1
LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE
V. Leblond
>50 ans = 90%
♂= 2 ♀
3 à 5 cas/100.000 par an
20 à 30 X plus en Europe, USA, Australiequ’en Chine, Japon, Inde
2
EPIDEMIOLOGIE
LLC : incidence en fonction de l ’âge
Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1983-87
3
Nouveaux cas de cancer en France, en 2000
(1) Morton et al. Blood2006; 107: 265-76
4
Rawstron et al., Blood 2002, 100 : 635-9
- 910 sujets > 40 ans- hémogramme normal-sang périphérique cytométrie en flux 4 couleurs
Lymphocytose monoclonale de type LLC ( MBL)
3.5%
Risque d’évolution vers une LLC: 1% / an
Mortalité par cancer
5
DIAGNOSTIC
70 à 80% de diagnostics fortuits
ORIENTATION
• NFS (>5000 Lymphocytes B /mm3)
• Frottis
6
Cytomètre en flux
Diagnostic
Immunophénotypage
7
SCORE DE MATUTES
points
1 0
intensité des Igs faible moyen/fort
CD5 positif négatif
CD23 positif négatif
FMC7 négatif positif
intensité CD22 faible/négatif moyen/fort
ou CD79b
molécules
membranaires
90% des LLC-B (typiques) ont un score ≥ 4
si score < 4 : discuter autre sd lymphoprolifératif(intensité CD20, cycline D1, caryotype)(CD5- et score 4: refaire sur sang frais)
Matutes et al, Leukemia 1994Moreau et al., Am J Clin Pathol 1997
Classification clinique
8
définition des sites ganglionnaires
1
2
3
54
CLL : classification de Binet
Binet et al., Cancer 1981, 48 : 198-206
stade AHb > 100 g/l et plaquettes >100 x 109/l< 3 aires ganglionnaires
Hb > 100 g/l et plaquettes > 100 x 109/l≥ 3 aires ganglionnaires
Hb < 100 g/l et/ou plaquettes < 100 x 109/lQuelque soit le nombre d’aire atteintes
stade B
stade C
Une leucémie indolente ?
9
Binet : survie stades A’vs population
A’ = Hb > 12g/dl et < 30.000 ly/mm3
Années
% d
e su
rvie
Binet
stade 63% > 10 ans
stade B 30% 5 ans 81 mois
stade C 7% 2 ans 60 mois
% des patients
survie médiane
étude LLC-76
étudeLLC-90
10
La LLC en tiers…
AUTRES FACTEURS
PRONOSTIQUES
11
Épidémiologie des facteurs pronostiques
Shanafelt, Blood, 103, 2004
Publications évaluant le pronostic dans la LLC depuis 1983
BIOLOGIE
12
Temps de doublement des lymphocytes
• Simple
• Extrapolation sur 3 à 4 moisDT
Stades A
CD38
CD38 -
CD38 +
Hamblin et al., Blood 2000, 95 : 2455
seuil de positivité : 20%
13
Cytogénétique
Döhner et al., NEJM 2000, 343: 1910
17p-
11q-+12q
Nal
13q-(isolée)
ZAP 70(Zeta chain associated protein)
(Tyrosine kinase)
14
15
Statut mutationnel
Hamblin et al., Blood 1999, 94 : 1848
Formes mutées (n = 46)
Formes non mutées (n = 38)
16
Döhner et al., NEJM 2000, 343: 1910
AU TOTAL
LES INCONTOURNABLES:
-Temps de doublement
-Cytogénétique : del(17p), del(11q)
Autres facteurs pronostiques ( sujets jeunes)La mutation du gène des immunoglobulines
ZAP 70
CD38
etc…
17
TRAITEMENTS
Recherche de
complications
18
Examens au diagnostic
• Réticulocytes
• Haptoglobine/VS
• Coombs direct
• Electrophorèse des protides sériques + IF
• Imagerie… si adénopathies et traitement souhaité
Hémolyse
Hypogamma ? Pic ?
La leucémie lymphoïde chroniqueQuel traitement chez le sujet âgé?
