Oftalmología
Equipos de salud involucrados:
● Centro de origen: Tecnólogos Médicos, Enfermera (o) Coordinadora de la UAPO, ingeniero informático.
● Centro destino: Oftalmólogo (con utilización previa de DART, ver más abajo).
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Modelo Relacional:
Usuario-Origen Telecomunicaciones Prestador-Destino
Paciente + Profesional de la Salud Tecnólogo Médico
Oftalmólogo/DART
Dispositivos:
● Cámara retinal midriática o no midriática (no invasiva), certificada y calibrada operada por Tecnólogo Médico.
● Plataforma tecnológica con uso de Inteligencia Artificial (DART). ● Computador.
Estándar/Certificación:
● n/d
Protocolos/Registro:
● Registro en Plataforma de imágenes (DART, UdeC). ● Informe examen.
Medio de comunicación:
● Digital; Formulario por Sistema.
Modalidad de Transmisión:
● Diferida (asincrónica).
Ámbito paciente usuario:
● Establecimiento atención primaria.
Proceso Clínico Asistencial:
● Apoyo Diagnóstico.
Origen/Destino/Centro de servicios:
● Origen: Establecimiento de atención primaria (UAPO).
● Centro de servicios: Unidad de Telemedicina Universidad de Concepción.
● Destino: Unidad de Telemedicina UdeC.
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Referencias y fuentes utilizadas Ministero della Salute (ed.): TELEMEDICINA. Linee di indirizzo nazionali. Italia (2014) http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf
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4. MARCO REGULATORIO PARA LA TELEMEDICINA Y LA
TELESALUD
4.1 Introducción
El marco regulatorio es un componente esencial para la gestión de los riesgos dentro de los
distintos escenarios de la telemedicina y la telesalud. Con el término “marco regulatorio” hacemos
referencia no sólo a las normas jurídicamente vinculantes de nuestro ordenamiento jurídico
vigente aplicables a la telemedicina y la telesalud, y a la jurisprudencia sobre la responsabilidad
legal de prestadores y profesionales de la salud, sino también a normas no vinculantes que
provienen de pautas o directrices internacionales o códigos de buena prácticas profesionales,
entre otras fuentes de cumplimiento no vinculante. En este contexto, el análisis y las
recomendaciones en materia regulatoria dentro de estos lineamientos apuntan a dar un
fundamento jurídico normativo al desarrollo de la telemedicina y la telesalud como una práctica
normal centrada en el paciente, con garantías de calidad y seguridad, y a proporcionar elementos
básicos a tener en cuenta para futuras propuestas normativas, regulatorias y/o legales.
Los criterios que ayudan a orientar este análisis y recomendaciones regulatorias son los mismos
que inspiran a los lineamientos en su conjunto. El criterio de complementariedad en este ámbito
significa considerar sólo las implicaciones regulatorias que el factor distancia (en lugar y tiempo)
introduce en la relación entre equipo de salud y paciente, manteniendo las reglas y principios de
la relación clínica presencial, pues esta última no es sustituida sino complementada por la
modalidad a distancia. A su vez, el criterio de analogía persigue el propósito de no introducir
nuevos principios y reglas en el análisis de la prestación a distancia cuando son aplicables por
analogía los mismos que rigen a la prestación presencial; por otro lado, mantener la analogía
entre ambas prestaciones permite identificar claramente cuáles son las diferencias relevantes
introducidas por la distancia y cuáles tienen efectos normativos modificadores o innovadores. Por
otra parte, cuando se analizan los regímenes de responsabilidad legal aplicables a la
telemedicina, es necesario tener en cuenta el criterio de explotación del conocimiento ya
existente relacionado con la doctrina y jurisprudencia en esta materia aplicada a la prestación
presencial y que se puede extender a la prestación a distancia. Por último, el análisis del marco
regulatorio y las recomendaciones que surjan del mismo deben entenderse válidas para todo el
sector de salud, comprendiendo prestadores públicos y privados, médicos y otros profesionales
de la salud o técnicos, junto a otros actores relacionados como proveedores o instituciones
pagadoras.
La telemedicina y la telesalud en nuestro país no cuentan con una regulación específica ni por
vía legal ni reglamentaria. Aunque existe un marco jurídico que le es aplicable de manera
indirecta que está compuesto de normas jurídicas generales de distinta jerarquía. En el extremo
superior de la pirámide normativa está la Constitución Política de Chile que en el artículo 19 núm.
9 asegura a todas las personas el derecho a la protección de la salud y establece como deber
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del Estado proteger el libre e igualitario acceso a acciones de promoción, protección y
recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Este derecho constitucional está
reforzado por Ley 18.575 Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del
Estado que en su artículo 3° establece la función pública del Estado de satisfacer las necesidades
de la población de manera continua y permanente. El DFL N°1/2005 refuerza aún más el
contenido de este derecho constitucional y las funciones del Estado al respecto, disponiendo en
su artículo 1° que corresponde al Ministerio de Salud la responsabilidad de coordinar, controlar
y, cuando corresponda, ejecutar las acciones de salud.
Además del DFL N°1/2005, hay otras leyes comunes aplicables a la telemedicina y la telesalud.
En primer lugar, cabe mencionar a la Ley 20.584 que regula los derechos y deberes que tienen
las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. Esta ley consagra el
derecho a la autonomía del paciente (consentimiento informado), el derecho de información, y el
derecho de confidencialidad y privacidad (reserva de la información contenida en la ficha clínica),
los cuales se desarrollan y complementan en los reglamentos respectivos de esta ley. Vinculada
a ley antes mencionada se encuentra la Ley 19.628 sobre protección de la vida privada que
regula el almacenamiento, tratamiento y transmisión de datos de carácter personal, dentro de los
cuales se incluyen los datos sensibles como los de salud. Otra ley pertinente en esta materia es
la Ley 19.799 sobre documentos electrónicos, firma electrónica y servicios de certificación de
dicha firma, desarrollada y complementada por su Reglamento, Decreto N°181/2002, luego
modificado por el Decreto N°14/2014. Otras normas aplicables de rango inferior al legal, están
contenidas en decretos que afectan la regulación de la seguridad de la información en
telemedicina y telesalud, a saber el Decreto 83/2005 que aprueba norma técnica para los órganos
de la administración del Estado sobre seguridad y confidencialidad de los documentos
electrónicos, y el Decreto 81/2004 que aprueba norma técnica para los Órganos de la
Administración del Estado sobre interoperabilidad de documentos electrónicos.
Finalmente, hay que mencionar las normas jurídicas generales aplicables a los profesionales de
la salud y que pueden extenderse por analogía para el ejercicio de la telemedicina y la telesalud.
Primero están las normas del Código Sanitario que regulan el ejercicio de las profesiones de
salud, en su libro V titulado “Del ejercicio de la medicina y profesiones afines” (médico-cirujano,
cirujano-dentistas, enfermera, matrona, tecnólogo médico con mención en oftalmología, químico-
farmacéutico). Además, en este mismo cuerpo legal se regulan otras prácticas que son
relevantes para la telemedicina como lo es la receta médica electrónica (artículo 101). Y en lo
que atañe al régimen de responsabilidad legal de los prestadores y profesionales de la salud, las
normas de referencia son las del Libro IV del Código Civil, cuando se trata de la responsabilidad
contractual y/o extracontractual de prestadores y profesionales de la salud privados, y la Ley
19.966 que establece un régimen de garantías en salud, cuando se trata de la responsabilidad
de los prestadores de salud públicos y profesionales de la salud en calidad de funcionarios
públicos.
Dentro de las normas no vinculantes que son de relevancia para la telemedicina y la telesalud,
cabe mencionar, en primer lugar, la Resolución WHA.58.28 de la Organización Mundial de la
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Salud, adoptada en la 58ª Asamblea Mundial de la Salud de 2005, mediante la cual se insta a
los Estados miembros a la elaboración de planes estratégicos de cibersalud que cuenten, en
otros aspectos, con los marcos jurídicos apropiados; además, insta a los Estados miembros a
que fomenten la colaboración multisectorial para definir criterios y normas de cibersalud,
asegurando de ese modo la disponibilidad de normas en materia de calidad, seguridad y ética, y
el respeto de los principios de confidencialidad de la información, privacidad, equidad e igualdad.
En segundo término, es importante referirnos a otro documento internacional que establece,
específicamente, orientaciones, principios y recomendaciones éticas para el desarrollo e
implementación de la telemedicina, la Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre Ética
de la Telemedicina, adoptada en la 58° Asamblea General de la AMM (Copenhague, 2007) y
enmendada por la 69° Asamblea General de la AMM (Reykjavik, 2018). La Declaración establece
principios éticos orientados a la relación médico-paciente, la autonomía y privacidad del médico,
la responsabilidad del médico y la calidad de la atención, junto con un grupo de
recomendaciones, dentro de las cuales está la promoción de la creación de normas éticas, de
práctica, legislación nacional y acuerdos internacionales sobre asuntos relacionados con el uso
de la telemedicina.
4.2 Principios jurídicos orientadores aplicables a la telemedicina
Teniendo en cuenta que la telemedicina y la telesalud está regulada por normas jurídicas de
carácter general que no están específicamente dirigidas a regular estos servicios y prestaciones,
resulta necesario contar con un conjunto ordenado y estructurado de principios que ayuden a
interpretar estas normas jurídicas. Los principios no solo cumplen la función de extender por
analogía normas jurídicas de aplicación general, sino también desempeñan la función de
especificar cuándo se debe contar con normas jurídicas especiales. De este modo contribuyen a
definir una estrategia regulatoria de mínimos y a orientar el diseño, elaboración y aplicación de
una regulación específica en el caso que la autoridad legislativa y/o regulatoria nacional decide
hacerlo.
Fig. 1: Esquema de principios orientadores aplicables a la telemedicina
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Los principios propuestos se estructuran en cuatro clases: la primera clase de principios
(principios marco) operan de manera transversal en los siguientes tres clases de principios y con
el objetivo de garantizar que la telemedicina cumpla con un estándar de cuidado no inferior a la
atención de salud presencial, complementando a esta última sin sustituirla, y de este modo la
valide como una práctica normal bajo estándares de calidad y seguridad. La segunda clase de
principios está formada por principios habilitantes para la prestación de cualquier servicio de
telemedicina, y las dos siguientes clases corresponden a principios procedimentales que
establecen las condiciones operativas para estas prestaciones (principios operativos) y los
requisitos que garantizan un estándar adecuado de atención a distancia dentro de la relación
entre profesionales de la salud y el paciente (principios de protección al paciente).
El conjunto de estos principios tiene un doble alcance. Un alcance objetivo que apunta tanto a
delimitar la aplicación de las normas jurídicas exigibles y vigentes al ámbito específico de la
telemedicina como a proporcionar un contenido específico a las obligaciones jurídicas de los
prestadores de salud y a los derechos de los pacientes, y asimismo, a dar un contenido aplicable
a la situación concreta en ausencia de una norma especial. Los principios poseen también un
alcance subjetivo en cuanto permiten atribuir qué reglas jurídicas son aplicables según el tipo de
actor involucrado en una prestación de telemedicina, sea este un prestador institucional de salud
público o privado, un profesional médico u otros profesionales de la salud y técnicos.
Principios marco. Integrados por los principios de analogía y complementariedad que se aplican
de manera transversal a la prestación y servicios de telemedicina y telesalud. El principio de
analogía se sustenta en la idea de que la telemedicina no es más que otro modo de proveer el
mismo cuidado en salud que se presta de manera presencial, y no una nueva clase de atención
clínica por sí misma. Aunque la atención a distancia debe entenderse también a la luz del
principio de complementariedad. Este último principio adquiere dos sentidos: la telemedicina y la
telesalud tiene por objetivo el fortalecimiento del sistema de atención de salud y cada prestación
a la distancia cumple una función complementaria a las prestaciones presenciales y no una
función sustitutiva. A su vez, el principio de analogía también adquiere dos sentidos: un sentido
formal (heurístico), las reglas, principios y criterios jurídicos que son aplicables a la atención de
salud presencial son también aplicables a la atención de salud a distancia, salvo que exista un
regla especial para esta última; y, un sentido material (criterio no inferioridad), el mismo estándar
de seguridad, calidad y cuidado que es válido para el escenario presencial rige también para la
prestación a distancia, de tal modo que la telemedicina no puede ser una justificación para
entregar un estándar inferior de cuidado.
Principios habilitantes. Son aquellos principios que se aplican para el desarrollo de la
telemedicina y telesalud en una organización de salud y que permiten identificar que se cuenta
con los medios físicos y humanos para el funcionamiento de las prestaciones y servicios a
distancia y que estos sean seguros, adecuados e idóneos para la atención del paciente. Estos
principios están dirigidos de preferencia a los prestadores de salud y al sistema de salud mismo.
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● Principio de habilitación profesional. A partir del principio de analogía se deriva el
principio de habilitación profesional para el ejercicio de la telemedicina, en virtud del cual
quienes están autorizados para el ejercicio de la medicina y otras profesiones de la salud
en la modalidad presencial, según el Código Sanitario en su libro V (artículos 112 y
siguientes), lo están también para el ejercicio de la misma en la modalidad a distancia.
Este es el régimen común en el derecho comparado respecto de la exigencia de licencia
para el ejercicio de la telemedicina. Si bien la habilitación profesional constituye el mínimo
jurídicamente exigible, la autoridad regulatoria y/o los prestadores de salud podrían
recomendar que los profesionales de salud cuenten con competencias técnicas
específicas para prestar servicios de telemedicina, mediante certificaciones válidas para
este fin.
● Principio de idoneidad. Este principio tiene, al menos, tres sentidos. El primero, que se
deriva del principio marco de analogía, expresa el criterio de no inferioridad: la calidad de
la prestación telemédica no debe ser inferior a la calidad de la prestación presencial, de
lo cual se deriva que no toda atención de salud puede y debe proveerse a través de
telemedicina. El segundo sentido expresa la condición de idoneidad en que se deben
encontrar los medios técnicos (dispositivos de apoyo y otros insumos) y humanos para
realizar las prestaciones a distancia que debe garantizar el prestador de salud. El tercer
sentido apunta a establecer como criterio habilitante una relación clínica presencial previa
para la prestación clínica a la distancia. Este criterio, sin embargo, es minoritario en el
derecho comparado (ej. Alemania, Portugal y Brasil). Para estos lineamientos, de acuerdo
al marco regulatorio vigente en nuestro país, este no sería un criterio exigible
jurídicamente. No obstante, la autoridad regulatoria y/o los prestadores de salud podrían,
para determinados contextos clínicos y tipo de pacientes, recomendar este criterio de
idoneidad (Véase sección 5.1 Deberes y estándares del cuidado clínico. Punto 6).
Principios operativos. Son aquellos principios que deben ser aplicados al inicio o durante cada
prestación clínica a la distancia y que configuran elementos básicos de la relación entre equipo
de salud y paciente para brindar servicios de telemedicina seguros y de calidad. Estos principios
se proyectan en el proceso de atención clínica a la distancia a través del último conjunto de
principios, el de protección al paciente. Los principios operativos están dirigidos de preferencia a
los médicos, a otros profesionales de salud y a los pacientes, como también al personal técnico
que apoya el proceso de atención en lo relativo a la seguridad de la información.
