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Malattia diverticolare del colon
UOC Chirurgia Generale N
Direttore: Prof. Piero Chirletti
Prof. Roberto Caronna
www.docvadis.it/roberto-caronna
DIVERTICOLI DEL COLON Definizione
Estroflessione sacciforme della parete o di alcune componenti della parete del colon, attraverso lo strato muscolare circolare, all'ingresso delle arterie perforanti, per lo più fra la tenia mesenterica e le tenie laterali del colon.
DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi
La parete del colon è costituita da 4 strati:
- mucosa
- sottomucosa
- muscolare propria
- sierosa
La muscolare propria è formata da due strati: - esterno, longitudinale (1 tenia mesenterica e 2 tenie
laterali)
- interno, circolare (fibre muscolari liscie separate da tessuto connettivo)
Fasci muscolari longitudinali
Fasci muscolari circolari
Estroflessione sacciforme
Arteria perforante (sede di formazione di diverticolo)
Attraverso i setti connettivali dello strato muscolare interno passano le arterietributarie della mucosa
Questa zona costituisce un punto di minore resistenza dove mucosa esottomucosa possono erniare formando il diverticolo
Il diverticolo resta coperto dalla sierosa peritoneale
Eziopatogenesi
DIVERTICOLI VERI
Sono costituiti dall’estroflessione di tutti gli strati della parete colica all’ingresso delle arterie perforanti.
Origine congenitaPoco frequenti, anche in età giovanilePresenti in qualunque segmento del colon
Associati a diverticoli in sede extra-colica e ad ernie
PSEUDO-DIVERTICOLI
Sono costituiti dall’estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti
Origine acquisita
Frequenti nell’età avanzata
Presenti nel sigma e colon discendente
Assenti nel retto
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FISIOLOGIA DEL COLON
Cieco e colon ascendente:
- parete colica con strato muscolare sottile
- lume colico ampio
- bassa pressione basale endoluminale
-immagazzinamento del contenuto
Colon discendente / sigma:
- parete colica con strato muscolare spesso
- lume colico ridotto per ipertono muscolare basale (attività segmentaria costante)
- elevata pressione basale endoluminale
Gradiente pressorio sfavorevole alla progressione del contenuto tra colon destro e sinistro
CALIBRO DEL COLON UMANO
5.0 ± 0.5Sigma
9.1 ± 0.7Colon trasverso
10.1 ± 0.6Colon ascendente
PRESSIONE INTRALUMINALE NEL COLON
UMANO A RIPOSO, IN SOGGETTI DICONTROLLO
0.5 ± 0.4Retto
13.5 ± 5.0*Sigma
2.8 ± 1.3Colon prossimale
* (p < 0.05)
Il sigma presenta pressioni intraluminali a riposo significativamente più alte che nel resto del colon.
Tale condizione, unita allo spessore parietale più elevato e al calibro minore, favorisce l'erniazione della mucosa
Distribuzione geografica/dieta
Il 27.3% della popolazione europea è affetto da diverticoli
Tasso annuale di ricoveri per malattia diverticolare: 209/100.000
Distribuzione topografica dei diverticoli
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Manifestazioni cliniche
Diverticolosi asintomatica: 75%
i diverticoli vengono rilevati casualmente
durante esami radiologici, endoscopici o interventi eseguiti per altre indicazioni
Diverticolosi sintomatica (malattia diverticolare): <25%sono presenti sintomatologia dolorosa e/o episodi di diverticolite
Diverticolite: infiammazione/infezione: 75%
Sanguinamento Diverticolare: 15-25%
MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - NON COMPLICATA
Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve, diurno, attenuato dai flati, talvolta esacerbato dal pasto
Alterazione dell'alvo: stipsi, diarrea, alvo alterno
Distensione addominale per meteorismo
Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione peritoneale
Sintomatologia cronica, ricorrente
E’ la forma più frequente
Complicanze
Diverticoliti Acute
perforazione
emorragia
Diverticoliti croniche
occlusione (stenosi)
formazione fistole
Queste sono state rilevate in circa il 5% delle persone portatrici
di diverticoli sottoposte a follow-up di 10–30 anni
UK incidenza di perforazione è di 4 casi/100,000 persone/anno,
per un totale di circa 2000 casi annui.
MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA -COMPLICATA
Le complicanze sono dovute a:
- aumento pressorio critico localizzato (stipsi)
- decubito di feci intrappolate nel diverticolo
- infezione localizzata sistemica
La comparsa di complicazioni non è legata alle dimensioni dei diverticoli
DIVERTICOLITE ACUTASintomi
Forma severa
Dolore addominale diffuso, di notevole intensità, non facilmente risolvibile
Febbre remittente elevata / Leucocitosi/ PCR elevata
Alvo chiuso o diarrea / Ileo adinamico
Distensione addominale
Reazione peritoneale diffusa
Comparsa di complicazioni locali
Esami di laboratorio:
- emocromo: leucocitosi, PCR (indici di flogosi)
- funzione renale ed epatica
- coagulazione
MALATTIA DIVERTICOLARE Diagnosi
Diverticolite non complicata e/o ricorrente:
Ecografia (operatore esperto): ispessimento delle pareti del colon, raccolte
pericoliche, versamento peritoneale.
Coloscopia con biopsia e/o un Clisma Opaco (sensibilità del 94%, accuratezza
diagnostica del 77%), una volta risolta la fase acuta.
TC che fornirà indicazioni sulla localizzazione del processo infiammatorio,
sull’estensione extraluminale e su coesistenti patologie addominali
(verificare la presenza delle complicanze: ascessi o perforazioni)
Esami strumentali:
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CLISMA A DOPPIO CONTRASTO
• Dimostra la presenza di diverticoli
– Singoli, Multipli, Diffusi, ”A grappolo"
• Rileva i segni di anomalie muscolari associate
– Aumento del numero e distorsione delle pliche
– Restringimento e rigidità del segmento interessato
• Dimostra eventuali complicanze
– Ascessi, Fistole, Ostruzione
• Dimostra o esclude altra patologia del colon
– Infiammatoria o Neoplastica
MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi
MALATTIA DIVERTICOLARE
MALATTIA DIVERTICOLARE
Diagnosidifferenziale
Polipo
Diverticoli
Fistola colovescicale:
la vescica si riempie di mdc
durante il clisma opaco.
COLONSCOPIA
Diagnosi differenziale con colite ischemica o rettocolite ulcerosa, trattamento di lesionineoplastiche associate (polipi).
Identificazione di sedi di sanguinamento
Trattamento di lesioni emorragiche
Rischio di perforazione diverticolare per trauma diretto o in seguito ad eccessiva insufflazione di aria
Non eseguire in caso di diverticolite acuta
MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi
MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi
COLONSCOPIA
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MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA (ad eccezione delle
forme emorragiche):
Rx diretta addome
TC ADDOME-PELVI che presenta una sensibilita’del 90-95% e una specificita’
del 72%.
MALATTIA DIVERTICOLARE Diagnosi
normaleperforazione
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA Diagnosi
In caso di addome acuto:
-TC con mdc :
raccolte ascessuali
ispessimento parietale
perforazione
aria libera in addome
versamento peritoneale
patologia associata
Aria libera
Liquido
libero
diverticoli
ascesso
diverticoliClassificazione della Diverticolite
La diverticolite con perforazione/ascesso è classicamente
stadiata utilizzando la classificazione di Hinchey.
Ha una valenza soprattutto in ambito chirurgico.
Questa stadiazione fu sviluppata con l’intento di predire
l’outcome dei pazienti dopo trattamento chirurgico per
diverticolite perforata.
Attualmente viene utilizzata per pianificare il trattamento
chirurgico. Hinchey E, Adv Surg 1978
Staging of Diverticulitis Staging of Diverticulitis
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Staging of Diverticulitis Staging of Diverticulitis
Scelte terapeutiche nella diverticolite complicata Scelte terapeutiche nella diverticolite acuta
Terapia antibiotica empirica (non tutti sono d’accordo)
Dieta liquida
Riposo a letto
Esami di laboratorio
Frequente rivalutazione clinica
Il successo della terapia medica non pone indicazione al trattamento chirurgico
Cosa accade dopo il I episodio acuto?
Recidiva di diverticolite si osserva nel 7–42%
Su 2551 pazienti osservati per 9 anni,
il 13% ha presentato una recidiva della diverticolite
ma solo nel 7% ha richiesto un trattamento chirurgico
10% recidiva nel I anno e 3% ogni anno successivo
Indicazioni all’intervento chirurgicoScelte terapeutiche nella
diverticolite acuta complicata
Ricovero
Digiuno
Infusione di liquidi
Antibioticoterapia parenterale
Rivalutazione clinica frequente
In caso di insuccesso: peggioramento
dell’obiettività addominale e degli indici di flogosi
Chirurgia d’urgenza
In caso di successo della terapia medica: proporre l’intervento chirurgico
in elezione.
