Les fractures du col du fémur
Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale
Les différents types de fractures du col du fémur
sous-capitales / cervicales vraies / Per trochantériennes
Epidémiologie
Etiologie et facteurs favorisants
Facteurs de gravité
Symptomatologie clinique
Examens complémentaires
Prise en charge thérapeutique
Aux urgences / Hospitalisation / Bloc opératoire / Postopératoire
Evolution et complications postopératoires
Convalescence / Conseils aux patients
Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale
• Le col et la tête fémorale sont inclinés de 125 à 130° par rapport à la diaphyse fémorale et en antéversion de 15° en moyenne
• L’organisation trabéculaire de l’os spongieux représente l’adaptation de l’os au travail en flexion de l’extrémité supérieure du fémur
• On distingue les travées de compression plutôt verticales et les travées de tension horizontales
• Avec l’âge, surtout chez la femme, les travées se résorbent fragilisant le col fémoral
Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
La hanche est une articulation profonde entourée de muscles et
d’éléments vasculo-nerveux majeurs Voies d’abord• Antéro-externe• Postéro-externe
pour les prothèses
• Externes pour les synthèses
Vascularisation
• La vascularisation de la tête fémorale est vulnérable, elle conditionne donc l’évolution des fractures du col et l’apparition d’une éventuelle nécrose de la tête
• Le pédicule principal est issu de l’artère circonflexe postérieure dont les branches vascularisent les ¾ supérieurs de la tête
Mouvements de la coxo-fémorale• Flexion
• Extension
• Abduction
• Adduction
• Rotation interne / externe
Hyperextension
Flexion Abduction Adduction
Les différents types de fractures du
col du fémur sous-capitales• engrenées• Garden 1
cervicales vraies• instables • consolidation difficile
cervico et per-trochantériennes
Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Classification selon Garden
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
FRACTURES TROCHANTÉRIENNES
Fractures cervico-trochantériennes
Fractures per-trochantériennes complexes
Exemples de fractures per trochantériennes
Epidémiologie
• Chez le sujet jeune il s’agit dans l’immense majorité
des cas d’un traumatisme violent à haute énergie (Accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé…)
• Le traitement chirurgical sera systématiquement une réduction-synthèse de la fracture quel que soit son type malgré parfois de grandes difficultés techniques
• Nous étudierons dans ce cours spécifiquement la
fracture du col du fémur de la personne âgée
Epidémiologie
• Age moyen 75 ans• Prédominance féminine 2/1• Prédominance des per-trochantériennes par
rapport aux cervicales 3/1• 20 à 40 % de décès à un an chez le sujet de
plus de 80 ans malgré le traitement• Augmentation très importante du nombre de
cas avec le vieillissement de la population: problème majeur de santé publique
Epidémiologie
• Chaque année en France • 60.000 interventions en urgence• 8.800 décèdent dans les six premiers mois • 19.000 ne rentreront jamais à leur domicile• Etude ESCORTE 2002: 7.000 patients• 40/7.000 décès per opératoires • 366/7.000 décès pendant l’hospitalisation
Etiologie et facteurs favorisants
• Traumatisme violent chez le sujet jeune mais beaucoup moins chez le vieillard en raison de l’ostéoporose: le plus souvent simple chute de sa hauteur
Facteurs de gravité
• Tares préexistantes en rapport avec l’âge: Asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, troubles du rythme, A.C.F.A., insuffisance cardiaque, diabète, déshydratation, insuffisance rénale, désorientation, agitation, syndrome de glissement, etc.…
• 63% de pathologie cardiovasculaire à l’admission
Symptomatologie clinique
• Douleurs de hanche en général intenses• Ecchymose trochantérienne• Raccourcissement de plusieurs centimètres• Rotation externe du membre inférieur• Impotence fonctionnelle totale
Raccourcissement rotation externe
Lésions associées fréquentes • Traumatisme crânien• Traumatisme thoracique• Fracture de l’épaule et du poignet homolatérales
Sur un terrain souvent fragile • Age avancé• Insuffisance cardiaque• Traitement anticoagulant• Lésions cutanées des membres inférieurs • Cf. facteurs de gravité
Examens complémentaires
• Bilan préopératoire complet• Groupe, rhésus, R.A.I., N.F.S., ionogramme,
hémostase, E.C.G. • Radiographies• Thorax• Bassin de face + hanche face et profil • Consultations spécialisées (cardio, pneumo,
néphro,…) fréquemment nécessaires
Prise en charge thérapeutique
Aux urgences• Perfusion et sédation • Prélèvements du bilan préopératoire • Mise en traction • Collée le plus souvent• transtibiale parfois (lésions cutanées)
Hospitalisation
• Nursing du malade en
attendant l’intervention
• thromboprophylaxie • Validation du bilan
préopératoire
Réduire les délais d’intervention à moins de 48 h
Organisation du suivi postopératoire
Rétablissement de l’autonomie: équipe pluridisciplinaire
Bloc opératoire
• Deux grands groupes d’intervention
• Les réductions –synthèses
• Les prothèses
Réduction-synthèses • On réduit la fracture (sur
table orthopédique) et on stabilise cette réduction par un montage le plus solide possible (pour autoriser l’appui) permettant la consolidation en bonne position
• Vissage simple par vis
perforées • Clou-plaques et lames-
plaques (en voie de disparition)
• Vis-plaques (D.H.S., T.H.S.,
C.S.P….)