● Principio de identificación y autenticación. La identificación y autenticación del
paciente, el médico y/u otros profesionales de la salud, y del prestador de salud, se debe
considerar obligatoria antes del inicio cualquier servicio telemédico con presencia o
ausencia del paciente. Es esencial que el médico y el paciente se puedan identificar y
autenticar mutuamente con toda seguridad cuando tenga lugar una prestación
telemédica.
● Principio de registro. Todas las atenciones de salud brindadas por servicios de
telemedicina deben ser registradas de manera integrada y ordenada cronológicamente,
evitando la fragmentación de la información y con ello el riesgo de decisiones clínicas que
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no cuenten con toda la información disponible. Para ello se hace necesario el uso de
fichas clínicas electrónicas compartidas o únicas.
● Principio de suficiencia. En toda prestación a distancia el médico debe determinar si
cuenta con información suficiente, en cantidad y calidad, para iniciar la atención a
distancia y/o emitir un diagnóstico o proponer un tratamiento u otra indicación clínica. El
médico y eventualmente otro profesional de salud debe procurar obtener información
suficiente de la ficha clínica y/o de otra fuente como el relato del paciente, en su caso, o
la información proporcionada por otro médico involucrado en la atención del paciente.
Cuando se brinda una atención telemédica al paciente por medio de un equipo de salud,
el médico especialista tratante que está a la distancia debe asegurarse de la presencia
en el centro de origen de personal suficiente y pertinente que atienda al paciente y le
preste la asistencia debida (recursos disponibles localmente).
Principios de protección al paciente. Son aquellos principios que acompañan a todo el proceso
de la relación clínica a la distancia, cuyo objetivo es garantizar estándares mínimos de seguridad,
eficacia y calidad en la atención de salud por telemedicina, resguardando los derechos de los
pacientes consagrados por nuestra legislación. La Ley 20.584 regula el derecho del paciente a
la seguridad y calidad en la atención de salud (artículo 4°) junto con los derechos de autonomía,
privacidad y confidencialidad. Estos principios están dirigidos de preferencia a los médicos, otros
profesionales de salud y a los pacientes, como también, a los prestadores de salud y a los
técnicos que apoyan el proceso de atención en cuanto a la seguridad técnica de la información.
● Principio de seguridad de los datos. El prestador de salud debe garantizar que toda
prestación clínica a distancia cuenta con los medios técnicos adecuados para garantizar
la seguridad del almacenamiento y transmisión de los datos del paciente, estableciendo
los mecanismos de protección de los datos sensibles de acuerdo a la legislación vigente.
El médico en cada prestación a distancia debe comprobar que los equipos funcionan
correctamente para ejecutar los servicios telemédicos de acuerdo a los protocolos de
seguridad de los datos.
● Principio de confidencialidad y privacidad. El o los médicos junto con otros
profesionales de salud involucrados en la atención de un paciente mediante telemedicina
están obligados, cada uno y en conjunto, a respetar la confidencialidad y privacidad del
paciente, de acuerdo a lo que establece nuestra legislación vigente. La entrega de
información del paciente a terceros no involucrados en la atención de salud se debe
realizar con la autorización expresa de la ley o del propio paciente. Los prestadores de
salud están obligados a resguardar la confidencialidad de la información del paciente
cuando la ponen a disposición de proveedores de servicios informáticos externos.
● Principio del consentimiento informado. En la atención clínica a la distancia este
principio que cautela la autonomía del paciente tiene matices especiales que cabe
destacar en comparación con la atención presencial. Primero, las características propias
de la modalidad de atención por telemedicina con sus riesgos y limitaciones deben ser
informadas al paciente, razón por la cual no basta con el consentimiento tipo que se utiliza
para la prestación presencial. Segundo, debido a que la modalidad a distancia requiere
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tratamiento e intercambio de datos, especial importancia adquiere el consentimiento del
paciente para el uso de sus datos. Por último, este principio en cuanto a su formalidad
(consentimiento informado verbal o por escrito), si bien está sujeto a las mismas
exigencias legales de la atención en salud presencial, es recomendable que los pacientes
cuenten siempre con una hoja de información, con un formato uniforme (ver Anexo 1.
Propuesta de estructura de Consentimiento Informado en Servicios de Telemedicina), que
contemple las características de la atención a distancia. Otras recomendaciones
especiales respecto de este principio se indicarán en el apartado correspondiente (Véase
sección 4.5 Consentimiento informado en servicios de telemedicina)
● Principio de continuidad del cuidado del paciente. Los actos y procesos de atención
al paciente bajo la modalidad telemédica son parte integral de un sistema bien organizado
que debe garantizar la continuidad del cuidado del paciente, evitando la fragmentación
en la atención de salud, ya sea entre los actos telemédicos, o entre estos actos y los
presenciales. Este deber recae primariamente en el prestador, quien debe diseñar e
implementar mecanismos que aseguren, dentro de protocolos, que cada prestación a la
distancia se cierra con la debida y completa información al paciente y, al mismo tiempo,
ofrecer los medios para que el paciente pueda contactar al prestador de salud y recibir
respuesta oportuna. Lo anterior no obsta a que los profesionales de la salud involucrados
en la atención del paciente asuman responsabilidades por la continuidad del cuidado,
cuando incumplen sus respectivos deberes profesionales establecidos en los protocolos.
4.3 Regímenes de responsabilidad legal aplicables a la telemedicina y la telesalud
La prestación clínica a distancia, al igual que la prestación clínica presencial, posee el riesgo -no
deseado aunque existente- de que se incurra en daños al paciente producto de la negligencia de
uno o más de los actores de salud involucrados en su atención. En algunos de estos casos y
cumpliéndose ciertos requisitos legales, se puede configurar una responsabilidad civil. Esta
responsabilidad puede ser definida como un sistema de atribución de riesgos en virtud del cual
una persona se encuentra obligada a indemnizar a otra producto de haberle causado un daño. A
continuación analizaremos este tipo de responsabilidad por ser más frecuente en el ámbito de la
salud que la responsabilidad penal por imprudencia médica y, además, por constituir el régimen
común para interpretar la responsabilidad legal en términos generales.
Uno de los ámbitos de mayor interés dentro de la responsabilidad civil, como recién señalamos,
es la responsabilidad civil médica. Esto debido a las diversas manifestaciones de daños propios
de la praxis médica, hoy en día altamente tecnificada, como también de la necesidad de distinguir
entre aquellos daños y riesgos que son inherentes a la enfermedad, de aquellos que son
introducidos debido a la actividad negligente del médico, otro profesional de la salud y/o del
prestador. De atribuirse todo daño que manifieste el paciente al prestador y a los profesionales
de salud que intervienen en la atención, la práctica médica sería inviable. También una adecuada
distribución de riesgos de acuerdo a principios jurídicos debería desincentivar una medicina
defensiva, la que sin duda produce efectos negativos tanto para la atención clínica como para el
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servicio de salud en su conjunto. De ahí la importancia de precisar y delimitar los regímenes
legales de responsabilidad en telemedicina según los diversos actores que intervienen en la
atención de salud.
La responsabilidad civil médica es un régimen especial de responsabilidad civil que no está
regulado por una legislación específica (a diferencia de otros regímenes de responsabilidad civil
como, por ejemplo, el de ensayos clínicos y productos sanitarios defectuosos), salvo la de los
prestadores públicos de salud a los cuales se les aplica por ley el régimen de falta de servicio
por parte del Estado. El régimen de la responsabilidad civil médica es resultado de la elaboración
jurisprudencial, caso a caso, y del conocimiento de expertos (dogmática jurídica).
Este tipo de responsabilidad se encuentra sujeta a consideraciones especiales que la diferencian
del régimen general de responsabilidad civil. Por ejemplo en el régimen general las partes
puedan modificar en forma previa el grado de culpa por el cual cada parte responderá (grave,
leve o levísima) ante una infracción del deber de cuidado. En cambio, en materia médica,
modificar el grado de culpa por la cual será responsable el profesional de la salud no es posible
de hacer por vía contractual. Esta diferencia obedece fundamentalmente a que la responsabilidad
civil médica consiste en un modo de proteger intereses fundamentales de la persona, los cuales
son irrenunciables.
Otro aspecto que diferencia la responsabilidad civil médica del régimen general se encuentra en
el valor probatorio de los registros privados (por ej. la ficha clínica). De acuerdo a las reglas
generales del derecho de obligaciones, los documentos elaborados por solo una de las partes
jamás constituyen prueba en favor de ella, ni sirven para acreditar una pretensión ante terceras
personas. En materia médica, en cambio, es frecuente que los registros elaborados por la
institución de salud y sus profesionales constituyan prueba y sean por tanto un medio de defensa
idóneo, pudiendo estos eventualmente excluir la responsabilidad civil.
La telemedicina y la telesalud están circunscrita a los principios y reglas propias de la
responsabilidad civil médica, aunque, dado el factor distancia y el uso de tecnologías de la
información, requiere de un análisis específico de las obligaciones y deberes de cada una de las
personas que intervienen en una atención de salud bajo esta modalidad. Desde este enfoque,
es importante considerar que las obligaciones y deberes del médico y de otros profesionales de
la salud que realizan telemedicina son en principio las mismas obligaciones y deberes propios
de la actividad presencial, aunque pueden verse modificados o ampliados por el factor distancia.
En consecuencia, el análisis y recomendaciones en esta materia para la modalidad telemedicina
operan de manera complementaria al régimen de responsabilidad civil médica aplicada a la
modalidad presencial.
Un punto de partida para el análisis es considerar que toda responsabilidad civil es una infracción
a un deber preexistente. Por ello, en caso que se produzca un daño dentro una atención de salud
telemédica, será necesario determinar el contenido y alcance de las obligaciones y deberes de
cada uno de los actores involucrados en la atención de salud, y si estos se han cumplido. De la
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comparación entre estas obligaciones y deberes, y el comportamiento efectivo, se podrá
determinar si se ha incurrido en una infracción que pudiere dar lugar a responsabilidad civil.
Para este fin se destaca la importancia de los modelos de atención y protocolos de acción de los
intervinientes en el proceso clínico, los cuales contribuyen a especificar y anticipar las
posibilidades que de hecho pueden ocurrir en las prestaciones clínicas a distancia. De esta
forma, ayudan a reducir los riesgos y disminuir la ocurrencia de un daño al paciente. En todo
caso, si bien existen responsabilidades compartidas por el equipo de salud que desarrolla de
forma conjunta el proceso de atención clínica de acuerdo a ciertos protocolos, estas
responsabilidades son diferenciadas según las esferas de competencia profesional de cada
profesional participante.
Para determinar el alcance de la responsabilidad de cada profesional de la salud en actividades
de telemedicina y telesalud, se habrá de tener en cuenta los deberes que le corresponden según
normas jurídicas, usos normativos (lex artis) y el estándar de conducta que la jurisprudencia ha
establecido según un patrón abstracto de diligencia debida. En el caso de los médicos, las
fuentes normativas legales de la responsabilidad son la Ley 19.966 sobre Régimen General de
Garantías en Salud (conocida como Ley AUGE-GES) y la Ley 20.584, junto con otras fuentes no
legales como lex artis médica, la cual consiste en el estándar de buen desempeño profesional
que comprende el conocimiento actualizado y las habilidades y destrezas necesaria para una
atención óptima e integral de los pacientes. En el caso de los profesionales de enfermería, están
sujetos a las normas que regulan la gestión del cuidado (artículo 113 del Código Sanitario y
Resol. Exc N°1127/2007 que fija el texto de la Norma General Administrativa Nº 19, “Gestión del
Cuidado de Enfermería para la Atención Cerrada”). En el caso de otros profesionales no
pertenecientes al ámbito de la salud como el personal técnico o proveedores de servicios que
deben garantizar, por ejemplo, la seguridad de la información, están sujetos a las normas
comunes de responsabilidad civil.
En cuanto a los regímenes de responsabilidad aplicables a las actividades en telemedicina y
telesalud, cabe tener presente tres aspectos: a) si en dicha actividad participó el Estado a través
de sus órganos de administración o de sus funcionarios (de hospitales o servicios de salud
públicos); b) en caso de tratarse de una relación entre privados, si existe un vínculo contractual
entre ellas; c) si el vínculo contractual fue establecido con un prestador institucional, privado de
salud o un prestador individual (una persona natural).
a) En este caso, se aplica el régimen de responsabilidad del Estado, establecido a partir del
artículo 38 inciso 2° de la Constitución Política de la República, en conjunto con lo establecido
en el artículo 44 de la Ley 18.575 que establece la responsabilidad de los órganos del Estado
por falta de servicios y que, en el caso de hospitales o servicios públicos de salud, está regido
por el artículo 38 de la Ley 19.966 (AUGE-GES). La carta fundamental establece la posibilidad
de reclamar judicialmente por los derechos que se vean lesionados como consecuencia de la
actividad de los órganos de la Administración del Estado y la Ley AUGE establece que en materia
sanitaria estos órganos serán responsables de los daños que causen por falta de servicio. La
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jurisprudencia mayoritaria define la falta de servicio como aquella en que el prestador público
actúa de manera deficiente en relación con un estándar esperado de conducta, o actúa
tardíamente o bien no actúa. La doctrina también la ha denominado “culpa de la organización”
en cuanto la falta de cuidado debido puede que no sea atribuible a persona determinada, sino
que se debe a una negligencia en los procesos y mecanismos de control de la organización. De
todas formas, si la falta de servicio del Estado es atribuible a personas determinables, el
prestador público de salud pueda accionar contra el funcionario que haya incurrido en falta
personal.
b) En el caso de que exista entre las partes un vínculo contractual previo, se distinguen dos
regímenes de responsabilidad civil: contractual y extracontractual. En materia de responsabilidad
civil médica, la doctrina estima que el régimen general en materia de responsabilidad es el
contractual, por cuanto se indemnizan aquellos daños asegurados a través del contrato entre el
paciente y la institución de salud. Por nuestra parte estimamos que, en materia de
responsabilidad civil en telemedicina y telesalud, el régimen general corresponderá al
contractual, porque la situación normal consiste en la existencia de un vínculo previo entre las
partes, en que la prestación de salud fue previamente aceptada por el paciente a través de un
proceso de consentimiento informado. De modo que, en la atención clínica a distancia, es poco
probable encontrarse con escenarios en los cuales no exista un vínculo contractual previo entre
el médico y el paciente.
c) En el caso de que el vínculo contractual previo sea con un prestador institucional privado de
salud, este no responde solo por los hechos que le sean directamente imputables (por ej.
deficiencias organizacionales o fallas en la infraestructura), sino también por el hecho del médico
que está contratado o por el hecho del médico que presta servicios a la clínica.
4.4 Responsabilidad legal del médico: hacia una lex artis en telemedicina
La responsabilidad civil del médico está determinada por la infracción de deberes de cuidado que
le corresponden como profesional y estos deberes emanan de la lex artis ad hoc, que está
formada por aquellas prácticas reconocidas como correctas por los pares. La pregunta que surge
es en qué medida y en cuáles aspectos el factor distancia intensifica o amplía los deberes que
emanan de la lex artis médica aplicada en los escenarios presenciales.
