Download - Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12
![Page 1: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/1.jpg)
Le greffé de cellules souches hématopoïétiques en réanimation
![Page 2: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/2.jpg)
Greffe de cellules souches et réanimation
Avancée majeure de la fin du 20ème siècle dans le traitement des affections hématologiques
malignes, la greffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques et son
régime de conditionnement peuvent s’accompagner de complications très sévères
![Page 3: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/3.jpg)
Les types de greffe
![Page 4: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/4.jpg)
Les types de greffe de cellules souches
• Greffes de cellules souches circulantes• Greffes de moelle osseuse
• Greffes autologues• Greffes syngéniques• Greffes allogéniques
– Familiale (fratrie) : géno-identique, c-à-d identité pour 6 AG de classe I (A,B,Cw) et 6 AG de classe II (DRB1, DQB1, DPB1)
– Non familiale• Phéno-identique (très rare)• Haplo-identique : donneur semi-identique • Avec un certain degré d’incompatibilité – mismatch – HLA• À partir de sang placentaire
![Page 5: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/5.jpg)
Autogreffes
• Essentiellement à partir de cellules souches circulantes CD34+
• Mobilisées après chimiothérapie ou facteurs de croissance (G-CSF et/ou GM-CSF)
![Page 6: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/6.jpg)
Allogreffes
Cellules souches hématopoïétiques (CD34+) : – circulantes (après mobilisation par G-CSF =
filgrastim ou lénograstim)– à partir de la moelle osseuse par manipulations au
laboratoire pour sélectionner (sélection positive) ou éliminer (purge) certains types de cellules, visant surtout à l’enrichir en cellules souches et àl’appauvrir en lymphocytes T impliqués dans la maladie du greffon contre l’hôte
– sang de cordon ombilical
![Page 7: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/7.jpg)
Les indications
![Page 8: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/8.jpg)
Autogreffes : indications
• Tumeurs hématologiques: leucémies, myélome, lymphomes
• Tumeurs solides (?) : testiculaires, neuroblastome
![Page 9: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/9.jpg)
Allogreffes : indications
• Maladies non malignes (maladies congénitales)• Maladies malignes
– LAM, LAL– LMC– syndromes myélodysplasiques– lymphomes, myélomes, LLC
![Page 10: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/12.jpg)
Les techniques
![Page 13: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/13.jpg)
Autogreffes: technique• Prélévée chez le malade au
moment où le volume tumorale est faible (moelle) ou après stimulation de la moelle osseuse par chimiothérapie ou facteurs de croissance (cellules souches circulantes)
• Greffon congelé et cryoconservé
• Réinfusion après conditionnement
![Page 14: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/14.jpg)
Greffe allogénique : technique classique (myéloablative)
• Conditionnement:- triple objectif: détruire moelle du patient, détruire les cellules
malignes, induire une immunodépression (éviter rejet)- irradiation corporelle totale (10Gy) + CPA HD et/ou AraC-
melphalan HD, VP16, thiotépa … ou busulfan (sans TBI)• Administration du greffon (frais ou congelé)• Réanimation hématologique : phase d’aplasie médullaire- facteurs de croissance, transfusions, flux laminaire,
antibiotiques + traitement immunosuppresseur
![Page 15: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/15.jpg)
Variante : minitransplant (greffe non myéloablative)
• On table sur l’effet GVT (graft versus tumour)• Conditionnement léger : petite TBI,
fludarabine…
![Page 16: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/16.jpg)
Les complications
![Page 17: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/17.jpg)
Complications greffe allogéniqueINFECTIEUSES• Aplasie (1er mois) :
levures, HSV, Staph, Strepto, BGN
• GVHD aiguë (2è et 3èmois) : P jiroveci, CMV, aspergillus
• GVHD chronique (après J100) : aspergillus, toxoplasmose, HZV, pneumocoque, Haemophilus
NON INFECTIEUSES• Rejet de greffe (rare)• GHVD• Précoces : cystite
hémorragique, mucite, OPH, syndrome de fuite capillaire, hémorragie alvéolaire, maladie veino-occlusive hépatique, syndrome de prise de greffe (fièvre, infiltrats pulmonaires, prise poids, diarrhée)
• plus tardives: pneumopathie idiopathique, microangiopathiethrombotique
• tardive (après 3 mois):bronchiolite oblitérante
![Page 18: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/20.jpg)
La maladie du Greffon contre l’Hôte
GVHDGraft versus Host Disease
![Page 21: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/21.jpg)
Définition
= survient lorsque le receveur est incapable de rejeter une greffe allogénique par déficit immunitaire pathologique ou consécutif àl’immunosuppression et si le greffon contient des lymphocytes T
![Page 22: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/22.jpg)
Conditions nécessaires
• Différence d’histocompatibilité entre donneur et receveur
• Présence de cellules immunocompétentes dans le greffon capables de réagir contre les antigènes d ’histocompatibilité de l’hôte