19
La LLC: les paradoxes
SurvieDe quelques mois à une survie identique à la
population de même âge
TraitementsDe l’abstention à l’allogreffe
L’evolution de la prise en charge de la LLC
Les décisions thérapeutiques sont influencées par les caractéristiques de la maladie (stade, 17p-), l’état général du patient ( PS) et ses comorbidités ( fonction rénale…)
• De la traditionnelle approche palliative � but: obtenir un contôle de la maladie et des symptomes avec
peu de toxicité et une bonne qualité de vie� Mais nécessitant de nombreux traitements rapprochés � Sans avantage de survie entre les différents traitements
• Envisager une approche adaptée à la qualité de la réponse� Avec l’obtention d’une rémission complète clinique (RC)� associée à une maladie résiduelle indétectable (MRD)� Ce qui augmente la survie sans progression et pourrait
augmenter la survie globale
20
Qui et quand traiter ?
Critères « classiques »
• Binet stades B (évolutif ?) et C
• Temps de doublement < 12 mois
21
CLL : NCI-WG critères de maladie active
- Symptômes B
- Fatigue
- Cytopénies non auto-immunes
(Rai stages III & IV / Binet stage C)
- Adénopathie(s) symptomatique(s)
- Hepatosplénomégalie symptomatique
- Hyperlymphocytose progressive
-> 50% en 2 mois
temps de doublement < 6 mois
- AHAI ou thrombopénie corticorésistante
Classification des LLC (nécessitant un traitement)
CD19CD5
CD23 CD20 (wk)
SIg (wk)
LLC “génétiquement stable”VH mutées et non V H3-21
30% patients
LLC “génétiquement instable” VH non mutées ou V H3-21
65% patients
LLC résistante au TT-17p (p53) deletion- mutation p53
5%
22
COMMENT?Stratégie thérapeutique
� Si oui: prendre en compte • contexte physiologique (âge + co-
morbidité) • éléments pronostiques (17p-)
� COMMENT ? Si possible dans des essais thérapeutiques
Raisonner en comorbidités et non en âge
Patients sans comorbidité:
� Le but: rémission complète avec maladie résiduelle négative? ( Guérison???)
Patients avec comorbidité
� Le but: qualité de vie ?
23
tempsNum
bre
de c
ellu
les
tum
oral
es(lo
g sc
ale)
RC NCI
Molecular remission
Chlorambucil
Fludarabine
auto BMTCampath-1HMoAb +fludarabine
Nouvelles combinaisons ?Mini- allo BMT?
Maladie résiduelle
Complexité des sujets âgés
Patient âgé
âgeEtat cognitif
DépressionModification liées au
vieillissement
ComorbiditésPolymédications
Dénutrition
EquilibreChutes
Etat fonctionnelAutonomie
Environnement socio-familial
24
Hétérogénéité de la population âgée et espérance de vie individuelle
Parfois évidente : le recours à l’EGA n’est pas uti le
Adapter le traitement aux patients en fonction des comorbidités
• Médiane âge au diagnostic: 72 ans 1
• Les patients âgés peuvent avoir ou non des comorbid ités
1. Ries LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2005.2. Yancik R, Cancer 1997; 80:1273–1283.
Age au diagnostic (ans)
Patients 1
(%)
Moyennecomorbidités 2
≤ 54 11 n/a
55–64 19 2.9
65–74 27 3.6
75+ 43 4.2
no. de comorbidités
2.9
3.6
4.2
n/a
25
Objectifs évaluation gérontologique au niveau individuel
Meilleure adéquation patient / traitementAméliorer tolérance / compliance / qualité de vie
Modifications du protocole thérapeutiqueAdaptation de doses
Interventions * traitement des comorbidités* dépistage et exploration de troubles cognitifs* prise en charge de la dénutrition* traitement anti-dépresseur* mise en place d’aides pour prévenir les hospitalisations pour perte d’autonomie ...