La modalidad a distancia puede intensificar ciertas obligaciones o incluso introducir nuevas
obligaciones que alteran el estándar tradicional de cuidado por el cual responde el médico. En el
contexto de telemedicina, ciertas obligaciones pueden intensificarse y, por ende, afectar la
responsabilidad médica, ello debido, por ejemplo, a la importancia que adquiere el registro
sistemático y ordenado de las actividades clínicas cuando la relación médico-paciente está
mediada por la distancia y por lo decisivo que son los registros para que el médico cuente con
información suficiente, en calidad y cantidad, para la toma de decisiones. Por otro lado, la
distancia es un factor que amplía la responsabilidad civil médica, generando nuevas obligaciones
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que no están en los escenarios presenciales; por ejemplo, introduciendo el deber especial de
identificación y autenticación del equipo médico y del paciente, o deberes exigidos por protocolos
establecidos para los servicios telemédicos, o deberes relativos a la confidencialidad, privacidad
y seguridad de la información del paciente. En síntesis, el elemento distancia en la atención de
salud puede afectar el estándar de diligencia exigido para el médico, el cual sirve de base para
determinar su responsabilidad.
A continuación proponemos un conjunto de deberes que el médico debe seguir en una prestación
clínica a distancia y que afectan la lex artis por cuanto introducen nuevos deberes o bien
intensifica los deberes exigidos en la actuación presencial. Para ello distinguimos, por una lado,
nuevos deberes que responden a un nuevo escenario de riesgo en la relación clínica que se
deriva directamente del factor distancia (impacto de primer orden) y, por otro lado, deberes que
ya están presentes en una relación clínica presencial, pero que se intensifican porque el factor
distancia aumenta el riesgo (impacto de segundo orden).
Fig. 2 Esquema de principios y deberes de cuidado
Ampliación de los deberes de cuidado
● Deber de identificación y autenticación. Si bien puede construirse este deber sobre una
base legal, la especificidad de su contenido hace recomendable que se consagre como
un nuevo deber jurídico de carácter especial en el caso que dicte una normativa relativa
a la telemedicina y telesalud. La especificidad obedece al hecho de que no habiendo
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contacto o presencialidad física entre paciente y equipo de salud, es necesario cumplir
con procedimientos de verificación de identidad y autenticidad de los involucrados en los
servicios telemédicos, lo que incluye la identificación de los prestadores de salud (centro
de origen, centro de destino y centros de servicios), y cuyo fundamento es el principio de
seguridad y calidad en la atención de salud. Aplicando el principio de analogía, la base
legal de este nuevo deber está en algunas disposiciones de la Ley 20.584. El deber de
identificación del paciente tiene fundamento en el artículo 5° letra b) que exige a los
prestadores que las personas atendidas sean tratadas y llamadas por su propio nombre.
El deber de identificación del equipo de salud encuentra sustento en el artículo 9° que
expresamente señala que todos y cada uno de los miembros del equipo de salud que
atienden al paciente deben tener algún sistema (visible) de identificación. Por último, el
deber de autenticación se desprende a partir del artículo 4° que fija el principio de
seguridad del paciente y de calidad de la atención de salud, obligando a los miembros de
los equipos de salud y a los prestadores institucionales al cumplimiento de las normas
vigentes y los protocolos establecidos en estas materias. Esta norma legal sustenta el
deber mencionado por cuanto busca asegurar que se eviten errores en la atención de
salud, lo que incluye tanto un error en la identificación de un paciente como también un
error en la identificación de los miembros del equipo de salud.
● Deber de suficiencia de la información. En toda atención al paciente, el médico debe
contar con información suficiente, en calidad y cantidad, para dar inicio a una atención y
luego tomar una decisión clínica. En la modalidad de atención a distancia este deber
adquiere nuevos alcances y exige mayor cuidado en las distintas fases de una prestación,
en virtud de que el profesional de la salud que recaba la información puede que no sea el
mismo que el profesional de la salud que decide y también porque la información es
transmitida de un lugar a otro con el riesgo de pérdida de calidad y cantidad.
Cuando se da inicio a una teleconsulta o teleinterconsulta, el médico y/o profesional de la
salud del centro de origen debe procurar que la calidad y cantidad de la información sea
la necesaria para que el médico del centro de destino pueda comenzar a evaluar las
indicaciones clínicas. Y, por su parte, el médico del centro de destino debe determinar si
la información recibida es suficiente para emitir una recomendación o bien emitir una
indicación clínica, según sea el caso (médico de apoyo o especialista tratante), o de lo
contrario, solicitar al centro de origen nueva información o precisión de la ya recibida.
Para este efecto se puede distinguir entre tres tipos de pérdida de la información
transmitida: estimable técnicamente, total y parcial. Por pérdida estimable técnicamente
se entiende toda aquella pérdida que es esperada según estándares técnicos de
seguridad y conforme a un protocolo de transmisión de la información, tales como los
procesos de compresión de ésta, especialmente cuando ocupa un gran tamaño de datos
(videos o imágenes en alta resolución). La pérdida normal de la calidad de la información
no supone ningún problema práctico por cuanto el médico cuenta con información
suficiente para decidir un curso de acción clínico. Por pérdida total se entiende aquel caso
en que el centro de destino no recibe ningún tipo de información clínica asociada a la
atención. En este caso, corresponde que el centro de destino vuelva a solicitar al centro
de origen el envío de la información. Por pérdida parcial se comprende a aquellos casos
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en los cuales hay una disminución en la calidad de la información mayor a la esperada, o
es de la calidad esperada pero se pierde parte de esta. Los casos de pérdida parcial son
aquellos que son más problemáticos desde el punto de la responsabilidad del médico,
por cuanto exigen un juicio prudencial del profesional respecto al curso a seguir (solicitar
reenvío de la información o resolver un curso clínico con los antecedentes disponibles),
teniendo especialmente en consideración los recursos disponibles en el centro de origen,
por ejemplo la probabilidad de que el reenvío suponga nuevamente una pérdida de la
información transmitida, y el grado de urgencia de la atención clínica.
Estos nuevos deberes asociados a la suficiencia de la información pasan a formar parte
de la lex artis telemédica como también de normas no vinculantes (pautas o
recomendaciones internacionales), más que de una norma jurídica expresa, en virtud de
que dependen de un juicio de razonabilidad del médico que varía caso a caso.
● Deber de seguridad de la información. Si bien el principal obligado a mantener la
seguridad de los datos (en los niveles de transmisión, almacenamiento y tratamiento) es
el prestador de salud, el médico y otros profesionales de la salud tienen el deber respetar
los estándares de seguridad de los datos conforme a los protocolos establecidos por el
mismo prestador de salud.
● Deber de información de atención por telemedicina. En la modalidad de atención
presencial, el deber de información está asociado, por regla general, al derecho del
paciente de consentir informadamente las atenciones de salud, o rechazarlas, para lo
cual requiere información de su estado de salud, diagnóstico, alternativas de tratamiento
y riesgos asociados, como también de sus pronósticos. Si bien lo anterior es un aspecto
esencial de la lex artis médica, cuando se trata de atenciones a distancia se añade un
deber de información especial que comprende el modo de la prestación como, asimismo,
los riesgos y limitaciones que le son propias. Aunque este nuevo deber forma parte de la
lex artis para el ejercicio de telemedicina, es recomendable que se reconozca
jurídicamente en una normativa especial. Con todo se puede sostener su exigibilidad
jurídica por vía interpretativa del artículo 8° (párrafo 4°: De del derecho de información),
que en su letra a) dispone que al paciente se le debe informar tanto de las atenciones o
tipo de acciones de salud que el prestador ofrece o tiene disponibles como las formas de
acceder a ellas, dentro de las cuales debe comprenderse a la telemedicina. Aunque es
necesario aclarar que este deber obliga al prestador y no al profesional de salud. Se
recomienda que para las modalidades de atención telemédica el paciente pueda discutir
con el equipo de salud la idoneidad de esta modalidad, antes de prestar su
consentimiento, aceptando o rechazando la modalidad de atención.
Intensificación de los deberes de cuidado
● Deber de cumplimiento de protocolos clínicos. En la práctica médica actual el seguimiento
de protocolos clínicos es resultado de la complejización científica, técnica y
organizacional de la desarrollo de la medicina moderna. La telemedicina no es ajena a
este proceso y añade nuevos escenarios de riesgo organizacional y técnico que hacen
necesario instaurar protocolos específicos con el fin ayudar a reducir los riesgos y
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disminuir la ocurrencia de un daño al paciente. El incumplimiento de deberes que emanan
de un protocolo implica una responsabilidad para el médico. En efecto, hay una infracción
a la lex artis médica cuando se incumplen deberes contenidos en un protocolo; estos
últimos acotan y precisan a la lex artis. Por otra parte, cuando los protocolos emanan de
una autoridad con capacidad de dictar normas generales (por ej. Ministerio de Salud) y el
incumplimiento de dichos protocolos es del prestador o institución obligada, se incurre en
responsabilidad por culpa infraccional. Una base legal de la infracción de este tipo de
deberes se encuentra en el artículo 4° de la Ley 20.584 que reconoce un derecho de los
pacientes a que en toda atención de salud, los miembros del equipo de salud y los
prestadores institucionales cumplan las normas vigentes y los protocolos establecidos en
materia de seguridad del paciente y calidad de la atención de salud, tales como eventos
adversos evitables según las prácticas comúnmente aceptadas. El inciso segundo de este
mismo artículo establece que la autoridad que debe validar un protocolo en materia de
seguridad y calidad es el Ministerio de Salud, debiendo revisarlos y actualizarlos de
acuerdo a la evidencia científica disponible. Por último, es importante examinar si el
cumplimiento del protocolo y de los deberes previamente establecidos por una institución
de salud para la ejecución de prestaciones clínicas a distancia constituye por sí solo una
razón suficiente para eximir de responsabilidad civil al profesional que eventualmente
haya sido demandado. La recomendación que sugerimos, siguiendo la práctica de la
responsabilidad civil, es que el deber de diligencia que le corresponde al médico no se
agota en el cumplimiento de los protocolos clínicos ni el cumplimiento de las normas
dictadas por las autoridades de salud.
● Deber de registro en historia clínica. En la modalidad de atención a distancia, el deber de
registro unificado de la información del paciente se justifica por los riesgos que implica
una atención con información fragmentada. El modo de cumplimiento de este deber
depende de la modalidad específica con la que se brinda este tipo de atención de salud.
En el caso de una teleconsulta, por aplicación del principio de analogía, el deber de
registro de la atención telemédica respectiva le corresponde al médico que trata al
paciente. Cuando interactúan dos médicos en una teleinterconsulta, estos lineamientos
recomiendan, en el caso de un sistema de fichas clínicas compartidas, que el médico del
centro de origen cumpla con la obligatoriedad de registro de cada uno de los actos
telemédicos en la ficha clínica del respectivo paciente y que el médico del centro de
destino registre tan solo la recomendación u opinión, cuando actúa como médico de
apoyo, o el diagnóstico, tratamiento o indicación, o cualquier otra solicitud al centro de
origen necesaria para los actos anteriores, cuando actúa como médico especialista
tratante. Es importante agregar que el deber de registro no solo comprende a todos los
actos del proceso de atención telemédica, sino también la aceptación o el rechazo por
parte del paciente a ser atendido bajo esta modalidad.
● Deber de confidencialidad. La telemedicina amplía el contexto de aplicación de las
normas legales que resguardan la confidencialidad de los datos contenidos en la ficha
clínica, debido a que esos datos personales pueden ser transmitidos de un prestador a
otro. En consecuencia, hay que interpretar la norma legal pertinente (artículo 13 inciso 2°
de la Ley 20.584), y especialmente el concepto jurídico indeterminado de relación directa
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en la atención del paciente, en un sentido suficientemente amplio de manera tal que
permita comprender las actividades telemédicas bajo este concepto. El artículo
mencionado dispone que: “Los terceros que no estén directamente relacionados con la
atención de salud de la persona no tendrán acceso a la información contenida en la
respectiva ficha clínica. Ello incluye al personal de salud y administrativo del mismo
prestador, no vinculado a la atención de la persona”. Por el contrario, quienes están
directamente relacionados con la atención del paciente conforman el equipo de salud.
Esta misma ley define “equipo de salud” en el artículo 9° en estos términos: “Se entenderá
que el equipo de salud comprende todo individuo que actúe como miembro de un equipo
de personas, que tiene la función de realizar algún tipo de atención o prestación de salud.
Lo anterior incluye a profesionales y no profesionales, tanto del área de la salud como de
otras que tengan participación en el quehacer de salud”.
● Deber de consentimiento informado. Respecto de este deber hay que responder
básicamente dos preguntas que tienen implicación desde el punto de vista de la
responsabilidad civil: quién tiene el deber de obtener el consentimiento informado y con
qué finalidad se solicita el consentimiento del paciente. Los restantes aspectos que
caracterizan al consentimiento en telemedicina y telesalud serán abordados en el
siguiente apartado, siguiendo los criterios normativos establecidos por la Ley 20.584, en
sus artículos 10° y 14°, especialmente.
La primera pregunta se plantea debido a que en algunos escenarios de telemedicina y
telesalud concurren una pluralidad de actores que realizan distintas funciones durante las
etapas de atención a distancia y es necesario determinar la distribución de los deberes
relacionados al consentimiento informado. En el caso de la teleconsulta, se aplican por
analogía los principios de la atención presencial, por tanto, quien debe obtener el
consentimiento es el médico tratante. En el caso de la teleinterconsulta, se recomienda
que sea el médico consultante quien informe al paciente que su caso será consultado o
derivado a un médico especialista, por tanto, el paciente debe otorgar o denegar su
consentimiento para la entrega de su información contenida en la ficha clínica. En el caso
del telemonitoreo, el usuario debe consentir para el tratamiento, transmisión y
almacenamiento de sus datos de salud al prestador. La segunda pregunta da cuenta del
deber de información al paciente respecto de la modalidad de telemedicina que se le
ofrece y de la posibilidad de discutir con él si se cumplen con las condiciones para poder
interactuar en dicha modalidad.
● Deberes en relación con la prescripción electrónica. De acuerdo al Código Sanitario
(artículo 101), los médicos están autorizados a emitir recetas electrónicas a través de
documentos electrónicos que cuenten con una firma electrónica avanzada (según los
términos de la Ley 19.799), constituyendo la prescripción por vía electrónica parte
integrante del acto médico y por consiguiente de la relación clínica. Se recomienda que
la autoridad regulatoria, en su momento, pueda acotar esta facultad, cuando se da en el
contexto de una atención de salud a la distancia, considerando los riesgos de prescripción
de medicamentos que supongan mayores peligros para la salud pública o del paciente,
la necesidad de atención presencial previa, o un grado de interacción con el paciente
(aunque no necesariamente presencial), u otros requerimientos que reduzcan el riesgo,
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como por ejemplo, el control de sustancias estupefacientes. Así ocurre en algunos
estados de Canadá y EEUU, donde el médico no puede prescribir por vía electrónica
medicamentos controlados a menos que cuente con información previa suficiente o
cumpla ciertos requisitos legales.