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Scelte terapeutiche nella
diverticolite acuta complicata
Ascesso < 4 cm: come sopra
Ascesso > 4 cm: Drenaggio percutaneo
Ascesso di piccole dimensioni
drenaggio
Scelte terapeutiche nella
diverticolite acuta complicata
Ascesso non drenabile (> o < di 4 cm) e mancata
risposta alla terapia medica entro 3 gg
Ascesso di piccole dimensioni
drenaggio
chirurgia
Scelte terapeutiche nella
diverticolite acuta complicata
Peritonite (addome acuto)
Stato settico
Chirurgia d’urgenza
Diverticolite Perforata (Hinchey 3 e 4)
Intervento ideale?
1- Resezione secondo Hartmann
2- Esteriorizzazione alla Mickulicz
2- Resezione anastomosi ed ileostomia/colostomia
temporanea
3-Resezione anastomosi senza ileostomia
temporanea
4-Semplice washout laparoscopico + drenaggi
peritoneali
Opzioni Chirurgiche in Urgenza
Intervento di Hartmann Esteriorizzazione alla Mickulicz
Opzioni Chirurgiche in Urgenza
Resezione e anastomosi diretta
Con colostomia
di protezione
Senza stomiaCon ileostomia
di protezione
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Opzioni Chirurgiche in Urgenza
Colostomia e drenaggio
Destino dei pazienti con Hartmann
Lavaggio Peritoneale
Laparoscopico
Prima descrizione 1996
in 8 patients
Laparoscopia: verifica dello stadio (Hinchey 3)
Lavaggio peritoneale con soluzione salina
Posizionamento di drenaggi
± riparazione (sutura, colla, omentoplastica, etc)
O’Sullivan et al, Am JSurg1996 Faranda et al, SLEPT 2000 Taylor et al, ANZ J Surg 2006
Criteri “disease-dependent”
numero di episodi di diverticolite
Febbre
Leucocitosi
Sanguinamento
Occlusione
fistola
formazione di un ascesso
Peritonite
Criteri “patient-dependent”
età
malattie associate
capacita cognitiva
compliance del paziente.
Non sono considerati criteri importanti il numero dei diverticoli e la loro
distribuzione.
Indicazioni all’intervento chirurgico
Sanguinamento Diverticolare
Più frequente causa di ematochezia (30-50% dei casi)
15-25% dei pazienti con diverticolosi andrà incontro
a sanguinamento
75% dei sanguinamenti diverticolari si arresta
spontaneamente
Rischio di resanguinamento 14-38%
Sanguinamento Diverticolare
Il colon destro è la sede di sanguinamento nel 50-90% dei
pazienti
Possibili motivi
Diverticoli colon destro hanno un colletto ed una
cupola più ampi per cui i vasa recta sono esposti a
qualsiasi traumatismo per una maggiore lunghezza.
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Localizzazione del sanguinamento: coloscopia
Offre possibilità terapeutiche interventive
(cauterizzazione, clip, etc)
Spesso è limitata da sanguinamento attivo che
oscura il lume o dal fatto che non vi sia alcun
sanguinamento in atto
Localizzazione del sanguinamento
Angiografia
Accurata localizzazione
30-47% sensibilità
100% specificità
Evidenzia il sanguinamento sono se attivo : 0.5-1 mL/min
Offre possibilità terapeutiche: embolizzazione,vasopressina
10-20% rischio di infarto intestinale dopo embolizzazione
Indicazioni chirurgiche nel sanguinamento diverticolare
Ipotensione persistente
Necessità di transfusioni :
4 unità di sangue nelle 24 ore
10 unità di sangue
Risanguinamento entro 7 gg
Risultati della chirurgia per emorragiaMALATTIA DIVERTICOLARE
EVOLUZIONE
Le complicazioni conseguenti all’evoluzione nel tempo della malattia sono:
Anemia sideropenica da sanguinamento cronico
Fibrosi con anelasticità parietale
Aderenze a strutture limitrofe
Stenosi del lume (episodi subocclusivi)
Fistole (intestino tenue, vagina, vescica, cute)
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Superata la fase acuta i pazienti devono essere
istruiti sul mantenimento di una dieta ricca di
fibre e, a quelli che continuano a lamentare
dolori crampiformi, meteorismo e irregolarità
dell’alvo, vanno aggiunti agenti lassativi “di
massa” e antispastici.
L’uso preventivo di antibiotici per alcuni giorni
ogni mese, in mancanza di trial clinici, rimane
empirico.
Prevenzione della diverticoliteRuolo delle fibre nella malattia diverticolare
fibre non assorbibili, effetti prebiotici e probiotici, effetto
positivo sulla motilità, sull’ alvo, e benefici sul
colon (acidi grassi a corta catena).
Apporto raccomandato di frutta o vegetali: 20-35 g /die
Prevenzione della diverticolite
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