• Impossibilité du receveur de rejeter la greffe
![Page 23: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/23.jpg)
Effet GVT
= Graft versus Tumourcontribution de la greffe à éradiquer les cellules
malignes
![Page 24: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/24.jpg)
Le tableau clinique
• GVHD aiguë: dans les 100 jours suivant la greffe (entre 2 et 5 semaines habituellement)
• GVHD chronique: apparaît plus de 100 jours après la greffe, souvent mais pas systématiquement précédée d’une GVHD aiguë
![Page 25: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/26.jpg)
GVHD aiguëGrade Peau Foie Tube digestif
variable rash ictère:bilirubine diarrhée
I < 25% SC 1-3 mg/dl 0,5-1 l/j
II 25-50% SC 3-6 mg/dl 1-1,5 l/j
III érythro-dermie
6-15 mg/dl >1,5 l/j
IV épidermo-lyse bulleuse
> 15 mg/dl douleurs abdominales sévères ou
hémorragies
![Page 27: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/32.jpg)
Diagnostic: biopsie• Cutanée: foyers de nécrose,
vacuolisation des cellules basales de l ’épiderme, œdème et infiltration du sous-épiderme, présence habituelle de lymphocytes T CD8+
• Hépatique: foyers de nécrose éosinophiles, destruction canaux biliaires, hypertrophie des cellules de Küpffer, infiltrats lymphocytaires péribiliaires
![Page 33: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/33.jpg)
GVHD chronique• Peau et muqueuses: zones
d’hypo- ou hyperpigmentation, sclérose, érythème, syndrome sec buccal et oculaire
• Foie: cytolyse, cholostase, voire ictère
• Malabsorption avec diarrhée chronique
• Phénomènes auto-immuns (avec auto-AC) et tableau de sclérodermie (atteinte articulaire), myasthénie, polymyosite
• Bronchiolite oblitérante avec pneumopathie obstructive
![Page 34: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/39.jpg)
Préventionbasée sur une association de méthotrexate et cyclosporineCyclosporine A (SandimmunR) : anti-calcineurine (alternative : tacrolimus)• i.v. : dose de charge 5 à 10 mg/kg/j en i.v. continu; entretien : 3 à 5 mg/kg/j i.v.
continuNB: dosage cyclosporinémie : à réaliser en fin de perfusion par une voie différente• p.o. : 2 à 6 mg/kg 2 x par jour• dosage cyclosporinémie : le matin à jeûnobjectif : concentration = 200 à 300 ng/ml de sang total• toxicité :
- rénale : potentialisée par cotrimoxazole, érythromycine, acyclovir, amphotéricine- hypertension : aggravée par corticoïdes (traitement : inhibiteur calcique)- syndrome hémolyse-urémie- convulsions- ictère hépatique (ΔΔ GVHD)
![Page 40: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/40.jpg)
Principes du traitement
• GVHD aiguë- corticoïdes : méthylprednisolone
(SolumédrolR) 2mg/kg/j i.v.- en cas de résistance : globulines
antithymocytes, tacrolimus, mycophénolate• GVHD chronique - si sévère: corticoïdes + cyclosporine- si résistance : azathioprine (ImuranR)
![Page 41: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/41.jpg)
Syndrome de fuite capillaire
capillary leak syndrome
![Page 42: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/42.jpg)
Définition
Syndrome résultant de l’atteinte des cellules endothéliales (“endothelial failure”) et se caractérisant par une hyperperméabilitécapillaire
![Page 43: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/43.jpg)
Les toxicités endothéliales
• traitements aux cytokines : IL2, GM-CSF àhautes doses
• certains agents chimiothérapiques : docétaxel, gemcitabine
• greffes de moelle osseuse avec conditionnement
![Page 44: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/44.jpg)
Traitements aux cytokines
• Le meilleur exemple est l’interleukine-2• Tableau clinique: syndrome de fuite capillaire
avec rétention hydrique, œdème, gain de poids; hypotension artérielle; insuffisance rénale, oligurie; œdème pulmonaire
• Peut donner des états de choc et un syndrome de défaillance multiviscérale
![Page 45: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/46.jpg)
Traitement
• arrêt du médicament• symptomatique : réduire les apports et
favoriser la diurèse en maintenant les signes vitaux
• corticothérapie : lors de traitement par IL-2, lorsque la vie du patient est en danger
![Page 47: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/47.jpg)
Dans le contexte d’une greffe de moelle
Le traitement de conditionnement et la production de cytokines lors de la GVHD entraînent une agression sur les tissus de
l’hôte : les épithéliums et surtout l’endothélium vasculaire
syndrome de fuite capillaire
![Page 48: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/49.jpg)
Tableau clinique• Initialement : prise de poids répondant mal à
l’administration de diurétiques (furosémide)• ensuite: microangiopathie thrombotique se manifestant par
différentes atteintes organiques :– pulmonaire (œdème lésionnel non hémodynamique,
pouvant évoluer vers le SDRA)– rénale (syndrome hémolyse-urémie)– hépatique (VOD, GVHD aiguë)– neurologique centrale (encéphalopathie)
se compliquant d’infections, hémorragies sur troubles de coagulation, effets médicamenteux toxiques
syndrome de défaillance multiviscérale
![Page 50: Lecon 05 - Greffe de Moelle Septembre 12](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062501/55cf9ace550346d033a379e4/html5/thumbnails/50.jpg)