4.5 Consentimiento informado en servicios de telemedicina
Marco jurídico aplicable
El consentimiento informado está normado en la Ley Nº 20.584 que regula los derechos y
deberes que tienen las personas en relación a acciones vinculadas a su atención en salud. En el
ámbito de la práctica de la telemedicina y telesalud, considerando el principio de analogía, la
exigencia del consentimiento informado queda regulada por los artículos 10 y 14 de esta ley.
Cada uno de estos artículos establece deberes y garantías para el consentimiento informado que
son igualmente exigibles para los servicios de telemedicina y telesalud.
En el artículo 10 se establece el deber de información por parte del médico tratante u otro
profesional de la salud y, por otro lado, el derecho del paciente de ser informado de manera
oportuna y comprensible acerca del estado de su salud, del posible diagnóstico de su
enfermedad, las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación, de los riesgos que
ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, lo que busca justificar los beneficios
de la prestación que se pretende entregar. A su vez, la decisión autónoma del paciente de aceptar
o rechazar la intervención clínica está regulada en el párrafo 7º de la ley dedicado a la autonomía
de las personas en la atención de salud, y que en su primer parágrafo dispone las reglas sobre
el consentimiento informado y sus excepciones (artículos 14 y 15).
El paciente al otorgar o denegar su voluntad para someterse a un procedimiento o tratamiento
vinculado a su salud, tiene que recibir la información adecuada, suficiente y comprensible,
manifestando esta voluntad de manera expresa. Por expresa se entiende que la entrega de la
información y la aceptación o rechazo se realiza para una determinada intervención, y que la
voluntad debe ser manifestada, siendo la regla general la verbalidad. No obstante, conforme el
artículo 2º del Decreto 31/2012 del MINSAL, sobre entrega de información y expresión de
consentimiento informado en las atenciones de salud, la manifestación verbal de la voluntad
podrá estar acompañada de documentos escritos en el que quede constancia de lo informado y
explicado por el médico u otro profesional de la salud y de que la información fue recibida,
entendida y, en consecuencia, la intervención en su salud fue aceptada por el paciente. Aunque
en las prestaciones bajo modalidad telemédica es recomendable pasar del “puede” al “debe”. La
excepción a esta regla del artículo 2° del Decreto recién mencionado, se da en los casos de
intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y para la
aplicación de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido para la salud del
afectado, que exigen consentimiento por escrito y dejar constancia de la información y del hecho
de su entrega en la ficha clínica.
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Recomendaciones respecto al registro de la aceptación o rechazo de una atención
telemédica
En virtud de las reglas de la Ley 20.584, el paciente tiene el derecho de otorgar o denegar su
voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de
salud. La ley en su artículo 14 inciso final, con el fin de acreditar que el proceso de consentimiento
informado se llevó a cabo, establece la siguiente presunción: “Se presume que la persona ha
recibido la información pertinente para la manifestación de su consentimiento, cuando hay
constancia de su firma en el documento explicativo del procedimiento o tratamiento al cual deba
someterse”. A su vez, el artículo 2° del Decreto 31/2012, exige además que se deje constancia
del hecho de la entrega del consentimiento informado por escrito en la ficha clínica. Estas mismas
reglas de acreditación y registro son válidas para el consentimiento informado en telemedicina.
En el caso que el consentimiento verbal del paciente sea suficiente para aceptar o rechazar la
atención de salud, la única norma de registro que es aplicable es la del artículo 2° del Decreto
31/2012 a la que antes se aludía. Sin embargo, para las atenciones telemédicas se recomienda
una obligación específica de registro tanto de la aceptación como del rechazo de dicha atención
por parte del paciente. La obligatoriedad del registro de aceptación o rechazo de la atención a
distancia por el paciente es importante por las implicaciones que tiene para asignar las
responsabilidades de los profesionales de la salud involucrados en la atención.
Recomendaciones respecto a los elementos esenciales para el consentimiento informado
en telemedicina
A partir de este presupuesto jurídico que establece la Ley 20.584, el consentimiento informado
en los servicios de telemedicina y telesalud debiese incluir elementos esenciales que deben ser
considerados suplementarios a los elementos ya aplicados a la atención, intervención y/o
prestación de salud en modalidad presencial.
Bajo esta perspectiva, el consentimiento informado debe incluir información respecto de los
servicios que ofrece el prestador, así como de los alcances, límites, riesgos y beneficios
asociados a la prestación de servicios en salud bajo la modalidad telemédica. En este sentido,
el consentimiento informado en telemedicina y telesalud, si bien exige información específica de
esta modalidad, no innova respecto de la exigencia legal general ya señalada. Lo específico del
consentimiento en esta modalidad es la entrega de información que garantice la comprensión del
paciente respecto del medio a través del cual se brindará la atención y las limitaciones del
tratamiento proporcionado a través esta modalidad, así como los riesgos asociados al uso de los
datos en su transmisión y tratamiento, considerando desde su acceso, manejo, transferencia,
registro, almacenamiento hasta la custodia.
Inicialmente, como supuesto de validez del acto médico y/o de otro profesional de la salud, debe
ser considerada la necesidad de la aplicación del proceso de consentimiento informado con la
entrega de la información documentada, por escrito, dado los riesgos estimados en la modalidad
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de la prestación a distancia y en el tratamiento y transmisión de datos de carácter personal,
incluyendo en ellos los datos sensibles como son los relativos a la salud. La base legal de una
recomendación de esta naturaleza se encuentra en el artículo 2° del Decreto 31/2012 antes
mencionado, que faculta al prestador a añadir documentos escritos -pudiendo ser en soporte
digital o papel, pues el regulador no distingue- en que conste la información entregada y que
sirve para dejar constancia de su recepción, cuando se trata de intervenciones clínicas en que
basta la manifestación verbal para consentir o rechazar. Si bien esta regla es facultativa (“podrá”),
para telemedicina se recomienda su obligatoriedad.
De este modo, para el proceso documentado de consentimiento informado en telemedicina, se
recomienda la siguiente estructura y contenido de la información:
General
título de la prestación en salud y
nombre(s) del/ de los médico(s) y/u otros profesionales de la salud involucrados en el uso
de la modalidad a distancia y su respectiva identificación institucional, vinculando sus
nombres a la unidad(es) ejecutora(s) de la prestación.
Específica
objetivo del servicio;
fundamentación de la modalidad de la prestación a distancia;
de la autonomía del paciente, cuyo binomio “libre y voluntario” del acto son determinantes
para realizar la prestación;
los procedimientos propios de la intervención;
los posibles beneficios y riesgos, precisando cómo podrán ser mitigados o gestionados
los riesgos;
la confidencialidad, la privacidad;
custodia de la información y de los datos;
los costos o no del servicio;
la garantía de conocer los resultados clínicos obtenidos a partir de los datos autorizados
por el paciente;
el derecho a aceptar o rechazar los servicios de prestación en salud a distancia y
información respecto del o los contacto(s) con el/los médico(s) y/u otros profesionales de
la salud, una vez finalizada la atención telemédica.
Junto con esta información específica, debe entregarse información suplementaria al
minimum exigido por la normativa vigente, que comprende:
qué es la telemedicina, indicando que está condicionada a los factores espacio y/o
tiempo;
qué servicio específico de la telemedicina será prestado;
por qué se establece el servicio específico de la telemedicina;
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en qué consiste ese servicio específico de la telemedicina;
quién(es) proporciona(n) los servicios de telemedicina;
quién es el prestador de los servicios de telemedicina;
dónde será aplicada la modalidad, indicando origen y destino;
cuáles son las formas de uso por el paciente;
cuáles son los procedimientos que dependen del médico/profesional de la salud;
cuáles son los procedimientos que dependen del paciente;
qué información se debe/puede compartir a través de la telemedicina;
a quién se debe/puede entregar la información;
cómo entregar la información, considerando desde su acceso, manejo, transferencia,
registro, almacenamiento hasta la custodia;
cuáles son los posibles beneficios de la telemedicina;
cuáles son los potenciales riesgos del uso del servicio que será prestado;
a quién contactar en caso de requerir más información o de emergencia, considerando el
contexto de la prestación.
En este contexto, es oportuno recordar que toda la información debe ser adecuada, suficiente y
comprensible, y esto no excluye las informaciones generales y otras específicas que deben estar
presentes en la hoja de información que conforma la documentación del proceso de
consentimiento informado.
Sin perjuicio de las recomendaciones anteriores y teniendo en cuenta que el consentimiento
informado en telemedicina es un elemento esencial de la relación clínica a distancia, se
recomienda que, en el evento de dictarse una normativa jurídica específica para la telemedicina
y telesalud, se contemplen normas jurídicas que establezcan un minimum de información
necesaria que debe contener la hoja de información al paciente, cuando sea necesaria la
aplicación de esta modalidad de atención.
4.6 Recomendaciones para evaluar los escenarios de responsabilidad en telemedicina y
telesalud
En la prestación de servicios mediante telemedicina y telesalud la determinación de quién es el
responsable último del cuidado del paciente se hace más difícil que en la atención presencial,
esencialmente, por el hecho de que estas prestaciones suponen una organización compleja en
donde intervienen más profesionales de la salud y estos desempeñan funciones más
especializadas que deben ser previamente definidas y coordinadas, y, además, porque es más
dependiente de las tecnologías de comunicación e información, lo que significa que la
información sensible del paciente debe ser accesible y compartida de manera segura entre varios
profesionales que se encuentran en lugares distintos.
Para efectos de analizar cómo se distribuye la responsabilidad entre los distintos actores
involucrados en la atención de un mismo paciente, resulta necesario examinar en forma separada
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los escenarios de atención de salud mediante telemedicina y telesalud. A continuación se
analizan algunos de estos escenarios, seleccionados por su mayor prevalencia dentro de nuestro
sistema de salud, sugiriendo algunas orientaciones para la evaluación de la responsabilidad.
Teleconsulta
● Escenario 1. Es el caso de modalidad telemédica en que la relación clínica se configura
entre un médico y un paciente mediante una plataforma de interacción a tiempo real,
cuyos elementos mínimos son: i) presencia del paciente, ii) presencia de un miembro del
equipo de salud, iii) se encuentran en lugares geográficos distintos y iv) tienen la
posibilidad de interactuar entre sí a través de las tecnologías de la información y
telecomunicaciones. Para este escenario se aplican los deberes legales de la atención
en salud, según la Ley 20.584 y los deberes especiales de la lex artis telemédica,
previamente expuestos. Por ejemplo, el médico tratante es quien debe obtener el
consentimiento informado del paciente para la prestación de salud que se le brinda. Sin
perjuicio de lo anterior, antes del inicio de la relación clínica, el paciente debe prestar su
consentimiento para la atención en modalidad telemédica y para el tratamiento,
transmisión y almacenamiento de sus datos de salud, mediante las facilidades que le
otorgue el prestador de salud. En cuanto a la responsabilidad civil, es el médico tratante
quien asume la responsabilidad por los diagnósticos, tratamientos u otras indicaciones
clínicas dadas al paciente. Cuando emita una prescripción médica a través de medios
electrónicos, deberá sujetarse a los protocolos establecidos para ello. La responsabilidad
del médico tratante no obsta a que se imputen responsabilidades al prestador de salud y
a los proveedores de servicios de TICs, en relación con deberes tales como la transmisión
y almacenamiento de la información de manera segura y la confidencialidad y privacidad
de esta información.
● Escenario 2. Es el caso de modalidad telemédica, en que la relación clínica se establece
entre un paciente que está físicamente junto a uno de los miembros del equipo de salud
y el médico se encuentra a la distancia. Este escenario es importante de analizar porque
concurren responsabilidades jurídicas de distintos profesionales de la salud. Aquí se
cumplen todos los elementos que permiten calificar esta atención de salud como una
teleconsulta. Si bien puede existir una comunicación directa entre los profesionales de
salud involucrados que están a distancia, lo característico de este escenario es que el
paciente puede comunicarse con los profesionales y, a su vez, estos con el paciente. Esta
posibilidad, sin duda, reduce los riesgos en la atención en mayor medida que el escenario
anterior.
Para este escenario, antes del inicio de la prestación a distancia, deben estar
garantizados ciertas obligaciones de orden organizacional que le corresponden al
prestador, en relación con la adecuada delimitación de funciones y del establecimiento
de deberes específicos para los profesionales de la salud involucrados. Este deber facilita
la atribución diferenciada de las responsabilidades, en función del ámbito de
competencias profesionales de cada actor.
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Según la forma como se integre el equipo de salud, esto es, cuál profesional está
físicamente junto al paciente y cúal es el médico que asume el carácter de tratante, se
pueden distinguir dos variantes dentro de este escenario:
a) Escenario 2a. Es el caso de modalidad telemédica en que la relación clínica se
establece entre un paciente que está físicamente junto a un profesional de salud
no médico (por ej. un Técnico en Enfermería de Nivel Superior [TENS] o un
psicólogo) y otro médico que puede ser un médico general (por ej. un médico del
Hospital Digital Rural) o un médico especialista (por ej. médico psiquiatra). Una
vez que se inicia la prestación entran en juego los deberes especiales de cada
profesional, que es necesario entrar a precisar para efectos de aclarar y delimitar
la responsabilidad. Primero, el profesional de la salud no médico que está
físicamente junto al paciente, está obligado a obtener el consentimiento del
paciente para ser atendido en modalidad telemédica, aclarando las limitaciones y
riesgos, que incluye el consentimiento para el uso y transmisión de sus datos
personales. Segundo el profesional de salud no médico asume directamente la
responsabilidad por la captura de información suficiente y de calidad, según sus
obligaciones profesionales y los protocolos clínicos de atención. Por su parte, el
médico que se encuentra a la distancia (médico general o especialista), una vez
iniciada la relación clínica, antes de obtener el consentimiento informado para la
acciones de salud que le ofrecerá al paciente, deberá evaluar, en su calidad de
médico tratante, la suficiencia de la información, en cantidad y calidad, para poder
emitir un diagnóstico, tratamiento u otra indicación clínica. En este escenario, la
responsabilidad principal la asume el médico tratante del paciente, quien toma las
decisiones clínicas y puede cerrar la atención de salud. Los profesionales de la
salud no médico responden como miembros del equipo de salud, dentro el ámbito
de sus funciones, roles y competencias.
b) Escenario 2b. Es el caso de modalidad telemédica en que la relación clínica se
establece entre un paciente que está físicamente junto a un médico general y un
médico especialista que está a la distancia. Las diferencias con el escenario
anterior radican esencialmente en que la responsabilidad principal recae en el
profesional de salud que está junto al paciente, esto es el médico general quien
en su calidad de médico tratante toma las decisiones clínicas, habiendo
previamente cumplido con el deber de obtener el consentimiento del paciente para
la atención telemédica y para las prestaciones de salud que se le brinden. El
médico especialista responde solo por la calidad de la opinión que emite, habiendo
especificado las condiciones en las cuales su opinión es válida, sobre la base
tanto de la información recibida y evaluada por él como de las consideraciones
para implementar sus decisiones.