Evaluation gérontologique globale
26
Espérance de vie moyenne (années)
Age Harmonieux Fragilisés
70 19,6 8,1
75 15,6 6
80 11,9 4
85 8,8 2,6
90 6,8 1,8
Certes
Espérance de vie moyenne de 10 ans à 82 ans pour les femmes
à 78 ans pour les hommes
Femmes de 80 ans : 25 % ���� 100 ans
Mais population hétérogène
Groupe 1 : Vieillissement harmonieux
Pas de co-morbidité significative, de
dépendance, de syndrome gériatrique
Groupe 2 : Intermédiaires
Groupe 3 : Fragilisés (1 critère ou +)
• Dépendant au moins 1 critère ADL
• > 3 co-morbidités significatives
• > 1 syndrome gériatrique (démence, chutes, incontinence)
Espérance de vie individuelle et décision thérapeutique
Nombre
Impact du nombre et de la gravité des comorbidités sur la survie des patients avec une
LLC
0 20 40 60 80
Mois
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Sur
vie
OS
p = 0.0019
0
1
2+
Sur
vie
OS
Sévérité
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 20 40 60 80
Mois
p = 0.0007
CCS 0
CCS 1
CCS 2+
Goede et al. IWCLL 2005
27
The G8 screening questionnaireONCODAGE
• Eight questions
• By a trained nurse
• 5 to 10 min to perform� Appetite, Weight loss, BMI� Mobility� Mood and cognition� Number medications� Patient-related health� Age categories
• Abnormal if ≤14� Preliminary analysis� Se: 89.6% ; Sp: 60.4%
Courtesy of Pierre Soubeyran
ONCODAGE G8
Tumor site N %
Breast 766 53.7
Colorectal 203 14.3
Lung 149 10.5
Prostate 122 8.6
Lymphoma 112 7.9
H&N 73 5.1
Principalement dans les tumeurs du sein non métastatiques
1425 pts Anormal
n %
ADL <6 217 15.2
IADL <8 682 47.9
GDS15 ≥6 457 32.1
MMS <24 290 20.3
MNA ≤23,5 623 43.7
Get up & Go >20 s 328 23
CIRS-G Grade 3-4
595 41.8
Duration of CGA 67.7 mn +/- 24.6Prevalence of abnormal MGA 80%
At least one abnormal questionnaire (Gold standard)Questionnaire with missing question(s) considered abnormal
28
Primary endpoint – G8
N%
Altered G8 Normal G8 Total
Abnormal MGA874
61.33267
18.741141
80.07
Normal MGA101
7.09183
12.84284
19.93
Total975
68.42450
31.581425
100.00
• Good reproducibility: kappa = 0.65
Courtesy of Pierre Soubeyran
Time to be completed: 4.4 min +/-2.9
Conclusions G8
• A large series of 1668 patients
� 6 types of cancer before treatment
� 1425 patients eligible and evaluable
• Geriatric assessment abnormal in 80%
• G8 questionnaire abnormal (≤ 14) in 68.5%
� Good reproducibility (K = 0.65)
� Completed by nurse (88%) in less than 10’ (98.7%)
• Primary endpoint
� Se: 76.6% ; Sp: 64.4%
• G8 slightly superior to VES13
Courtesy of Pierre Soubeyran
29
Les armes thérapeutiques
• Chimiothérapie classique• Fludarabine et « fludarabine-based »• Immunothérapie• Nouvelles molécules• Supportive care
Median age of patients in pivotal phase III CLL trials
Ag
e (
yrs
)
F
CamFC
F
Median age of diagnosis = 72
1. Goede V and Hallek M. Drugs Aging. 2011;28(3):163-76
2. Hallek M, et al. Lancet. 2010;376: 1164–74
3. Robak T, et al. J Clin Oncol. 2010;28(10):1756-65
30
Réponse globale
RC Médiane
PFS
Maladie résiduelle negative
Essais randomisés
CLB 40-60% 4% 12 mois 0%
F 60-80% 5–20% 24 mois <10%F>C ( RC et
PFS)
Be 70% 20-30% 22 mois NA Be > C
FC 80-90% 20-40% 48 mois <20%FC>F>C(RC et
PFS)
Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: chimiothérapie
CLB: Chlorambucil, F: fludarabine, Be: Bendamustine C: Cyclophosphamide ( Rai 2000, Catovsky 2007, Eichhorst 2006, Eichho rst 2007, Knauf 2007)
FC > F > C ( RC et PFS)
Chloraminophène(Chlorambucil®)
Posologie AMM
(gélules à 2 mg)
6 à 10 mg/m²/j 5 jours par mois
30 gélules: 12 euros
30 gel = 12,38 €
30 gel = 12,38 €
330 gel = 12,38 €
31
Chloraminophène
• Schémas multiples
• Réponse : 40 à 60%
• RC : 0 – 5%
• Pas d’intérêt de rajouter un corticoïde
• Très bien toléré
Protocole CLL5, patients > 65 ans (mediane 70 ans)