• Clous centromédullaires • Clous gamma, I.M.H.S.,
P.F.N.A.
Vissage simple
3 vis apportent en général une bonne stabilité
Vissage simple
Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique
Contrôle de la réduction par
radioscopie avant vissage
Photos J. Chouteau
Contrôle du vissage par
radioscopie F et P
Photos J. Chouteau
Ostéosynthèse du col par clou-plaque
Lame-plaque AO Clou-plaques
Vis-plaques
Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction
Photos J. Chouteau
Clous centromédullaires
Clou Gamma
Technique du clou Gamma
Alésage du canal diaphysaire
Introduction du clou et forage du col
Introduction et blocage du clou céphaliqueVerrouillage inférieur par une ou 2 vis
Prothèses
• La tête du fémur (et une
partie du col) est ôtée et remplacée
• Abord de l’articulation
• Voie antérieure, externe ou postéro-externe
• Intervention potentiellement hémorragique
• Trois types de prothèse
• Cervico-céphalique simple :
prothèse monobloc
• Intermédiaire : cupule céphalique mobile par rapport à la tige
• Totale : avec insert
cotyloïdien
Cervico-céphalique simple
Thompson Moore
La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle
(risques d’usure du cartilage)
intermédiaire
intermédiaire
totales
totales
postopératoire• Le rôle de l’infirmière:• Surveillance des constantes • Surveillance du pansement, des redons
(saignements), de la transfusion (40% des patients) et des fréquentes sondes vésicales
• Efficacité de l’analgésie (prodafalgan, morphiniques)• Prévention des luxations sur les prothèses: un coussin
entre les jambes, éducation du patient• Vérification de l’autorisation de lever et de l’appui,
partiel ou total, selon les consignes du chirurgien• Préventions des complications de décubitus: escarres
Evolution et complications postopératoires
• Complications précoces • Complications de décubitus : • Phlébite, embolie pulmonaire• Infections urinaires et pulmonaires• Désunion cicatricielle• Infection du site opératoire• Escarres sacrées et talonnières • Décompensation de tare préexistante • Déplacement secondaire d’une réduction-
synthèse par montage instable ou reprise intempestive de l’appui
• Luxation d’une prothèse
• Complications tardives • Non consolidation d’une synthèse
• Nécrose de la tête fémorale
• Cal vicieux par consolidation après déplacement secondaire
• Descellement de la tige, aseptique ou d’origine infectieuse
• Cotyloïdite (intermédiaires)
Complications précoces
• Déplacement d’une synthèse
Complications tardives
• Non consolidation d ’une synthèse
Complications tardives
• Nécrose de la tête fémorale
Complications tardives
• Cal vicieux après déplacement
Complications tardives
• Descellement prothétique
Convalescence / Conseils aux patients
• La période postopératoire est axée sur un programme de réhabilitation précoce avec un équipe pluridisciplinaire
• Début durant l’hospitalisation: ablation rapide des drainages et sondes urinaires, mise au fauteuil précoce, traitement antibiotique des infections avérées, techniques de ré nutrition, révision du traitement médicamenteux, réadaptation psychomotrice…
Convalescence / conseils aux patients
• Concernant les prothèses:• Livret d’information au patient• Eviter flexion / adduction / rotation interne• Chaises hautes, rehausseurs de toilettes• Prévention des récidives