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Teleinterconsulta
● Escenario 1. Es el caso de modalidad telemédica en que un profesional de la salud
consulta la opinión de otro profesional de salud, enviando el primero la información
pertinente y suficiente al segundo con el fin de apoyar una decisión clínica. En este
sentido el profesional de la salud consultante está sujeto, en cuanto a la pertinencia de la
información, a los deberes de identificación y autenticación del paciente, en virtud de que
la ausencia del paciente introduce un riesgo que debe ser mitigado; y en cuanto a la
información enviada, el profesional debe acompañar los antecedentes suficientes, en
calidad y cantidad, para dar respuesta a la solicitud. Además el profesional tratante tiene
la obligación de registrar los distintos actos que componen la teleinterconsulta. Por su
parte, el profesional consultado es recomendable que mantenga un registro detallado de
las opiniones o recomendaciones que emita como de los antecedentes en los que basó
sus opiniones o recomendaciones. En este sentido, el profesional consultado asume
responsabilidad solo por la calidad de la opinión que emite, habiendo especificado las
condiciones en las cuales su opinión es válida. El profesional consultante asume la
responsabilidad por las decisiones que tome sobre la base de las recomendaciones
recibidas. Tratándose de un médico será responsable de los diagnósticos, tratamientos u
otras indicaciones o recomendaciones que entregue a su paciente una vez recibida la
opinión de apoyo.
● Escenario 2. Es el caso de modalidad telemédica en que un médico APS deriva a su
paciente a un médico especialista. Antes de establecer la distribución de las
responsabilidades de cada uno de los profesionales de la salud involucrados, es
necesario precisar los deberes que le corresponden a cada uno. El médico APS es quien
debe informar al paciente de que va ser atendido bajo esta modalidad y de los alcances,
limitaciones y riesgos de la misma. Corresponde a este mismo médico obtener el
consentimiento informado del paciente respecto de la atención de salud que se la brindará
bajo esta modalidad, incluyendo el consentimiento para transmitir sus datos de salud a
otro profesional que se encuentra en otra unidad de atención. A estos deberes se suman,
los deberes especiales de identificación y autenticación del paciente, el deber suficiencia
de la información, en calidad y cantidad, para una atención oportuna y segura. Por su
parte, el médico especialista tiene el deber de verificar la suficiencia de la información, en
calidad y cantidad, antes de emitir sus indicaciones clínicas, debiendo, por lo tanto,
solicitar más información al médico APS si esta fuese insuficiente para la finalidad
perseguida. Una vez emitida la indicación, queda determinar a quién le corresponde
comunicar el nuevo diagnóstico, tratamiento o indicación al paciente. La sugerencia es
que, con el fin de evitar el riesgo de la fragmentación de la atención del paciente, sea el
médico APS que realizó la derivación quien comunique los resultados clínicos relevantes
para el paciente y, si esto no fuese posible, otro médico APS de la unidad de atención
donde el paciente acude presencialmente. Aclarado los deberes que le corresponden a
cada uno de los profesionales de la salud, la forma de distribuir la responsabilidad
obedece a los siguientes criterios. El médico especialista responde en calidad de médico
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tratante, en virtud de que es el profesional que toma las decisiones clínicas. El médico
APS asume responsabilidad por el estándar de cuidado exigido por los deberes
especiales de información y consentimiento informado. Por último, en cuanto al deber de
cuidado en el proceso de atención y seguimiento del paciente después de la
teleinterconsulta, recae dicha responsabilidad en el prestador donde el paciente concurre
presencialmente, porque no es siempre el mismo médico APS quien continúa con el
proceso de atención. En estos casos el prestador debe disponer, dentro de su
organización, un mecanismo seguro de continuidad de atención a ese paciente.
Telecomité
Este tipo de prestación a la distancia guarda relación con el escenario anterior, el de la
teleinterconsulta, que es importante destacar para efectos de evaluar las posibles
responsabilidades involucradas. En efecto, como en la teleinterconsulta, en el caso de los
telecomités hay una relación entre médicos, con la diferencia que una de las partes que está a
la distancia no es un solo médico especialista sino un equipo clínico a menudo multi, inter y/o
transdisciplinario. A su vez, el telecomité, al igual que en la teleinterconsulta, puede tomar dos
variantes, la de consultoría o apoyo para la toma de decisión clínica o la de una derivación a
especialistas. Lo característico de este escenario es que la responsabilidad recae en un conjunto
de médicos especialistas que comparten la responsabilidad, ya sea en su calidad de apoyo a la
decisión del médico consultante o en su calidad de médicos especialistas que toman el caso
clínico haciéndose cargo de las decisiones diagnósticas o terapéuticas que tomen. Este tipo de
responsabilidad se corresponde con lo que la doctrina denomina responsabilidad concurrente,
que se caracteriza por el hecho de que hay una pluralidad de obligaciones, ya que hay distintos
especialistas que tienen deberes propios y diferenciados según sus funciones o roles en el
equipo médico, pero un solo objeto, cual es la reparación de los daños causados al paciente.
Este tipo de responsabilidad se distingue de la solidaria, en la que cualquier de los obligados
responde por el total de los daños, y porque exige texto legal expreso.
● Escenario 1. Es el caso en que el telecomité realiza una labor de apoyo a las decisiones
clínicas bajo un contexto terapéutico-asistencial. En este escenario, el comité es
consultado a la distancia normalmente por un médico general o especialista respecto del
caso de un paciente, dependientes cada uno de estos actores, por lo general, de distintas
organizaciones de salud. Como resultado de la solicitud, el comité no emite órdenes
médicas, sino que entrega recomendaciones clínicas al tratante tales como la priorización
o indicación de exámenes. Por lo tanto, se aplican los mismos principios y reglas que
rigen para el escenario de teleinterconsulta de apoyo, con la diferencia que se aplica la
lógica de las responsabilidades concurrentes y no la de responsabilidad individual.
● Escenario 2. Es el escenario en que el telecomité asume el caso clínico como grupo de
médicos especialistas, producto de una derivación del médico consultante, los cuales
pertenecen, por lo general, a la misma organización de salud. En este contexto, el grupo
de especialistas no actúa en calidad de médicos consultores, sino que en calidad de
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médicos tratantes, por cuanto adoptan decisiones clínicas diagnósticas y/o terapéuticas
que son ejecutadas por el médico consultante. En consecuencia, se aplican los mismos
principios y reglas que rigen para el escenario de teleinterconsulta de derivación, con la
diferencia que se aplica la lógica de las responsabilidades concurrentes y no la de
responsabilidad individual.
Teleinformes
El análisis e informe de exámenes realizado a la distancia (ECG, radiografías, espirometrías,
monitoreo ambulatorio de presión arterial, u otros) para apoyo diagnóstico tiene distintas
implicaciones jurídicas en cuanto a la responsabilidad. La responsabilidad prioritaria es la del
médico especialista que informa un examen, quien responde por la infracción del deber de
suficiencia de la información, en cantidad y calidad, para tomar una decisión diagnóstica, como
asimismo, responde por infracción de los protocolos clínicos. Por su parte, los proveedores
tecnológicos y/o prestadores de salud privados (sociedades médicas de teleinformes) pueden
asumir responsabilidad por errores en la toma de los exámenes, errores en la identificación y
autenticación del paciente, errores debido a defectos en la transmisión de la información o errores
de identificación del destinatario de la información.
Además de la distribución de responsabilidades recién descrita, cabe distinguir dos factores que
precisan aún más la responsabilidad de los actores involucrados: riesgo del teleinforme según
contexto clínico y objetivo sanitario y relaciones de los actores involucrados (dentro o fuera de
una misma organización de salud).
● Riesgo del teleinforme según contexto clínico y objetivo sanitario. En el caso de
teleinforme de ECG, puede darse un contexto clínico de urgencia o de control u otros. Si
bien estos contextos clínicos pueden perseguir básicamente el mismo objetivo sanitario,
el de diagnóstico, el contexto de urgencia sin duda implica mayores riesgos en materia
de responsabilidad, porque se requiere información complementaria acerca del estado
actual del paciente para tomar una decisión clínica, siguiendo los protocolos de actuación.
En cambio, en otros exámenes, como el de radiología, esté o no en contexto de urgencia,
requiere de información médica previa (una orden médica que indica el objetivo específico
del examen), la cual puede ser significativa al momento de distribución de
responsabilidades entre el médico informante y el solicitante. Por ejemplo, incurre en una
evidente responsabilidad el médico informante que sigue de manera errónea la orden
médica, o que no la sigue en absoluto.
● Relaciones de los actores involucrados. Para efectos de evaluar la responsabilidad hay
que distinguir tres situaciones: primero, los actores que participan en un teleinforme
pueden provenir de una misma organización de salud y en ese caso la responsabilidad
recae en el prestador en virtud su deber de diligencia en la organización; segundo, los
actores que participan no pertenecen a la misma organización, esto es, el proveedor
tecnológico y/o el prestador privado de teleinformes contratados por un prestador público
o privado, caso en el cual la responsabilidad cabe determinarla según dos hipótesis. En
una primera hipótesis, el prestador es responsable por negligencia del proveedor de
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servicios y/o el prestador privado de teleinformes, cuando le es imputable la negligencia
en la elección del proveedor externo. En una segunda hipótesis, el proveedor de servicios
es el responsable por los daños ocasionados al paciente por su culpa, pudiendo en este
caso el paciente exigir la responsabilidad tanto al proveedor como al prestador de salud,
si se prueba negligencia de este último.
Telemonitoreo
Este tipo de prestación de telesalud consiste en la captura y transmisión de datos médicos de los
pacientes, los cuales son transmitidos a un prestador de salud, y periódicamente controlados y
evaluados por profesionales de la salud, pudiendo dar lugar a una toma de decisiones clínicas
sobre la base del proceso anterior. Este es un proceso de prestación remota de salud que, para
efectos de evaluar las responsabilidades, resulta necesario distinguir las etapas del proceso
señalado.
● Etapa de captura de los datos de salud del paciente. Las responsabilidades involucradas
en esta etapa tienen que ver con el principio de confidencialidad, privacidad y seguridad
de los datos. El deber principal corresponde al prestador de salud el cual debe velar por
la protección, seguridad e integridad de los datos y asimismo obligado a respetar los
derechos de los titulares de los datos. Para cumplir esta última obligación, el prestador
debe obtener el consentimiento informado del paciente para la cesión, transmisión y
almacenamiento de los datos. Eventualmente, si la prestación de captura y transmisión
de datos la realiza un proveedor de servicios contratado por el prestador, se pueden dar
distintas soluciones de atribución de responsabilidades. En una primera hipótesis, el
prestador responde directamente ante el paciente cuando la infracción a los deberes de
seguridad y confidencialidad se debe a su falta de diligencia. En una segunda hipótesis,
el prestador es responsable de la infracción de deberes de seguridad y confidencialidad
por negligencia del proveedor de servicios, cuando le es imputable al prestador
negligencia en la elección del proveedor. En una tercera hipótesis, el proveedor de
servicios es el responsable de los deberes de seguridad y confidencialidad de los datos,
pudiendo en este caso exigir la responsabilidad tanto al proveedor como al prestador de
salud, si se prueba negligencia de su parte.
● Etapa de procesamiento y evaluación de los datos. Es importante considerar en esta
etapa algunos supuestos que delimitan la responsabilidad. Primero, el almacenamiento
de datos de los cuales se puede extraer información clínica relevante no obliga al
proveedor a procesarlos por el hecho de disponer de ellos, por lo tanto, no es responsable
de los posibles daños que se puedan ocasionar de no haber empleado esa información.
Segundo, la responsabilidad derivada del procesamiento y evaluación de datos con el fin
de obtener información clínicamente relevante para el paciente se encuentra limitada por
la periodicidad con que dicha obligación fue previamente pactada. En consecuencia, el
paciente puede exigir responsabilidad producto de daños que podrían haber sido evitados
si se hubieran procesado y evaluado los datos conforme a la frecuencia pactada. Pero no
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puede exigir responsabilidad por los daños evitables mediante un procesamiento y
evaluación de los datos superior a lo pactado.
● Etapa de decisión clínica. En esta fase, a diferencia de las anteriores, no se configura una
responsabilidad especial dentro de la modalidad de telemedicina, más bien se aplica el
régimen de responsabilidad civil médica conforme a las reglas generales. Lo
jurídicamente relevante en este contexto, es determinar si al médico le es imputable una
infracción de su deber de cuidado como consecuencia de una decisión clínica incorrecta
a partir de la información disponible, o por haber omitido una decisión clínica producto de
una incorrecta valoración de esta información.
Anexo 1. Propuesta estructura Consentimiento Informado Telemedicina
Anexo 2. Modelo de Consentimiento Informado Telemedicina
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5. BUENAS PRÁCTICAS EN TELEMEDICINA Y TELESALUD:
ESTÁNDARES DEL CUIDADO, ORGANIZACIÓN, RECURSOS
HUMANOS, TECNOLOGÍAS, EVALUACIÓN Y CALIDAD
En este capítulo se presenta el núcleo fundamental de estos lineamientos, un conjunto de buenas
prácticas, principios y recomendaciones de nivel alto e intermedio, aunque no necesariamente
exhaustivos, que debieran ser tomados en cuenta sobre todo por parte de los prestadores de
salud que implementen o brinden servicios de telesalud o en modalidad telemédica. Se trata de
una selección, síntesis y adaptación para Chile realizada a partir de distintas fuentes, opinión de
expertos y lineamientos de varios países que han sido revisados y cuyas fuentes y referencias
de origen también se indican al final de este mismo capítulo.
5.1 Deberes y estándares del cuidado clínico
1. En todo servicio de telesalud o en modalidad telemédica se deben establecer y
comunicar claramente los roles y responsabilidades de los miembros de los equipos
de salud que participan, tanto en relación a la realización de las prestaciones en dicha
modalidad como en las acciones previas como en las de seguimiento y coordinación del
cuidado. Los miembros de los equipos de salud ya sea clínicos como administrativos
deben colaborar entre sí en relación a dicha definición y comunicación (véase también el
Marco Regulatorio de estos mismos lineamientos).
2. Todo servicio de telesalud o en modalidad telemédica debe ser diseñado, implementado
y operado como parte integral de un sistema bien organizado de tal forma que dicho
sistema permita un desempeño no inferior respecto al servicio previo o sin la
incorporación de la modalidad telemédica.
3. En particular en aquellos contextos donde no sea razonablemente factible llevar a cabo
el cuidado de manera presencial, es admisible la introducción de servicios de telesalud
o en modalidad telemédica, cada vez que ello correspondería a un escenario mejor para
el paciente o usuario respecto de no tener acceso a menor o ninguna atención o servicio
de salud en dicho contexto.
4. En los escenarios en los que es factible brindar cuidado de manera presencial, la eventual
introducción complementaria de servicios de telesalud o en modalidad telemédica no
debe comprometer o afectar la calidad global de la provisión del cuidado y atenciones
de salud.