p = 0.15
médiane de survieF 45.8 mois; Clb 63.6 mois
32
Fludarabine(Fludara®)
Posologie AMM
(cp à 10 mg)
40 mg/m²/j 5 jours par mois
15 cp = 474,40 €
Fludarabine
• Réponse globale : 80%
• RC : jusqu’à 10%
• Infections, cytopénies centrales
• AHAI sévères
• Fonction rénale clearance>50ml/mn
• Syndrome de lyse
• Bactrim® + Zélitrex® … acide folinique
33
Meta-analyse des analogues des purines en première ligne
(Steurer et al., Cancer Treatment Rev. 32:377, 2006 )
CD52CD20
Lymphocyte B
Mabcampath®(Alemtuzumab)
Mabthera ®
(Rituximab)
34
Réponseglobale
RCMédiane
PFS
Maladie résiduelle negative
Essais randomisés
Alemtuzumab (Lundin 2002)
87% 19% 18 mois NA
Alemtuzumab(Hillmen 2006) 83% 22% 18 mois NA
A > CLB (Réponse et PFS)
Rituximab ( Hainsworth 2003
50% 7% 19mois NA
Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: immunothérapie
Alemtuzumab > Chloraminophène ( Réponse et PFS)
Campath(Mabcampath®)
Posologie AMM
(amp à 30 mg)
30 mg x 3/ sem 4 à 12 semaines
En SC
3 amp = 435,40 €
- Réactivation CMV (10%)
- Neutropénies (répondent au G-CSF)
- Infections (Bactrim®, acide folinique, Zelitrex®)
3 amp = 435,40 €
35
Réponse globale
R CMédiane
PFSMaladie résiduelle negative
FCR (Keating 2005) 95% 70% 80 mois 78% des CR*
R-FCM ( Bosch 2007)
98% 77% NA 37%- 57% des CR
PCR ( Kay 2007) 91% 41% 34 mois 73% des CR*
FCM ( Bosch 2008) 90% 64% 37 mois 40% des CR
PR (Yunus 2003) 50% 41% NA NA
FR ( Byrd 2003) 90% 20-40% 24 mois <5%
Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: chimioimmunothérapie
F: fludarabine, C: cyclophosphamide, M: mitoxantron e, P: pentostatine, R: rituximab *étude maladie résiduelle avec technique peu sensible
Résultats du CLL-8 : RFC > FC ( PFS,survie)
Patients with untreated, active CLL and good physical fitness(CIRS ≤ 6, creatinine clearance ≥ 70 ml/min)
R
FCR
FC
6 courses
Follow up
C1 C2 C3 C4 C5 C6
Primary endpoint-Progression-free survival (PFS)
Secondary endpoints- Overall survival- Rates of molecular, complete and partial remission- Rates of treatment-related adverse effects
Chemoimmunotherapy: CLL8 Study Design
36
• Analyse en sous-groupes :
• Stades Binet A + B : allongement significatif de la SSP avec R-FC (p = 0,000001)
• Stade Binet C : SSP comparable dans les 2 groupes (p = 0,44)
Durée (ans)Abs
ence
de
prog
ress
ion
(%)
0 4,5
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,0
p = 0,000007
R-FC, médiane : 42,8 mois
FC, médiane : 32,3 mois
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
LLC 1ère ligne Étude CLL-8
Résultats
• Critère principal : SSP (n = 817)
• Suivi médian : 25,5 mois
ASH 2008 - D’après Hallek M et al., abstract 325 actualisé
p=0.01
Impact sur la survie globale avec un suivi médian de 37 mois
37
FC FCR
CLL8 Analyse cytogénétique et survie(Hallek et al. ASH 2009, abstract 535)
Schéma général de l’EtudeLLC 2007 SA
500 mg/m2
38
Age Nombre
pts
Réponse globale/ R C (%)
Médiane PFS
Doses
FCR (Fooni 2009)
58 ans (35-85) 50 pts
100/79
22 mois13%
neutropénie grade3/4
IV: F= 20 mg (J1-3) C =150 mg(J1-3) R en entretien
500mg/m2 tous les 3 mois jusqu‘à la rechute
FC (Marotta 2000)75 ans20 pts
85/15 NRIV: F=15mg (J1-4), C=200mg
(J1-4)
FC (Forconi 2007)61-80 ans
13 pts100/61 NR
PO:F= 25mg (J1-4), C=150 mg (J1-4)
FC/FCR light chez les patients âgés avec une LLC
F: fludarabine, C: cyclophosphamide R: rituximab
‘Go-go’• Completely independent• No co-morbidity• Normal life expectancy���� Aggressive
chemotherapy
‘No-go’• Severely handicapped• High co-morbidity• Reduced life expectancy���� Palliative care
Other chemoimmunotherapycombinations may allow therapy to be adapted to individual patients’ needs
‘Slow-go’ • Some co-morbidity• Impaired organ function• Reduced performance status���� Less aggressive approach
Where to draw the line?