5. Previo a brindar prestaciones o atención de telesalud -o en modalidad telemédica- a un
paciente en particular, el prestador de salud debe establecer si el paciente reúne las
condiciones para poder interactuar en dicha modalidad y que el estándar del cuidado a
través de la telemedicina resulte razonable en consideración del contexto específico.
6. Cada vez que sea razonablemente factible, se recomienda que pueda llevarse a cabo
un encuentro y evaluación presencial del paciente, ya sea antes o después de haber
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iniciado el servicio en modalidad telemédica o de telesalud, salvo en aquellos casos en
que el servicio brindado en sí no involucra indicaciones de tratamiento proporcionadas a
la distancia (por ej. servicios de mero informe de exámenes a la distancia).
7. La oportunidad, idoneidad y factibilidad de la entrega de servicios y cuidados de salud en
modalidad telemédica debe determinarse en base al contexto, los objetivos clínicos
y la compatibilidad de los procesos y tecnologías para cumplir con esos objetivos.
Debe además considerar aspectos etno-socio- culturales y el nivel de alfabetización del
paciente, el nivel de formación de los profesionales y técnicos de la salud y la
disponibilidad de alternativas que puedan resultar satisfactorias.
8. La idoneidad de la modalidad telemédica para cumplir con el estándar de cuidado
deseado debiera idealmente ser discutida también entre el paciente y los miembros
del equipo de salud.
9. La implementación de servicios de telesalud o en modalidad telemédica debe ir
acompañada de los protocolos y procedimientos necesarios, incluyendo en
particular los de derivación para prevenir la fragmentación del cuidado. Todos los actores
involucrados deben conocer los roles y responsabilidades que le caben a cada uno
respecto de dicho cuidado.
10. Los profesionales de la salud debieran seguir las Guías de Práctica Clínica (GPC)
relacionadas o que pudieran referirse, aplicarse o utilizarse en la modalidad telemédica.
11. Los procesos y las componentes tecnológicas utilizadas para la modalidad telemédica
debieran incorporarse en lo posible a los flujos de trabajo y procesos clínicos
normales del prestador de salud para que la calidad del cuidado quede integrada bajo la
misma supervisión, control y gobernanza de los demás procesos clínicos.
5.2 Comunicación con Pacientes y Equipo de Salud
Las interacciones y encuentros en modalidad telemédica -ya sea entre el paciente y los miembros
del equipo de salud o entre estos últimos- difieren respecto del cuidado presencial y tienen
obviamente limitaciones. Esto conlleva la necesidad de una serie de consideraciones, medidas,
protocolos y habilidades según el contexto y los medios para poder adaptarse a dicha modalidad.
A continuación, se señalan algunas de ellas.
1. Los profesionales y técnicos de la salud debieran estar formados y/o capacitados en el
uso del equipamiento y tecnologías, y en particular sobre los comportamientos y
habilidades de comunicación necesarias para una interacción telemédica, según los
distintos medios, canales y tecnologías de la comunicación utilizados.
2. Los profesionales y técnicos debieran estar familiarizados con cualquier limitación
de la tecnología utilizada y de las alternativas disponibles que pudieran complementar
o mejorar la entrega del cuidado. Por otra parte, los pacientes debieran ser informados
del alcance, características, posibilidades y limitaciones del servicio de telesalud o en
modalidad telemédica previo a su utilización.
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3. Los prestadores de salud debieran discernir en qué casos un paciente puede o no
ser un candidato para interacciones en modalidad telemédica.
4. Los prestadores de salud debieran familiarizar tanto los pacientes como sus
profesionales y técnicos de salud con los protocolos de comunicación en
modalidad telemédica en forma previa al inicio de las interacciones en dicha modalidad.
Los mismos debieran poder acceder a información fácil de comprender al respecto.
5. Según los requerimientos de alguna disciplina, especialidad clínica u otros factores
(por ej. la aplicación clínica de alguna tecnología en específico), los protocolos de
comunicación debieran adaptarse para cumplir dichos requerimientos.
6. Las organizaciones de salud debieran disponibilizar canales de comunicación para
recibir retroalimentación tanto de parte de los pacientes como de los profesionales,
técnicos y miembros de los equipos de salud para evaluar, ajustar y mejorar de forma
continua la calidad de las interacciones y encuentros en modalidad telemédica.
5.3 Calidad de los Servicios y Evaluación de los Resultados
Al igual que cualquier servicio, prestación o intervención en los procesos para el cuidado de la
salud presencial, los servicios de telesalud o en modalidad telemédica debieran ser
implementados, evaluados y gestionados dentro de un marco de calidad y gestión del riesgo.
Para ello es preciso considerar todas las etapas y ciclo de vida del servicio, las que van desde la
identificación de las necesidades, el diseño y la planificación, hasta el desarrollo, implementación
y ejecución mismas, incluyendo el monitoreo y evaluación continuos para alcanzar los mejores
resultados posibles.
1. Toda organización que brinde servicios de telesalud o en modalidad telemédica debiera
tener un plan de la calidad en el que se establezca sus alcances, propósitos y objetivos,
los que debieran surgir también de una adecuada identificación y evaluación de los
riesgos. Cada objetivo debiera tener asociados uno o más indicadores, estableciendo
también cómo se debieran monitorear, medir y evaluar. Debieran incluirse también
procedimientos para mitigar los riesgos relacionados y estar claramente establecidas las
responsabilidades tanto en la implementación, como en el monitoreo, gestión y revisión
del plan de calidad mismo.
2. En todo servicio de telesalud o en modalidad telemédica se debe evaluar la calidad de
la atención y los resultados clínicos relevantes para el paciente para asegurar el
cumplimiento de los deberes y estándares del cuidado clínico (véase la correspondiente
sección de estos mismos lineamientos). Dicha evaluación debiera ser continua, centrada
en el paciente e insertada en un sistema o marco formal considerando las fuentes
indicadas a continuación.
3. Se debiera evaluar la satisfacción de los usuarios con los servicios de telesalud o con
la modalidad telemédica, especialmente de los pacientes, pero también de los
profesionales y miembros de los equipos de salud. Considerando también la perspectiva
social y la perspectiva institucional.
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4. Se debiera evaluar la calidad de los procesos del servicio de telesalud o en modalidad
telemédica, puesto que se introducen nuevos procesos o se modifican los existentes.
5. Se debieran realizar evaluaciones económicas del servicio, registrando y evaluando
los costos del servicio de telesalud o de la modalidad telemédica con algunas de las
metodologías adecuadas (por ej. costo-efectividad). Además, se debiera evaluar los
beneficios adicionales para la atención al paciente. Estas evaluaciones son esenciales
para configurar y afinar adecuadamente los mecanismos de financiamiento, pago y
reembolso para servicios de telesalud o en la modalidad telemédica.
6. La evaluación de los servicios de telesalud o en modalidad telemédica debiera basarse
en evidencia. Se recomienda además contribuir a la generación de evidencia
conduciendo investigaciones que abarquen la aceptación de las nuevas tecnologías, la
evaluación de su eficacia, impacto sobre los costos, la calidad y el acceso a la atención
sanitaria.
7. Se recomienda considerar las siguientes fuentes para un adecuado desarrollo y
ejecución de un sistema, plan y evaluación de la calidad en el contexto de servicios de
telesalud o en modalidad telemédica:
● Telehealth Quality Group EEIG (ed.): International Code of Practice for Telehealth
Services 2018/19 v2. The Quality Benchmark for Digital Health and Care. 2017.
URL
https://telehealth.global/download/2018-19-INTERNATIONAL-TELEHEALTH-
CODE-OF-PRACTICE.pdf
● J. Szecsenyi, A. Miksch, I. Baudendistel, M. Kamradt, W. Vach (2018): Praktisches
Handbuch zur Qualitätsentwicklung in der Telemedizin. ISBN 978-3-00-057701-7.
URL
https://www.telemedbw.de/download_file/force/16753/229
● International Organization for Standardization (ed.): ISO/TS 13131:2014 Health
informatics - Telehealth services - Quality planning guidelines
5.4 Privacidad y Confidencialidad de la Información
En la modalidad telemédica se pueden acentuar algunos riesgos o desafíos relacionados con la
privacidad del paciente y la confidencialidad de la información que viaja, tal como se ha señalado
en la introducción de estos lineamientos. A continuación, algunos principios y recomendaciones
para mitigar los riesgos relacionados.
1. Se debieran establecer y controlar dentro de lo posible, las condiciones adecuadas de
privacidad de los espacios y entornos físicos utilizados para el encuentro y/o
interacción a la distancia en todos los extremos, puntos o nodos de acceso a la
comunicación e interacción en modalidad telemédica.
2. Por otra parte, también se debe gestionar el aseguramiento de la confidencialidad de
la información de salud (sensible) del paciente tanto en su tránsito, procesamiento
y almacenamiento, sobre todo cuando transita además por distintos sistemas y canales
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de comunicación los que podrían ser incluso públicos o de todos modos compartidos con
terceros. Este aspecto en particular implica la necesidad de utilizar las herramientas y
mecanismos proporcionados por la Seguridad Informática (encriptación de la información,
identificación, autenticación y autorización de los usuarios entre otros) y los procesos,
controles y estándares dirigidos a gestionar la Seguridad de la Información en su sentido
más amplio (que considera la disponibilidad, integridad y confidencialidad de la
información). Ver también la sección Marco Regulatorio y más adelante las secciones
sobre Organización y Tecnologías en lo que concierne políticas, procedimientos y
controles dirigidos a resguardar la Seguridad de la Información de estos mismos
lineamientos.
5.5 Consentimiento Informado
Es esencial que el paciente pueda conocer el propósito, alcance, limitaciones y riesgos asociados
con los servicios o prestaciones de salud en modalidad telemédica pudiendo manifestar
libremente su eventual consentimiento o rechazo al respecto. A la vez que pueda también
conocer los detalles sobre el tratamiento de su información de salud (personal y sensible) que
será transmitida a terceros y expresando su eventual consentimiento en los casos y según el
marco regulatorio vigente. Estos aspectos están detallados en el Capítulo anterior sobre el Marco
Regulatorio de estos mismos lineamientos de tal forma que se debe hacer referencia a ellos.
5.6 Roles, Responsabilidades, Competencias, Formación y Políticas de Recursos
Humanos
1. Las organizaciones y prestadores de salud que proporcionen servicios en modalidad
telemédica debieran contar con equipos (humanos) técnicos y profesionales
multidisciplinarios en particular formados y capacitados para satisfacer las
necesidades de los programas y servicios telemédicos ofrecidos.
2. Los planes y políticas de Recursos Humanos relacionadas directa o indirectamente con
los servicios de telesalud o telemedicina debieran revisarse y actualizarse de forma
periódica para mantenerse al día con la evolución del sector y abordar adecuadamente
los aspectos de seguridad y calidad de la atención de salud en dicha modalidad.
3. La entrega de servicios de telesalud o de telemedicina podría requerir la creación de
nuevos cargos, roles, funciones y responsabilidades o bien la modificación de los
cargos, roles, funciones y responsabilidades existentes. En particular debieran
considerar aquellos relacionados con la coordinación de los servicios telemédicos. Los
mismos debieran revisarse y actualizarse de forma periódica para mantenerse al día
con la evolución del sector y abordar adecuadamente los aspectos de seguridad y calidad
de la atención de salud en dicha modalidad.
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4. Al igual que para cualquier cargo, debiera considerarse la medición y evaluación del
desempeño de los equipos de salud con funciones y responsabilidades relacionadas
con la entrega de servicio de telesalud o telemedicina.
5. Los profesionales y técnicos involucrados en la entrega de servicios o prestaciones de
telesalud o telemedicina deberán contar con las necesarias cualificaciones y
habilitaciones para el ejercicio de la profesión que correspondan según el Marco
Regulatorio vigente de forma análoga al cuidado presencial y según el alcance incluido
en estos mismos lineamientos (ver Marco Regulatorio).
6. En los casos en que por las regulaciones vigentes aplicables fueran requeridas
cualificaciones o habilitaciones específicas para el ejercicio de la prestación de
telesalud o telemédica, otorgadas por parte de los correspondientes órganos o entidades
competentes, los equipos de salud involucrados -ya sea técnicos y/o profesionales
- deberán contar con ellas.
7. En todos los casos, las organizaciones que entreguen servicios de telesalud o
telemedicina debieran contar con políticas y procedimientos para asegurar que
todos los equipos de salud que participan cuenten con la formación y
competencias necesarias y adecuadas para desempeñar sus funciones.
8. Los profesionales y técnicos que concurren a proporcionar prestaciones y servicios de
telemedicina o telesalud debieran contar con la necesaria formación, capacitación,
orientación y desarrollo profesional continuo para poder brindar un servicio seguro y
de calidad.
9. Las organizaciones de salud debieran contar y ejecutar los planes de capacitación y
orientación en el lugar de trabajo que fueran requeridos para asegurar que los equipos
de salud involucrados en las prestaciones y servicios telemédicos posean las habilidades
y competencias para una provisión segura del servicio. La ejecución y participación a
dichos programa debiera ser registrada.
10. Las organizaciones de salud que proporcionen servicios de telesalud o telemedicina
debieran vincular los planes de capacitación y orientación con la evaluación de
desempeño incorporando además la retroalimentación proveniente de las sesiones de
capacitación.
5.7 Organización
1. El desarrollo e implementación de servicios de telesalud requiere de una adecuada
planificación previa que debiera ser realizada con la participación de todas las
partes interesadas relevantes, considerando los objetivos y requerimientos clínicos,
tecnológicos, administrativos, financieros, educacionales y las necesidades,
aceptabilidad y expectativas del paciente.
2. Las organizaciones debieran asegurar la adecuada preparación del entorno de trabajo
previo a brindar servicios de telesalud considerando requerimientos del marco regulatorio
aplicable, habilitaciones profesionales, infraestructura y espacios físicos, comunicación
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efectiva, competencias y capacitación de los recursos humanos, soporte técnico-
administrativo y gestión del cambio.
3. Las organizaciones debieran asegurar la adecuada preparación tecnológica previo a
brindar servicios de telesalud, entendiendo por esto, la capacidad de las redes, la
interoperabilidad de los sistemas, la factibilidad técnica, el ancho de banda/calidad de
servicio de las telecomunicaciones, la verificación de la confiabilidad y fidelidad de la
transmisión de datos, la seguridad de la información y el mantenimiento y disponibilidad
del soporte técnico para el nivel de servicio esperado entre otros.
4. Las organizaciones debieran definir claramente los roles, las responsabilidades y el
correspondiente monitoreo y controles para establecer un marco adecuado para la
rendición de cuentas por parte de quienes participan o están relacionados con la
provisión de servicios de telesalud.
5. Las organizaciones que presten servicios de telesalud debieran contar con políticas,
procedimientos y controles dirigidos a resguardar la Seguridad de la Información
(confidencialidad, integridad y disponibilidad) que permitan dar cuenta de una gestión
sistemática al respecto. Pueden considerarse los estándares y normas de la serie/familia
ISO 27000, en particular ISO 27001/2 e ISO 27799, así como también el Marco de
Ciberseguridad del National Institute of Standards and Technologies (NIST).
6. Las organizaciones que presten servicios de telesalud debieran contar con políticas y
procedimientos para registrar, documentar, almacenar, custodiar y recuperar los
registros clínicos o de salud de los pacientes resguardando la seguridad de la información
(ver también el Marco Regulatorio de estos mismos lineamientos).
7. Las organizaciones que presten servicios de telesalud debieran llevar a cabo acciones
y planes para la gestión del riesgo involucrado con la provisión de servicios en dicha
modalidad. Esto debiera incluir planes de contingencia y alternativas para mitigar el
impacto en caso de eventos o incidentes que pudieran afectar el servicio los que deben
ser informados y conocidos por los actores involucrados en su ejecución.
8. En los casos que corresponda, las organizaciones que presten servicios de telesalud en
distintas jurisdicciones y/o en distintos contextos etno-socio-culturales debieran contar
con políticas y procedimientos para modular y adecuar sus servicios a dichos
contextos tomando en cuenta las diferencias en términos de expectativas,
aceptabilidad, marcos regulatorios, habilitaciones, responsabilidad, compatibilidad y otros
aspectos que pudieran verse afectados.
9. Las organizaciones que presten servicios de telesalud debieran implementar los
procedimientos y protocolos de seguridad donde sea aplicable y corresponda para
asegurar que el uso de la modalidad telemédica no comprometa la seguridad del
paciente.
10. Las organizaciones que presten servicios de telesalud debieran considerar los
aspectos de calidad y la evaluación de los resultados señalados en la sección
“Calidad de los Servicios y Evaluación de los Resultados” de estos mismos lineamientos.
11. Los servicios de telesalud o en modalidad telemédica debieran integrarse lo más
posible a los procesos y servicios de atención en salud ya existentes estableciendo
los canales de comunicación y mecanismos necesarios para facilitar su coordinación.
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12. Cuando la provisión de servicios de telesalud o en modalidad telemédica fuera a
involucrar dos o más organizaciones de salud, se debieran establecer entre ellas
contratos o acuerdos formales que determinen de forma detallada las respectivas
obligaciones y responsabilidades en relación con la captura, transmisión,
recepción, procesamiento, almacenamiento, cadena de custodia y protección de la
información clínica y/o de salud de los pacientes señalando las finalidades
autorizadas para el tratamiento, asimismo se debieran establecer los mecanismos
para informar los pacientes al respecto y permitir una adecuada gestión de las
autorizaciones y revocaciones en relación al tratamiento de los datos personales y
sensibles por parte de estos últimos de acuerdo a la ley 19.628 sobre protección de la
vida privada, a ley 20.584 sobre derechos de los pacientes y demás normas legales
pertinentes (ver también la sección Marco Regulatorio de estos mismos lineamientos).
5.8 Tecnología, Dispositivos, Equipamiento y Telecomunicaciones
1. Al igual que todo equipamiento o dispositivo que se utiliza en salud, los procesos de
evaluación, selección, compra, arriendo u otras formas de adquisición de equipamiento
y dispositivos para la telemedicina o telesalud debieran estar basados en buenas
prácticas y en la confección de un documento de requerimientos explícito que
contenga los criterios, especificaciones y aspectos requeridos en relación a las
funcionalidades, seguridad para los usuarios, seguridad y precisión de los datos, facilidad
de uso, velocidad de operación, medios de comunicación, conformidad y cumplimiento
de estándares y certificaciones específicas, portabilidad, interoperabilidad, interfaces,
integraciones, precio, escalabilidad, confiabilidad, demostraciones requeridas y otros
aspectos que pudieran resultar necesarios.
2. Las organizaciones que brindan servicios de telesalud deben contar con adecuadas
políticas, programas, procesos y controles para llevar a cabo la correcta
incorporación, uso, operación, limpieza y desinfección, actualización, mantención
correctiva, preventiva y evolutiva, calibración y/o verificación de la calibración y
confiabilidad de equipos y dispositivos utilizados y cumplir con todas las normativas,
estándares de seguridad y regulaciones aplicables. Asimismo, deben contar con
profesionales y técnicos formados, capacitados y orientados para llevar a cabo
dichas actividades de forma adecuada, implementando también programas de
capacitación actualizados a través de los correspondientes procesos de detección de
necesidades de capacitación.
3. En particular para aquellos dispositivos y equipamiento que deben contar con calidad
diagnóstica para su uso efectivo, eficiente y seguro en el contexto de servicios de
telesalud o telemedicina, se deberán considerar y seguir los estándares,
especificaciones, guías y lineamientos de calidad existentes para el uso o
aplicación específica cada vez que sea posible. En ausencia de estándares, guías o
lineamientos para el uso o aplicación específica, se consultará la literatura y estudios
relacionados disponibles acerca de la seguridad, eficacia y efectividad.
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4. Los sistemas y componentes utilizados para los servicios de telesalud o telemedicina,
sean ellos computadores, dispositivos, equipos de telecomunicaciones, infraestructura de
red, sistemas de información electrónicos, hardware, software y otras componentes
relacionadas debieran cumplir con los estándares de interoperabilidad necesarios
para permitir el transporte e intercambio de información (preservando su significado) entre
los distintos sistemas de salud, dentro del alcance y según requerido en cada escenario
o contexto del servicio. Se debiera verificar y testear efectivamente la conformidad con
dichos estándares en forma previa a su incorporación y despliegue.
5. Las redes, canales, servicios de Telecomunicaciones utilizados para los servicios de
telesalud o telemedicina, debieran considerar un adecuado dimensionamiento,
características, disponibilidad, ancho de banda y calidad de servicio (QoS) para
satisfacer adecuadamente las necesidades y garantías mínimas establecidas para
el servicio de telesalud o telemedicina, y cada vez que sea oportuno y posible,
debieran considerar y contar con uno o más sistemas, redes, canales o servicios
de respaldo de las telecomunicaciones mismas.
6. Las redes, canales, medios y servicios de Telecomunicaciones utilizados para los
servicios de telesalud o telemedicina, cada vez que sea posible o de todos modos
requeridos para operar de manera segura, debieran contar con mecanismos o
sistemas para detectar y eventualmente también corregir errores de transmisión en
el marco de una adecuada gestión del riesgo.
7. Las plataformas y sistemas de información y los dispositivos hardware-software utilizados
para los servicios de telesalud o telemedicina, debieran manejarse de acuerdo a
políticas, procedimientos y controles dirigidos a resguardar la Seguridad de la
Información (confidencialidad, integridad y disponibilidad) en todos los estados en que
esta pueda encontrarse (transmisión, procesamiento y almacenamiento). Al respecto
pueden considerarse los estándares y normas ya citadas de la serie/familia ISO 27000,
en particular ISO 27001/2 e ISO 27799, así como también el Marco de Ciberseguridad
del National Institute of Standards and Technologies (NIST).
8. Tanto las plataformas y sistemas de información, como los dispositivos hardware o
software, las redes, canales y medios de telecomunicaciones utilizados para los servicios
de telesalud o telemedicina que requieran implementar determinadas garantías mínimas
relacionadas con su servicio, debieran contar con adecuados Servicios de Soporte y
Mantención, Acuerdos de Nivel de Servicio (SLA) y Planes de Contingencia,
independientemente de quién sea el proveedor del servicio (interno o externo a la
organización), los que debieran considerar sistemas para el monitoreo y verificación
continua del desempeño y disponibilidad pactada, procedimientos y canales de
comunicación y gestión de incidentes, sistemas de respaldo tanto de información como
de comunicaciones, protocolos para la gestión de las contingencias, tiempos máximos de
primera respuesta, tiempos máximos de resolución y reposición del servicio según el nivel
de riesgo esperable, incorporando también cada vez que sea posible sistemas o
servicios de monitoreo y auditoría del efectivo cumplimiento de los niveles de
servicio llevados a cabo por parte de terceros no relacionados ni con quienes
proveen el servicio ni con quienes lo reciben. Los proveedores externos involucrados
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en dichos servicios debieran asumir compromisos, obligaciones y
responsabilidades que estén alineadas y acordes a las políticas, planes,
procedimientos y controles para la Seguridad de la Información y la Gestión del
Riesgo de las organizaciones que lleven a cabo servicios o prestaciones de telesalud o
en modalidad telemédica.
9. En general y a paridad de otras variables o factores, en el ámbito de servicios telemédicos
o de telesalud, la modalidad de comunicación híbrida, es decir aquella que considera
o combina tanto canales de comunicación sincrónicos (tiempo real) como canales
asincrónicos (diferida), es más recomendable (segura) que aquellas que utilizan sólo
una de dichas modalidades de comunicación.
5.9 Fuentes y Referencias utilizadas:
● Ministry of Health Singapore (ed.): National Telemedicine Guidelines. 2015.
https://www.moh.gov.sg/docs/librariesprovider5/resources-statistics/guidelines/moh-cir-
06_2015_30jan15_telemedicine-guidelines-rev.pdf
● Telehealth Quality Group EEIG (ed.): International Code of Practice for Telehealth
Services 2018/19 v2. The Quality Benchmark for Digital Health and Care. 2017.
https://telehealth.global/download/2018-19-INTERNATIONAL-TELEHEALTH-CODE-OF-
PRACTICE.pdf
● J. Szecsenyi, A. Miksch, I. Baudendistel, M. Kamradt, W. Vach (2018): Praktisches
Handbuch zur Qualitätsentwicklung in der Telemedizin. ISBN 978-3-00-057701-7.
https://www.telemedbw.de/download_file/force/16753/229
● Secretaría de Gobierno de Salud (Argentina): Recomendación para el Uso de la
Telemedicina. Encuentro entre el profesional de la salud y el paciente utilizando las
tecnologías de la información y comunicación en tiempo real. Anexo Resolución Nº
21/2019
● Bundesärztekammer (ed.): Hinweise und Erläuterungen zu § 7 Abs. 4 MBO-Ä –
Behandlung im persönlichen Kontakt und Fernbehandlung. 22.03.2019. En: Deutsches
Ärzteblatt. DOI 10.3238/arztebl.2019.mbo.fernbehandlung
● American Medical Association (ed.): American Medical Association Digital Health
Implementation Playbook. 2018
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6. INSTRUMENTOS DE FINANCIAMIENTO
6.1 Instrumentos de financiamiento disponibles en Chile
A la fecha de esta versión de los lineamientos existe sólo un código de arancel de prestación
explícitamente indicada o relacionada con la modalidad telemédica en Chile. Se trata de la
prestación con glosa “Consulta por Telemedicina” ubicada en el Grupo 01 (atención abierta) con
el código 0108001 de los Aranceles 2019 FONASA en la Modalidad de Atención Institucional
(MAI). Es decir, por el momento únicamente puede ser utilizado por un prestador de salud público
[1].
Cabe señalar que en relación a qué se entiende por “Consulta por Telemedicina”, qué actores
participan de la consulta y en qué escenarios se utiliza este código, se ha observado que ha
estado asociado generalmente con el pago de prestaciones que corresponden a
teleinterconsultas de especialidad (o teleconsultas médico-médico) de forma diferida, según los
términos y definiciones de estos lineamientos (ver Glosario), es decir, en general para consultas
que no consideran la participación o la interacción directa con el paciente.
Se ha observado también que para determinadas prestaciones (por ej. informes
electrocardiográficos y otros) brindadas en modalidad telemédica, se utilizan para su pago o
reembolso códigos de prestaciones ya existentes que no denotan ni permiten discriminar la
modalidad telemédica. Al respecto, ver en particular la recomendación del numeral 2) de la
sección siguiente.
6.2 Recomendaciones para los financiadores
1) Establecer modelos y mecanismos de financiamiento, pago y/o reembolso para la
modalidad telemédica tanto en el sector público como en el privado. Según ya expresado
por la Comisión Nacional de Productividad (2018) [2].
2) Para aquellas prestaciones existentes que pueden llevarse a cabo también en modalidad
telemédica, considerar de preferencia que la noción de la modalidad se exprese,
reconozca, registre y maneje no con la generación de una nueva prestación y con un
nuevo código relacionado, como si se tratara de una nueva prestación, sino que se
maneje preferentemente más bien a través de un atributo o un campo descriptivo
adicional (o “modifier” como en algunos otros países) asociado a la misma prestación
(preexistente) que fuera eventualmente susceptible de ser llevada a cabo también en
dicha modalidad. De tal forma de conciliar por un lado la necesidad de prevenir la
proliferación de (pseudo) nuevas prestaciones y a la vez permitir especificar, discriminar,
trazar, verificar, controlar y evaluar también la efectividad económica en el tiempo de las
prestaciones realizadas en esta modalidad.
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3) Reconocer que por otra parte también se están llevando a cabo nuevas prestaciones de
salud habilitadas por las tecnologías de la información y comunicaciones, las que
probablemente requieren la generación formal de una nueva prestación y códigos
correspondientes, como por ejemplo aquellas en torno al monitoreo remoto de pacientes
(crónicos y otros casos). En efecto, otras realidades internacionales reconocen que hay
un costo asociado por ejemplo con la configuración inicial, educación del paciente,
captura, registro y transmisión de la información, interpretación de datos, seguimiento,
comunicación con el paciente, etc. es decir una serie de servicios y prestaciones
involucrados en el monitoreo remoto de pacientes [3].
4) En los contextos de servicios telemédicos que requieren recursos y dedicación tanto de
parte de los prestadores de la salud de los centros de origen, como de parte de los
prestadores de los centros de destino, se recomienda asegurar la cobertura remunerativa
o reembolso de las prácticas realizadas tanto en el centro de origen como aquellas
realizadas en o desde el centro de destino como se establece también en lineamientos o
recomendaciones de otros países. Por ej. aquellas emanadas por el Grupo Asesor de la
Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud - Secretaría de Gobierno de
Salud - Ministerio de Salud y Desarrollo Social (República de Argentina) [4].
6.3 Referencias
[1] Diario Oficial de la República de Chile - Núm. 42.276 - 9 de febrero de 2019
https://www.diariooficial.interior.gob.cl/publicaciones/2019/02/09/42276/01/1543150.pdf
[2] Comisión Nacional de Productividad (2018) - Tecnologías Disruptivas: Regulación de
Plataformas Digitales - Cap. 6 - Telemedicina - Recomendación 6.2
https://www.comisiondeproductividad.cl/2018/04/tecnologias-disruptivas-regulacion-de-
plataformas-digitales/
[3] Principales hitos de la implementación de monitoreo remoto en el seguro público Medicare y
Medicaid de USA. En: Foro Salud Digital, publicado 25.08.2019 URL
https://discourse.forosaluddigital.cl/t/principales-hitos-de-la-implementacion-de-monitoreo-
remoto-en-el-seguro-publico-medicare-y-medicaid-de-usa/546 (llamada 04.11.2019)
[4] Res. 21/2019 Art. 5° sobre "Encuentro entre el profesional de la salud y el paciente utilizando
las tecnologías de la información y comunicación en tiempo real". Recomendación n. 25.