What is thestandard of care?
Rituximab-FC is the standard of care
39
BendamustineBifunctional Antineoplastic Agent
Rummel M, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3383-3389.
ClH2CN
N
N
CH3
CO2H
Purine-like Benzimidazole RingAlkylating Group
ClH2C
Available in Germany, 1971-1992Unique in vitro anti-tumor profile
Phase I study in patients with MM and renal disease : bendamustine pharmacokinetics
Preiss R et al. Hematology J;2003:4(Suppl 1):Abs 394 and associated poster
0 60 120 180 240 300 360 420 480
Bendamustine* concentration (ng/mL)
0
2000
4000
6000
8000
10,000
Patients with normal renal function (n=12)Patients with impaired renal function/dialysis-dependent (n=12)
* Each patient received 120mg/m2 d1+2 q4w
40
Characteristic FCR CLL8 BR
CR% 44.1% 32.7%
PFS - 24 M 75% 70%
MRD -Blood 67% 58%
Gr3-4 Neutropenia
33.7% 7%
Gr 3-4 Infections 26% 5%
Comparaison historique BR versus FCR
Bendamustine
• Augmentation des réponses complètes et de la survie sans progression dans un essai randomisés versus chloraminophène
• Meilleure tolérance que RFC en association avec le Rituximab
• AMM dans la LLC pour les patients inéligibles à la fludarabine
• Peut être administrée même avec une insuffisance rénale sévère sans diminution des doses
• Réelle place chez le sujet âgé avec comorbidités
41
Patients avec del 17p: quelles options thérapeutiques ?
� Inefficacité des traitements activant P53
� Intérêt de l’Alemtuzumab
� Intérêt des fortes doses de corticoïdes*
� Nouvelles drogues (lénalidomide etc..)
• FC
• FCR
• RChl
• FR
• Benda
• R-Benda
ORR CR PFS58% 13% 20 mo
69.9% 24.4% 30 mo
82 % 9% 24 mo
91 % 33% 42 mo
68 % 31% 22 mo
91 % 33% 18 mo 76 %
Roback JCO 2010
Woyach J, et al.,
JCO 2011
Knauf U, et al.,
JCO 2009
Hillmen P, et al.,
ASH 2010
> 65-70 ans
Fischer K, et
al.,
ASH 2010, JCO
2011
Options
42
Essais LLC chez les patients unfit Essais LLC chez les patients unfit
Study Treatment No. of patients CR (%) ORR (%) PFS (months) Comments
GCLLSG CLL5
Chlorambucil
Fludarabine
100
93
0
7
51
72
18
19
Eichhorst et al, 2009 65 – 80 years of age
No sig diff in PFS or OSMedian age 70-71 years
Multicentre phase III
Chlorambucil
Bendamustine
157
162
2
31
31
68
8.3
21.6
Knauf et al, 2009
Median age 64 years
No sig diff in ORR in <65 and >65 year olds
(BEN 71.6% vs 63.5%, p>0.3; CLB 28.4% vs 32.5%, p>0 .06)
PFS not influenced by age >65 years
CLL208Chlorambucil +
Rituximab100 9 82 23.5
Hillmen et al, 2010
Median age 70 years (range 43–86)
Ph IICLB-R +/- R
maintenance*54 20.4 81.4 NR
Foa et al, 2010
Median age 70.5 years (range 61–84)
NR = not reported * Interim analysis measuring tumour response at end of induction phase on ITT
Traitement du patient âgé
o FCR / FC n‘est pas bien toléré chez les patients âgé s avec des comorbidités
o F a une toxicité acceptable mais pas n‘est pas supérieure au chlorambucil pour PFS et survie (Eichhorst B, Blood 2009)
o la pentostatine est mieux tolérée chez le patient âg é et si insuffisance rénale
o Modifications de dose F / FC peuvent avoir un effet anti-leucémique efficace et une relativement bonne tolérance chez les patients âgés avec une LLC
mais à démontrer !!!!
43
Protocoles chez le sujet âgé « unfit »
Comorbités dans les essais cliniques
La recherche clinique doit explorer :o L’impact de la co-morbidité chez les patients avec
une LLCo Le développement d’outils pour l’identification et la
stratification des comorbiditéso Le bénéfice potentiel des protocoles « light »o L’impact de la coopération gériatrie/ hématologie
Catovsky Lancet 2007; Eichhorst JCO 2007
Adéquation entre la qualité de vie et la réponse….
44
Therapeutic Targets
1. Surface Molecules 2. Membrane Lipid Rafts 3. Signaling Pathways 4. Apoptosis induction 5. P53 modification 6. Ubiquitination / proteosome 7. HDAC inhibitors 8. Nucleoside biochemistry
BCR slg
HLA-DR
CD52 CD20CD23
B-CLL lymphocyte
Adapted from Press O, et al. Cancer J Sci Am. 1998: 4(suppl 2):s19–s26, and M Hallek.
Aktp53Bcl-2
CD38
ZAP70Syk
BAFF
MDM2
CD5
Cytokines Chemokines
Protocoles chez les patients avec comorbidités, non éligibles à la fludarabine
essais industriels ( 600 patients) • R+ bendamustine versus R+ chloraminophène
• CLL11: GA 101 + chloraminophène versus chloraminophène versus Rituximab + chloraminophène
45
Essai Intergroupe LLC/GOELAMS: “pick the winner”
R
Chlorambucil
Ofatumumab
Fludarabine Ofatumumab
Fludarabine + Cyclophosphamide (lite)
• Critères d’entrée� 30< Clearance < 60 ml/min AGE > 65 ans
et ou� 6< CIRS <10 � 140 patients
Bendamustine + Ofatumumab
pas G-CSF
G-CSF primaire
G-CSF curatif
PFS (n=100)
Faire un G-CSF avec une immunochimiothérapie ?
Grüber M, at al. Ann Hematol 2011
46
Modifications de la prise en charge de la LLC
ZAP-70
CD38
IgVH
FISH
MRD
LDT
TK
β2MG
LDH
Binet
Rai
- 1980s 1990s 2000 +
- 1980s 1990s 2000 +
Rép
onse
glo
bale
100%
0%
CLB
F
FC
FCR
Evaluation du risque Traitement
- infections (hypogammaglob). bactériennes. virales
- insuffisance médullaire
- anémie et thrombopénie
auto-immunes
- érythroblastopénie
- syndrome de Richter
- autres K
- Ig IV… attention au pneumocoque
- transfusions
- corticothérapie
- ciclosporine, EDX…
- chimiothérapie
- selon…
Complications
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Conclusion sujet “fit”
BUT: augmentation des rémissions complètes avec MRD negative grace à des traitements “ à la carte” adaptés au profil génétique de chaque patient
o Intérêt des nouvelles drogues pour les patients à caryotype défavorable
o Développement de thérapeutiques ciblées
o Combinaison avec nouveaux anticorps monoclonaux
o Discuter traitement de consolidation et de maintenance
Conclusion sujet “unfit”
� BUT: obtenir une bonne réponse au traitement pour avoir une bonne qualité de vie
� Développer des outils pour mieux évaluer les comorbidités et leurs impacts sur la prise en charge
� Développer les coopérations gériatrie/ hématologie
� FCR faisable même chez les sujets âgés ou avec une fonction rénale altérée si adaptation de doses
� Éléments en faveur effet-dose intensité plaide en faveur G-CSF prophylactique
� Discuter traitement de consolidation et de maintenance
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Recommandations
État général
Bon(go-go)
Mauvais(no go)
R - FC Chloraminophène
Stade A progressif, stades B symptomatiques et C
17p-
Campath + dex
Intermédiaire(slow-go)
F ou chb
PCR…
R Benda
R chlora
Fitness status and treatment selection in front-lin e CLL
Very fit Very unfit
FC R
MRD-/OS
Chlorambucil +/- R
Symptom control/
palliation
?FCR-lite?
CVP-R?
CHOP-R?
B (R)?
Clb-R?
Ofatumumab
Thérapeutique
ciblée
Durable remission