Ministerio de Salud y Desarrollo Social - Secretaría de Gobierno de Salud (Rep. Argentina). IF-
2019-64753951-APN-SSCPS#MSYDS
https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/anexo_1_recomendacion_uso_de_telemedicina_
-_grupo_asesor_1.pdf
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7. TELE-EDUCACIÓN (EN SALUD)
En el contexto de un acto médico o clínico, a menudo se incluyen y son necesarias también
instancias de educación dirigidas al paciente, ya sea para la mantención, prevención y/o
promoción relacionada con su salud individual como parte integral del acto médico. En estos
casos (educación dirigida al paciente o a sus cuidadores más próximos) estos lineamientos
consideran esta actividad como parte de un acto médico, por lo tanto, insertados en el contexto
de la Telemedicina (no dentro de lo que se podría considerar como tele-educación formal en
salud). Cuando en cambio las tecnologías de la información y comunicación son utilizadas para
actos educativos, formativos, de educación continua o de todas formas para compartir
conocimiento que están dirigidas a los profesionales y técnicos de la salud (no al paciente),
estaríamos fuera de la Telemedicina y dentro de la Tele-educación (propiamente tal) para los
presentes lineamientos. A su vez tanto la Telemedicina como la Tele-educación en salud están
dentro del área de la Telesalud (ver el Glosario).
Desde luego, incluso a nivel internacional, el límite de esta distinción es difuso y se han
observado casos en los que también cuando las instancias son prevalentemente de educación o
de todas formas para compartir actualizaciones y conocimiento en salud dirigidas a los miembros
de los equipos de salud, estas actividades también son definidas o asociadas a la Telemedicina.
Es el caso por ejemplo de las actividades del Centro para el Desarrollo de la Telemedicina en
Asia, TEMDEC. Mientras que un ejemplo opuesto a este serían las denominadas “Tele-Clínicas”
del proyecto ECHO o ECHO Model™, que a través de la revisión, análisis y discusión de casos
clínicos presentados desde los centros de origen respecto de algún problema de salud prevalente
o que corresponde al objetivo del programa de Tele-Clínica, se privilegia la entrega de
conocimiento a los equipos de salud del centro de origen y sus creadores no consideran o sienten
que están dentro de un contexto o acto de telemedicina, sino que dentro del ámbito de la
formación y de la “democratización del conocimiento” como suelen explicar (o sea de tele-
educación en salud). En el caso de la Unidad de Telemedicina de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Concepción en Chile se utiliza un modelo híbrido asistencial-formativo en este
sentido, que combina la resolución de casos clínicos de pacientes en entornos educativos o de
formación. Casos clínicos analizados en conjunto entre médico tratante y especialista en tiempo
real, en presencia de estudiantes de medicina.
Más allá de estas diferencias definitorias, lo que estos lineamientos quieren poner en evidencia
en materia de tele-educación en salud son tres hechos relevantes, a partir de los cuales emanan
algunas recomendaciones para la academia descritas a continuación.
Uno de ellos es el reconocimiento que en muchos contextos y/o actos que caben dentro del
ámbito de la telemedicina se pueden dar - además del acto clínico dirigido al paciente - también
y de forma implícita, una instancia de aprendizaje y entrega de conocimiento entre los mismos
profesionales y técnicos de la salud que participan. Por ejemplo, en los casos de teleinterconsulta
entre profesionales de la salud, en los que un miembro del equipo de salud solicita apoyo o
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indicaciones de un miembro del equipo de salud más experto a la distancia para uno o más casos
clínicos a su cargo y que mantiene a su cargo, o bien en los casos de telecomités o juntas
médicas en los que se discuten uno o más casos clínicos en equipo y a menudo se toman
decisiones incluso en forma colegiada. En estas situaciones no se está generando solamente un
diagnóstico y la mejor conducta terapéutica para el caso clínico en revisión, sino que también se
está compartiendo conocimiento entre los mismos miembros del equipo de salud, habilitados o
facilitados por las tecnologías de la información y telecomunicaciones que reducen o incluso
eliminan las barreras de espacio y tiempo para permitir estas interacciones.
El segundo hecho relevante, es que justamente gracias a los contextos y escenarios habilitados
por las tecnologías de la información y comunicaciones ya señalados, es posible también innovar
en la formación de pre y posgrado. Por ejemplo, considerando la posibilidad que en instancias
como los telecomité o teleclínicas ya descritos, puedan participar también estudiantes y alumnos
en alguna calidad análoga a las instancias formativas presenciales (contando desde luego con
todas las salvaguardias, autorizaciones y consentimientos previos que fueran necesarios), los
que de esta forma pueden beneficiarse de instancias adicionales de aprendizaje más cercanas
en alguna medida a lo experiencial a un costo y riesgo reducido, lo que abre una serie de
posibilidades para la generación de nuevos diseños y estrategias instruccionales que debieran
ser consideradas por educadores y formadores.
Y por último, un tercer aspecto no menos importante y que tampoco debiera pasarse por alto, es
que la introducción de las tecnologías de la información y comunicaciones en salud y lo que
llamamos también más difusamente como salud digital, están determinando nuevas
oportunidades y también nuevos desafíos en el contexto de la salud, los que van desde el uso
óptimo de la información y las herramientas que se precisa manejar para ello, hasta las nuevas
formas, medios y escenarios disponibles para relacionarse con los pacientes y para relacionarse
también con el resto de los miembros del equipo de salud. Una transformación continua que
requiere también de una continua actualización de las mallas curriculares, perfiles de egresos y
competencias que se deben considerar entregar para una adecuada formación de los
profesionales y técnicos de la salud del presente y del futuro. De estas consideraciones emanan
las siguientes recomendaciones.
7.1 Recomendaciones para la academia y los formadores
1. Créditos de formación continua o equivalente. Reconocimiento que algunos actos o
prestaciones telemédicas desarrollados de acuerdo a estos mismos lineamientos en
ámbito asistencial, implican también un intercambio de conocimiento y un crecimiento
profesional entre los miembros de los equipos de salud que participan y que por lo tanto,
dichas actividades serían susceptibles de verse reconocidas en alguna medida en
términos de créditos de formación continua, atribución de puntaje para postular a becas
de especialización u otras formas de reconocimiento que permitan acreditar formación y
experiencia. De tal manera que en estos casos se sugiere establecer los marcos con los
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criterios y condiciones para generar, registrar y acreditar este reconocimiento en las
formas que resulten más oportunas y adecuadas por parte de la academia y los
formadores.
2. Instancias innovadoras para la formación. Establecer las condiciones, mecanismos,
criterios, diseño y estrategias instruccionales adecuadas para que algunas de las
instancias o escenarios tales como los telecomités o telejuntas médicas para discusión
de casos clínicos reales puedan contemplar también la participación de alumnos o
estudiantes en formación ya sea de pre y/o posgrado, dentro de un marco de enseñanza
que resulte seguro y adecuado para su formación según la etapa en la que se encuentren,
con todos los resguardos, autorizaciones y consentimientos que fueran necesarios y tal
como se ha recomendado en estos mismos lineamientos.
3. Incorporación de nuevas competencias en las mallas curriculares existentes de pre y
posgrado en salud. Reconocer la necesidad de introducir nuevas competencias en la
formación de los profesionales y técnicos de las carreras de la salud, relacionadas con la
telemedicina, telesalud y las herramientas, métodos, dispositivos y disciplinas en torno al
uso óptimo de la información en salud y las nuevas formas, modalidades, medios y
escenarios disponibles para relacionarse con los pacientes y con el resto de los miembros
del equipo de salud en un contexto de cuidado coordinado, a través de la actualización
de las mallas y correspondientes módulos formativos en dichas carreras (i.e. telesalud,
telemedicina, informática en salud entre otros).
4. Formación habilitante para nuevos perfiles y el desempeño de cargos relacionados con
la telesalud. Considerar en particular el desarrollo de programas de formación (de pre y
postgrado) específicamente dirigidos a la telemedicina y/o telesalud, los que puedan ser
considerados como formación necesaria para nuevos perfiles y eventualmente habilitante
para el ejercicio de determinados cargos. Por ejemplo, aquellos relacionados con la
dirección de organizaciones, servicios o centros que brindan servicios de telesalud.
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Anexo 1 - Propuesta estructura Consentimiento Informado Telemedicina
I. INFORMACIÓN
1. GENERAL
1.1. título de la prestación en salud y
1.2. nombre(s) del/ de los médico(s) y/u otros profesionales de la salud
involucrados en el uso de la modalidad a distancia y su respectiva
identificación institucional, vinculando sus nombres a la unidad(es)
ejecutora(s) de la prestación.
2. ESPECÍFICA
2.1. objetivo de la prestación;
2.2. fundamentación de la modalidad de la prestación a distancia;
2.3. de la autonomía del paciente, indicando el carácter “libre y voluntario” del
acto de aceptar la prestación;
2.4. los procedimientos propios de la prestación y de la intervención;
2.5. los posibles beneficios;
2.6. los posibles riesgos, precisando cómo podrá ser mitigado o gestionado;
2.7. la confidencialidad de la información;
2.8. la privacidad de los datos y su tratamiento;
2.9. la custodia de la información y de los datos;
2.10. los costos o no del servicio;
2.11. la garantía de conocer los resultados clínicos obtenidos a partir de los
datos autorizados por el paciente;
2.12. el derecho a aceptar o rechazar los servicios de prestación en salud a
distancia y;
2.13. información respecto del o los contacto(s) con el/los médico(s) y/u otros
profesionales de la salud, una vez finalizada la atención telemédica.
Recomendación: al médico /o el profesional de la salud se recomienda considerar que, en
este texto de las informaciones específicas, todas las preguntas que siguen cuenten con
respuestas:
● qué es la telemedicina, indicando que está condicionada a los factores espacio y/o
tiempo;
● qué servicio específico de la telemedicina será prestado y cuándo será prestado;
● por qué se establece el servicio específico de la telemedicina;
● en qué consiste ese servicio específico de la telemedicina;
● quién o quiénes proporciona(n) los servicios de telemedicina;
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● quién es el proveedor de los servicios de telemedicina;
● dónde será aplicada la modalidad, indicando origen y destino;
● cuáles son las formas de uso por el paciente;
● cuáles son los procedimientos que dependen del médico/ profesional de la salud;
● cuáles son los procedimientos que dependen del paciente;
● qué información se debe/ puede compartir a través de la telemedicina;
● a quién se debe/ puede entregar la información;
● cómo entregar la información, considerando desde su acceso, manejo, transferencia,
registro, almacenamiento hasta la custodia;
● cuáles son los posibles beneficios de la telemedicina;
● cuáles son los potenciales riesgos del uso del servicio que será prestado y
● a quién contactar en caso de requerir más información o de emergencia, considerando
el contexto de la prestación.
II. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
En primera persona:
1. Constancia de que el paciente ha recibido la información adecuada y necesaria acerca
de la prestación en salud en telemedicina;
2. Declaración de que el paciente ha entendido toda la información entregada por el
médico u otro profesional de la salud;
3. Declaración de que ha decidido libre y voluntariamente a autorizar la entrega de la
prestación con el uso de la telemedicina (especificar sincrónica o asincrónica) por la
equipe médica y/u otros profesionales de la salud antes indicada.
DECLARACIÓN DE RECHAZO
En primera persona:
Constancia de que ha decidido libre y voluntariamente a no autorizar la entrega de la prestación
con el uso de la telemedicina (especificar sincrónica o asincrónica).
Recomendación: para facilitar la trazabilidad, se recomienda incluir en el mismo documento de
consentimiento informado el folio, número o código identificador de la ficha o registro clínico del
paciente que recibe los servicios de telemedicina y telesalud, o en su defecto, el folio cuenta
corriente o del registro clínico del episodio.
Observación: Proporcionar una copia del consentimiento informado documentado al paciente.
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Anexo 2 - Modelo de Consentimiento Informado Telemedicina
(Logotipo oficial del hospital/ centro/ unidad de atención)
Modelo de consentimiento informado para teleinterconsulta (derivación)
I. Información
La prestación que ofrecemos consiste en un servicio de telemedicina mediante una
teleinterconsulta en la que su médico de atención primaria de salud deriva su caso clínico a un
médico especialista ubicado en otro lugar y sin que usted se encuentre presente en dicho acto.
Esta prestación permite que su caso sea evaluado por un médico especialista, aunque este se
encuentre a distancia, por lo que es distinta de la interconsulta de derivación en modalidad
presencial.
Esta prestación no sustituye al ofrecido de manera presencial, sino que se limita a integrar y
complementar la atención clínica, con el objetivo de mejorar la calidad de su atención de salud.
Es importante que usted tenga presente que el médico especialista al que se le deriva su
caso clínico tiene los límites propios de la falta de contacto "físico" y de la posibilidad de
observarlo directamente. Por estas razones, es posible que el médico especialista no conozca
de inmediato toda la información relevante para comenzar a evaluar una indicación diagnóstica
o terapéutica.
Para reducir los riesgos derivados de estos límites, usted debe compartir toda la
información requerida por su médico de atención primaria con el fin de que la de la manera más
completa posible al médico especialista a quien se deriva su caso.
Al decidir utilizar este servicio de telemedicina, confirma que conoce los límites antes
mencionados y, en particular, que las indicaciones diagnósticas o terapéuticas que recibirá a
través de la modalidad telemédica son:
● un acto complementario y no el resultado de un proceso de atención de salud completa;
● no sustituyen una evaluación médica completa mediante una consulta presencial;
● el resultado de lo que ha comunicado su médico de atención primaria, sin la posibilidad
de que el médico especialista involucrado pueda verificar la información directamente con
usted.
Es importante destacar que la prestación en modalidad telemédica no debe considerarse como
un servicio de urgencia. Los médicos de atención primaria que participan en el servicio de
telemedicina estarán disponibles para responder oportunamente cualquier pregunta y de este
modo garantizar la continuidad de su cuidado dentro del servicio de telemedicina.
Por lo tanto, cualquier duda que usted tenga y que estima que requiere de una respuesta
inmediata, dispondrá de una plataforma de consultas para dirigirse al médico de atención
primaria disponible y posiblemente, en su ausencia, al personal encargado dentro del servicio de
telemedicina.
Los datos personales de salud que son utilizados para la teleinterconsulta estarán
resguardados de manera segura por los prestadores de salud involucrados en conformidad con
legislación nacional vigente.
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II. Declaración de Consentimiento
Declaro que he leído y comprendido toda la información de la prestación de
teleinterconsulta (derivación) que me ha sido explicada por el Dr…………………………, de la
unidad de Atención Primaria del (hospital/ centro) y le he podido hacer las preguntas que he
considerado relevantes, por eso manifiesto de manera libre mi voluntad de aceptar o rechazar la
prestación de teleinterconsulta como también el uso y tratamiento de mis datos personales
específicamente para esta prestación.
ACEPTO LOS TÉRMINOS DE LA INFORMACIÓN Y CONSIENTO LA PRESTACIÓN
TELEMÉDICA.
NO ACEPTO LOS TÉRMINOS DE LA INFORMACIÓN Y RECHAZO LA PRESTACIÓN
TELEMÉDICA.
Lugar y Fecha …..………………………
………………………………………. ………………………………………………..
Firma del paciente Firma del Médico de Atención Primaria
……………………………… …………………………………
número de pág.